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Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge G. Meurette PA Lehur Clinique de chirurgie digestive et endocrine Nantes. Introduction. Position du problème L’incontinence fécale est une situation très invalidante confinant le patient à un handicap social certain - PowerPoint PPT Presentation
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Incontinence anale de l’adulte
Algorithme de prise en charge
G. Meurette PA Lehur
Clinique de chirurgie digestive et endocrine
Nantes
Incontinence anale de l’adulte
Algorithme de prise en charge
G. Meurette PA Lehur
Clinique de chirurgie digestive et endocrine
Nantes
IntroductionIntroduction
Position du problèmePosition du problème
L’incontinence fécale est une situation très invalidante L’incontinence fécale est une situation très invalidante confinant le patient à un handicap social certainconfinant le patient à un handicap social certain
Le traitement doit être avant tout conservateur. Le Le traitement doit être avant tout conservateur. Le recours à des thérapeutiques agressives ne se conçoit recours à des thérapeutiques agressives ne se conçoit qu’après échec des traitements non invasifsqu’après échec des traitements non invasifs
Le traitement s’oriente autour de 3 principaux axes:Le traitement s’oriente autour de 3 principaux axes:
• Les médications freinatrices et la rééducationLes médications freinatrices et la rééducation• La chirurgie La chirurgie • Les méthodes mini-invasives Les méthodes mini-invasives
Définir l’incontinence nécessite d’abord de Définir l’incontinence nécessite d’abord de connaître la définition de la continence connaître la définition de la continence anale…anale…
« La continence anale pourrait se définir comme la « La continence anale pourrait se définir comme la faculté d’effectuer les exonérations des matières faculté d’effectuer les exonérations des matières fécales et des gaz par l’anus de façon consciente, fécales et des gaz par l’anus de façon consciente, volontaire, indolore, et différable »volontaire, indolore, et différable »
IntroductionIntroduction
0 80
Continence
5030
Age (ans)
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Continence
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Age (ans)
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Continence
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Continence
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La continence anale… Histoire naturelleLa continence anale… Histoire naturelle
La continence anale s’altère La continence anale s’altère avec l’âge et la diminution de avec l’âge et la diminution de la trophicité musculaire et la trophicité musculaire et périnéalepérinéale
Les différents « incidents » de Les différents « incidents » de la vie périnéale vont pouvoir la vie périnéale vont pouvoir accélérer ce vieillissement:accélérer ce vieillissement:Accouchement, chirurgie Accouchement, chirurgie d’hémorroïdes, ménopause…d’hémorroïdes, ménopause…
L’incontinence anale une affection fréquente…L’incontinence anale une affection fréquente…
N AGE PREVALENCE
NelsonJAMA 1995 65696569 ?? 2,2 %2,2 %
TalleyGastroenterology 1992
500500 >65>65 3,7 %3,7 %
DrossmanDDS 1993 54305430 1818 7,1 % (0,7 %)7,1 % (0,7 %)
Denis1992 11001100 >45>45 11 % (2 %)11 % (2 %)
GiebelInt J Colo Dis 1988
500500 >18>18 19,6 % (4,8 %)19,6 % (4,8 %)
Une prévalence surprenante… Dans la population générale
Et sous estimée…
Prise en charge de l’incontinence anale1ière étape,
Eviter le piège:Le rectum est-il plein ou vide ?
Prise en charge de l’incontinence anale1ière étape,
Eviter le piège:Le rectum est-il plein ou vide ?
Si le rectum est plein: Si le rectum est plein:
Ne pas avancer plus avant de réévaluer rectum Ne pas avancer plus avant de réévaluer rectum
vide…vide…
L’incontinence peut disparaître complètementL’incontinence peut disparaître complètement
Il faut traiter la cause du fécalome !Il faut traiter la cause du fécalome !
Prise en charge de l’incontinence anale2ième étape,
De quel arsenal thérapeutique dispose-t-on ?
Prise en charge de l’incontinence anale2ième étape,
De quel arsenal thérapeutique dispose-t-on ?
Les conséquences de l’incontinence Les conséquences de l’incontinence
anale…anale…
Les médicaments anti-diarrhéiquesLes médicaments anti-diarrhéiques
La rééducationLa rééducation
Les traitements chirurgicauxLes traitements chirurgicaux
Les techniques mini-invasives…Les techniques mini-invasives…
Les médicaments anti-diarrhéiques
Le niveau 1 dans l’échelle des traitements
Les médicaments anti-diarrhéiques
Le niveau 1 dans l’échelle des traitements
Arsenal bien fourni, Méritent toujours d’être Arsenal bien fourni, Méritent toujours d’être
essayés…essayés…
Lopéramide (IMODIUM Lopéramide (IMODIUM RR): Efficacité prouvée ): Efficacité prouvée
cliniquement, et MARcliniquement, et MAR
Diphenoxylate/Atropine, Phosphate de Codéine, Diphenoxylate/Atropine, Phosphate de Codéine,
Cholestyramine…Cholestyramine…
Prendre des précautions avec les effets secondaires !Prendre des précautions avec les effets secondaires !
La rééducationLe niveau 2 dans l’échelle des traitements
La rééducationLe niveau 2 dans l’échelle des traitements
Non (peu) invasif…Non (peu) invasif…
Essentiellement le BiofeedbackEssentiellement le Biofeedback
Participation active du patient (nécessité d’une Participation active du patient (nécessité d’une
compliance…)compliance…)
Formation et expérience du rééducateurFormation et expérience du rééducateur
Nombre de séances ? Nombre de séances ?
Séances d’entretien régulières ?Séances d’entretien régulières ?
La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements
La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements
Proposer le traitement chirurgical introduit une notion Proposer le traitement chirurgical introduit une notion
de traitement invasif. Son indication doit être bien de traitement invasif. Son indication doit être bien
pesée.pesée.
S’envisage après échec des traitements médicauxS’envisage après échec des traitements médicaux
L’information délivrée au patient est primordialeL’information délivrée au patient est primordiale
On distingue:On distingue:
Les cas ou une réparation sphinctérienne est Les cas ou une réparation sphinctérienne est
possiblepossible
Les cas ou aucune réparation n’est Les cas ou aucune réparation n’est
envisageable…envisageable…
La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements
La chirurgieLe niveau 3 dans l’échelle des traitements
La réparation est possible. L’exemple de la rupture post-La réparation est possible. L’exemple de la rupture post-
obstétricale:obstétricale:
Proposée assez vite à la patiente Proposée assez vite à la patiente
Bien être conscient de ses limites à long termeBien être conscient de ses limites à long terme
Prise en charge logique…Prise en charge logique…
PA Lehur, G. Meurette EMC 2008PA Lehur, G. Meurette EMC 2008
Résultats immédiats: Résultats immédiats: 80% de correction 80% de correction
Résultats à distance (5 ans): 50% Résultats à distance (5 ans): 50% de correctionde correction
Facteurs prédictifs d’échec ?Facteurs prédictifs d’échec ?
Quels résultats en attendre ?Quels résultats en attendre ?
La chirurgieLes techniques de remplacement sphinctérien
La chirurgieLes techniques de remplacement sphinctérien
Graciloplastie dynamiséeGraciloplastie dynamisée
Sphincter artificielSphincter artificiel
Les méthodes mini-invasivesLe niveau « 2.5 » sur l’échelle des traitements
Les méthodes mini-invasivesLe niveau « 2.5 » sur l’échelle des traitements
Intervention de Malone:Intervention de Malone:
Irrigations coliques antérogradesIrrigations coliques antérogrades
Injection de microbilles Injection de microbilles
siliconéessiliconées
Neurostimulation Neurostimulation
sacréesacrée
Parc Y BJS 2006
Le dernier recours La colostomie
Le dernier recours La colostomie
Peut apporter une solution à une Peut apporter une solution à une
impasseimpasse Tan Colorectal Dis 2008
Voie de recherche… Le Malone endoscopique Voie de recherche… Le Malone endoscopique
Meurette ESCP 2008
Prise en charge de l’incontinence anale
Quels sont les arguments qui aident au choix ?
Prise en charge de l’incontinence anale
Quels sont les arguments qui aident au choix ?
La demande du patientLa demande du patient
La cause de l’incontinenceLa cause de l’incontinence
Les effets « adverses »Les effets « adverses »
L’efficacité du traitementL’efficacité du traitement
Les recommandations…Les recommandations…
IAIA
Défect sphinctérienDéfect sphinctérien
OuiOuiAccessible à une réparation par Accessible à une réparation par
sphinctérorraphiesphinctérorraphie
NonNonInaccessible à une réparation Inaccessible à une réparation
par sphinctérorraphiepar sphinctérorraphie
SphinctérorraphieSphinctérorraphie Méthodes mini-Méthodes mini-invasivesinvasives
Neurostimulation Neurostimulation sacrée !sacrée !
SuccèsSuccès EchecEchec EchecEchec SuccèsSuccès
Sphincter artificielSphincter artificielGraciloplastie dynamiséeGraciloplastie dynamisée
La chirurgieLa chirurgie