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Prise en charge de Prise en charge de l’incontinence de la l’incontinence de la femme âgée femme âgée Carole Nivlet Carole Nivlet Le 19 janvier 2012 Le 19 janvier 2012

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Prise en charge de Prise en charge de l’incontinence de la femme l’incontinence de la femme

âgéeâgée Carole Nivlet Carole Nivlet Le 19 janvier Le 19 janvier

20122012

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L’incontinence L’incontinence

• Toute perte d’urine involontaire dont se plaint le Toute perte d’urine involontaire dont se plaint le patient (HAS)patient (HAS)

• C’est l’affectation de la qualité de vie qui en fait une C’est l’affectation de la qualité de vie qui en fait une pathologie a traiterpathologie a traiter

• Peu de plaintes fonctionnelles: tabou, résignation Peu de plaintes fonctionnelles: tabou, résignation • Coût important en matière de santé publique Coût important en matière de santé publique • Favorise des perturbations a l’origine d’une perte Favorise des perturbations a l’origine d’une perte

d’autonomie d’autonomie • Fréquence de la bi-incontinenceFréquence de la bi-incontinence• Incidence augmente de façon exponencielle avec le Incidence augmente de façon exponencielle avec le

nombre de pathologie nombre de pathologie

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Les différents types Les différents types d’incontinenced’incontinence

Incontinence urinaire a l’effortIncontinence urinaire a l’effort

– Par hyper-mobilité sous urétrale Par hyper-mobilité sous urétrale – Par insuffisance sphinctériennePar insuffisance sphinctérienne

→ → perte survenant lors d’un effort sans être perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin précédée de sensation de besoin

→ → provoquée par un déséquilibre entre pression provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennesabdominale et résistance sphinctériennes

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Incontinence urinaires par urgenturiesIncontinence urinaires par urgenturies

• Contraction du détrusorContraction du détrusor

→ → pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes

►► ►► souvent incontinence mixte, associant incontinence à l’effort et souvent incontinence mixte, associant incontinence à l’effort et urgenturies +++ chez la personne âgée urgenturies +++ chez la personne âgée

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Incontinence par regorgementIncontinence par regorgement

– Par obstacle Par obstacle – Par hypotonie détrusoriennePar hypotonie détrusorienne

→→débordement par trop plein débordement par trop plein

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Le vieillissement et la Le vieillissement et la continencecontinence

– Diminution des fibres musculaires et augmentation fibres Diminution des fibres musculaires et augmentation fibres collagènecollagène: perte de compliance et de contractilité vésicale: perte de compliance et de contractilité vésicale

• Diminution de la capacité vésicaleDiminution de la capacité vésicale• Moins bonne vidangeMoins bonne vidange• → → pollakiurie , résidu, infection pollakiurie , résidu, infection

– Dénervation vésicaleDénervation vésicale

• Diminution des récepteurs sympatiques /récepteurs Diminution des récepteurs sympatiques /récepteurs parasympatiquesparasympatiques

• →→urgences mictionnelles +/- fuitesurgences mictionnelles +/- fuites• Diminution de la perception du besoin Diminution de la perception du besoin

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– Diminution du tonus musculaire périnéal et sphinctérienDiminution du tonus musculaire périnéal et sphinctérien

• Défaut de protection par verrouillage à l’effort Défaut de protection par verrouillage à l’effort • →→incontinence à l’effort / difficulté a différer l’envie incontinence à l’effort / difficulté a différer l’envie • →→prolapsus , obstacle et regorgementprolapsus , obstacle et regorgement

– Perturbation des rythmes physiologiques nyctémerauxPerturbation des rythmes physiologiques nyctémeraux

• →→polyurie nocturne vol uriné>20 à 33 % de la diurèse des 24hpolyurie nocturne vol uriné>20 à 33 % de la diurèse des 24h• →→nycturie : se lever > 1 fois la nuit nycturie : se lever > 1 fois la nuit

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Les facteurs aggravants Les facteurs aggravants

– Pathologies associéesPathologies associées• HTA, bronchite chronique, depression, diabete, alzheimer, HTA, bronchite chronique, depression, diabete, alzheimer,

parkinson….parkinson….

– medicaments associésmedicaments associés::• Diuretique : remplissage rapide de la vessie Diuretique : remplissage rapide de la vessie • Antidepresseurs (inhibiteur de la recapture de la serotonine) Antidepresseurs (inhibiteur de la recapture de la serotonine)

retentionretention• sedatifs:/hypnotiques: confusion , desinhibition sedatifs:/hypnotiques: confusion , desinhibition • Opioides: retention Opioides: retention • Antagonistes calciques :retention Antagonistes calciques :retention • Antagonistes alpha adrenergique:hypotonie sphincterienneAntagonistes alpha adrenergique:hypotonie sphincterienne• Agoniste alpha-adrenergique:hypertonie sphincterienne Agoniste alpha-adrenergique:hypertonie sphincterienne

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Les facteurs précipitantsLes facteurs précipitants

– Facteurs d’irritation vésicaleFacteurs d’irritation vésicale

• Infection, lithiase urinaire Infection, lithiase urinaire • FécalomeFécalome• Ablation sonde a demeureAblation sonde a demeure

– ChirurgieChirurgie

• Petit bassin (hanche, prolapsus)Petit bassin (hanche, prolapsus)• Perfusion Perfusion • Alitement Alitement • Sonde Sonde • AnesthésieAnesthésie• Perte de repèrePerte de repère

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– Perte d’efficience corticale Perte d’efficience corticale

• Délire, confusion, dépression Délire, confusion, dépression • Désordres métaboliques Désordres métaboliques

– Troubles hydro-electrolytiquesTroubles hydro-electrolytiques– Troubles de la glycémieTroubles de la glycémie– Hypoxie Hypoxie

– Facteurs écologiquesFacteurs écologiques

• Modification récente de l’environnementModification récente de l’environnement• Environnement inadaptéEnvironnement inadapté• Perte de mobilitéPerte de mobilité

– →→la suppression des facteurs précipitants peut suffire a rétablir la la suppression des facteurs précipitants peut suffire a rétablir la continence continence

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Principales causes organiques Principales causes organiques de l’incontinence urinairede l’incontinence urinaire

Type d’incontinenceType d’incontinence mécanismesmécanismes causescausesIncontinence à l’effortIncontinence à l’effort -Hypotonie sphincter strié et -Hypotonie sphincter strié et

périnéepérinée-traumatisme du sphincter-traumatisme du sphincter-hyper-mobilité sous -hyper-mobilité sous urétrale urétrale

--traumatisme obstétricaux--traumatisme obstétricaux-prolapsus-prolapsus-Carence oestrogénique-Carence oestrogénique

Urgences mictionnellesUrgences mictionnelles -Inflammation-Inflammation-obstacle-obstacle-diminution de la capacité -diminution de la capacité vésicalevésicale-problème neurologique-problème neurologique

-calcul , sonde, infection -calcul , sonde, infection -sténose urétrale, prolapsus-sténose urétrale, prolapsus-diminution de la -diminution de la compliancecompliance-tumeur-tumeur-SEP, parkinson, démence-SEP, parkinson, démence

Incontinence par Incontinence par regorgementregorgement

-obstacle-obstacle-hypotonie détrusorienne-hypotonie détrusorienne

-vessie claquée-vessie claquée-prolapsus-prolapsus-diabète-diabète-médicaments-médicaments -cancer-cancer-sténose urétrale -sténose urétrale

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Bilan d’une incontinence Bilan d’une incontinence urinaire chez la femme âgée urinaire chez la femme âgée • La consultationLa consultation

– Poser les bonnes questionsPoser les bonnes questions•Fuites urinaires , anales , boule a la vulve Fuites urinaires , anales , boule a la vulve

– Minutie et patience Minutie et patience •Pudeur et tabousPudeur et tabous

– Réponses accompagnées (questionnaires) Réponses accompagnées (questionnaires) – Orienté sur l’existence de facteurs Orienté sur l’existence de facteurs

précipitants précipitants

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Histoire de l’incontinenceHistoire de l’incontinence

ancienneté ancienneté semiologie (utilité des échelles)semiologie (utilité des échelles)ATCD gynéco-obst, urologiques, ATCD gynéco-obst, urologiques,

chirurgie du petit bassin chirurgie du petit bassin ATCD généraux neurologiques, ATCD généraux neurologiques,

cardiologiques cardiologiques TT en cours TT en cours

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Rechercher les causes précipitantes Rechercher les causes précipitantes DIAPPERSDIAPPERS

Modifications de traitement Modifications de traitement Évenement psychologique récent Évenement psychologique récent Bilan minimum des fonctions cognitives Bilan minimum des fonctions cognitives Autonomie motrice et manuelle Autonomie motrice et manuelle

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Causes précipitantes et Causes précipitantes et curables DIAPPERScurables DIAPPERS• DD: : déliredélire ou état confusionnel avec rétention urinaire ou état confusionnel avec rétention urinaire

s’exprimant par une incontinence .Régressif après s’exprimant par une incontinence .Régressif après sondage .Peut survenir en l’absence de démence sondage .Peut survenir en l’absence de démence

• I I : : infection urinaireinfection urinaire basse basse • AA: atrophie vaginale ou uretrale : atrophie vaginale ou uretrale • PP: : psychologiques psychologiques, dépression , dépression • PP: pharmacologique : pharmacologique ++

+ :anticholinergiques,analgésiques + :anticholinergiques,analgésiques opiacés,sédatifs,antihypertenseurs, diurétiques…opiacés,sédatifs,antihypertenseurs, diurétiques…

• EE: : excès de diuréseexcès de diurése : augmentation des apports, : augmentation des apports, diurétiquesdiurétiques

• RR: : restriction de mobilitérestriction de mobilité• SS: : constipation constipation

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• Examen cliniqueExamen cliniqueinspection vulvaireinspection vulvaire • trophicité trophicité • Prolapsus extérioriséProlapsus extériorisé• Testing releveurs et anal /inversion de commandeTesting releveurs et anal /inversion de commande• Massif musculaire pubo-rectal Massif musculaire pubo-rectal • Qualité du NFCQualité du NFC• Sensibilité périnéale pique/toucheSensibilité périnéale pique/touche• Réflexes périnéauxRéflexes périnéaux

• +/- toucher rectal , hemorroides, plis radiés+/- toucher rectal , hemorroides, plis radiés

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• Examen dynamiqueExamen dynamique ( vessie pleine ) ( vessie pleine )

– Périnée descendant /descenduPérinée descendant /descendu

– Test a l’effort Mobilité urétrale Test a l’effort Mobilité urétrale • HMSU +fuites HMSU +fuites

– Manœuvres de correction de Bonney et d’Ulmsten Manœuvres de correction de Bonney et d’Ulmsten

– Test a l’effort a prolapsus refouléTest a l’effort a prolapsus refoulé– a la recherche d’une incontinence a l’effort a la recherche d’une incontinence a l’effort – Correction par manœuvres ?Correction par manœuvres ?

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TESTING PERINEAL TESTING PERINEAL • Deux doigts en crochet au contact des deux Deux doigts en crochet au contact des deux

releveurs de l’anus a la face postérieure du releveurs de l’anus a la face postérieure du vagin. Testing gradué de 0 à 5vagin. Testing gradué de 0 à 5– 0/5 Absence de contraction0/5 Absence de contraction– 1/5contraction très faible comme un frémissement1/5contraction très faible comme un frémissement– 2/5 contraction faible 2/5 contraction faible – 3/5 contraction bien perçue mais insuffisante pour 3/5 contraction bien perçue mais insuffisante pour

vaincre une opposition modéréevaincre une opposition modérée– 4/5 bonne contraction vaincue par opposition 4/5 bonne contraction vaincue par opposition

moyennemoyenne– 5/5 contraction maximum contre résistance 5/5 contraction maximum contre résistance

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• Appreciation de la Appreciation de la sangle abdominalesangle abdominale – Protrusion Protrusion

abdominale abdominale – Efforts de toux Efforts de toux

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• Examens complémentairesExamens complémentaires

– BU /ECBUBU /ECBU– Calendrier mictionnel +++Calendrier mictionnel +++– Recherche du résidu (sondage, bladder-scan, écho ) Recherche du résidu (sondage, bladder-scan, écho ) – Bilan uro-dynamique Bilan uro-dynamique

– Echographie pelvienne Echographie pelvienne – CystoscopieCystoscopie– Cytologie urinaire Cytologie urinaire

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Calendrier mictionnel +++Calendrier mictionnel +++++• Calendrier mictionnelCalendrier mictionnel

– Volume des mictions Volume des mictions – Caractéristique de la miction ( envie, Caractéristique de la miction ( envie,

prévention, urgences )prévention, urgences )– Fuites et circonstances de survenue des Fuites et circonstances de survenue des

fuites ( efforts, urgences) fuites ( efforts, urgences) – Volume des apports , qualité ( café)Volume des apports , qualité ( café)

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Bilan urodynamiqueBilan urodynamique

→→Rarement en première intention sauf debimetrie/ résiduRarement en première intention sauf debimetrie/ résidu

DébimetrieDébimetrie :: qualité de la miction, allure, résidu ( dysurie et residu )qualité de la miction, allure, résidu ( dysurie et residu )

ProfilometrieProfilometrie :: pression de cloture: qualité du sphincter (insuffisance sphincterienne)pression de cloture: qualité du sphincter (insuffisance sphincterienne)

CystomanometrieCystomanometrie:: activité détrusorienne ( hyper ou hypoactivité , sensibilité détrusorienne, activité détrusorienne ( hyper ou hypoactivité , sensibilité détrusorienne,

compliance , capacité vésicale compliance , capacité vésicale

Pression debitPression debit: : qualité de la contraction detrusorienne au moment de la miction. Permet qualité de la contraction detrusorienne au moment de la miction. Permet

de faire la difference entre obstacle et vessie hypotoniquede faire la difference entre obstacle et vessie hypotonique

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Traitement de Traitement de l’incontinencel’incontinence

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Traitement de l’incontinence à Traitement de l’incontinence à l’effort l’effort

Rééducation en première intention si Rééducation en première intention si incontinence légère ou moyenneincontinence légère ou moyenne

– si échec ou incontinence si échec ou incontinence majeure:majeure:

►► BUD, PRISE EN CHARGE BUD, PRISE EN CHARGE CHIRURGICALECHIRURGICALE

• Bandelette sous urétrale si HMSU +/- Bandelette sous urétrale si HMSU +/- insuffisance sphincterienne avec insuffisance sphincterienne avec manœuvres de bonney et ulmsten manœuvres de bonney et ulmsten positives .positives .

– Contre indication : Contre indication : miction dysurique et/ou miction dysurique et/ou résidu post-mictionnerésidu post-mictionne

• Ballonnets ajustables Ballonnets ajustables

• Sphincter artificiel si insuffisance Sphincter artificiel si insuffisance sphinctérienne majeuresphinctérienne majeure

• Deux mecanismes:Deux mecanismes:

– Par hyper-mobilité sous Par hyper-mobilité sous urétrale urétrale

– Par insuffisance Par insuffisance sphinctérienne sphinctérienne

→ → perte survenant lors perte survenant lors d’un effort sans être d’un effort sans être précédée de précédée de sensation de besoin sensation de besoin

→ → provoquée par un provoquée par un déséquilibre entre déséquilibre entre pression abdominale pression abdominale et résistance et résistance sphinctériennessphinctériennes

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Traitement des urgences Traitement des urgences mictionnellesmictionnelles

– Rééducation si troubles Rééducation si troubles mineurs ou moyenmineurs ou moyen

• Si troubles importants: BUDSi troubles importants: BUD

• Anticholinergiques Anticholinergiques – en l’absence de contre en l’absence de contre

indicationindication→→→→contrôle residu post contrôle residu post

micitonnel +++micitonnel +++

– si apparition récente : si apparition récente : cystoscopie et cytologie cystoscopie et cytologie urinaireurinaire

• Stimulation tibiale postérieure Stimulation tibiale postérieure

► ► SI ECHEC PRISE EN CHARGE SI ECHEC PRISE EN CHARGE UROLOGIQUEUROLOGIQUE

– Neuro-modulation sacrée Neuro-modulation sacrée – Toxine botulique (pas d’AMM)Toxine botulique (pas d’AMM)

Incontinence urinaires par Incontinence urinaires par urgenturiesurgenturies

• Contraction du détrusorContraction du détrusor

→ → pertes suite à une envie pertes suite à une envie pressante, contractions pressante, contractions inappropriées du détrusor inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées qui ne sont pas inhibées par les mécanismes par les mécanismes réflexes réflexes

►► ►► souvent incontinence souvent incontinence mixtemixte

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Traitement de l’incontinence Traitement de l’incontinence par regorgement par regorgement

– Fuites par trop plein sur une vessie qui ne réussit plus a se vider Fuites par trop plein sur une vessie qui ne réussit plus a se vider correctement par correctement par

- - obstacle empêchant une bonne vidange (hypertonie empêchant une bonne vidange (hypertonie sphinctérienne ou prolapsus)sphinctérienne ou prolapsus)- - grande vessie flasque et hypotoniquegrande vessie flasque et hypotonique ( vessie claquée, ( vessie claquée, parkinson , diabète, chirurgie large du petit bassin , troubles parkinson , diabète, chirurgie large du petit bassin , troubles neurologiques)neurologiques)

– Traitement de l’obstacleTraitement de l’obstacle • Le prolapsus Le prolapsus

Pessaire (cube, anneau, donut)Pessaire (cube, anneau, donut) Chirurgie du prolapsus (attention risque de démasquer une IUE)Chirurgie du prolapsus (attention risque de démasquer une IUE)

– Traitement du résiduTraitement du résidu • Alpha bloquants (?)Alpha bloquants (?)• Sondage itératifsSondage itératifs

– Capacité vésicale fonctionnelle < 600mlCapacité vésicale fonctionnelle < 600ml– 6 sem minimum6 sem minimum

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Oestrogènes locaux +++Oestrogènes locaux +++

Utilisation des E2 locaux:Utilisation des E2 locaux:

Une application 2 puis 3 soirs par Une application 2 puis 3 soirs par semaine ,semaine ,

Si tension mammaire diminuer la Si tension mammaire diminuer la fréquence pour augmenter a fréquence pour augmenter a nouveau ensuite et arriver a 3 nouveau ensuite et arriver a 3 soirs par semaine soirs par semaine

Traitement au moins pendant 3 Traitement au moins pendant 3 semaines avant l’essai d’un semaines avant l’essai d’un pessaire ou une rééducation si pessaire ou une rééducation si mauvaise trophicité vaginale mauvaise trophicité vaginale

• PROMESTRIENEPROMESTRIENE : : – COLPOTROPHINE COLPOTROPHINE

crème ou ovulecrème ou ovule

• ESTRIOLESTRIOL : : – TROPHICREME ,TROPHICREME ,– GYDRELLE, GYDRELLE, – PHYSIOGYNE(crème) PHYSIOGYNE(crème) – – CI relative tumeur CI relative tumeur

sein/ endomètresein/ endomètre

• ESTRIOL+PROGESTERONEESTRIOL+PROGESTERONE – TROPHIGIL,TROPHIGIL,– FLORGYNAL (ovules)FLORGYNAL (ovules)

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Les anticholinergiques Les anticholinergiques • Contre-indication : Contre-indication :

– glaucome à angle fermé, dysurie, myasthénie, syndrome glaucome à angle fermé, dysurie, myasthénie, syndrome sec, constipationsec, constipation

• Effets secondaires :Effets secondaires :- trouble de l ’accommodation, dysphagie, syndrome - trouble de l ’accommodation, dysphagie, syndrome

confusionnelconfusionnel- - sécheresse cutaneomuqueuse(substituts sécheresse cutaneomuqueuse(substituts salivaires:Sulfarlem,Artisial)salivaires:Sulfarlem,Artisial)

- constipation (conseils hygiéno-diététiques, laxatifs )- constipation (conseils hygiéno-diététiques, laxatifs )

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Le chlorure de trospium et la Le chlorure de trospium et la solifenacine ne solifenacine ne franchissent pas la barrière franchissent pas la barrière hemato-encéphalique les hemato-encéphalique les faisant préférer chez les faisant préférer chez les personnes âgées personnes âgées

Habituellement utilisation à Habituellement utilisation à dose progressive croissante dose progressive croissante pour tenter de minimiser les pour tenter de minimiser les effets indésirables mais on effets indésirables mais on peut proposer une peut proposer une utilisation à la demande utilisation à la demande

• OxybutinineOxybutinine :: Ditropan*,Driptane*Oxybutinine*Zatur*Ditropan*,Driptane*Oxybutinine*Zatur* 5 mg Chez l ’adulte 5 mg 3 fois5 mg Chez l ’adulte 5 mg 3 fois

• Trospium chlorureTrospium chlorure : : Ceris* 20 mg Ceris* 20 mg 1 cp 2 fois par jour1 cp 2 fois par jour

• TolterodineTolterodine : : Detrusitol* 1 mg et 2 mgDetrusitol* 1 mg et 2 mg 2 mg 2 fois par jour2 mg 2 fois par jour

• SolifenacineSolifenacine : : Vesicare* 5 mg et 10 mg Vesicare* 5 mg et 10 mg 1 fois par jour1 fois par jour

AMM pour ces 4 moléculesAMM pour ces 4 molécules

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Prise en charge par Prise en charge par rééducation rééducation • Rééducation comportementaleRééducation comportementale

– Recommandée par tous les auteurs , en première Recommandée par tous les auteurs , en première intention quelle que soit le type d’incontinence . intention quelle que soit le type d’incontinence . • Mictions programmées Mictions programmées • Apprentissage d’une miction complète Apprentissage d’une miction complète • Apprentissage d’astuces pour retarder une fuite sur un Apprentissage d’astuces pour retarder une fuite sur un

besoin urgent besoin urgent • Modification d’un régime alimentaire ou des apports de Modification d’un régime alimentaire ou des apports de

liquides liquides • Modifications vestimentaires Modifications vestimentaires

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• Rééducation périnéo –sphincterienneRééducation périnéo –sphincterienne

►►chez patientes aux fonctions supérieures chez patientes aux fonctions supérieures intactes ou peu altéréesintactes ou peu altéréesl’age n’est pas un obstacle l’age n’est pas un obstacle l’adhésion est indispensable l’adhésion est indispensable la motivation est essentiellela motivation est essentielleprise en charge proche de celle de la prise en charge proche de celle de la femme jeune femme jeune

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IndicationsIndications• Incontinence urinaire d’effort du Incontinence urinaire d’effort du

premier degré sans prolapsus premier degré sans prolapsus important, avec mauvais testing +/- important, avec mauvais testing +/- inversion de commandeinversion de commande

• Incontinence par urgenturie en Incontinence par urgenturie en association avec des association avec des anticholinergiques et prise en charge anticholinergiques et prise en charge comportementale comportementale

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• Normalement associée à une éducation Normalement associée à une éducation comportementale comportementale – Boisson Boisson – Habillage Habillage – Comportement mictionnel et défécatoire (posture++, Comportement mictionnel et défécatoire (posture++,

respect de l’envie, manœuvres de contre pression si respect de l’envie, manœuvres de contre pression si rectocèle basse ou lavements , pas de poussées )rectocèle basse ou lavements , pas de poussées )

– Limitation des hyperpressions si possible , travail Limitation des hyperpressions si possible , travail abdominal ( abdo mg) abdominal ( abdo mg)

• Traitement par E2 locaux (3 sem avant ) pour Traitement par E2 locaux (3 sem avant ) pour bonne trophicitébonne trophicité

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• Différents types de rééducation Différents types de rééducation – Electrostimulation (contre indiquée si Electrostimulation (contre indiquée si

pace maker )pace maker )– Biofeedback manuel ou instrumental Biofeedback manuel ou instrumental – Hypopressive Hypopressive

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• Pour l’incontinence a l’effort Pour l’incontinence a l’effort – Contraction périnéale anticipée au moment de Contraction périnéale anticipée au moment de

l’effort = fermeture du sphincter pour éviter la l’effort = fermeture du sphincter pour éviter la fuite fuite

• Pour les urgences Pour les urgences – Prise de conscience des moments a risque (eau, Prise de conscience des moments a risque (eau,

bruit de l’eau, clé) et mise en place d’une bruit de l’eau, clé) et mise en place d’une contraction en plateau =calmer la vessie et contraction en plateau =calmer la vessie et améliorer la tolérance au remplissage améliorer la tolérance au remplissage

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• En moyenne 10 à 20 séances, a raison de 1 à En moyenne 10 à 20 séances, a raison de 1 à 2 par semaine 2 par semaine

• Si aucune amélioration à 10 séances arrêt, si Si aucune amélioration à 10 séances arrêt, si amélioration en cours poursuite amélioration en cours poursuite

• Travail personnel +++ donc motivation Travail personnel +++ donc motivation • Interet de séances d’accompagnement Interet de séances d’accompagnement

1/mois 1/mois • Souvent reprise nécessaire au bout d’un anSouvent reprise nécessaire au bout d’un an

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Prescrire Prescrire (recommandations du comité (recommandations du comité d’urologie et de pelviperinéologie de la femme de d’urologie et de pelviperinéologie de la femme de l’AFU février 2010)l’AFU février 2010)Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités

d’amélioration des symptômes. d’amélioration des symptômes.

Sans amélioration se poser la question de la poursuite de la rééducation.Sans amélioration se poser la question de la poursuite de la rééducation.

Ce sont les thérapeutes qui déterminent le nombre de séances. Ce sont les thérapeutes qui déterminent le nombre de séances.

Importance de l’implication de la patiente et de la poursuite de Importance de l’implication de la patiente et de la poursuite de l’accompagnement par des séances à distance.l’accompagnement par des séances à distance.

La prise de charge doit être globale et ne pas être préférée à La prise de charge doit être globale et ne pas être préférée à l’électrostimulation à domicile. l’électrostimulation à domicile.

La prise en charge rééducative doit s’envisager dans une approche La prise en charge rééducative doit s’envisager dans une approche multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et /ou multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et /ou chirurgicale. chirurgicale.

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Stimulation tibiale Stimulation tibiale postérieurepostérieure

neuromodulation non invasive des reflexes neuromodulation non invasive des reflexes mictionnels par stimulation des afférences sensitives mictionnels par stimulation des afférences sensitives sacrée, impliquées dans l’innervation périnéale et vésicale sacrée, impliquées dans l’innervation périnéale et vésicale par électrodes cutanées positionnées au dessus et au par électrodes cutanées positionnées au dessus et au dessus de la malléole interne cheville droite.dessus de la malléole interne cheville droite.

urostim II, schwaMedica en location ou achat , urostim II, schwaMedica en location ou achat , appareil pris en charge en Franceappareil pris en charge en France

1 séance de 20 min/j pendant 3 mois, possible à 1 séance de 20 min/j pendant 3 mois, possible à domicile. domicile.

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• Actuellement proposé en 2eme intention après anticholinergique Actuellement proposé en 2eme intention après anticholinergique ou contre indication à l’utilisation des anticholinergiquesou contre indication à l’utilisation des anticholinergiques

Indications : Indications : hyperactivité détrusorienne ou vésicales mais aussi troubles du hyperactivité détrusorienne ou vésicales mais aussi troubles du transit et incontinence anale par insuffisance sphinctèrienne.transit et incontinence anale par insuffisance sphinctèrienne.meilleures réponse si symptomatologie clinique, moins efficace si meilleures réponse si symptomatologie clinique, moins efficace si altération ++ de la qualité de vie ou si altération mentalealtération ++ de la qualité de vie ou si altération mentale

Résultats : bénéfices significatifs sur la continence et l’hyperactivité Résultats : bénéfices significatifs sur la continence et l’hyperactivité vésicale , amélioration sur la qualité de vie et le nombre de vésicale , amélioration sur la qualité de vie et le nombre de garnituresgarnitures

Réapparition des troubles après 6 sem chez 2/3 des patients Réapparition des troubles après 6 sem chez 2/3 des patients Efficacité du renouvellement des séances chez 82 % des patientsEfficacité du renouvellement des séances chez 82 % des patients

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• En pratique :En pratique :– Traitement simple , atraumatique, Traitement simple , atraumatique,

conservateur et adaptable conservateur et adaptable – Pas d’interactions médicamenteusesPas d’interactions médicamenteuses– Contre indications limitées : pace maker, Contre indications limitées : pace maker,

présence de matériel métallique au niveau présence de matériel métallique au niveau de la cheville , problème dermato local de la cheville , problème dermato local

– Appareil disponible et pris en charge en Appareil disponible et pris en charge en France France

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Les pessaires Les pessaires

Prise en charge non Prise en charge non chirurgicale du prolapsus chirurgicale du prolapsus

genitalgenital

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Mode d’action des pessairesMode d’action des pessaires

• Effet support Effet support •Des organes pelviens ++Des organes pelviens ++•De la jonction uretro -vésicaleDe la jonction uretro -vésicale•Par appui sur les faisceaux pubo rectaux du Par appui sur les faisceaux pubo rectaux du

releveurreleveur

• Effet volume Effet volume •Appui sur la paroi vaginaleAppui sur la paroi vaginale•Effet ventouse du pessaire cube Effet ventouse du pessaire cube

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Pessaire CubePessaire Cube

+/- Facile à retirer (effet ventouse) Pessaire perforé facilite le retrait

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Indication des pessaires Indication des pessaires • Principalement les prolapsusPrincipalement les prolapsus

– Cystoceles, hysteroptoses,enteroceles même Cystoceles, hysteroptoses,enteroceles même importantes, efficacité moindre sur les rectocèles importantes, efficacité moindre sur les rectocèles

– Prolapsus peu important mais avec Prolapsus peu important mais avec manifestations fonctionnelles (pesanteurs, manifestations fonctionnelles (pesanteurs, dysurie, douleurs …) dysurie, douleurs …)

• Plus rarement IUE Plus rarement IUE • Test au pessaires Test au pessaires

– douleurs douleurs – en préopératoire pour révéler une IU masquée en préopératoire pour révéler une IU masquée

par la présence du prolapsus par la présence du prolapsus

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Contre- indicationContre- indication- Patiente refusant ce type de prise en - Patiente refusant ce type de prise en

charge (cube)charge (cube)- Patiente incapable de l’utiliser ---préférer - Patiente incapable de l’utiliser ---préférer

l’anneau si possiblel’anneau si possible- Béance vaginale - Béance vaginale - Incontinence urinaire par insuffisance - Incontinence urinaire par insuffisance

sphincteriennesphincterienne- Antécédents,irradiations - Antécédents,irradiations

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informations / pessaire informations / pessaire cubecube• Facilité d’utilisation • Interet du port par intermittence • Risques minimes• Il n’empeche pas la chirurgie dans un

second temps ou concomittament (soutènement sous urétral)

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Incidents Incidents • Intolérance localeIntolérance locale

– Atrophie post ménopausique ( à traiter par Atrophie post ménopausique ( à traiter par oestrogènes locaux avant l’utilisation du oestrogènes locaux avant l’utilisation du pessaire +++pessaire +++

– Infection vaginale Infection vaginale – Erosion vaginale Erosion vaginale

changer taillechanger taille Silicone +++Silicone +++ Changer type de pessaire Changer type de pessaire Utilisation intermittente Utilisation intermittente

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• Incontinence urinaire de novoIncontinence urinaire de novo– Souvent incontinence démasquée par Souvent incontinence démasquée par

la reduction du prolapsus la reduction du prolapsus •Chirurgie possible par soutenement sous uretralChirurgie possible par soutenement sous uretral•Abandon pessaire et chirurgie totale Abandon pessaire et chirurgie totale

– Incontinence urinaire par regorgement Incontinence urinaire par regorgement •Effet compressif du pessaire----changer taille Effet compressif du pessaire----changer taille •Vessie atone -----sondage intermittent Vessie atone -----sondage intermittent

– Urgenturies Urgenturies •ECBUECBU•Anticholinergiques si pas de residus Anticholinergiques si pas de residus

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• Dysurie / dyschesieDysurie / dyschesie• Changer de taille Changer de taille +/- bilan +/- bilan

• Expulsion Expulsion • Changer de tailleChanger de taille

• Incarcération sur pessaire négligé Incarcération sur pessaire négligé (pessaires anneaux)(pessaires anneaux)

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A qui proposer un pessaire ?A qui proposer un pessaire ?

• Patientes refusant la chirurgie Patientes refusant la chirurgie • Patientes pour lesquelles la chirurgie est à Patientes pour lesquelles la chirurgie est à

risquerisque• Difficultés temporelle Difficultés temporelle • Patientes dont la plainte fonctionnelle est Patientes dont la plainte fonctionnelle est

superieure à l’altération anatomiquesuperieure à l’altération anatomique

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• Patientes avec Prolapsus et facteurs de Patientes avec Prolapsus et facteurs de risques associésrisques associés

– Hyperpressions actives ou passivesHyperpressions actives ou passives– Troubles neurologiques Troubles neurologiques

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Conditions optimales Conditions optimales d’utilisationd’utilisation

• Bonnes conditions localesBonnes conditions locales• Bonne sangle des releveursBonne sangle des releveurs• Bonne trophicité vaginale Bonne trophicité vaginale • Bonne autonomie si pessaire cubeBonne autonomie si pessaire cube

• PessairePessaire• Adapté (taille, matière, port intermittent ou permanent)Adapté (taille, matière, port intermittent ou permanent)

• Importance de l’accompagnement Importance de l’accompagnement • Apprentissage (cube)Apprentissage (cube)• Démystification des problèmes Démystification des problèmes • Suivi régulier +++ pour pessaires permanentsSuivi régulier +++ pour pessaires permanents

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Comment prescrire un Comment prescrire un pessaire pessaire 1ere consultation1ere consultation

-information à la patiente-information à la patiente- pessaire / chirurgie avantages inconvenients - pessaire / chirurgie avantages inconvenients - mode d'utilisation- mode d'utilisation- coût - coût -Traitement hormonal local-Traitement hormonal local

- essai, port qques heures- essai, port qques heures - choix de la taille et prescription - choix de la taille et prescription

- Bilan si besoin - Bilan si besoin

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2eme consultation2eme consultation- Apprentissage pose et dépose pour cube- Apprentissage pose et dépose pour cube- Information sur l’entretien, les incidents - Information sur l’entretien, les incidents

3eme consultation3eme consultation

- à 1 mois d’utilisation, 3 mois si besoin puis - à 1 mois d’utilisation, 3 mois si besoin puis tous les 6 mois à 1 an pour cubetous les 6 mois à 1 an pour cube- tous les 2 à 3mois pour pessaires permanents - tous les 2 à 3mois pour pessaires permanents

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Comment se procurer un Comment se procurer un pessaire cube pessaire cube • 2 types de pessaires cubes 2 types de pessaires cubes

• Gynéas (moins cher, moins confortable, élastique Gynéas (moins cher, moins confortable, élastique fragile )nouveau GYN&CUBE (fil épais )fragile )nouveau GYN&CUBE (fil épais )

• Sédia (plus cher, plus confortable) Sédia (plus cher, plus confortable) • Pessaires permanents ( anneau et donut)Pessaires permanents ( anneau et donut)

• Gynéas Gynéas • Approvisionnement Approvisionnement

• Gynéas(www.pessaire.com)Gynéas(www.pessaire.com)• Sedia suisse (Sedia suisse (www.sedia.chwww.sedia.ch) ou référent local ) ou référent local

• Coût Coût • Variable de 40à100 euros en fonction du revendeur et de la Variable de 40à100 euros en fonction du revendeur et de la

marque marque

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Pour pessaire cube Pour pessaire cube SEDIA SEDIA • Pharmacie LEMAIREPharmacie LEMAIRE

PipriacPipriacTel : 02 99 34 42 65Tel : 02 99 34 42 65Fax : 02 99 34 41 25Fax : 02 99 34 41 25

- Faxer la prescription Faxer la prescription - demander à la patiente de téléphoner au demander à la patiente de téléphoner au

pharmacienpharmacien( réalisation d’une feuille de remboursement.)( réalisation d’une feuille de remboursement.)- Le pessaire est envoyé rapidement - Le pessaire est envoyé rapidement - Coût pour un pessaire cube quelque soit sa taille - Coût pour un pessaire cube quelque soit sa taille Environ 55 euros (65-10,67 euros remboursement SS)Environ 55 euros (65-10,67 euros remboursement SS)