i,! IMPLANTS PHONATOIRES APRÈS LARYNCECTOMIE TOTALE;~;; ET SOINS INFIRMIERS

* Service ORL au moment de I’&ude, Hapifal Laënnec, AssistancePublique, HOpitaux de Paris - Actuellement Service Ophtalmalo-gie, nôte, Dieu AP-HP.

AVANT-PROPOS

Ce travail a été terminé en 1995. II serait à réactualiseren tenant compte des nouvelles techniques opératoiresde réhabilitation de la voix dans la chirurgie du cancerdu larynx.

INTRODUCTION

La laryngectomie totale est indiquée dans le traitementde certains cancers du larynx. C’est une mutilationgrave, la phonation étant une propriété exclusive de larace humaine. La laryngectomie totale consiste enl’ablation cqmplète du larynx, organe de la phonation,de la déglutition, de la respiration et de la toux. Elle apour conséquence l’abouchement définitif de la tra-chée à la base du cou. Cet orifice est appelé trachéos-tome. C’est par le trachéostome que s’effectuera larespiration.

Les conséquences de la perte de la phonation sontgraves pour les patients au plan psychologique. L’ab-sence de communication orale compromet la réinser-tion sociale et professionnelle [ll.

Plusieurs méthodes de réhabilitation vocale sont em-ployées après laryngectomie totale.

Les laryngectomisés peuvent entreprendre l’acquisitionde la voix cesophagienne dans des centres spécialisés.Le principe est l’éructation contrôlée de l’air. Cet ap-prentissage est souvent long ; il nécessite beaucoup demotivation et de patience. Cette voix n’est pas toujoursacceptée par le patient et son entourage [2-31. El le estmalheureusement de qualité médiocre dans 70 % descas [41.

Le larynx électrique externe est une autre méthode decommunication orale alaryngée. Le patient applique auniveau cervical une membrane qui transmet et amplifieles vibrations lors de la locution. El le est uti l isée systé-matiquement par certains, soit en cas d’échec de lavo ix œsophagienne par d’autres.

Recherche en soins infirmiers N” 48% Mars 1997

IMPLANTS PHONATOIRES APRES LARYNGECTO&4IE TOTALEET SOINS INFIRMIERS

La réhabilitation vocale par la voix tracheo-cesopha-gienne s’obtient par la mise en place d’un~implantphonatoire dans un shunt trachée-œsophagien soit entechnique primaire (pendant la laryngectomk totale),soit en technique secondaire (au décours de la laryn-gectomie totale) [5] [6].

La phonation a lieu par l’obturation digitale-du tra-chéostome ou avec une valve externe. L’implant pho-natoire permet le passage de l’air trachéal vers le pha-rynx, produisant la vibration de la néo-glotte. L’implantphonatoire agit comme une valve anti-reflux empê-chant le passage des liquides et des aliments dans latrachée. Cette technique apporte les meilleuis résultatsvocaux chez les laryngectomisés VI.

Cependant la pose de ces implants demande au patientune surveillance particulière, et une connaissance desgestes d’entretien quotidien. Les implants doivent êtrechangés en cas de dysfonctionnement; ceci impqse aupatient un suivi médical régulier.

Le rôle de l’équipe para-médicale, lors de I’hospitalisa-tion du patient est d’enseigner les gestes essentiels àl’entretien et la surveillance du bon fonctionnement deI’implant phonatoire.

L’intervention d’une tierce personne est parfois indis-pensable pour certains gestes pratiques, c’est pourquoila famille est associée à cet enseignement.

II est indispensable que le patient soit informé desincidents et dysfonctionnements nécessitant une con-sultation dans le centre hospitalier où I’irnplant phona-toire a était mis en place.

La formation théorique et pratique des équipes paramé-dicales, devrait être la plus exhaustive possible, afin derésoudre certains problèmes ne nécessitant pas unehospitalisation et l’intervention d’un médecin.

Une première manipulation, un entretien particulieravec l’infirmière, permet de lever l’anxiété, liée à laminutie du geste. Cette information provoque des ques-tions, améliore la rapidité de la prise en charge,[8].

BUT DU PROJET

II n’existe aucune étude rapportée dans la littératuredes soins infirmiers dans le domaine des implants pho-natoires.

Le but de ce travail était :

D’OBTENIR LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE L’AU-TONOMISATION DESPATIENTS PAR UNE PRISE ENCHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER EN HOSPI-TALISATION ET EN CONSULTATION.

M É T H O D O L O G I E D U P R O J E TDE RECHERCHE

1) Un enseignement théorique et pratique de l’ensem-ble des.infirmières a été réalisé par l’équipe chirurgi-cale.

Il) Un enseignement pratique des patients a été réalisé,en hpspitalisation et en consultation. Cet enseignementétait pratiqué dans un premiertemps par la surveillante,assistée par le personnel infirmier.

L’wseignement du personnel

Quatre réunions d’information ont eu lieu avec le per-sonnel prenant eh charge les patients, soit en hospitali-sation, Soit à la consultation.

Deux fiches ont été réalisées :

-, Une première concernant les patients hospitaliséspour’un changement de prothèse.- La seconde était utilisée lors d’un appel « urgent >>dans le but de recenser les causes et les fréquences desappels par dossier.

La formation du personnel infirmier a été réalisée, parun enseignement pratique au bloc opératoire : mise enplace d’un implant et premier nettoyage par le chirur-gien, suivi d’un enseignement théorique, dans le cadrede la formation permanente.

Un travail a été réalisé sur des fiches techniques, con-cernant différents problèmes rencontrés le plus fré-quemment. Ce document a été validé par le chef deservice (Annexe 1).

Ces fiches techniques ont été diffusées au cours d’unesession de cours à l’usage des paramédicaux.

Elles ont permis aux infirmières de pouvoir mener uninterrogatoire, lors d’une consultation ou d’un appeltéléphonique.

En ce qui concerne l’hospitalisation, l’enseignementdes patients a été mené par la surveillante accompa-gnée du personnel soignant le jour de la pose ou duchangement d’un implant phonatoire. Cet enseigne-ment était renouvelé le lendemain. Le patient effectuaitalors les soins, seul guidé par l’infirmière.

La durée d’hospitalisation des patients pour une pre-mière pose variait de 2 à 3 jours après la mise en placed’un implant.

Recherche en soins infirmiers N”48 M a r s 1997

IMPLANTS PHONATOIRES APRÈS LARYNCECTOMIE TOTALEET SOINS INFIRMIERS

Les infirmières ont créé un plateau de soins spécifiqueaux implants phonatoires, afin d’utiliser du matérieladapté au nettoyage ou à l’entretien courant.

Ce même matériel était utilisé ensuite par le patient àson domicile.

La durée totale de l’enseignement pour les infirmièresa été de 1 an.

i L’enseignement au patient

L’éducation des patients comportait deux temps :

- Un enseignement pratique avec une infirmière ensalle de pansement : démonstration et premiers gestesguidés face à un miroir.

Un dialogue permettait alors au patient et à son con-joint de poser de nombreuses questions, d’échangerdes impressions et des idées. Cette période est unmoment privilégié, elle démontrait au patient et à safamille, que l’exclusion secondaire à la mutilation pou-vait être atténuée par un apprentissage méthodique quipermet de rétablir la communication orale.

- Un document de recommandations était remis aumême moment pour le retour au domicile.

L’enseignement était renouvelé au cours de la journéeen présence d’un membre de la famille.

La durée de cet enseignement était variable et ,dépen-dait de la compréhension, de la dextérité du patient :acquisition des gestes minutieux devant un miroir surun implant parfois difficile d’accès à travers le trachéo-tomie. Le patient effectuait les soins devant l’infirmière,et exposait les difficultés qu’il rencontrait de quelquesordres qu’elles soient.

En ce qui concerne les patients adressés en consulta-tion pour des conseils, un enseignement a été réalisédans les mêmes conditions qu’en hospitalisation. Ladurée de cet enseignement dépendait de la compré-hension du patient et de son conjoint. II pouvait êtrerenouvelé plusieurs jours s’il était nécessaire. II débu-tait par un interrogatoire; le dialogue facilitait l’énoncédes problèmes. En effet les termes techniques n’ont pastoujours la même signification pour le patient et I’infir-mière.

Ce travail a été réalisé entre le 18/09/93 et le Xi/1 2/94.Depuis l’ouverture de l’étude, quatre-vingt patients ontété suivis pour leur implant phonatoire.’ Soixante-quinze ont été hospitalisés. Vingt-cinq pour une pre-mière pose, cinquante pour des changements program-més à la suite d’une consultation de surveillance.

Cinq patients ont été adressés par d’autres centres pourdes conseils concernant l’entretien de leur implant.

Quatre hospitalisations ont été réalisées dans le cadred’une urgence : perte de I’implant, ou perte d’unepartie de I’implant ayant provoqué une hémorragietrachéale.

Cinq,patients ont appelé au téléphone pour des problè-mes concernant les implants. Deux d’entre eux ont étéhospitalisés à la suite des appels.

Les renseignements obtenus à partir des fiches nous ontpermis de répondre à certaines interrogations.

Les réponses ont permis de mieux adapter l’enseigne-ment.

Quelle était la population touchée par le cancer du larynx ?

Quelle était la moyenne d’âge des patients appareillés !

Quel était le lieu de résidence ?

Quels étaient les problèmes motivant une consultationou un appel téléphonique !

Existait-il des problèmes concernant l’entretien de I’im:plant ? lesquels 3

Quelle était la fréquence de changement des implants ?

II a été effectué un relevé systématique des résultats deprélèvements bactériologiques pratiqués lors des inter-ventions sur les implants phonatoires. Ce dernier pointdevrait nous orienter vers des conseils d’hygiène lors detoutes manipulations concernant la zone du trachéos-tome et de I’implant phonatoire.

RÉSULTATS

Parmi les 25 poses d’implants phonatoires 21 (84 %)ont été réalisés en technique primaire et 4 (16 %) entechnique secondaire. 75 patients ont nécessité un acteau bloc opératoire, 25 pour une première pose et 50pour un changement d’implant phonatoire.

[;ij Complications des implants phonatoir&i~.$,] constatées lors de la surveillance

Le résultat nous permet de constater que 78 % des inter-ventions concernent des problèmes d’incontinence.

Le premier changement d’un implant phonatoire étaitdû pour 85 % des cas à des problèmes d’incontinence.

Ce pourcentage régressait.à 73 % en ce qui concernaitdes changements ultérieurs. ”

Les obstructions de I’implant concernaient 1’0 % despatients. Elles survenaient tardivement et intervenaientun an après la pose.

Les cas d’infection après la pose d’un implant phon~a-taire sont extrêmement rares, les patients ont ét&traitéspar antibiotiques et ont pu conserver leur implant.

Date de survenue des complications

Chez 33 % des patients, les complications sont survenuesmoins de trois mois après la pose d’un implant phona-toire.

15 % sont apparues pendant le premier mois. Les pa-tients utilisaient,des brosses commercialisées pour l’en-tretien des implants, des portes-coton ou des brossesconiques.

La fuite se situait au niveau de la valve de I’implant(objectivée par un test au bleu). L’entretien fréquent,plus de deux fois par jour ou trop intempestif était àl’origine d’une dégradation de la valve ami-reflux deI’implant.

16 % des complications sont survenues dans un délai.de 3 mois et 26 % dans un délai de 6 mois. Ces chiffrescorrespondent à la moyenne observée dans d’autrescentres.

10 % des complications sont apparues après 1 an et3 % après 2 ans. Ces patients utilisaient simplementdes portes-coton,~nettoyaient une fois par jour leurimplant phonatoire. Ils ne sont venus qu’une fois par anen consultation auprès du chirurgien.

Les aphonies apparues au décours d’une première poseétaient la conséquence de l’obstruction complète deI’implant n’ayant pu être levée par un simple nettoyage,Un des patient n’a pas effectué de soins d’entretien deI’implant. Le matériel n’était pas pris en charge par lacaisse de sécurité sociale.

Les changements d’implant ont été motivés par desaltérations de la qualité de la voix, voire des aphoniestransitoires. Deux patients avaient leur implant enplace depuis plus d’un an.

Une des aphonies était secondaire à la perte de I’im-plant. Le patient ne s’était pas apercu de l’incident.

Les accidents infectieux étaient rares, un seul a étéconstaté 48 h après la mise en place de I’implant, lepatient a été mis sous antibiothérapie pendant huitjours.

Des granulomes sont.apparus ,chez. les patients ayantdéjà eu plusieurs changements de prothèse.

La plupxtdes patients se sont présentés spontanémentà laconsultation sans attendre la convocation du chi-rurgien; afin de signaler un dysfonctionnement.

Les prélèvements bactériologiques pratiqués sur la col-lerette oesophagienne de I’implant ont montré du can-dida albicans dans 100 % des cas, associé dans 20 %des ca%, à des germes de type COCCI gram+.

Sur la collerette trachéale, on a retrouvé des germes detype Streptococus et Cocci gram -, et Pseudomonas.

Malgré ces résultats, il n’a pas été observé de manifes-tation clinique (fièvre, toux persistante) ni d’image évo-catrice de surinfection pulmonaire sur les clichés tho-raciques.

Cependant, la présence de candida albicans nous estapparue comme un facteur de détérioration précocedes valves anti-reflux j81 [9].

L’enquête sur les patients hospitalisés a mis en évi-dence les points suivants :

L’âge moyen des patients était de 60 ans, avec desextrêmes de 36 à 83 ans.

8 patients étaient de sexe féminin (9 %).

L’âge avancé des patients était un facteur de difficultésupplémentaire pour la réalisation de l’enseignementpratique. Ces patients étaient en général très anxieux.

Une mauvaise vue et une mauvaise dextérité manuellecompromettaient l’acquisition des techniques d’entre-,tien de< implants.

Le lieu de résidence des patients était le suivant :- Paris : 22 %- la banlieue : 37 %- la province : 39 %- étranger : 0,5 %.

Un des patients de notre série résidait en Algérie ; il abénéficié de la pose d’un implant. A ce jour il n’a pasmentionne de problèmes dans sa correspondance. Ilhabitait une grande ville et une partie de sa famillerésidait en France.

59 % des patients résidaient près d’une ville ou d’uncentre hospitalier et la durée du trajet entre le lieu derésidence et l’hôpital Laennec était environ de deuxheures.

Au jour de l’hospitalisation, 12 % des patients conti-nuaient une activité professionnelle, 40 % étaient auchômage et avaient une pension d’invalidité, 48 %étaient retraités.

8Recherche en soins infirmiers Na48 -Mars 1997

IMPLANTS PHONATOIRES APRÈS LARYNGECTOMIE TOTALEET SOINS INFIRMIERS

II est à signaler que 30 % des patients appareillés et enlongue maladie, ont pu reprendre une activité profes-sionnelle à mi-temps ou à temps plein.

COMPTE RENDUDES ENTRETIENS INDIVIDUELS

A la suite des entretiens avec les ,patients concernant lesdifficultés rencontrées pour le suivi et l’entretien deI’implant, deux points importants pouvant expliquer enpartie certaines détériorations précoces des valves, ontété mis en évidence :

Le coût élevé des produits, la distribution par un four-nisseur exclusif ne permettent pas toujours d’utiliser unmatériel adapté. La moyenne des dépenses est de3 000 F (brosses, pince, colle, valve phonatoire...) paran. De plus toutes les caisses d’assurance maladie neremboursent pas encore les frais dus à l’entretien de laprothèse.

En ce qui concerne les patients ne résidant pas à Parisou en proche banlieue, les officines n’acceptaient pas’toujours de servir d’intermédiaire. II a semblé intéres-sant de rechercher des produits disponibles immédia-tement et à un coût moins élevé. Cependant,il ne fautpas oublier que I’implant est précieux, que toute inter-vention brutale ou utilisant du matériel non appropriépeut détériorer ce dernier. Le patient doit alors êtreréhospitalisé pour un changement de I’implant.

f;_S L’entretien de la prothèse

A ce jour quinze patients ont testé un nouveau maté-riel, une nouvelle brosse conique qui se recapuchoneaprès son utilisation. Un patient ne l’a pas utilisée parpeur d’une chute de la brosse dans le trachéostome. Lesautres patients ont utilisé avec satisfaction ce matériel(Annexe 2).

Toutefois la minutie du geste a limité la diffusion de cematériel, une détérioration rapide de la valve anti-re-flux est survenue secondairement à des manipulationsintempestives. Les moyens utilisés allaient du simple« porte-coton », à la brosse, avec ou sans pince pourenlever les croûtes. Le matériel proposé est distribuédans toutes les officines,sans ordonnance, mais n’estqu’en partie remboursé par la sécurité sociale.

On ne peut orienter le patient vers un matériel spécifi:que qu’après l’avoir testé avec lui. Car ces outils doi-

vent être utilisés avec précaution pour éviter des trau-matismes de la valve anti-reflux.

A la suite des résultats de l’examen bactériologique,des conseils d’hygiène lors de la manipulation desimplants étaient mentionnés dans la plaquette remiseau patient au cours de son hospitalisation ou lors d’uneconsultation.

Des bains de bouche réguliers étaient conseillés, ainsiqu’une hygiène rigoureuse lors de toute manipulationconcernant le trachéostome.

L’entretien quotidien n’était pas une contrainte, il estperçu comme normal, et les conjoints apportaient sou-vent une aide précieuse.

Les coordonnées claires du service doivent être indi-quées sur le livret de conseils remis au patient lors desa sortie, au même titre que la date de la pose et lamarque de I’implant. Ces renseignements sont utilespour le patient et l’équipe appelée à le prendre encharge en cas d’urgence.

II est important de modérer les gestes réalisés sur I’im-plant. Cet enseignement est délicat, il dépend de lacompréhension du patient, de sa motivation et de cellede son conjoint. La dextérité, les handicaps visuels ouphysiques du patient sont à évaluer et à intégrer dansI’enskignement. Les causes des ificontinences étaient àpriori secondaires à un entretien excessif. II est impor-tant, dans les fiches de conseils, d’indiquer clairementles coordonnées des fournisseurs de produits indispen-sables, utilisés par le personnel où a été réalisée la posede I’implant.

A l’heure actuelle, chaque patient admis pour la poseou le changement d’un implant phonatoire reçoit desinformations, concernant l’entretien et le matériel utili-sé. Une plaquette lui est remise, et expliquée durant unenseignement pratique. II dispose aussi d’un numérod’appel auquel il peut obtenir des conseils.

Les difficultés rencontrées par les infirmières au plan del’enseignement étaient : la compréhension du messagepar le patient, et la durée variable de l’enseignementpropre à chaque patient qui ne peut être maîtrisé.

La disponibilité du personnel paramédical était difficileà évaluer. En effet, le nombre limité de patients nejustifie pas selon nous la création d’une consultationspécifique.

L’infirmière doit organiser au jour le jour une prise encharge du patient à la demande ; suite à une consult-ation avec le chirurgien, ou suite à un entretien télé-phonique avec le patient.

En hospitalisation, l’infirmière doit intervenir aitant defois qu’elle le jugera nécessaire. Elle peut parfois mettreen contact le patient avec un malade autonome ayantbénéficié de cette technique.

L’évaluation doit être faite rigoureusement lors de cha-que enseignement. Si le patient a rencontré certainesdifficultés, il doit revoir plusieurs fois l’infirmière sui-vant ces possibilités.

Seule une personne qualifiée peut intervenir sur lesimplants.

La prise en charge par une équipe multidisciplinaire etcohérente est indispensable. Cette équipe doit pouvoirrépondre à tout moment à l’appel des patients.

Le matériel d’entretien doit être vendu par toute offi-cine à proximité du domicile.

Les patients ont repris une vie normale, avec une vo-lonté réelle de réhabilitation particulière. Les person-nes interrogées ont toutes accepth les implants phona-toires pour rester un membre à part entière du cerclefamilial et social.

CONCLUSION

Les patients doivent être conscients des limites de réha-bilitation après laryngectomie totale. Ils doivent ap-prendre à connaître les complications (incontinence,obstruction de la prothèse...). C’est le rôle essentiel del’infirmière. Ils sont totalement dépendants de l’équipeayant placé I’implant phonatoire, surtout en cas d’obs-truction (phonation impossible).

La collaboration étroite entre le patient et l’infirmièreest le facteur essentiel de la réinsertion sociale deslaryngectomisés avec implant phonatoire.

BIBLIOGRAPHIE

111 ITER@PON (C.). - The patient with a permanenttracheotomy. Psychological problems reeducation andsockÏ adjustement. Z Krankenpfl, 1971 feb : 64 (2) :4 2 (7).

[2] CORNU7 (G.). - Etudes comparatives des diver-ses méthodes d’apprentissage de la voie œsopha-gienne. lournal Françak d’ORL, 1967,9, 659-667.

[31 TPAISSAC CL.). - Réhabilitation de la voix et de ladéglutition après chirurgie partielle ou totale du larynx.Société française d’Oto-Rhino.Laryngologie et de pa-thologie Cervico-Faciale. Arnette, 1992,245-247,297-3 1 0 .

[41 GATES (C.A.), RYAN (W.), COOPER (LE.) et col. -Currents status of laryngectomee rehabilitation : resultsof therapy. Arch Otolaryngology, Head and neck Sur-gery,1986;112;1168-71.

[51 BRASNU CD.). - Nouveau procédé de restaurationvocale après laryngectomie. La Revue du Praticien,1991.

[61 MÉNARD CM.). - Les cancers pharyngo-laryngés,Réhabilitation vocale après laryngectomie totale. Im-pact Praticien, no 205.

[7] Séjour d’un laryngectomisé dans un centre spécia-lisé. Revue Soins, Février 1983, no 400, p. 31-32.

[81 PALMER (M.D.), JOHNSON (A.P.), ELLIOT (T.S.).- Microbial colonization of Blom-Singer prothese inpostlaryngectomy patients. Laryngoscope, 1993~Aug.,103 (81, p. 910-4.

191 DASSONVILLE (0.1. - Les implants phonatoires.la lettre d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cer-vico-faciale, Avril 1994, no 174, p. 20.

Recherche en soins infirmiers N” 48 -Mars 19’37

IMPLANTS PHONATOIRES APRÈS LARYNGECTOMIE TOTALEET SOINS INFIRMIERS

ANNEXE 1

Fiche technique no 1SOINS POST-OPERATOIRES

JO (retour du bloc opératoire) :

- Aspiration trachéale douce si nécessaire.

- Radiographie pulmonaire de contrôle (recherchede signes évocateurs d’une médiastinite, pneumotho-rax, migration de I’implant).

- Ne pas recanuler le patient.

JI (premier jour post-opératoire) :

- Reprise de l’alimentation per os en présence del’infirmière après avoir vérifié :

. L’absence de douleur à la déglutition à vide.

. Température corporelle inférieure à 38”.

. Radiographie thoracique interprétée par un médecincomme normale.- le premier repas en présence de l’infirmière :

l Alimentation lente et progressive (petites bouchées).

. Si apparition d’une toux :* arrêt de l’alimentation,* suspicion d’incontinence source de fausses routes,* aspiration trachéale douce,* examen de I’implant sous bon éclairage,* appel du médecin.

l Si gêne à la déglutition :* suspecter la migration de I’implant,* examen de I’implant sous bon éclairage,* appel du médecin.

Fiche technique no 2TROUBLES DE LA DEGLUTITION

(Dépistage et conduite à tenir)

1. Signes cliniques

. Impossibilité d’absorber quelconque alimentation,solide, voire liquide.

. Gêne à la déglutition ou perte de I’implant.

. Difficultés pour la phonation souvent associées.

II. Conduite à tenir

1) Interrogatoire du patient

. Faire précis& le type de prothèse.

4 Depuis combien de temps les signes sont-ils appa-rus ?

. Y a-t-il eu d’autres signes, lesquels ? (Perte de poids,empattement cervical, phénomène inflammatoire).

2) Examen au miroir de C/ar

. Vérifier la présence de I’implant.

. Si la prothèse ne peut être visualisée, on fait faire uncliché cervico-thoracique avec pénétration tissulaire.

A noter: Les patients ayant bénéficié d’une radiothéra-pie peuvent éprouver quelques difficultés pour s’ali-menter, seule la prise de pâteux liquide ou voire deliquide est possible.

Cause: Implant trop volumineux dans un hypopharynxsténo&, spasme, migration de I’implant dans I’hypo-pharynx, cellulite cervicale.

Fiche technique no 3STÉNOSE DU TRACHÉOSTOME(Dépistage et conduite à tenir)

Rappel : réduction du calibre du trachéostome à undiamètre inférieur à 1 cm.

1. Signes cliniques

. Difficultés pour l’entretien de la prothèse.

. Difficultés des phonations.

. Difficultés ventilatoires.

II. Conduite à tenir

11 hterrogatoire du patient

. Est-il en cours de radiothérapie ?

. Depuis combien de temps a-t-il~constaté le phéno-mène ?

. A-t-il l’habitude de porter une canule la nuit 3

2) Examen au miroir de Ch

l Vérifier la présence de la prothèse.

l Vérifier l’existence de croûtes, de sécrétions pulmo-naires.

III. Matériel

l Aspiration trachéale.

. Sonden”loetn”l2.

. Plateau à pansement.

- Matériel d’entretien de prothèse.

. Canule trachéale no 1 et no 2 équivalent 1/65« Chrishaber ».

IV. Technique

. Faire pratiquer un cliché cervical.

- Après avoir nettoyé l’orifice trachéal et la prothèse,on introduit délicatement le mandrin perforé de lacanule, en commençant par le plus petit numéro.

l Qn laisse en place 1 à 2 minutes suivant le compor-tement du patient, puis après avoir retiré le mandrin, onintroduit doucement la canule elle-même.

l Cette technique permet de dilater progressivementl’orifice afin de mettre en place une canule de calibresuffisant pour une ventilation correcte.

l La canule ne devra pas être enlevée jusqu’à l’actechirurgical.

II sera pratiqué une chirurgie plastique du trachéos-tome.

Fiche technique n” 4CRANULOME AUTOUR DE L’IMPLANT

(Dépistage et conduite à tenir)

Rappel : un granulome est une prolifération des tissusdue à un phénomène inflammatoire.

1. Signes cliniques

l Perte de la phonation.

- Prolifération de tissus inflammatoire tout autour deI’implant et pouvant le recouvrir.

. Parfois rejet par la bouche de tissu noirâtre.

II. Conduite à tenir

Interrogatoire du patient

l Marque de la prothèse 3:. Quand a-t-elle été posée ?

. Depuis combien de temps ce phénomène existe-t-il ?

l Le patient est-il en radiothérapie ?

l Prend-il des médicaments ?

. Depuis combien de temps a-t-il constaté ce phéno-mène ?

II faut orienter rapidement la patient à la consultationet prévoir une hospitalisation pour surveillance car lerisque est l’enfouissement de la prothèse.

Le granulome évite l’incontinence et maintient I’im-plant en place.

Fiche technique no 5DÉPLACEMENT OU PERTE DE L’IMPLANT

(Dépistage et conduite à tenir)

1. Signes cliniques

l Gêne à la déglutition.

. Impossibilité de parler.

. Incontinence lors de la prise d’alimentation ou deboisson.

. Enfouissement par granulome.

II. Conduite à tenir

1) Interrogatoire du patient

. Depuis quand existent les signes !

l Se sont-ils produits à d’autres reprises 1

l Le patient a-t-il de la fièvre ?

2) Examen au miroir de C/ar

l S’il est impossible de visualiser la prothèse. Fairepratiquer un cliché cervical, thoracique et abdominal,afin de la situer.

. Orienter le patient auprès d’un chirurgien avix lesclichés.

Recherche en soins infirmiers N”48 Mars 1997

IMPLANTS PHONATOIRES APRÈS LARYNGECTOMIE TOTALEET SOINS INFIRMIERS

. Si la prothèse est en partie visible, procéder délica-tement à un nettoyage afin de vérifier la partie désincé-rée, puis envoyer le patient faire un cliché cervico-tho-racique pour préciser la position de I’implant.

III. Matériel

l Aspiration trachéale.

. Sonden”10,n”12etn014.

l Matériel pour nettoyage.

. Sonde gastrique no 10 ou no 12 pour calibrage de lafistule.

Le déplacement et la perte d’un implant est une situa-tion d’urgence, il faut immédiatement avertir un chi-rurgien.

IV. Technique

. En fonction du résultat de la radio, il sera procédé àl’hospitalisation du patient, ou à la pose d’une sondegastrique afin de laisser au repos la fistule.

. Le patient pourra s’alimenter normalement s’il n’apas été constaté de fuite autour de la sonde lors deboisson.

l II devra être informé des signes d’incontinence de-vant l’amener à revenir à l’hôpital.

. Avec l’accord du chirurgien, le patient peut repartirà son domicile, et revenir quelques jours plus tard pourla pose d’implant.

Fiche technique no 6INCONTINENCE LIQUIDIENNE(Dépistage et conduite à tenir)

1. Signes cliniques

l Au niveau de /a valve anti-reflux de I’implant : lorsde la boisson, il existe un écoulement dans le trachéos-tome provocant une toux si la quantité de liquideextériorisé est importante.

. Au niveau de /a puncture (cf. nécrose de la fistule) :à chaque déglutition, le patient peut présenter une touxirritative, sinon il existe un discret encombrement dû àun suintement continu autour de la valve. II peut~aussiexister une fièvre.

II. Conduite à tenir

1) Interrogatoire du patient

l Circonstance de la consultation ?

. Depuis combien de temps les signes précédents exis-tent-ils ?

. A-t-il de la fièvre !

l Est-il essouflé ?

l A-t-il des sécrétions pulmonaires plus abondantesqu’à l’ordinaire ?

2) Examen au miroir de C/ar

. Existence des signes cliniques précédemment évoqués.

3) « Test au Bleu »

. Faire boire un peu de Bleu de Méthylène dilué dansun verre d’eau.

Ill. Matériel

. Aspiration trachéale.

. Sonde d’aspiration no 10 et no 12.

l Pince de Politzer.

. Matériel pour nettoyage de la prothèse.

l Ampoule de Bleu de Méthylène.

IV. Technique

. Se laver les mains.

. Le test au Bleu visualise un passage au travers deI’implant et non au pourtour.

. S’il existe une incontinence au niveau de la valve, ilfaut procéder au nettoyage minutieux de l’intérieur dela prothèse.

l Aspirer avec une sonde no 10.

l Faire boire le patient.

l S’il n’existe pas de suintement, finir le nettoyage dela prothèse et du trachéostome.

. Demander au patient de surveiller sa températurependant deux à trois jours (risque de pneumopathied’inhalation).

. Si le nettoyage s’avère négatif, orienter rapidementle patient vers un chirurgien.

. II existe un risque d’infection pulmonaire.

. Changement de prothèse.

Recherche en soins infirmiers No 48 -Mars 1997

Fiche technique no 7OBSTRUCTION DE L’IMPLANT(Dépistage et conduite à tenir)

1. Signes cliniques

. Perte de puissance de la voix.

l Impossibilité d’émettre un son.

,.

II. Conduite à tenir

1) Interrogatoire du patient

. Type de la prothèse ?

- Depuis combien de temps les signes précédents exis-tent-ils ?

l Avez-vous un encombrement trachéal ?

. Avez-vous des difficultés pour l’entretien ,de I’im-plant ? De quel ordre ?

* Matériel (coût! indisponibilité 1 difficulté d’achat ?)

* Personne/ (handicap physique ? incompréhension ?mauvaise éducation ou prise en charge ?)

* Technique (sténose ou trachéostome ! position deI’implant ? fréquence de nettoyage ?)

2) Examen du trachéostome, de /a fistule, dePimp/ant

III. Matériel

. Porte coton.

l Deux de brosses de nettoyage.

. Coton hydrophile.

Pince coudée type II Polytzer n.

Matériel d’aspiration trachéale.

Sonde d’aspiration no 10 et no 12.

Seringue 10 ml.

Cathlon.

Eau oxygénée à 10 volumes.

Sérum physiologique à 0,9 %.

IV. Technique

l Se laver les mains

l Aspirer par l’orifice trachéal, si nécessaire.

. A l’aide de porte coton imbibé d’Hz02, nettoyer letrachéostome et la collerette.

- Décoller si nécessaire les sécrétions épaisses à l’aidede la pitice.

l Faire exufler le patient.

l Si résultat négatif renouveler l’opération.

. Aspirer l’intérieur de la prothèse.

. Prendre une seringue avec un cathlon et injecter del’air dans la prothèse à distance de la valve. Ne pasfranchir la valve.

l Procéder à un dernier nettoyage.

l Faire parler le patient.

. Le faire boire afin de vérifier qu’il n’existe pas d’in-continence au niveau de la valve.

l Si le résultat est négatif (impossibilité d’émettre unson), il faut orienter le patient vers le chirurgien.

Fiche technique no 8NÉCROSE DE LA PUNCTURE

(Dépistage et conduite à tenir)

rappel : une puncture est le trajet entre la trachée etl’oesophage dans lequel est inséré un implant phona-toire, soit en technique primaire, soit en techniquesecondaire.

1. Signes cliniques

. Fuites liquidiennes (salive) lors de l’alimentationavec toux.

- Migration de I’implant ou perte de I’implant.

l Tissu nécrosé (blanchâtre, hémorragique) autour dela collerette de la fistule.

II. Conduite à tenir

1) Interrogatoire du patient

l Faire préciser le type de prothèse.

- Le patient a-t-il de la fièvre 1

. Depuis combien de temps a-t-il constaté les signesqui l’ont amené à consulter ?

2) Examen au miroir de C/ar

3) Test au Bleu de Méthylène

. Une petite gorgée, afin de vérifier que la fuite se situeau pourtour de I’implant, prévoir une aspiration.

Recherche en soins infirmiers N” 48 Mars 1’397

IMPLANTS PHONATOIRES APRÈS LARYNCECTOMIE TOTALEET SOINS INFIRMIERS

III. Matériel

. Aspiration trachéale.

l Sonden”lOetn”12.

. Plateau a pansement.

l Ampoule de Bleu de MGthylène.

. Le patient devra être hospitalisé pour l’ablationde.la prothèse, le nettoyage de la pucnture et lamise en place d’une sonde nase-gastrique, afin delaisser au repos l’orifice avant dé remèttre un im-plant adapté.

l II peut être p,rocédé a la cautérisation de la puncturepour permettre la,réduction du diamètre de la fistule.

. Materiel de nettoyage de prothèse.

Adresser le patient au chirurgien.

IV. Technique

l Si le probkme est résolu il pourra être procédé à lamise en place d’un nouvel implant.

s Dans le cas contraire, il peut être effectué I’injectimde produit rkduisant le calibre, parfois on pratique la

. Faire pratiquer un cliché thoracique. fermeture chirurgicale de la fistule.

ANNEXE 2

Matériel utile à l’entretien d’une prothèse

- Brosse inter-dentaire 4 BUTLER * conique oo cylindrique (r&f. : 649090 4 - 649091 0).

- S&um physiologique ampoule 10 ml.

- Eau oxyg.Gn& 10 volumes pour éliminer les sécrétions épaisses sur ou dans la proth&e.

- Soit une pince a dissequer longue pour décoller les séckions ou les croûtes à l’intérieur du trachéostome.

- Soit une pince à epiler avec un manche long.

- Un porte coton pour décoller les skrétions.