Indications des analyses Indications des analyses toxicologiques dans les toxicologiques dans les

intoxications aiguintoxications aiguëës volontairess volontaires

FiabilitFiabilitéé des rdes réésultatssultats

SolennSolenn COZCOZDESC rDESC rééanimation manimation méédicale dicale

CHU BordeauxCHU Bordeaux

ProblProbléématique matique

Objectifs dObjectifs d’’une analyse toxicologique pour le une analyse toxicologique pour le clinicienclinicienLimites liLimites liéées aux techniques des aux techniques d’’analyseanalyseRatio bRatio béénnééfice/cofice/coûûttNombre dNombre d’’intoxications aiguintoxications aiguëës volontaires s volontaires rereççues aux SAUues aux SAUÉÉvolution des classes pharmacologiques volution des classes pharmacologiques

Evolution des intoxications mEvolution des intoxications méédicamenteuses volontaires en dicamenteuses volontaires en FranceFrance, F. , F. AdnetAdnet et coll. Ret coll. Rééanimation 14 ( 2005 )animation 14 ( 2005 )

Objectifs dObjectifs d’’une analyse une analyse toxicologiquetoxicologique

Confirmer lConfirmer l’’hypothhypothèèse toxiquese toxiqueEvaluer la gravitEvaluer la gravitéé de lde l’’intoxicationintoxication

Indication thIndication théérapeutiquerapeutiquePronosticPronostic

Surveiller lSurveiller l’’efficacitefficacitéé du traitementdu traitementPlus rarement :Plus rarement :

ÉÉliminer une participation toxique, diagnostic diffliminer une participation toxique, diagnostic difféérentielrentielDocumentation mDocumentation méédicodico--lléégalegaleDocumentation scientifique Documentation scientifique

Techniques dTechniques d’’analyse qualitativeanalyse qualitative

ImmunoanalyseImmunoanalyse ((screeningscreening))RapiditRapiditéé des rdes réésultats sultats < 1h< 1hphphéénothiazinesnothiazines (urines), (urines), barbituriquesbarbituriques, , benzodiazbenzodiazéépinespines, , antidantidéépresseurspresseurs tricycliquestricycliques, , stupstupééfiantsfiants (cannabis, (cannabis, amphamphéétaminestamines, , cocacocaïïnene, , opiacopiacééss))→→ pas de recherche des antidpas de recherche des antidéépresseurs non presseurs non tricycliques (IMAO, ISRS, IRSNA)tricycliques (IMAO, ISRS, IRSNA)

FiabilitFiabilitéé des analyses qualitativesdes analyses qualitatives

RRééactions croisactions croisééeses : : phphéénothiazines / salicylnothiazines / salicylééssantidantidéépresseurs tricycliques / presseurs tricycliques / carbamazcarbamazéépinepine, , phphéénothiazines, antihistaminiques H1, nothiazines, antihistaminiques H1, buflombufloméédildil

Bio marqueurs de toxicitBio marqueurs de toxicitéé dans les principales intoxications graves, dans les principales intoxications graves,

AA. . SzymanowicsSzymanowics, V. , V. DanelDanel, , immunoimmuno--analyseanalyse & biologie sp& biologie spéécialiscialiséée 20 (2005)e 20 (2005)

FiabilitFiabilitéé des analyses qualitatives (2)des analyses qualitatives (2)

SensibilitSensibilitéé variablevariable pour des molpour des moléécules dcules d’’une une même classe :même classe :

BZD: BZD: 70% pour le diaz70% pour le diazéépam et le pam et le bromazbromazéépampam26% pour le 26% pour le lorazlorazéépampamFaux nFaux néégatifs : pas de dgatifs : pas de déétection de tection de zolpidiemzolpidiem et de et de zopiclonezopiclone. .

ADT: sensibilitADT: sensibilitéé des tests variable pour des tests variable pour ll’’amitryptilineamitryptiline et la et la clomipramineclomipramine

Impact du Impact du screeningscreening sur la prise en sur la prise en charge du patientcharge du patient

Concordance variable suspicion clinique /dConcordance variable suspicion clinique /déécouvertes couvertes analytiques.analytiques.

Drogues suspectDrogues suspectéées cliniquement confirmes cliniquement confirméées dans 22 es dans 22 àà 53% 53% des casdes casDrogues supplDrogues suppléémentaires dmentaires déétecttectéées dans 10 es dans 10 àà 62% des cas62% des casRecherche nRecherche néégative dans 9 gative dans 9 àà 25% des cas 25% des cas

→→ augmentation de la certitude et praugmentation de la certitude et préécision diagnostiquecision diagnostique

RentabilitRentabilitéé diagnostique augmentdiagnostique augmentéée chez le patient e chez le patient comateux ou non coopcomateux ou non coopéérantrant

Du bon usage du laboratoire de toxicologie, 2Du bon usage du laboratoire de toxicologie, 2èème partie : Utilitme partie : Utilitééclinique et interprclinique et interpréétation des rtation des réésultats, sultats, P. P. LheureuxLheureux et coll., et coll., RRééanan. . Urg., 1996Urg., 1996

Impact du Impact du screeningscreening sur la prise en sur la prise en charge du patient (2)charge du patient (2)

Mais modification de la prise en charge du Mais modification de la prise en charge du patient aprpatient aprèès rs réésultats : 0 sultats : 0 àà 5%5%

Traitement souvent symptomatiqueTraitement souvent symptomatiqueDrogues le plus souvent mDrogues le plus souvent mééconnues par la clinique : connues par la clinique : BZDBZDAutres dAutres déécouvertes analytiques correspondant couvertes analytiques correspondant souvent au traitement de fond du patientsouvent au traitement de fond du patient

The clinical values of drug analyses in deliberate self poisoning, Rygnestad T et coll., Hum. Exp. Toxicol., 1990

Impact of drug screening in the management of suspected drug overdose, Kellermann A.L. Et coll., Ann. Emerg. Med.,1987

Techniques de dosages quantitatifsTechniques de dosages quantitatifs

MMééthodes automatisthodes automatiséées : es : 24h/24 dans CHR/CHU 24h/24 dans CHR/CHU

→→ moindre investissement, besoin de formation du moindre investissement, besoin de formation du personnel minimepersonnel minime

ÉÉthanol, paracthanol, paracéétamol, salicyltamol, salicyléés, s, digoxinedigoxine, , ththééophylline, acide ophylline, acide valprovalproïïqueque, , phphéénytonytoïïnene, , carbamazcarbamazéépinepine, ph, phéénobarbital, sel de lithiumnobarbital, sel de lithiumDosages fiables car peu dDosages fiables car peu d’’interfinterféérencesrences

Bio marqueurs de toxicitBio marqueurs de toxicitéé dans les principales intoxications dans les principales intoxications graves, graves, A. A. SzymanowicsSzymanowics, V. , V. DanelDanel, , immunoimmuno--analyseanalyse & biologie & biologie spspéécialiscialiséée 20 (2005)e 20 (2005)

Cas particulier du dosage de Cas particulier du dosage de digoxinedigoxine apraprèès s utilisation du utilisation du DigidotDigidot®®

Etude Etude ProbioqualProbioqual contrôle, juin 2004, contrôle, juin 2004, AynardAynard JC et coll.JC et coll.

Techniques de dosages quantitatifs Techniques de dosages quantitatifs (2)(2)

MMééthodes non automatisthodes non automatisééesesPas disponibles dans tous les CHPas disponibles dans tous les CHPas toujours disponibles en urgence Pas toujours disponibles en urgence MMééprobamate, mprobamate, mééthanol, thanol, isopropanolisopropanol, , ééthylthylèène ne glycol, acide glycoliqueglycol, acide glycoliquePlus rarement : Plus rarement : mmééthotrthotrééxatexate, quinine, chloroquine, , quinine, chloroquine, bbéétata--bloquantsbloquants, inhibiteurs calciques, colchicine, , inhibiteurs calciques, colchicine, paraquatparaquat, antid, antidéépresseurs autres que tricycliques, presseurs autres que tricycliques, GHB...GHB...

Limites liLimites liéées aux techniques de es aux techniques de dosages quantitatifsdosages quantitatifs

Discordances entre taux sDiscordances entre taux séériques mesurriques mesuréés et gravits et gravitééAbsence de corrAbsence de corréélation entre taux et tableau clinique lation entre taux et tableau clinique (terrain, intoxication chronique pr(terrain, intoxication chronique préé--existante)existante)cincinéétique dtique d’’absorption, de distribution tissulaire, absorption, de distribution tissulaire, mméétabolisationtabolisationToxiques fonctionnels : concentration au site dToxiques fonctionnels : concentration au site d’’action action parfois beaucoup plus parfois beaucoup plus éélevlevéée que le taux se que le taux séériqueriqueVariations des taux sVariations des taux séériques en fonction du pH riques en fonction du pH (salicyl(salicyléés), de la protids), de la protidéémie, de lmie, de l’’ingestion dingestion d’’autres autres droguesdrogues

Impact des analyses quantitatives sur Impact des analyses quantitatives sur la prise en charge du patientla prise en charge du patient

EthanolEthanol ::Rares indications de dialyse dans les intoxications trRares indications de dialyse dans les intoxications trèès ss séévvèèresresRecherche dRecherche d’’une autre cause (+/une autre cause (+/-- associassociéée) e) àà un coma en cas un coma en cas de taux bas de taux bas Surveillance dSurveillance d’’un traitement antidote lors dun traitement antidote lors d’’une intoxication au une intoxication au mmééthanol ou thanol ou ééthylthylèènene--glycolglycol

ParacParacéétamoltamol ::DiagnosticDiagnosticIndication de NAC : dosage entre H4 et H16 rapportIndication de NAC : dosage entre H4 et H16 rapportéé au au nomogramme de nomogramme de RumackRumack

SalicylSalicylééss ::diagnosticdiagnosticdosage fiable aprdosage fiable aprèès H6, rapports H6, rapportéé au nomogramme de au nomogramme de DoneDone, , indication dindication d’’une diurune diurèèse alcaline, dialysese alcaline, dialyse

DigoxineDigoxine :: certitude diagnostique ( indication certitude diagnostique ( indication àà ll’’utilisation des utilisation des FabFab antidigoxineantidigoxine ))

ThThééophyllineophylline : : diagnosticdiagnosticindication de doses multiples de charbon activindication de doses multiples de charbon activéé ou ou hhéémoperfusionmoperfusion

Acide Acide valprovalproïïqueque :: certitude diagnostique ( certitude diagnostique ( LL--carnithinecarnithine ? ? éépuration extrapuration extra--rréénale ? )nale ? )

PhPhéénytonytoïïnene :: certitude diagnostiquecertitude diagnostique

CarbamazCarbamazéépinepine :: certitude diagnostique ( charbon activcertitude diagnostique ( charbon activéé en en doses multiples ? doses multiples ? HHéémoperfusionmoperfusion ? )? )

PhPhéénobarbitalnobarbital : : Diagnostic positif : diurDiagnostic positif : diurèèse alcaline, charbon activse alcaline, charbon activéé en doses en doses multiples, multiples, hhéémoperfusionmoperfusionDiagnostic diffDiagnostic difféérentiel de mort crentiel de mort céérréébralebrale

Sel de lithiumSel de lithium : : diagnosticdiagnosticindication dindication d’’une EERune EERsurveillance du traitement ( lithium plasmatique / lithium surveillance du traitement ( lithium plasmatique / lithium intraintra--éérythrocytaire )rythrocytaire )

MMééprobamateprobamate :: diagnostique de certitude ( hdiagnostique de certitude ( héémodialyse ? modialyse ? HHéémoperfusionmoperfusion ? )? )

MMééthanol, thanol, ééthylthylèène glycol, acide glycoliquene glycol, acide glycolique ::diagnosticdiagnostictraitement par ltraitement par l’é’éthanol, thanol, fomfoméépizolpizol, , éépuration extrapuration extra--rréénale. nale. Surveillance du traitementSurveillance du traitement..

ParaquatParaquat : : DiagnosticDiagnosticcourbes pronostiques de courbes pronostiques de ProufootProufoot et et SchermannSchermann

Quinine Quinine :: certitude diagnostiquecertitude diagnostique

ChloroquineChloroquine : : certitude diagnostique certitude diagnostique intubation, VM, adrintubation, VM, adréénaline, diaznaline, diazéépampamvaleur pronostique.valeur pronostique.

Recommandations dRecommandations d’’expertsexperts

Prescription raisonnPrescription raisonnéée de d’’analysesanalyses ::Interrogatoire/examen clinique /Interrogatoire/examen clinique /paracliniquesparacliniques non non toxicologiques toxicologiques →→ toxidrometoxidrome

Dialogue clinicien/biologisteDialogue clinicien/biologisteInterprInterpréétation des rtation des réésultats en fonction des limites sultats en fonction des limites des techniquesdes techniques

Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. DanelDanel, J, J--P. P. GoullGoulléé, , RRééanimation 15 (2006)animation 15 (2006)

Recommandations dRecommandations d’’expertsexperts

Examens en urgence : Examens en urgence : ImmunoanalyseImmunoanalyse sanguine : sanguine :

ddéépistage de classe (BZD, ATD, amphpistage de classe (BZD, ATD, amphéétamines, cocatamines, cocaïïne, ne, opiacopiacéés) valids) validéé par une technique de confirmation par une technique de confirmation uniquement en luniquement en l’’absence de contexte (coma ou troubles absence de contexte (coma ou troubles neurologiques inexpliquneurologiques inexpliquéés)s)

ImmunoanalyseImmunoanalyse urinaire : urinaire : substances illicites en lsubstances illicites en l’’absence de dabsence de déépistage sanguin pistage sanguin disponible ( opiacdisponible ( opiacéés, amphs, amphéétamines, cocatamines, cocaïïne)ne)

ConfConféérence drence d’’experts SRLF 2006experts SRLF 2006

Recommandations dRecommandations d’’expertsexperts

Examens en urgence :Examens en urgence :Dosages spDosages spéécifiques en cas de suspicion cifiques en cas de suspicion dd’’intoxication grave intoxication grave àà ::

PhPhéénytonytoïïneneSalicylSalicylééssThThééophyllineophyllineMMééprobamateprobamateLithium

Acide Acide valprovalproïïquequeCarbamazCarbamazéépinepineDigoxineDigoxineParacParacéétamoltamolPhPhéénobarbitalnobarbitalFer Lithium Fer

ConfConféérence drence d’’experts SRLF 2006experts SRLF 2006

Recommandations dRecommandations d’’expertsexperts

Examens toxicologiques diffExamens toxicologiques difféérrééssprprééllèèvements conservatoire ( sang et urine ) pour vements conservatoire ( sang et urine ) pour analyse diffanalyse difféérréée pour :e pour :

Confirmer ou infirmer les rConfirmer ou infirmer les réésultats de lsultats de l’’immunoanalyseimmunoanalyseRechercher et quantifier la prRechercher et quantifier la préésence de tout autre sence de tout autre mméédicamentdicamentRechercher et quantifier la prRechercher et quantifier la préésence de toute autre sence de toute autre substance illicitesubstance illicite

En fonction du contexte et de lEn fonction du contexte et de l’é’évolutionvolution

Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. DanelDanel, J, J--P. P. GoullGoulléé, , RRééanimation 15 (2006)animation 15 (2006)

Recommandations dRecommandations d’’expertsexperts

PrPrééllèèvement de mvement de mèèche de cheveux ou dche de cheveux ou d’’autres autres phanphanèèresres

En cas dEn cas d’’admission tardiveadmission tardiveDiagnostique rDiagnostique réétrospectiftrospectifVisViséée scientifiquee scientifiqueVisViséée me méédicodico--lléégalegale

Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V. V. DanelDanel, J, J--P. P. GoullGoulléé, , RRééanimation 15 (2006)animation 15 (2006)

Recommandations dRecommandations d’’expertsexperts

Pas dPas d’’indication :indication :ImmunoanalyseImmunoanalyse sanguine dans les intoxications sanguine dans les intoxications mméédicamenteuses lorsque le contexte est connudicamenteuses lorsque le contexte est connuImmunoanalyseImmunoanalyse urinaire dans lurinaire dans l’’intoxication intoxication mméédicamenteuse gravedicamenteuse graveDosage des Dosage des cannabinocannabinoïïdesdesDosages de Dosages de digoxinedigoxine apraprèès administration de s administration de FabFabantidigoxineantidigoxine

Place des analyses toxicologiques, Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, P. Compagnon, V. V. DanelDanel, J, J--P. P. GoullGoulléé, R, Rééanimation 15 (2006)animation 15 (2006)

Les antidotesLes antidotes, P. , P. HantsonHantson, R. , R. BBéédrydry, R, Rééanimation 15 animation 15 (2006)(2006)

CONCLUSIONCONCLUSION

Pas dPas d’’analyses toxicologiques systanalyses toxicologiques systéématiquesmatiquesAnalyses en urgence orientAnalyses en urgence orientéées par les es par les toxidromestoxidromes ((immunoanalyseimmunoanalyse et dosages spet dosages spéécifiques limitcifiques limitéés)s)

Analyses complAnalyses compléémentaires en fonction du mentaires en fonction du contexte et en collaboration avec le biologistecontexte et en collaboration avec le biologisteInterprInterpréétation prudente des rtation prudente des réésultatssultats