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Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE

Incontinence urinaire du sujet âgé - medecine.ups-tlse.fr Incontinence... · epidemiologie bases anatomiques et physio-pathologiques bilan et diagnostic prise en charge medicale

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Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire

Dr Christine LAFONT

Service de Gériatrie

C.H.U. TOULOUSE

Définition

L’incontinence urinaire est définie par

l’ International Continence Society comme :

« toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient »

A.N.A.E.S. 2003

EPIDEMIOLOGIE

BASES ANATOMIQUES et PHYSIO-

PATHOLOGIQUES

BILAN et DIAGNOSTIC

PRISE en CHARGE MEDICALE

Plan

Épidémiologie

Prévalence difficile à évaluer 13% à 48%

Augmente avec l’âge 10% entre 70 et 75 ans

25% après 80 ans

Favorisée par l’hospitalisation 14% avant l’hospitalisation

33,5% pendant l’hospitalisation

Prévalence de l’IU féminine selon l’âge

Touche préférentiellement

les femmes

les sujets en institution (50-70%)

les patients dépendants

les déments (90% des déments sévères)

Pathologie sous-évaluée

60% non diagnostiquée

Majore le risque d’institutionnalisation

Épidémiologie

POURTANT …

50%

Bons résultats

Épidémiologie

Médicaments Rééducation

Anatomo-physiologie

LES ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA CONTINENCE

Détrusor

Sphincter strié Trigone

Col vésical

Urètre

Anatomo-physiologie

1 - muqueuse et sous muqueuse de la vessie et de l’urètre

2 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie

3 - couche muscul. circulaire moyenne de la vessie

4 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie

5 - couche muscul. longitudinale interne de l’urètre

6 - couche muscul. longitudinale externe

de l’urètre

7 - plexus vasculaire sous-muqueux

8 – tissus collagéno-élastique

Anatomo-physiologie

Anatomo-physiologie

Sphincter strié

Anatomo-physiologie

Centres orthosympathiques D11- L2. N. Hypogastrique

Centres parasympathiques S2- S4. N. pelviens

Centre somatique S2-S4. N. Pudendal

SN Autonome (NV) SN Somatique

Anatomo-physiologie

Anatomo-physiologie

+/-

++

- -

- -

HYPOTHALAMUS

x

Anatomo-physiologie

Rôle du vieillissement

Modifications anatomiques

Perturbations hormonales

Anomalie fonctionnelles

…/…

Rôle du vieillissement (1)

Modifications anatomiques vésicales

Inflammation chronique de la muqueuse

Diminution des fibres d’élastine

=> la vessie se remplit moins bien et se vide mal

Perturbations hormonales/ plancher pelvien

Favorise les altérations musculo-aponévrotiques

Perte d’élasticité (urètre, sphincter …)

Diminution des P sphinctériennes

Raccourcissement de l’urètre fonctionnel

Rôle du vieillissement (2)

3 Théories

Défaut de transmission (Th. De Enhorning)

Th. de Lancey : hamac musculo-aponévrotique et hypermobilité de l’urètre

Th. de Beck plicature écrasement de l’urètre

Anomalie fonctionnelles

Prédominance du para-sympathique « évacuateur » de récepteurs P∑

Diminution du rôle inhibiteur des centres supérieurs et du contrôle volontaire

Contractions lors de la phase de remplissage

Besoin précoce ± fuites

Capacité vésicale fonctionnelle diminuée

Rôle du vieillissement (3)

MAIS AUSSI

Augmentation des urines émises pendant la nuit pouvoir de concentration des urines et HAD (nycturie)

Poly-pathologie

Iatrogénie

Ralentissement psychomoteur + environnement

Rôle du vieillissement (4)

Diagnostic clinique

Repose sur la clinique

Interrogatoire

Caractériser l’incontinence

ancienneté,

horaire, facteurs déclenchants

besoin, abondance …

Signes associés

Liste des médicaments

Diagnostic clinique

Analyse du catalogue mictionnel

Court (24h) Long (5 jours)

Diagnostic clinique

Examen général

Statique rachidienne

Obésité

Sangle abdomino-pelvienne

Examen uro-gynécologique

Trophicité

Prolapsus

TV + Examen au spéculum

Diagnostic clinique

Manœuvre de Bonney

Double manœuvre périnéale

Diagnostic clinique

Manœuvre de Bonney

Double manœuvre périnéale

Examen uro-neurologique

Sensibilité

TR + Testing des releveurs,

anticipation contraction abdominale …

Réflexes anal, bulbo-caverneux et clitorido-anal

Mais aussi

Déficiences physiques et cognitives

« Sévérité ressentie »

Diagnostic clinique

Résidu post mictionnel

R ≥ 100-150 ml

R ≥ 20% du volume mictionnel

Test de remplissage vésical

Diagnostic clinique

BladderScann

Bilan biologique

Bandelette urinaire

Glycémie

Calcémie (polyurie)

Diagnostic biologique

Éliminer les I.U. transitoires

Délirium (confusion) Infections urinaires Atrophie vaginale Psychologiques Pharmacologique (anti-Chol., diurétiques, anti-HTA,

sédatifs …)

Excès de diurèse (hydratation excessive, diabète….)

Restriction de mobilité

Selles (constipation)

DIAPPERS

Bilan urodynamique seulement si …

1. Échec du traitement empirique

2. Nécessité d’utiliser des médicaments avec

effets 2aires

3. Avant chirurgie pour incontinence d’effort

Diagnostic urodynamique

Débimétrie (D > 15 ml / s)

Cystomanométrie

Sphinctérométrie (P > 80 cm d’eau)

+ EMG

Diagnostic urodynamique

Diagnostic urodynamique

Diagnostic urodynamique

Diagnostic urodynamique

Principales forme d’incontinence

Instabilité vésicale (hyperactivité vésicale)

Insuffisance sphinctérienne

Incontinence mixte

Incontinence par regorgement

Instabilité vésicale (vessie hyperactive)

Contract° vésicales en phase de remplissage

Caractérisée par : Un besoin impérieux

Des fuites abondantes

Survenant nuit et jour

Causes Urologiques : inflam. Chronique de la vessie, infect°,

tumeurs, lithiases, fécalome …

Neurologiques : s. frontal, démence, parkinson…

Instabilité vésicale

Normal

Insuffisance sphinctérienne

F. de retenues sont < au F. évacuatrice

Caractérisée par : Des fuites peu abondantes

Survenant à l’effort

Rarement nocturne

Causes Troubles de la statique pelvienne

Lésions sphinctériennes

Lésions radiculo-médullaires …

Incontinences mixtes

Instabilité vésicale

Insuffisance sphinctérienne

Répartition du type d’IU selon l’âge

Ages

Pourcentage de sujets

Mictions par regorgement

F. évacuatrice sont < au F. de retenues

Caractérisée par : Dysurie ou absence de besoin

Survenant à l’effort

Diurne et nocturne

Causes Obstacle urétral

Atonie du détrusor

Mictions par regorgement

Normal

Fausses incontinence

Incontinences « situationnelles »

Incapacités locomotrices

Tr. Visuels

Barrières architecturales

Iatrogènes

Aide au Diagnostic (90% sans BUD)

I. mixte I. d’effort

INCONTINENCE

oui

Labstix TR fécalome positif

négatif

ECBU

traitement évacuation

négatif globe

suspicion pas de suspicion

Sondage ou bladder scan

Résidu > 400 ml Résidu < 400 ml

I. par regorgement

interrogatoire

B. impérieux Fuites à l’effort

non oui

I. fonctionnelle Instabilité

BUD

Vessie stable

Vessie instable

10%

Traitement

Médicamenteux

Rééducatif

Chirurgical

Traitements médicamenteux Instabilité vésicale

But : empêcher la vessie de se contracter

Anticholinergiques : Probanthine*

Antispasmodiques

Spasfon*, Spasmine*, Buscopan*, Urispas*

Anticholinergiques + Antispasmodiques

Anticholinergiques

Anticholinergiques + Antispasmodiques

1. Oxybutinine 5 mg : Ditropan*, Driptane*,

Ditropan* LP, Oros* LP

2. Toltérodine 1-2 mg : Détrusitol*, Fesoterodine 5-10 mg : Toviaz* Chl. Trospium 20 mg : Ceris*

3. Darifénacine et Solifénacine : Enablex * et

Vésicare*

Traitements médicamenteux Instabilité vésicale

Riemsma et al., BMC Medicine, 2017; Meyer et al., Progrès en urologie, 2017

Traitements médicamenteux Instabilité vésicale

Riemsma et al., BMC Medicine, 2017; Meyer et al., Progrès en urologie, 2017

Anticholinergiques + Antispasmodiques

1. Oxybutinine 5 mg : Ditropan*, Driptane*,

Ditropan* LP, Oros* LP

2. Toltérodine 1-2 mg : Détrusitol*, Fesoterodine 5-10 mg : Toviaz* Chl. Trospium 20 mg : Ceris*

3. Darifénacine et Solifénacine : Enablex * et

Vésicare* Dimpfl W J UROL, 2000

Traitements médicamenteux Instabilité vésicale

Riemsma et al., BMC Medicine, 2017; Meyer et al., Progrès en urologie, 2017

Anticholinergiques + Antispasmodiques

1. Oxybutinine 5 mg : Ditropan*, Driptane*,

Ditropan* LP, Oros* LP

2. Toltérodine 1-2 mg : Détrusitol*, Fesoterodine 5-10 mg : Toviaz* Chl. Trospium 20 mg : Ceris*

3. Darifénacine et Solifénacine : Enablex * et

Vésicare*

N. Veit-Rubin, Syndrome de la vessie hyperactive chez la femme. Rev. Med. Suisse, 2015

Antidépresseurs : ACH+sympathicomimétique

Amitriptiline

Imipramine

Doxepine (IMAO)

Toxine botulique : rétention?

Traitements médicamenteux Instabilité vésicale

Antagonistes NK1 (tachykinine)

Ouvreurs canaux potassiques ?

AINS (anti-prostaglandines)?

β3 agniste (solabegron)

Antagonistes gabaergiques (igabine)?

Tramadol (opioïdes, IRS et NE)

Canabinoïdes

Traitements médicamenteux Instabilité vésicale

Traitements médicamenteux Insuffisance sphinctérienne

Alpha-stimulants : vaso-constricteurs

Favorisent la fermeture du col vésical et augmentent le tonus uréthral : Ephédrine

Dénoral*,Rinurel*, Rinutan*

Gutron* …

Oestrogènes : par voie générale ou locale = > action

sur la fibre musculaire lisse

sur les alpha-récepteurs

sur la muqueuse uréthro-trigonale

IRS-Noradré. : Duloxetine*

=> Efficacité discutée

=> Prometteur

Traitements médicamenteux Mictions par regorgement

Alpha-bloquants (niveau de preuve ??)

Alfuzosine (Xatral*)

Doxazosine (Zoxan*) privilégier formes LP

Tamsulosine (Omix*) …… de + en + sélectifs

Anti-spastiques

Dantrium*

Liorésal*

Toxine botulique

Sondages itératifs (auto-sondage ou hétéro-sondage) 5-6 fois/j

Traitement médicamenteux

D’utilisation difficile chez le SA

Traitement de l’instabilité vésicale

Anticholinergiques (effets muscariniques)

Glaucome, confusions, syndrome sec, toux, constipation…

Traitement médicamenteux

Traitement de l’insuffisance sphinctérienne

Vaso-constricteurs

I. coronnarienne

Diabète

HTA

Oestrogènes

Traitement des mictions par regorgement

Vaso-dilatateurs : Hypotension orthostatiques

Anti-spastiques : somnolences, confusion …

Rééducation vésico-sphinctérienne

1. Techniques actives Kinésithérapie périnéale

Méthode de Kegel

« pipi-stop »

Biofeedback

2. Techniques passives

3. Méthodes comportementales

Possible et efficace avec quelques adaptations

Patients Sans troubles cognitifs Motivés Valides

Kinésithérapie périnéale

Technique de Kegel

Obtention d’une contraction pure

Renforcement des contractions I/D

Relâchement des antagonistes

Coordination

Proprioception

Automatisation

Pipi-stop

Technique des cônes ???

Biofeedback

Capteur myoélectrique : plus sensible

Capteur manométrique : peu sensible

Biofeedback

Capteur manométrique : peu sensible

1. Techniques actives

2. Techniques passives

Electrostimulation fonctionnelle

10-25 Hertz « instabilité »

50 - 200 Hertz incontinence d’effort

Associations des 2 techniques A/P

Rééducation vésico-sphinctérienne

Électrostimulation

Électrostimulation

Neurostimulation électrique transcutanée : TENS

Stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur

Rééducation

3. Rééducation comportementale

Catalogue

mictionnel

Mictions programmées Surtout si instabilité …

Une bonne hygiène de vie

Boire suffisamment mais Diminuer café, thé… Éviter l’alcool et le tabac Réduire les boissons en fin d’après-midi, Supprimer la tisane du soir

Lutter contre la constipation Traiter les infections urinaires Supprimer les mictions abusives Faire de l’exercice : marche, gymnastique …

96 ECR + 3 Σ

Résultats parfois supérieurs à ceux des médicaments - Behavioral vs drug treatment for urgent urinary incontinence in older

women. Burgio et al. JAMA,1998

- Effect of behavioral training with and without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. Goode et al. JAMA, 2003

Pour le patient : temps, énergie, disponibilité,

motivation

Nécessité d’un matériel précis et de qualité

Choix d’un praticien entraîné et motivé

Efficacité de la Rééducation

Le renforcement des muscles est le traitement de référence :

La stimulation est moins efficace que le renforcement musculaire

Le biofeedback isolé est moins efficace que le renforcement musculaire

Débuter la rééducation avec un kiné est + efficace

L’auto rééducation à domicile joue un rôle important

L’association de plusieurs techniques améliore les résultats

Efficacité de la Rééducation

Proposition de prise en charge

Dans la communauté

Rééducation vésico-sphinctérienne

+ médicaments

Rééducation comportementale

Hygiène de vie

En maison de retraite (EHPAD)

Rééducation comportementale

Programmes ciblés

« incitation

à se rendre aux toilettes »

Réautonomisation pour

les nouveaux résidents

Adaptation de l’environnement

Proposition de prise en charge

Chirurgie et IU du SA

Incontinence d’effort

Bandelettes synthétique

Infiltration produits inertes

Sphincter artificiel

Pace-maker ???

Stratégies de prise en charge

INCONTINENCE

Instabilité vésicale

Incontinence mixte

Mictions par regorgement

Incontinence D’effort

Médicaments : Anti-cholinergiques

Rééducation ESF : 50-200 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. comportement.

Médicaments : Anti-cholinergiques

Médicaments : Alpha-bloquants

Rééducation ESF : 10-25hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. Comportement.

Médicaments Alpha-stimulants ??

Chirurgie

+ Chirurgie

Chirurgie ou

Sondages intermittents

+ Rééducation

Moyens palliatifs et IU Protections: choix selon

Morphotype

Sévérité de l’incontinence

Niveau de dépendance

Tenir compte de la nycturie

Chez l’homme Pinces

Étuis péniens (infections urinaires)

Chez la femme Dispositifs intra-vaginaux

Sondes urinaires ???

4 changes/jour

Sonde urinaire : indications

Contre-indications : traumatisme urètre, sténose urètre, prostatite aigue

Sonde urinaire : risque

Elle est à l’origine d’une colonisation bactérienne biofilm Pas de signes cliniques

Bactériurie <103 germes, leucocyturie sans valeur

à respecter

Elle peut être à l’origine d’une infection urinaire

à traiter + changement de sonde après 48H d’AB

Précautions

Matériel

PVC ou Latex < 1 sem, Latex silicone ou

Latex hydrogel< à 3 sem, Silicone et

Silicone hydrogel = 5 sem.

Système de drainage

Système clos ; petit diamètre de sonde ;

sonde courte chez les femmes

Sac de récolte toujours en dessous du

niveau de la vessie.

Sondage Conditions de pose stériles. Gants stériles.

Vidange du sac de récolte

d’urine

Utiliser des gants non stériles. Lavage des

mains après avoir enlevé les gants.

Soins au cathéter urinaire

Soins journaliers du meat (savon) ; enlever

les dépôts et incrustations ; pas de lavage

vésical.

Sonde urinaire : précautions

Enseignement des techniques d’insertion et de maintenance.

Ne pratiquer un sondage que si cela est absolument indiqué.

Pour le sondage : technique et équipements stériles.

Fixer la sonde à la cuisse.

Maintenir un drainage clos.

Vider le sac de collection d’urine sans contaminer le système.

S’assurer de l’absence d’obstruction au flux vésical.

Se laver les mains avant et après tous les soins, même si

ceux-ci n’impliquent pas directement la sonde.

Changer la sonde en respectant les délais….

Sonde urinaire : éviter l’infection

Éviter le « fatalisme »

L’ âge ne suffit pas à expliquer une incontinence

Plusieurs causes peuvent être associées chez le sujet âgé

Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique

Un patient sur deux peut être amélioré sans recours à la chirurgie

Pauvre évidence scientifique

Can incontinence be cured? A systematic review of cure rates. Riemsma et al. BMC Medicine, 2017

Infra diagnostic de l’IU chez le sujet âgé

Absence des données dans la population gériatrique (4 études) et aucune étude chez les sujets âgés ayant de troubles cognitifs

Riemsma et al., BMC Medicine, 2017; Meyer et al., Progrès en urologie, 2017