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Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge G. Meurette PA Lehur Clinique de chirurgie digestive et endocrine Nantes

Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge G. Meurette PA Lehur

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Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge G. Meurette PA Lehur Clinique de chirurgie digestive et endocrine Nantes. Introduction. Position du problème L’incontinence fécale est une situation très invalidante confinant le patient à un handicap social certain - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

Incontinence anale de l’adulte

Algorithme de prise en charge

G. Meurette PA Lehur

Clinique de chirurgie digestive et endocrine

Nantes

Incontinence anale de l’adulte

Algorithme de prise en charge

G. Meurette PA Lehur

Clinique de chirurgie digestive et endocrine

Nantes

Page 2: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

IntroductionIntroduction

Position du problèmePosition du problème

L’incontinence fécale est une situation très invalidante L’incontinence fécale est une situation très invalidante confinant le patient à un handicap social certainconfinant le patient à un handicap social certain

Le traitement doit être avant tout conservateur. Le Le traitement doit être avant tout conservateur. Le recours à des thérapeutiques agressives ne se conçoit recours à des thérapeutiques agressives ne se conçoit qu’après échec des traitements non invasifsqu’après échec des traitements non invasifs

Le traitement s’oriente autour de 3 principaux axes:Le traitement s’oriente autour de 3 principaux axes:

• Les médications freinatrices et la rééducationLes médications freinatrices et la rééducation• La chirurgie La chirurgie • Les méthodes mini-invasives Les méthodes mini-invasives

Page 3: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

Définir l’incontinence nécessite d’abord de Définir l’incontinence nécessite d’abord de connaître la définition de la continence connaître la définition de la continence anale…anale…

« La continence anale pourrait se définir comme la « La continence anale pourrait se définir comme la faculté d’effectuer les exonérations des matières faculté d’effectuer les exonérations des matières fécales et des gaz par l’anus de façon consciente, fécales et des gaz par l’anus de façon consciente, volontaire, indolore, et différable »volontaire, indolore, et différable »

IntroductionIntroduction

Page 4: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

0 80

Continence

5030

Age (ans)

0 80

Continence

5030

Age (ans)

0 80

Continence

5030

Age (ans)

0 80

Continence

5030

Age (ans)

0 80

Continence

5030

Age (ans)

La continence anale… Histoire naturelleLa continence anale… Histoire naturelle

La continence anale s’altère La continence anale s’altère avec l’âge et la diminution de avec l’âge et la diminution de la trophicité musculaire et la trophicité musculaire et périnéalepérinéale

Les différents « incidents » de Les différents « incidents » de la vie périnéale vont pouvoir la vie périnéale vont pouvoir accélérer ce vieillissement:accélérer ce vieillissement:Accouchement, chirurgie Accouchement, chirurgie d’hémorroïdes, ménopause…d’hémorroïdes, ménopause…

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L’incontinence anale une affection fréquente…L’incontinence anale une affection fréquente…

N AGE PREVALENCE

NelsonJAMA 1995 65696569 ?? 2,2 %2,2 %

TalleyGastroenterology 1992

500500 >65>65 3,7 %3,7 %

DrossmanDDS 1993 54305430 1818 7,1 % (0,7 %)7,1 % (0,7 %)

Denis1992 11001100 >45>45 11 % (2 %)11 % (2 %)

GiebelInt J Colo Dis 1988

500500 >18>18 19,6 % (4,8 %)19,6 % (4,8 %)

Une prévalence surprenante… Dans la population générale

Et sous estimée…

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Prise en charge de l’incontinence anale1ière étape,

Eviter le piège:Le rectum est-il plein ou vide ?

Prise en charge de l’incontinence anale1ière étape,

Eviter le piège:Le rectum est-il plein ou vide ?

Si le rectum est plein: Si le rectum est plein:

Ne pas avancer plus avant de réévaluer rectum Ne pas avancer plus avant de réévaluer rectum

vide…vide…

L’incontinence peut disparaître complètementL’incontinence peut disparaître complètement

Il faut traiter la cause du fécalome !Il faut traiter la cause du fécalome !

Page 7: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

Prise en charge de l’incontinence anale2ième étape,

De quel arsenal thérapeutique dispose-t-on ?

Prise en charge de l’incontinence anale2ième étape,

De quel arsenal thérapeutique dispose-t-on ?

Les conséquences de l’incontinence Les conséquences de l’incontinence

anale…anale…

Les médicaments anti-diarrhéiquesLes médicaments anti-diarrhéiques

La rééducationLa rééducation

Les traitements chirurgicauxLes traitements chirurgicaux

Les techniques mini-invasives…Les techniques mini-invasives…

Page 8: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

Les médicaments anti-diarrhéiques

Le niveau 1 dans l’échelle des traitements

Les médicaments anti-diarrhéiques

Le niveau 1 dans l’échelle des traitements

Arsenal bien fourni, Méritent toujours d’être Arsenal bien fourni, Méritent toujours d’être

essayés…essayés…

Lopéramide (IMODIUM Lopéramide (IMODIUM RR): Efficacité prouvée ): Efficacité prouvée

cliniquement, et MARcliniquement, et MAR

Diphenoxylate/Atropine, Phosphate de Codéine, Diphenoxylate/Atropine, Phosphate de Codéine,

Cholestyramine…Cholestyramine…

Prendre des précautions avec les effets secondaires !Prendre des précautions avec les effets secondaires !

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La rééducationLe niveau 2 dans l’échelle des traitements

La rééducationLe niveau 2 dans l’échelle des traitements

Non (peu) invasif…Non (peu) invasif…

Essentiellement le BiofeedbackEssentiellement le Biofeedback

Participation active du patient (nécessité d’une Participation active du patient (nécessité d’une

compliance…)compliance…)

Formation et expérience du rééducateurFormation et expérience du rééducateur

Nombre de séances ? Nombre de séances ?

Séances d’entretien régulières ?Séances d’entretien régulières ?

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La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements

La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements

Proposer le traitement chirurgical introduit une notion Proposer le traitement chirurgical introduit une notion

de traitement invasif. Son indication doit être bien de traitement invasif. Son indication doit être bien

pesée.pesée.

S’envisage après échec des traitements médicauxS’envisage après échec des traitements médicaux

L’information délivrée au patient est primordialeL’information délivrée au patient est primordiale

On distingue:On distingue:

Les cas ou une réparation sphinctérienne est Les cas ou une réparation sphinctérienne est

possiblepossible

Les cas ou aucune réparation n’est Les cas ou aucune réparation n’est

envisageable…envisageable…

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La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements

La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements

La réparation est possible. L’exemple de la rupture post-La réparation est possible. L’exemple de la rupture post-

obstétricale:obstétricale:

Proposée assez vite à la patiente Proposée assez vite à la patiente

Bien être conscient de ses limites à long termeBien être conscient de ses limites à long terme

Prise en charge logique…Prise en charge logique…

PA Lehur, G. Meurette EMC 2008PA Lehur, G. Meurette EMC 2008

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Résultats immédiats: Résultats immédiats: 80% de correction 80% de correction

Résultats à distance (5 ans): 50% Résultats à distance (5 ans): 50% de correctionde correction

Facteurs prédictifs d’échec ?Facteurs prédictifs d’échec ?

Quels résultats en attendre ?Quels résultats en attendre ?

Page 13: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

La chirurgieLes techniques de remplacement sphinctérien

La chirurgieLes techniques de remplacement sphinctérien

Graciloplastie dynamiséeGraciloplastie dynamisée

Sphincter artificielSphincter artificiel

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Les méthodes mini-invasivesLe niveau « 2.5 » sur l’échelle des traitements

Les méthodes mini-invasivesLe niveau « 2.5 » sur l’échelle des traitements

Intervention de Malone:Intervention de Malone:

Irrigations coliques antérogradesIrrigations coliques antérogrades

Injection de microbilles Injection de microbilles

siliconéessiliconées

Neurostimulation Neurostimulation

sacréesacrée

Parc Y BJS 2006

Page 15: Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge  G. Meurette PA Lehur

Le dernier recours La colostomie

Le dernier recours La colostomie

Peut apporter une solution à une Peut apporter une solution à une

impasseimpasse Tan Colorectal Dis 2008

Voie de recherche… Le Malone endoscopique Voie de recherche… Le Malone endoscopique

Meurette ESCP 2008

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Prise en charge de l’incontinence anale

Quels sont les arguments qui aident au choix ?

Prise en charge de l’incontinence anale

Quels sont les arguments qui aident au choix ?

La demande du patientLa demande du patient

La cause de l’incontinenceLa cause de l’incontinence

Les effets « adverses »Les effets « adverses »

L’efficacité du traitementL’efficacité du traitement

Les recommandations…Les recommandations…

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IAIA

Défect sphinctérienDéfect sphinctérien

OuiOuiAccessible à une réparation par Accessible à une réparation par

sphinctérorraphiesphinctérorraphie

NonNonInaccessible à une réparation Inaccessible à une réparation

par sphinctérorraphiepar sphinctérorraphie

SphinctérorraphieSphinctérorraphie Méthodes mini-Méthodes mini-invasivesinvasives

Neurostimulation Neurostimulation sacrée !sacrée !

SuccèsSuccès EchecEchec EchecEchec SuccèsSuccès

Sphincter artificielSphincter artificielGraciloplastie dynamiséeGraciloplastie dynamisée

La chirurgieLa chirurgie

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