Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 23—26

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RUBRIQUE PRATIQUE

Indications de la rachianesthésie continue ouséquentielle en 2008

Anne-Stéphanie Richez ∗,1, Régis Fuzier

Service orthopédie, département d’anesthésie réanimation, CHU Purpan, place duDocteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex 9, France

Disponible sur Internet le 18 mars 2008

MOTS CLÉSAnesthésielocorégionale ;Rachianesthésie ;Hypotensionartérielle ;Complications del’anesthésie

Introduction

La rachianesthésie continue (RAC) est une technique qui est apparue au début du siècle der-nier. Le principe consiste à injecter une faible dose d’anesthésique local (AL) directementdans le liquide céphalorachidien (LCR) à travers un cathéter. La présence de ce cathéterpermet des injections continues (rachianesthésie continue) ou mieux, itératives (rachi-anesthésie séquentielle [RAS]) d’AL. Ainsi, cette technique permet d’éviter d’administrerune dose d’emblée élevée d’AL, limitant les conséquences, notamment hémodynamiquesde la rachianesthésie classique.

Bref rappel historique [1]La rachianesthésie continue a été décrite pour la première fois en 1907 par Dean qui a eul’idée de laisser une aiguille intrarachidienne en place afin d’injecter l’AL en fonction desbesoins. Le risque de lésions nerveuses et de rupture de l’aiguille lors de la mobilisationdu patient condamna rapidement la technique. Il fallut attendre 1940 pour qu’un systèmed’aiguille malléable connectée à un cathéter permette de délivrer des doses itérativesd’AL dans l’espace sous-arachnoïdien. En 1944, Tuohy proposait l’utilisation d’une sondeurétérale introduite de 4 à 5 cm dans l’espace sous-arachnoïdien, mais s’interrogeait déjàsur les aléas de la mise en place du cathéter et du risque de direction erratique. En 1947,

Saklad et al. utilisèrent la technique décrite par Tuohy pour obtenir un bloc segmentairethoracique. Le cathéter introduit via une aiguille de Tuohy au niveau lombaire était avancéde 15 à 35 cm ! Les travaux du début des années 1950 arrêtèrent le développement de cettetechnique suite à la description de plusieurs complications : la RAS entraînait un taux plusélevé d’échecs (8 % versus 1,9 %), plus de difficultés techniques liées à la mise en place du

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : richez.as@chu-toulouse.fr (A.-S. Richez).

1 Photo.

1279-7960/$ — see front matter © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2007.12.003

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athéter et plus de paresthésies transitoires (33 % versus3 %) que la rachianesthésie classique. C’est seulementans les années 1960 et avec l’avènement de nouvellesiguilles (20—21 G) et de nouveaux cathéters plus fins quea RAS retrouva un intérêt. Les premiers travaux met-ant en évidence une meilleure stabilité hémodynamiqueue lors des injections uniques renforcèrent cet essor.algré tout, une incidence élevée de céphalées consti-

uait la principale limite à son utilisation. À la fin desnnées 1980 l’incidence des céphalées post-RAS, diminuamoins de 1 % relancant l’intérêt pour cette technique. Les

ndications se sont alors étendues, notamment aux sujetseunes, mais l’utilisation des microcathéters souleva uneouvelle controverse d’autant qu’ils furent tenus, au moinsnitialement, comme responsables des accidents de toxi-ité radiculaire (syndrome d’irritation radiculaire) liés à’utilisation des anesthésiques locaux et notamment de laidocaïne.

escription de la technique deachianesthésie continue ou séquentielle

es modalités de réalisation doivent tenir compte desécentes recommandations pour la pratique clinique (2006)e la SFAR concernant les blocs périmédullaires chez l’adulte2]. La RAS doit être réalisée dans des conditions d’asepsie’autant plus rigoureuse qu’elle comporte l’insertion d’unatériel étranger dans l’espace sous-arachnoïdien. Le port’une casque stérile est recommandé. Une désinfectionarge du point de ponction doit être réalisée. Le patientst le plus souvent en décubitus latéral mais la positionssise est envisageable. Si l’abord médian est le plus fré-uent, l’abord paramédian est une alternative possible.orsque l’aiguille pénètre dans l’espace sous-arachnoïdienreflux de LCR), elle doit être orientée de facon à ceue le cathéter soit dirigé en direction céphalique. Ceernier doit s’introduire sans résistance, sur une distanceaximale de 3 à 4 cm. L’aiguille est alors retirée et le

athéter fixé. Après avoir raccordé un filtre antibactérien,’AL peut être injecté lentement, en ayant au préalableris soin de vérifier la présence d’un reflux de LCR pare cathéter. De nombreux protocoles d’administration uti-isent la bupivacaïne. En effet, la responsabilité de laidocaïne dans la survenue de syndrome de la queue deheval n’est plus à démontrer. Cet AL ne doit plus êtredministré en rachianesthésie [2]. Généralement la pre-ière dose est de 2,5 à 5 mg de bupivacaïne à 2,5 mg/ml

u 5 mg/ml. Si la chirurgie concerne un seul membre infé-ieur (col du fémur par exemple), l’injection est réaliséevec le patient en décubitus latéral, membre à opérern haut. L’administration d’une solution isobare, voireypobare, est dans ce cas recommandée. L’adjonction de�g de sufentanil permet d’améliorer la qualité du bloc

ensitif. Si le niveau sensitif est insuffisant pour la chi-urgie ou ultérieurement, en cas d’apparition de douleurn cours d’opération, une réinjection de 2,5 de bupiva-aïne à 2,5 mg/ml est effectuée et peut être éventuellement

épétée. En fin d’intervention, on peut mettre à profita présence du cathéter pour réaliser une injection intra-hécale de morphine (100—200 �g) pour assurer l’analgésieostopératoire.

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A.-S. Richez, R. Fuzier

Il n’est pas recommandé de laisser en place uncathéter intrathécal au-delà de la périodeopératoire, afin d’éviter toute injection

accidentelle inappropriée dans ce cathéter dansun autre secteur de soins.

Le choix du matériel est un élément important. Desathéters fins ont été développés ces dernières années, danse but de limiter l’incidence des céphalées postbrèche dure-érienne. Des cathéters de 32 G associés à une aiguille de

6 G ont même été utilisés mais l’incidence élevée de pro-lèmes techniques pouvant atteindre 20 % (impossibilité deonter le cathéter ou d’injecter l’AL, rupture du cathé-

er), ces cathéters ne sont plus recommandés à ce jour.e plus, l’incidence de céphalées postopératoires chez leujet jeune n’est pas diminuée par l’usage de cathéterse 28 G par comparaison à ceux de 20 G. Enfin, la surve-ue de syndrome de la queue de cheval a conduit, en 1992,l’interdiction des cathéters plus fins que 27 G aux États-nis. L’orientation caudale du cathéter qui occasionnait uneoncentration de la solution d’anesthésique local au niveaue la région sacrée était tenue pour en partie responsablee cette complication. Il est en effet plus difficile d’obtenirne orientation céphalique des cathéters lorsque ces der-iers sont fins [8]. L’orientation caudale du cathéter étantéviter, il est recommandé de ne pas introduire le cathéterans l’espace sous-arachoidïen de plus de 3 cm. Par ailleurs,ne insertion du cathéter chez un patient en positionssise augmenterait les chances qu’il prenne une direc-ion céphalique, comparé au patient en décubitus latéral13].

La possibilité de complication neurologique en partie enapport avec les cathéters les plus fins, en marquant lessprits, a néanmoins constitué un frein au développemente la RAC [12]. En France, cinq cathéters sont disponibles.e Tableau 1 résume les caractéristiques de ces différentsathéters.

ésultats des études cliniques

e nombreuses études ont été réalisées pour déterminer laose optimale d’AL à administrer au cours des RAS, généra-ement inférieure à celle utilisée lors d’une rachianesthésielassique. Grâce au cathéter et au recours à la titration, il putre démontré que des doses de bupivacaïne de 5 mg étaientuffisantes pour effectuer une chirurgie de la hanche. Ainsi,hez 25 patients âgés subissant une chirurgie pour frac-ure du col fémoral, Labaille et al. montrent qu’une dosee 4,8 ± 1,3 mg de bupivacaïne s’avère suffisante pour pro-éder à la chirurgie [3]. Par ailleurs, cette dose provoqueoins d’hypotension artérielle qu’une dose conventionnellee 16,1 ± 3 mg. Des résultats comparables ont été retrouvéshez des sujets jeunes (8,4 ± 4,1 mg dans le groupe RAS ver-us 15 mg dans le groupe rachianesthésie conventionnelle)4].

La comparaison entre une solution de bupivacaïne iso-are et hyperbare, au cours de la RAS chez le sujet âgé [5]

montré que pour obtenir le même niveau de bloc sensitif

t moteur, la dose totale d’AL utilisée était plus importantevec les solutions isobares. En revanche, les solutions hyper-ares provoquaient des modifications hémodynamiques plus

Indications de la rachianesthésie continue ou séquentielle en 2008 25

Tableau 1 Différents dispositifs permettant de réaliser des RAS disponibles en France.

Dénomination Aiguille type et diamètre Cathéter et diamètre

EpilongTM (Gamida) Sprotte/19 G 23 G

SpinocathTM (BBraun) Quincke Cathéter prémonté sur aiguille27 G ou 29 G 22 G et 24 G

SpinolongTM (Temena) Tuohy 24 G20 G ou 21 G

Micro-SpinolongTM (Temena) Pointe crayon 27 G 27 GCanule 26 G

Set RAC (Vygon) Tuohy 22 G19 G

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Le type et le diamètre de l’aiguille et du cathéter sont rapportés

importantes en raison d’une extension plus rapide du blocanesthésique.

Un travail récent comparant la lévobupivacaïne2,5 mg/ml et la ropivacaïne 2 mg/ml a montré que cesdeux AL pouvaient être utilisé en RAS au cours de lachirurgie de fracture du col fémoral [6]. La dose minimaled’AL effective était de 11,7 mg (IC95 % = 11,1—12,4) pour lalévobupivacaïne et de 12,8 mg (IC95 % = 12,2—13,4) pour laropivacaïne, inférieure aux posologies habituelles lors desrachianesthésies classiques.

L’association de fentanyl 20 �g à 4 mg de bupivacaïneprocure une anesthésie de qualité pour la chirurgie de lahanche chez le sujet âgé, tout en diminuant l’incidence desépisodes d’hypotension artérielle par rapport à une dose de10 mg de bupivacaïne [7]. Des résultats comparables ont étérapportés avec le sufentanil.

Principales contre-indications

Les contre-indications (CI) de la RAS sont identiques à cellesdes blocs périmédullaires [2]. Les CI absolues sont le refusdu patient, la présence d’anomalies de l’hémostase, ou d’unproblème infectieux au niveau point de ponction, et les étatsde choc. Cette technique n’est pas recommandée chez lespatients sous anticoagulants et chez ceux traités par lesinhibiteurs des récepteurs plaquettaires GIIbIIIa (thienopy-ridines).

Principales indications

Le principal intérêt de la rachianesthésie continue estd’éviter la survenue d’une hypotension sévère chez lessujets exposés à ce type de complication en raison d’uneinstabilité hémodynamique. Rappelons que la chute de lapression artérielle observée après rachianesthésie liée àl’installation rapide et à l’extension du bloc sympathique

qui provoque une vasodilatation dans le système veineuxcapacitif et une baisse du retour veineux. La diminutiondu retour veineux n’est pas compensée par une tachycar-die en raison du bloc sympathique, ce qui provoque unebaisse du débit cardiaque. Chez le sujet âgé, l’activité sym-

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athique au repos ou lors de la présence d’une cardiopathiest plus élevée et, de ce fait, les conséquences de la rachi-nesthésie sont plus marquées. De plus, l’hypotension a desonséquences plus graves chez ces patients dont la perfu-ion coronaire, rénale ou cérébrale, peut être compromise.ook et al. ont ainsi retrouvé une chute de pression artérielleoyenne de 33 % chez des patients opéré de la hanche sous

achianesthésie avec un niveau sensitif à T4 [9].La titration de la dose d’anesthésique local pratiquée lors

e la RAS permet un meilleur contrôle de l’extension du blocont l’installation est plus progressive, ce qui assure uneeilleure stabilité hémodynamique. Ainsi, au cours de la

hirurgie de la hanche chez le sujet âgé, Favarel-Garriguest al. ont montré que 5 mg de bupivacaïne hyperbaressurait une anesthésie comparable avec une meilleure sta-ilité hémodynamique (pression artérielle, consommatione vasopresseurs) comparée à une rachianesthésie à injec-ion unique avec 10 à 15 mg de la même solution [10]. Laossibilité de réinjecter à travers le cathéter en cas deiveau insuffisant permettait de recourir à des doses aussiaibles lors de la première injection. Ces données ont étéonfirmées par d’autres études, le risque limité de sur-enue d’une hypotension artérielle diminuant l’incidence’accident ischémique coronarien périopératoire, voire laortalité. La baricité de la solution pourrait également

ntervenir comme nous l’avons déjà évoqué plus haut, uneolution isobare permettant d’améliorer la stabilité hémo-ynamique (extension céphalique moins rapide) par rapportla solution hyperbare [5]. Toutefois, l’intérêt d’une solu-

ion de baricité différente de celle du LCR est d’obtenirne rachianesthésie unilatérale, ce qui est suffisant pourertaines chirurgies et permet d’améliorer encore la tolé-ance hémodynamique. Les solutions d’AL plus concentréeseraient pourvoyeuses d’une chute plus importante de laression artérielle et d’un recours plus fréquent aux vaso-resseurs sont moins maniables lors de la titration et dee fait feraient perdre en partie l’avantage de la stabilitéémodynamique [3].

La limitation des répercussions hémodynamiques per-et d’élargir les contre-indications de la rachianesthésie,

otamment lorsque le rapport bénéfice—risque est en faveures techniques d’ALR. Un certain nombre de cas cliniquesnt illustré ces pratiques, comme par exemple l’utilisation

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Anesthesiology 1994;80:1234—40.[19] Puollakka R, Pitkanen MT, Rosenberg PH. Comparison of three

catheter sets for continuous spinal anesthesia in patients

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e la RAS chez des patients porteurs d’une valvulopathieortique sévère, contre-indiquant la rachianesthésie clas-ique [11]. Enfin, la RAS permet de s’affranchir d’une duréemprévisible de la chirurgie.

Les principales indications de la RAS sont celles de laachianesthésie classique d’un point de vue chirurgical.n revanche, compte tenu des avantages et des inconvé-ients de cette technique, la RAS serait préférentiellementroposée chez les patients âgés de plus de 65 ans et/ouécessitant une stabilité hémodynamique, notamment enas de chirurgie prolongée. La fracture du col fémoral cheze sujet âgé est certainement une des principales indicationse la RAS à ce jour.

ffets secondaires—complications

utre les complications neurologiques mentionnéeslus haut, la survenue de céphalées est certainement’inconvénient majeur de ces techniques. Elles sontecondaires à la fuite de LCR en rapport avec la brècheure-mérienne. L’incidence est évaluée entre 6 et 9 % [14].a taille du matériel utilisé a été incriminée. Chez le sujeteune, l’incidence est plus élevée, entre 16 et 33 %, malgrée recours aux cathéters fins [14,15]. L’intensité et la duréees céphalées chez les sujets jeunes pourraient être dimi-uées par l’usage de cathéters montés sur l’aiguille [16].’âge charnière pour ce risque se situerait aux alentours de0 à 65 ans en fonction des auteurs.

La mise en place d’un cathéter expose au risque théo-ique d’infection. La limitation à quelques heures du recoursla RAS minimise probablement ce risque. La plupart des

tudes a montré qu’une colonisation bactérienne ne surve-ait qu’au-delà de 96 heures [17,18]. À ce jour, un seul case méningite a été décrit sur un cathéter laissé en place4 jours soit bien au-delà des recommandations [14]. Il estmportant de rappeler la nécessité d’une mise en place enonditions stériles du cathéter (opérateur et assistant).

Le taux de paresthésie sous RAS est de l’ordre de 13 %,n particulier en cas de difficulté d’introduction du cathéter19].

onclusion

a rachianesthésie séquentielle permet la titration de’anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien. Lerincipal avantage est la limitation des répercussions hémo-ynamiques, notamment chez le sujet âgé et/ou fragilehypotension artérielle notamment). La taille des aiguillesugmente le risque de survenue des céphalées postbrècheure-mérienne, ce qui limite ses indications chez le sujeteune. En revanche, elle devrait remplacer la rachianesthé-ie classique chez le sujet âgé présentant une fracture duol fémoral.

éférences

[1] Tobias G, Sands RP, Bacon DR. Continuous spinal anesthesia: acontinuous history ? Reg Anesth Pain Med 1999;24:453—7.

A.-S. Richez, R. Fuzier

[2] Recommandations pour la pratique clinique : Les blocs périmé-dullaires chez l’adulte. In: Société Francaise d’Anesthésie etde Réanimation, éditeurs; Paris 2006.

[3] Labaille T, Benhamou D, Westermann J. Hemodynamic effectsof continuous spinal anesthesia: a comparative study bet-ween low and high doses of bupivacaine. Reg Anesth 1992;17:193—6.

[4] De Andres J, Bellver J, Bolinches R. Comparaison of continuousspinal anaesthesia using a 32-G catheter with anaesthesia usinga single-dose 24-G atraumatic needle in young patients. Br JAnaesth 1994;73:747—50.

[5] van Gessel EF, Forster A, Schweizer A, Gamulin Z. Com-parison of hypobaric, hyperbaric and isobaric solution ofbupuvacaïne during continuous spinal anesthesia. Anesth Analg1991;72:779—84.

[6] Sell A, Olkkola KT, Jalonen J, Aantaa R. Minimum effective localanaesthetic dose of isobaric levobupivacaïne and ropivacaïneadministrated via spinal catheter for hip replacement surgery.Br J Anaesth 2004;29:239—42.

[7] Ben David B, Frnakel R, Arzumonov T, Marchevsky Y, Vol-pin G. Minidose bupuvacaïne fentanyl anesthesia for surgicalrepair of hip fracture in the aged. Anesthesiology 2000;92:6—10.

[8] Biboulet P, Capdevila X, Aubas P, et al. Causes and predic-tion of maldistribution during continuous spinal anesthesiawith isobaric or hyperbaric bupivacaïne. Anesthesiology1998;88:1487—94.

[9] Rook GA, Freund PR, Jacobson AF. Hemodynamic responseand change in organ blood volume during spinal anes-thesia in elderly men with cardiac disease. Anesth Analg1997;85:99—105.

10] Favarel-Garrigues JF, Sztark F, Petitjean ME, et al. Hemo-dynamic effects of spinal anaesthesia in the elderly: singledose versus titration through a catheter. Anesth Analg1996;82:312—6.

11] Fuzier R, Murat O, Gilbert ML, Maguès JP, Fourcade O. Rachi-anesthésie continue pour fracture du col fémoral chez deuxpatients présentant un rétrécissement aortique serré. Ann FrAnesth Reanim 2006;25:528—31.

12] Ringler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al. Cauda equinasyndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg1991;72:275—81.

13] Standl T, Beck H. Radiological examination of the intrathecalposition of microcatheters in continuous spinal anaesthesia. BrJ Anaesth 1993;71:803—6.

14] Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br JAnaesth 1998;81:590—7.

15] Peyton PJ. Complications of continuous spinal anaeshesia.Anaesth Intensive Care 1992;20:417—38.

16] Gosch UW, Hueppe M, Hallschmid M, et al. Post-dural punc-ture headache in young adults: comparison of two small-gaugespinal catheters with different needle design. Br J Anaesth2005;94:657—61.

17] Standl T, Eckert S, Rundshagen I, Schulte am Esch J. A directio-nal needle improves effectiveness and reduces complicationsof microcatheter continuous spinal anaesthesia. Can J Anaesth1995;42:701—5.

18] Bevacqua BK, Slucky AV, Cleary WF. Is postoperative intrathecalcatheter use associated with central nervous system infection ?

undergoing total hip or knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med2000;25:584—90.