Incontinence Urinaire

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Les troubles de la statique pelvienne et les incontinences urinaires

Buts Expliquer la frquence et les facteurs favorisants dmontrer les mises au point requises prsenter les diffrentes approches thrapeutiques conservatrices chirurgicales

Le problme Le pre de nos pres le passage de la vie de quadrupde la position bipde modifie le mode de contention des viscres abdominaux cahier des charges du plancher pelvien soutnement des viscres abdominaux passage des filires digestives, urinaires et gnitales assurer la continence urinaire permettre la miction favoriser l acte sexuel et permettre l accouchement assurer la continence anale et permettre la dfcation

Incidence Selon l ge: de 5 40 % des femmes variable selon l ge et la carence oestrognique les antcdents obsttricaux ( plus rares chez nullipares) les habitudes tabagisme toux constipation manutention d objets lourds

Les structures de soutiens Bassin osseux sur lequel s insrent les muscles et les ligaments orientation: le poids sur le pubis

les muscles releveur de l anus pubo rectal

les ligaments et le collagne rle de la gntique

Les mcanismes mis en jeu

Collagne, rle des hormones

ligaments

Intgrit prinale rle de l pisiotomie Axe du vagin rle du m pubo rectal

Le bassin osseux dans son rle de soutien des organes abdominaux

Influence de l orientation du dtroit suprieur

Le rle du muscle releveur de l anus: - plancher du pelvis -cravate le rectum par l arrire -en se contractant, ferme l hiatus uro-gnital

L orientation des structures prinales est induite par le tonus de base des fibres du muscle puborectal. Prsence de fibres musculaires rapides qui rpondent aux lvations brutales de la pression intra abdominale obturation de l hiatus urognital fermeture du sphincter stri de l anus

Les ligaments pelviens ronds, infundibulo pelviens, utro sacrs condensation de collagne, de vaisseaux et de fibres musculaires trs peu d efficacit de soutien

Le collagne et le tissu conjonctif influence des hormones (grossesses, mnopause) Influence sans doute prpondrante cfr tude de lincidence chez les nonnes

influence de l exercice (augmente turn over) nutrition (cfr dficit en vit C) association hyperlaxit ligamentaire et prolapsus (cfr maladie de Marfan)

Les consquences de l accouchement par voie vaginale - longation du nerf pudendal et rectal suprieur (risque d atrophie musculaire -35 % de lsions traumatiques du sphincter anal (1/3 symptomatiques aprs 6 mois) -la csarienne protge si effectue avant le dbut du travail -risque augment si macrosomie, expulsion longue, dchirure prinale

Dfaut de structure ou de soutien des diffrentes parties du vagin cystocle rectocle prolapsus utrin ptose de la jonction urtro-vsicale

Mcanismes de la continence urinaire Facteurs vsicaux Activit du dtrusor Activit du sphincter vsical

Facteurs infra vsicaux Col vsical Muqueuse urthrale Muscles (lisses et stris) de lurthre Transmission pression intraabdominale Muscle releveur de lanus

Recherche de ltiologie des incontinences Interrogatoire Antcdents Plaintes actuelles

Examen clinique Examen de laboratoire (EMU) Imagerie (cystographie permictionnelle) Examen urodynamique Examen lectrophysiologique

Mise au point des plaintes urinaires interrogatoire antcdents obsttricaux et chirurgicaux prise de mdicaments (sdatifs, alcool, caf, anticholinergiques, alpha adrnergiques, alpha bloquants)

examen clinique vessie remplie debout, pieds carts les plaintes de la patientes doivent tre reproduites et objectives (surtout si chirurgie planifie)

Examen d urine rsidu post mictionnel tude urodynamique?

Les incontinences urinaires IU d effort la toux, au valsalva apparat aprs la mnopause (pas tjrs) ptose de la jonction urthrovsicale associe cystocle traitement kin chirurgie

Les urgences mictionnelles arrive trop tard en relation avec le stress infection, caf associes parfois aux IUE traitement par mdicaments

intrt des tests urodynamiques

Investigations urodynamiques non invasives Volume rsiduel post mictionnel Flux mictionnel Cloche Interrompu Allong

Pad weighting test 0 20 minutes: boire 500 CC eau 21 50 minutes: marcher + escaliers 51 60 minutes: 10 efforts de toux; 5 fois se plier pour ramasser un objet; 1 minute de course, 1 minute se laver les mains; 10 fois se relever depuis la position assise. Interprtation 2 10 g physiothrapie 10 30 g: chirurgie > 30 g: faire examens complmentaires

Pas de tests urodynamiques invasifs si Symptmes dincontinence deffort pure Manuvre de Bonney positive Pad test + dbitmtrie normale Pas dantcdent de chirurgie prinale Pas de pathologie neurologique suspecte

Tests invasifs (urodynamiques et lectrophysiologiques) si Incontinence mixte Rsultats des tests non invasifs pathologiques Pad test > 30 g Rcidive dIUE post chirurgicale Composante neurologique

Incidence de lincontinence urinaire: tude dune cohorte de nonnes (149) ge moyen 69 ans BMI: 27 30 % IUE 24 % urgences mictionnelles 11 % pertes indpendantes defforts ou durgence

Conclusion: le statut mnopausique et lge jouent un rle sans doute aussi important que les antcdents obsttricaux

La thorie de la transmission

Corollaire chirurgical: remonter la jonction urthrovsicale dans l enceinte de pression abdominale

Exemple par voie vaginale: la technique de Bologna

Exemple par voie mixte: l intervention de Goebble Stoeckel

Application par voie vaginale pure : les Needle Suspensions

Pereyra

Raz

Stamey

La colposuspension selon Burch LA technique de rfrence (< 2001) remonte la JUV introduit une rsistance la miction rduit l hypermobilit rles des fils et de la fibrose

Base de la thorie de Ptros: le hamac sous urthral

Ptros P & Ulmsten U: An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69 (suppl 153) :1-37

Une application de la thorie de Ptros: l intervention de Para vaginal suspension = Colposuspension fasciale.

Richardson

La TVT: Tension free Vaginal tape Bandelette de Polypropylene gaine soutient lurtre dans sa portion mdiane passage dans l espace pr vsical (Retzius) pas de mise en tension

La TVT: Tension free Vaginal tape Technique anesthsie locale ou rgionale dissection sous urtrale latro-dviation de lurtre par un cathter rigide passage l aveugle des aiguilles contrle cystoscopique

La TVT: Tension free Vaginal tape Technique (suite) remplissage vsical (300 cc) test de toux rglage de la tension (tension free) retrait de la gaine de protection fermeture des incisions sondage vsical

Analyse anatomique des rsultats chirurgicaux

JUV au repos lvation modre pour les TVT (5 mm) lvation considrable aprs Burch (18 mm)

Analyse anatomique des rsultats chirurgicaux

Valsalva rotation peu abaisse aprs TVT 29 vs 40 (p = 0.06) nette diminution du mouvement aprs Burch 2 vs 46 (p = 0.002)

Analyse anatomique des rsultats chirurgicaux Burch 92 % gurison 8 % amlioration 4/13 = 31 % Urgence (1 de novo) lvation JUV prvention descente augmentation rsistance diminution flow rate

TVT 88 % gurison 12 % amlioration 4/17 = 24 % urgence (0 de novo) peu de changement de la JUV support mi-urtrale augmentation de la pression de clture locale

augmentation du risque de dysurie

augmentation moindre thoriquement de dysurie

Complications des TVT (Boutstead BJU 2002) Perforations vsicales 6 % Hmatome 0.8 % Infections urinaires 5.5 % Rtention urinaire 4 % Urgence de novo: 5 % 160000 cas oprs 4 dcs 2 saignements majeurs 2 perforations intestinales (/7)

0 rejet de la mche Introduction de la TObturatorT

Ptose de la vessie travers la paroi vaginale antrieure s accompagne souvent de ptose de la jonction urtrovsicale boule dans le vagin augmente au valsalva rtention d urine, infection, dbordement peut masquer une incontinence

Cystocles

Examen cliniqued abord en position debout ensuite: dcubitus dorsal, face post du vagin refoule par une valve de spculum efforts de valsalva

Traitement conservateur Pessaires= dispositifs intravaginaux se positionnant entre le cul de sac de Douglas et la face post du pubis = tirement du vagin Kinsithrapie de renforcement de la sangle abdominale et des muscles prinaux

Le traitement chirurgical colporaphie antrieure rsection de la muqueuse vaginale excdentaire NB le traitement ne doit tre propos qu aux patientes symptomatiques = chirurgie fonctionnelle

En cas de cystocle majeure, une incontinence urinaire masque doit tre recherche en ralisant des tests urodynamiques aprs avoir rduit la cystocle par un pessaire

Rectocles Hernie du rectum travers la paroi post du vagin souvent consquence de constipation chronique diffrencier du prolapsus anal gne, constipation rosion de la muqueuse associe parfois entrocle

L examen clinique doit tre ralis en position debout et couche. Effort de Valsalva le toucher bi-orificiel permet d exclure une lythrocle (= entrocle =hernie du grle par le cul de sac de Douglas

Correction chirurgicale = colpo prinoraphie postrieure Efficace mais rtrcissement du vagin risque de dyspareunie, de difficult de pntration La nouvelle tendance non encore tudie statistiquement est dintroduire des tissus prothtiques (collagne de porc ou synthtiques) pour renforcer les reconstructions prinales

Prolapsus utrin Rsulte d une dfaillance de tous les supports du prine fragilisation du vagin allongement des ligaments affaiblissement du puborectal

entrane la vessie et le rectum risques d ulcration du col d incarcration de rtention urinaire aigu

Traitement conservateur illusoire sauf stades prcoces (kin) chirurgie d obstacle colpocleisis

chirurgie de fixation avec ou sans hystrectomie au ligament sacrosciatique (Richter) au promontoire sacr

En Rsum Pathologie frquente et souvent ignore handicap physique et psychologique rle de l accouchement gros bb, pisiotomie, dure de l expulsion

diagnostic clinique prcis examen clinique des diffrents systmes association frquente des plaintes examens complmentaires tests urodynamiques examen neurologique manomtrie anale...

Traitements conservateur efficace si tt dans l histoire de la pathologie chirurgical souvent indispensable. Mais chirurgie fonctionnelle (aucun traitement n est indispensable) abord multidisciplinaire russite: jamais 100 % et rarement ternelle Utilisation de plus en plus frquente de matriel prothtique