Indications de la lithotritie extra-corporelle

I Boytchev

CHU de Bicêtre

Champs d’applications

Lithiase biliaire

Lithiase pancréatique

Pathologie biliaire

Le traitement par lithotritie de la lithiase vésiculaire est abandonnée, la cholécystectomie permettant de meilleurs résultats

Il existe par contre toujours une indication dans la lithiase de la voie biliaire principale

Pathologie biliaire

85 à 90% des calculs de la voie biliaire principale sont extraits de manière routinière par endoscopie

Les calculs non extractibles par des moyens non extractibles par des moyens conventionnelsconventionnels ( géants, intra-hépatiques) constituent l’indication principale de cette technologie actuellement disponible

Résultats des techniques standards

Sphinctérotomie: 80-85% d’extraction SE associée à la lithotritie mécanique: 95%

de succès dans les équipes entrainées

Echec lié à la taille

Lié au calcul dans 80% des cas

Taille par rapport au Ø de la VBP Forme plutot plate Siège : cystique et VBIH

Lié à la VBP Portion terminale effilée en entonnoir Sténose serrée en aval du calcul VBP coudée

Solutions aux échecs d’extraction de calcul

Lithotritie intracorporelle (LIC)

Lithotritie extracorporelle (LEC)

Lithotritie intracorporelle

• Electro-hydraulique(EH) ou laser.• Contrôle fluoroscopique ou endoscopique• Voie per orale ou percutanée

LIC par Cholangioscopie per orale

Demande 2 endoscopistes entrainés

Le « baby-scope » est fragile et cher

Impossibilité en cas de sténose serrée.

( dilatation )

Risque de lésions de la VB avec la sonde de lithotritie.

Lithotritie intracorporelle

La technique est maintenant quasiment de l’histoire ancienne…..en attendant des nouvelles technologies

SpyGlass

Boston Scientific

 La lithotritie extracorporelle

Le lithotriteur ( exemple)

Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta, équipé d’un repérage radiologique et échographique

Utilisation des lithotriteurs des urologues

Principe de LEC (1)

La réalisation d’une LEC nécessite de créer des ondes de choc, de les focaliser, de les transmettre au patient et de les centrer sur les calculs à l’aide d’un système de repérage

Pour les calculs biliaires radio-transparents, le repérage radiologique impose la pose d’un drain naso-biliaire

Principe (2)

Mécanismes de fragmentation des calculs :

2 mécanismes principaux Effet de compression et de cisaillement Effet de cavitation ( dilatation de micro bulles de gaz situées

à la surface des calculs , puis à leur contraction brutale due au passage de l’onde de choc)

Exemple

Résultats comparatifs LIC/LEC

Comparaison à la lithotritie intra-canalaireAdamek et al,

GIE,1996

LIC LECFragmentation 97% 93% (NS)

Libération de la VBP 79% 74% (NS)

Nombre de séances 1.1 2

 Modalités pratiques

Patient coopérant

Analgésie voir une anesthésie

Hospitalisation car DNB (contrairement aux LEC pancréatiques)

CI: - antiagrégants plaquettaires et anti coag (hématomes)- absence de repérage- pdt la LEC : interposition de parenchyme

pulmonaire (surtout les lithiases intra hépatiques)

Avantages / Inconvénients

Procédure est simple techniquement

CPRE standard (DNB) Technique de LEC

assez simple ( ≠LIC) 1 opérateur (2 op LIC) ES extrêmement rares

Accès à un lithotriteur

Examen souvent différé , au minimum en 2 temps voir en plus ( DNB )

Pathologie pancréatique

80 % des pancréatites chroniques présenteront des douleurs (alcool>non alcool)

Mais 85% des malades ne ressentiront plus de douleurs après 5 ans d’évolution clinique , et très peu après 15-20 ans, opérés ou non !

Certains malades ont des douleurs très prolongées et invalidantes

Ces douleurs persistantes peuvent être secondaires à une obstruction calculeuse du canal de Wirsung. On peut alors proposer une désobstruction qui peut être endoscopique

Le traitement repose alors sur une sphinctérotomie associée à l’extraction des calculs et la mise en place d’une prothèse s’il existe une sténose associée

Mais cela est rarement possible en raison de l’enclavement canalaire des calculs

Pathologie pancréatique

Intérêt de la lithotritie extracorporelle dans le traitement des malades ayant une pancréatite chronique hyperalgique

Evaluer sur une étude menée sur tous les patients traités par LEC au CHU de Bicêtre

Patients et méthodes 

2001 à 2006

36 patients ( 26 hommes, 10 femmes) d’âge moyen 53 ans

Atteints d’une pancréatite chronique symptomatique hyper-algique (34/36) ou présentant des poussées de pancréatite

répétées

Avec obstruction du canal de Wirsung par au moins 1 calcul, associée à une rétro-dilatation

En échec du cathétérisme pancréatique ou d ’extraction de calculs

Patients et méthodes 

Les critères de jugement ont été:

la clairance du Wirsungla douleur et les besoins en

antalgiquesle poidsle recours à la chirurgie

Suivi moyen : 29 mois (1-63 mois)

Résultats

L’étiologie des pancréatites chroniques

Alcoolique: 77,6 % Idiopathique: 17 % Hypercalcémie secondaire à une

hyperparathyroidie: 2,7% Pancréas divisum: 2,7%

40 % des patients avait un diabète, insulino-requérant pour 71% d’entre eux (10/14).

Résultats: la lithotritie 

1,4 séances, en moyenne, ont été réalisées 1 chez 22 patients  2 chez 13 patients

4 chez 1 patient

A chaque séance, étaient délivrés 2500 coups en moyenne (100cp/min)

Pas de complication pendant les séances de LEC

Deux patients (5,5 %) ont eu une poussée de pancréatite peu sévère, au décours d ’une séance de LEC

Résultats: la clairance du Wirsung 

Le cathétérisme post-LEC a permis une désobstruction canalaire complète chez 26 malades (72,2%) ou partielle chez 7 (19,4%).

Le cathétérisme post-LEC a échoué dans 3 cas (8%). Une prothèse pancréatique provisoire a été posée chez

17 malades (47,2%) qui avaient une sténose associée.

Résultats: la douleur

31 malades ( 86 %) sont devenus asymptomatiques après la LEC

2 malades ( 5,5 %) ont présenté une poussée de pancréatite peu sévère lors des 3 premiers mois

Les 3 malades chez lesquels la désobstruction n’a pu être possible, sont devenus asymptomatiques pendant tout leur suivi (58 à 63 mois) 

Résultats: les besoins en antalgiques

Recours au traitement antalgique

Avant LEC Après LEC

Traitement antalgique

94% (n=34) 14% (n= 5)

Antalgique de niveau II ou III

66% (n=24 ) 0%

Résultats: le poids

A 1 mois : + 4,2 kg en moyenne,

En fin de suivi : + 5,9 kg en moyenne.

Résultats: le recours à la chirurgie

4 malades (11%) opérés à 8, 10, 12, 46 mois

2 dérivations wirsungo-jéjunales ( la désobstruction avait été partielle)

1 spléno-pancréatectomie gauche

1 laparotomie avec découverte d’une carcinose d’origine pancréatique 

Pour la pathologie pancréatique

La disparition rapide des douleurs après la LEC chez des malades très algiques suggèrent un effet bénéfique de ce traitement

Chez les malades ayant une pancréatite hyperalgique et une obstruction calculeuse, une tentative de traitement par endoscopie et LEC pourrait être envisagée avant le recours à la chirurgie

En conclusion

La LEC, par l’amélioration des lithotriteurs, en particulier électromagnétiques constitue une technique efficace et sûre

Pour la pathologie biliaire , elle remplace la LIC devenue trop couteuse et de maniement difficile

Pour la pathologie pancréatique , elle tient une place importante pour les PCC douloureuse quand le facteur causal est l’obstruction calculeuse du Wirsung