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Cytopathologie gynécologique

Accepté pour publication le 19 octobre 2006

Tirés à part : M.C. Vacher-Lavenu, voir adresse en début d’article.e-mail : marie-cecile.vacher-lavenu@cch.aphp.fr

Implication des pathologistes français dans le dépistage du cancer du col utérin

Marie-Cécile Vacher-Lavenu

Service central d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, CHU Cochin-Port-Royal, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14.

Assistance Publique. Hôpitaux de Paris et Université Paris 5.

Vacher-Lavenu MC. Implication des pathologistes français dans le dépistage du cancer du col utérin. AnnPathol 2006 ; 26 : 369-74.

SummaryFrench pathologist’ implication in cervical cancer screening

The cytological test issue mostly from individualopportunistic or for some department from organizedscreening programme, must benefit of the same qualityin all the procedures. Pathologists are very implicatedin. The purpose of this document is to summarizecytopathologists’ initiatives and to present their spe-cific tools for that. The French association for qualityassurance in pathology (AFAQAP) has been vali-dated by HAS in March 2006 for EPP. Commission1 of AFAQAP organized an annual voluntary test fordiagnostic evaluation since 2000 with the adoption ofnew technologies (CD-rom, virtual digital slides), and

in 2005 a test of Pap Smear reporting quality concern-ing TBS 2001 use. A referring evaluation on thistheme is in press. Furthermore pathologists made toolsare available to codify lesions they diagnose (ADI-CAP), to collect and to study data (FCRISAP), tostandardize the histological and cytological reports(CRFS), to evaluate the procedures and structuralrequirements and techniques. Pathologists participatein the elaboration of national guidelines (ANAES1998 et 2002, DGS 2006) and performance indica-tors with InVS. The cervix cancer screening pro-gramme must take in account and valorises the role ofpathologists according to assessment of efficacy andevaluation of the screening. ✦

Key words: Cancer screening, quality assurance, patho-logist, cervix, cancer, cytology, Pap smear.

Résumé

Que le dépistage du cancer du col reste indi-viduel dans la majeure partie des cas ou qu’ilsoit organisé dans quelques sites pilotes, laqualité de toute la chaîne de prise en chargedoit être identique et les pathologistesjouent un rôle prépondérant. Dans uncontexte où l’arrivée des tests HPV et desvaccins rend nécessaire de nouvelles straté-gies d’organisation, ce document a pourobjectif principal de colliger les actions et lerôle des pathologistes dans ce dépistage :actions annuelles d’évaluation de la qualitédiagnostique et des pratiques profession-nelles avec élaboration de référentiels(AFAQAP), outils de recueil de donnéescompatibles et évolutifs pour la codification

des lésions (ADICAP) avec recueil et exploi-tation de ces données (FCRISAP), standardi-sation des items « requêtables » dans lescompte rendus (CRFS), contrôle des procé-dures techniques en collaboration avec lesinstitutionnels (DGS, InVS, HAS, INCa...),participation à l’élaboration des recomman-dations de pratiques cliniques (ANAES 1998et 2002), Cahier des charges (DGS 2006) avecles indicateurs de performance les accompa-gnant (InVS), organisation de la formationcontinue. Le dépistage du cancer du col uté-rin ne pourra être efficace et évalué qu’avecla participation acceptée, reconnue et valori-sée des pathologistes. ✦

Mots-clés : dépistage, assurance qualité, pathologiste,col utérin, cancer, cytologie, frottis.

Introduction

Le rôle des anatomocytopathologistes(ACP) dans le dépistage du cancer du

col de l’utérus est prépondérant : inter-prétation des frottis cervico-utérins(FCU), recommandations de prise encharge et suivi des patientes, recueil dedonnées pour l’épidémiologie et l’éva-

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luation. Ce document a pour objectif princi-pal de présenter leurs actions et les moyensspécifiques mis en place à cet effet. Les ACPse sont d’ores et déjà organisés pour amé-liorer leurs pratiques et leurs performances,standardiser leurs résultats, participer àl’élaboration de nouvelles stratégies desanté publique, tant au niveau national querégional [1]. Les principaux obstacles sont ladifficile modification des comportementspour certains et de façon plus générale lemanque de moyens financiers et humains.Cet état des lieux s’inscrit dans la perspec-tive de nouvelles stratégies de dépistage ducancer du col.

État actuel du dépistage du cancer du col en France

Le FCU, outil simple, efficace, non invasif,sans contre indication et peu coûteux, n’estpas contesté comme outil de dépistage deslésions précancéreuses et cancéreuses ducol utérin. L’utilisation du test de Papanico-laou a fait diminuer efficacement l’incidenceet la mortalité par cancer invasif du col [2].En France, depuis 1975, le taux d’incidencedu cancer invasif diminue régulièrement [3].En 2000 le nombre de décès annuel par can-cer du col était estimé à 1 000 soit 1,7 % del’ensemble des décès par cancers, et le tauxde mortalité standardisé à 1,9 [4]. Ainsi, Lecancer du col se situe au 8e rang des cancersféminins en nombre de cas. L’arrivée denouveaux tests n’a pas sensiblement modi-fié ces résultats. En effet, les techniques enmilieu liquide, si elles présentent des avan-tages, n’ont pas notablement changé la sen-sibilité du dépistage cytologique [5-7]. Laplace exacte du test HPV reste encore à défi-nir, en particulier avec l’arrivée des 2 vaccinsanti-HPV disponibles, dont un déjà commer-cialisé. Ces vaccins ne supprimeront pas ledépistage par FCU [8]. Le cancer du col viro-induit, lent à se développer, ne sera évitéque pour les sujets vaccinés avant leur pre-mier rapport sexuel. Mais la durée de la pro-tection est pour l’instant inconnue etseulement 70 % environ des cancers sontconcernés (HPV 16 et 18). Baisser la gardecytologique aurait pour conséquence l’aug-mentation des cancers invasifs. Le plancancer [9] et la loi du 9 août 2004 [10] men-tionnent expressément les objectifs d’amé-lioration avec un bilan récent établi par laMission Interministérielle de Lutte contre leCancer [11]. Actuellement le dépistagespontané est pratiqué par environ 60 % desfemmes et il est très difficile d’identifier les

catégories de femmes qui n’ont jamais eu deFCU [1]. Cinq départements dit pilotes sesont engagés dans le dépistage organisé :l’Isère, la Martinique, le Doubs (qui a arrêtédepuis 2004), et le Haut Rhin rejoint par leBas Rhin. En Alsace, les bons résultats, avecune participation qui atteint 80 % après10 ans de fonctionnement, incitent à l’orga-nisation du dépistage [12]. La communautéeuropéenne recommande également ledépistage organisé par FCU mais les dispa-rités dans les conditions d’organisation sontimportantes y compris au sein d’un mêmepays [13]. En France, les partenaires institu-tionnels sont d’une part la direction géné-rale de la santé (DGS) qui a missionné ungroupe technique national (GTN) à l’origined’un cahier des charges concernant ledépistage organisé du cancer du col utérinet destiné aux structures de gestion [14],d’autre part l’Institut national du cancer(INCa), acteur récent qui a signé avec la DGSune convention à l’issue de laquelle lesdépistages sont orchestrés par un comitéstratégique et un comité de pilotage. Un desenjeux actuels est l’organisation d’un dépis-tage à géométrie variable adapté aux diffé-rentes générations de femmes, en fonctionde leur parcours de santé (vaccination, étatdes tests HPV, contact avec les virus onco-gènes, avec ou sans lésion…).

Les outils

L’Assurance Qualité : AFAQAP et commission n° 1 « Frottis cervico-utérins »

La démarche initiée en 1990 pour le FCU s’estétendue à tous les domaines de la pathologie.À l’instar du Guide de bonnes pratiques desanalyses des laboratoires de biologie (GBEA),l’AFAQAP ou Association Française pourl’Assurance de qualité en Anatomie et cytolo-gie Pathologiques a élaboré des « recomman-dations de bonnes pratiques en anatomieet cytologie pathologiques », régulièrementactualisées [15]. Forte de 700 membres pour1 744 pathologistes recensés, l’AFAQAP comporte8 commissions de 12 membres chacune,commissions rattachées à différents thèmesde santé publique. La commission n° 1 estdédiée aux FCU [16]. Cette dernière définit etorganise les protocoles d’assurance qualité,réalise le contrôle externe, établit des recom-mandations pour l’évaluation de qualitéinterne des FCU [17]. En 2000, la commissionn° 1 a organisé le premier test national de

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cytologie cervico-utérine, par CD-Rom sur10 cas de frottis conventionnels ayant faitl’objet d’un consensus diagnostique par lesmembres de la commission. Les deux tests sui-vants ont intégré la cytologie en milieuliquide. En 2003 ce CD-Rom s’est basé sur latechnique de la lame virtuelle, se rapprochantainsi du travail d’analyse au microscope. En2005 cette commission a initié une enquêteportant sur l’application du Système deBethesda (TBS) 2001 dans les comptes rendus[18]. Les résultats de ces tests, avec analysecommentée, sont accessibles sur le site del’AFAQAP. Des formations spécifiques sontproposées en réponse à certaines insuffisan-ces, en partenariat avec la Société française decytologie clinique (SFCC). Depuis 2005 uneévaluation des pratiques professionnelles(EPP) avec élaboration de référentiels [19] aégalement été mise en place par l’AFAQAP, encollaboration avec l’HAS. Elle concerne la« Transmission, réception et enregistrementdes prélèvements dans une structure d’ACP »,référentiel élaboré cette fois-ci par la commis-sion n° 4 de l’AFAQAP et le TBS 2001 pour lesFCU [20]. Ces référentiels constituent des élé-ments importants du dossier patient [21].Néanmoins, ils ne testent pas les compétencesdiagnostiques de l’ACP mais évaluent le res-pect des règles de bonnes pratiques. Surtoutils permettent l’organisation de programmespérennes d’autoévaluation pour chaque méde-cin [19].

Les recommandations nationales, européennes et internationales

Au niveau de la communauté européenneune actualisation des « European guidelinesfor quality assurance in cervical screening »est en attente d’une validation prochainepour remplacer les guidelines de 1993 [22].Les modalités d’application d’un pays à unautre restent néanmoins variables, tributairesdes moyens, des politiques de santé et de laculture des populations. Sur le plan interna-tional, le Système de Bethesda 2001 (TBS)[18], est le mode de réponse reconnu pourles FCU, mode de réponse égalementrecommandé en France.Sur le plan national, ont été publiées parl’ANAES, les recommandations de pratiquescliniques (RPC) concernant la prise encharge des frottis anormaux en 1998, avecmise à jour en 2002 [23, 24] et suivi en 2004d’une « Évaluation de l’intérêt de la recherchedes papillomavirus humains (HPV) dans ledépistage des lésions précancéreuses etcancéreuses du col de l’utérus » [5]. Cesrecommandations servent de références

notamment pour la prise en charge initialeet le suivi des patientes et sont basées sur leTBS 2001.

Les outils de recueil de données : Codification ADICAP, CRISAP, Compte rendu fiche standardisé (CRFS)

Ces outils, élaborés par les pathologistes,illustrent concrètement la volonté d’harmo-nisation et de valorisation des pratiquesquotidiennes.Le Code ADICAP, codage lésionnel, permetun regroupement homogène des données.Dès 1980 l’Association pour le Développe-ment de l’Informatique en Cytologie etAnatomo-Pathologie ou ADICAP [25] a éla-boré cette codification informatique, alpha-numérique, mnémotechnique des lésions,capable d’actualisation rapide. Par exemplela création récente de codes spécifiquespour identifier les actes de relecture desFCU, les discordances cyto-histologiquesillustre l’adaptabilité de cette codification.Malgré son caractère purement national, cecode est adopté par 89,5 % des structuresprivés et 100 % des structures publiquesselon l’enquête effectuée en région Pro-vence-Alpes-Cote d’Azur (PACA) [26].Les CRISAP ou Centres de regroupementinformatique et statistique en anatomie etcytologie pathologiques et la FCRISAP ouFédération des CRISAP, efficaces de par lesprogrès en informatique et la généralisationde la codification ADICAP, peuvent assurerla collecte et la conservation des donnéesanonymisées d’histologie et de cytopatholo-gie, transmises par les structures d’ACP, lagestion et l’exploitation de ces données, lacontribution en santé publique et auxréseaux de cancérologie de dépistage [27].Parmi les CRISAP les plus actifs, citons lesCRISAP Île de France, PACA-Est, Bourgogne,Rhône-Alpes, Lorraine. Le CRISAP Île deFrance, dit CRISAPIF, a publié un état deslieux francilien de l’activité de cytologie cer-vico-utérine [28] confirmant les donnéeslilloises de 2003 [29]. Le rapport du CRISAPPACA-EST s’est intéressé aux caractéris-tiques de l’activité des ACP de cette régionet à l’environnement informatique des struc-tures [26]. Des travaux identiques ont étéréalisés en région Rhône-Alpes. Il s’endégage d’importantes informations utiles audépistage (démographie, systèmes informa-tiques utilisés, enquête d’opinions sur ladémarche qualité ou la participation auxenquêtes épidémiologiques, importance

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des sollicitations pour le transfert des données,nombre d’actes…). Ces exemples illustrentles potentialités de la discipline comme par-tenaire de santé publique. Avec les réseauxcancérologiques régionaux et territoriaux,les CRFS, le DCC (dossier commun en can-cérologie), les tumorothèques, les registresde tumeurs et les campagnes de dépistage,les CRISAP devraient se positionner commedes structures régionales représentativespouvant s’articuler avec d‘autres structurescomme les registres des cancers.Le compte-rendu fiche standardisé (CRFS)initié par la Société française de pathologie(SFP) [30, 31] permet d’harmoniser lescomptes rendus des ACP et en collaborationavec l’InVS de paramétrer les items indis-pensables et requêtables [32, 33]. Dans lecadre du « Plan Cancer » le CRSF s’articuleavec le dossier médical personnel (DMP) etles produits dérivés : dossier communi-quant en cancérologie (DCC) ; unité decoordination pluridisciplinaire en oncologie(UCPO) ; réunions de concertation pluri-disciplinaires en oncologie (RCPO), quiimpliquent fortement les ACP. Le CRFSd’histologie des lésions du col utérin a étévalidé par le réseau de cancérologie d’Aqui-taine (RCA) et présenté aux professionnels[34], celui sur les lésions cytologiques estintégré au cahier des charges en concerta-tion avec l’InVS dans le cadre du GTN-dépis-tage du col pour la constitution de bases dedonnées servant pour les indicateurs d’éva-luation des campagnes départementales,nationales, ou les projets soutenus par lesinstitutions.

La formation continue

Volet indispensable d’un dépistage, elle sedécline sous différentes formes.La lame virtuelle est principalement un outild’enseignement et d’évaluation. Elle illustreun autre domaine d’appropriation des nouvel-les technologies au service de l’améliorationde l’assurance qualité en médecine et dudépistage, en partenariat avec les industriels.Le support numérique remplace les lames deverre fragiles, précieuses et uniques surtoutdans le cas des FCU. Les applications peuventêtre plus vastes : stockage, partage, télé-consultation ou diagnostic à distance, tests[35]. Cette approche prend le pas sur d’autrestechniques explorées auparavant comme larelecture assistée par ordinateur des frottis[36] et la télécytoconsultation [37] qui n’ontpas vraiment trouvé place en France, contrai-rement à d’autres pays européens.La formation médicale continue fait partied’un dispositif d’amélioration de la qualité.

Trois diplômes universitaires ou inter-universitaires délivrent un enseignementspécifique en cytopathologie, à Lyon, en Ilede France, et dans la Région Est. La cytopa-thologie gynécologique y tient une partimportante. Il existe aussi des enseigne-ments post-universitaires non institution-nels où s’investissent des organismes deformation continue régionaux et des socié-tés savantes, en particulier la SFCC pour lesFCU, elle-même affiliée à l’EFCS (Fédérationeuropéenne des sociétés de cytologie) [38,39]. L’AFAQAP, à travers son Conseil de for-mation médicale continue (CFMC), a étémandatée par la profession pour encadrer laFMC des ACP.

Les pathologistes dans le dépistage : forces et faiblesses

Les ACP se sont dotés d’outils efficaces etvalidés. Souvent précurseurs dans l’évalua-tion et l’évolution de leurs pratiques, ils ontmontré leur volonté d’en garantir l’excel-lence. Les engagements qui seront pris parles structures ACP pour le dépistage sontconnus [14]. Mais le dispositif présente toute-fois des points faibles. Les contraintes sontfortes et en augmentation constante en rai-son de la place stratégique des ACP dans laprise en charge du patient notamment encancérologie et l’hébergement obligatoire dedonnées de santé avec ce que cela impliquede confidentialité, de sécurité et de péren-nité, de poursuite de l’exhaustivité, de l’exac-titude et de la précision des données. Certesil faudra prévoir une participation obligatoireaux tests de l’AFAQAP pour les pathologistesdésireux de participer au dépistage cyto-logique, à l’instar des dispositifs mis en placepour les autres dépistages organisés, mais ilfaut souligner la vulnérabilité des structuressur le plan des ressources. Les ressourcesfinancières n’existent pas de façon pérenneet ne correspondent ni à l’investissementtemps des ACP ni aux services rendus. Ainsi,la généralisation du CRFS se heurte à un obs-tacle technique et financier de compatibilitédes systèmes informatiques. Rendre accep-table les contraintes de formulaires longs àremplir implique une procédure simple etrapide par optimisation des logiciels de ges-tion de laboratoires. Le corollaire est finan-cier : dépenses de mise à jour des logiciels,d’équipement, coût du temps médical et nonmédical de paramétrage et surtout de saisiequotidienne des items « requêtables ». LesCRISAP ne disposent pas non plus de finan-

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cement et par ailleurs certaines régions sontdépourvues de CRISAP notamment par man-que d’ACP pouvant s’investir. L’AFAQAP,reconnue en avril 2006 comme organismeagréé par l’HAS pour l’EPP, ne disposecomme seules ressources que des cotisa-tions et inscriptions aux tests d’AssuranceQualité financées par les pathologistesvolontaires. Les ressources humaines dimi-nuent dramatiquement et la profession estdéjà sinistrée sur le plan des effectifs et durecrutement [40, 41]. La discipline, spécialitémédicale hybride issue des textes législatifsde 1999, reste peu automatisée pour cesdiagnostics où se mêlent technicité de la bio-logie moléculaire et interprétation intellec-tuelle. D’ailleurs les ACP souffrent d’undéficit d’image par méconnaissance de leurspécialité aussi bien du grand public(absence de tout contact avec le patient) quede nombres de leurs partenaires. Il faudraveiller à corriger ce manque de « visibilité ».Il faudra convaincre l’ensemble de la profes-sion pour passer de la mise en place parquelques uns à la mise en pratique par tous.Si l’impact lourd de ces nouvelles pratiquessur l’exercice de routine de l’ACP, qu’il soitlibéral ou hospitalier, n’est pas valorisé, laconséquence en sera la démobilisation d’uneprofession en régression démographiqueinquiétante, et l’échec de l’évaluation dudépistage du cancer du col utérin.

Conclusion

Codification des lésions, collecte de don-nées, assurance qualité, comptes rendusinformatisés, plates formes de ressourcesbiologiques, acteur direct du dépistage ducancer du col, partenaire de toute action desanté publique qui fait appel aux donnéesqu’il détient, le pathologiste par sa légiti-mité, sa responsabilité, l’étendue des tâchesqui sont venues alourdir sa pratique quoti-dienne doit bénéficier d’une reconnais-sance. Ce document fournit des élémentspour une juste évaluation des besoins enressources humaines et financières. ■

RemerciementsRemerciements à tous ceux qui participent active-ment à cette démarche en particulier aux patho-logistes :– acteurs du Groupe Technique National sur le dépis-tage du cancer du col utérin (DGS) : Françoise Boman,Alain Petitjean, Remi Picot.– membres de la commission n° 1 de l’AFAQAP, Isa-belle Cartier, Béatrix Cochand-Priollet, Agnès Dubois,Dominique Michiels-Marzais, Jean Muller, Remi Picot,Marie-Dominique Tartar et à Serge Vincent.

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