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Indications et apport de la fibroscopie digestive haute chez l’enfant.A propos de 592 cas

Indications and contribution of pediatric upper gastrointestinal endoscopy. Study of 592 cases

M. Boudabbous · L. Gargouri · L. Chtourou · L. Mnif · A. Amouri · N. Tahri

© Springer-Verlag France 2014

Résumé Introduction : L’objectif de notre étude est de pré-ciser l’apport de l’endoscopie digestive haute (FOGD) chezl’enfant, à travers une revue de 592 cas.Matériels et méthode : C’est une étude rétrospective incluant290 garçons et 302 filles âgés de moins de 16 ans colligés auservice de gastroentérologie de Sfax entre 2002 et 2005.Résultats : Les indications de la FOGD étaient dominéespar l’hémorragie digestive (37,8%), les épigastralgies(22%) et l’ingestion de caustiques (11,48%). Elle était nor-male dans 49% des cas. La fréquence des lésions endo-scopiques a diminué avec l’âge : elle était de 83,1% chezles nouveau-nés (NNES), 50,7% chez les nourrissons(NNS) et 44% chez les enfants. Le siège le plus fréquentdes lésions était l’œsophage (33%), suivi par l’estomac(24%). L’atteinte œsophagienne était dominée par l’œso-phagite peptique (59,37%) alors que l’atteinte gastriqueétait dominée par la présence de lésions purpuriques(30%). Parmi les anomalies endoscopiques, l’ulcère bul-baire était retrouvé dans 5,5% des cas, alors que l’ulcèregastrique n’était présent que dans 0,7% des cas. En casd’hémorragie digestive, la FOGD a objectivé des lésionsdans deux tiers des cas. Par contre, si elle était motivée pardes épigastralgies, elle ne montrait des anomalies que chez22% des patients. La FOGD était réalisée sans incidentschez tous nos enfants.Conclusion : La FOGD chez l’enfant est un examen anodinet d’un grand apport diagnostique et thérapeutique. Cepen-dant, son rendement reste faible suggérant la nécessité desélectionner les indications afin de réduire les examensinutiles.

Mots clés Fibroscopie digestive haute · Enfant · Hémorragiedigestive · Lésions endoscopiques pédiatriques · Douleurabdominale pédiatrique

Abstract Introduction: The aim of our study was to clarifythe contribution of upper gastrointestinal endoscopy (UGIE)in children, through a review of 592 cases.Materials and methods: This is a retrospective study inclu-ding 290 boys and 302 girls aged under 16 years collectedin gastroenterology department of Sfax between 2002 and2005.Results: The UGIE indications were dominated by gastro-intestinal bleeding (37.8 %), epigastric pain (22 %) and caus-tic ingestion (11.48 %). It was normal in 49% of the patients.The frequency of endoscopic lesions decreased with age: itwas 83.1 % among new born, 50.7 % among infants and44% in children. The most common site of injury was theesophagus (33%), followed by the stomach (24%). Esopha-geal involvement was dominated by reflux esophagitis(59.37 %), while gastric involvement was dominated by pur-puric lesions (30 %). Among endoscopic lesions, bulbar ulcerwas found in 5.5 % of cases whereas gastric ulcer was presentin 0.7 % of cases. In case of gastrointestinal hemorrhage,UGIE showed lesions in two thirds of cases. However, if itwas motivated by epigastric pain, it showed lesions in 22%of the patients.Conclusion: UGIE in children is save and had a great diag-nostic and therapeutic contribution. However, its indicationsshould be carefully selected in order to reduce unnecessaryexplorations.

Keywords Gastroscopy · Gastrointestinal bleeding ·Pediatric endoscopic lesions · Infant abdominal pain

Introduction

La fibroscopie digestive haute (FOGD) est actuellement unmoyen diagnostique et thérapeutique largement utilisé chez

M. Boudabbous (*) · L. Chtourou · L. Mnif · A. Amouri ·N. TahriService d’hépato-gastro-entérologie, CHU Hédi Chaker,Sfax, Tunisiee-mail : boudabbous_mouna@medecinesfax.org

L. GargouriService de pédiatrie, urgence et réanimation pédiatrique,CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie

J. Afr. Hépatol. Gastroentérol.DOI 10.1007/s12157-014-0531-2

l’enfant. L’objectif de notre étude est de préciser l’apport decet examen, chez l’enfant, à travers une revue de 592 cas,afin de réduire le taux d’examens inutiles.

Matériel et méthodes

C’est une étude rétrospective incluant 290 garçons et 302 fil-les âgés de moins de 16 ans colligés au service de gastro-entérologie de Sfax entre 2002 et 2005. Pour chaque patient,nous avions précisé l’âge, le sexe, l’indication de la FOGD etles éventuelles lésions endoscopiques retrouvées.

La FOGD était réalisée sans prémédication avec une sim-ple contention chez les nouveau-nés (NNES) âgés de moinsde 29 j, les nourrissons (NNS) de moins de 6 mois ou ayantun terrain fragile (exemple : ancien prématuré…) et lesgrands enfants (âgés de plus de 6 ans) qui acceptent l’endo-scopie à vif. Elle était réalisée sous anesthésie générale parvoie intraveineuse chez les autres patients. Le produit utiliséétait le propofol à la dose de 4 mg/kg entre 6 mois et 3 ans età la dose de 2 mg/kg chez les enfants âgés de plus de 3 ans.L’endoscope utilisé était un fibroscope optique Olympusmodèle GIF-P30 pour les enfants et un fibroscope optiqueOlympus modèle GIF XPE pour les NNES et les NNS.

L’œsophagite peptique était définie par la présence d’unerougeur ou d’ulcérations au niveau du tiers inférieur del’œsophage. Mis à part ces aspects typiques de l’œsophagitepeptique, toute autre lésion endoscopique était biopsiée. Leterme gastropathie regroupe toutes les manifestationsinflammatoires de la muqueuse gastrique à type de conges-tions, ulcérations, érosions, pétéchies… La recherche del’hélicobacter pylori était réalisée par 2 biopsies fundiqueset 2 biopsies antrales. Deux biopsies duodénales systémati-ques étaient réalisées en cas de suspicion d’une maladiecœliaque (devant un retard staturopondéral, une diahrrée,

une anémie ferriprive...). En cas de réalisation de biopsies,le résultat de l’examen anatomopathologique avait été noté.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 7 ans avec des extrêmesde 1 j à 15 ans. Nos patients étaient répartis en 71 NNES, 128NNS (âgés entre 29 j et 2 ans) et 393 enfants (âgés de plus de2 ans et moins de 16 ans). La FOGD était réalisée dans unbut diagnostique dans la majorité des cas (98%) et thérapeu-tique dans les autres cas (extraction de corps étrangers àl’aide d’une pince crocodile chez 10 patients et dilatationd’une sténose œsophagienne). Ses indications (tableau 1),tout âge confondu, étaient dominées par l’hémorragie diges-tive (37,8%), les épigastralgies (22%) et l’ingestion de caus-tiques (11,48%). L’indication principale de la FOGD varieselon l’âge. En effet, elle est représentée par l’hémorragiedigestive chez les NNES (95,77%) et les nourrissons(NNS) (40,6%) et par les épigastralgies chez les enfants(32,3%).

La FOGD était normale dans 49% des cas tout âgeconfondu. La fréquence des lésions endoscopiques a dimi-nué avec l’âge : elle était de 83,1% chez les NNES, 50,7%chez les NNS et 44% chez les enfants. Le siège le plusfréquent des lésions était l’œsophage (33%), suivi par l’es-tomac (24%) (Tableau 2). L’atteinte œsophagienne étaitdominée par l’œsophagite peptique (59,37%) alors quel’atteinte gastrique était dominée par la présence delésions purpuriques (30%). Parmi les anomalies endosco-piques, l’ulcère bulbaire était retrouvé dans 5,5% des cas,alors que l’ulcère gastrique n’était présent que dans 0,7%des cas. La répartition des lésions endoscopiques étaitvariable selon l’âge. En effet, si l’œsophagite peptiqueétait largement prédominante chez le NNE, les lésionsendoscopiques les plus fréquemment retrouvées chez les

Tableau 1 Principales indications de la FOGD.

NNE NNS Enfant Total

Hématémèse - Méléna 68 52 104 224

Vomissements 2 6 12 20

Malaises 1 0 0 1

RGO 0 6 20 26

Diarrhée 0 14 25 39

Retard staturo-pondéral 0 2 25 27

Epigastralgies 0 3 127 130

Ingestion de caustiques 0 34 34 68

Anémie 0 3 14 17

Recherche d’HTP 0 4 9 13

Dysphagie 0 0 5 5

Extraction de corps étrangers 0 3 7 10

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nourrissons étaient représentés par la gastrite. Chezl’enfant, la gastrite, la bulbite et l’oesophagite peptiqueétaient retrouvées avec des fréquences voisines (8,1%,7,9% et 6,9% respectivement). Les enfants atteints d’ulcè-res gastriques étaient âgés de moins de 7 ans alors queseuls 31,25% des enfants atteints d’ulcères bulbairesétaient âgés de moins de 7 ans. L’ulcère gastrique étaitrévélé par une hémorragie dans tous les cas. L’ulcère bul-baire n’était révélé par une hémorragie digestive que dans12,5% des cas. La gastropathie micronodulaire était pré-sente dans 4,5% des cas. Elle était associée à une infectionpar Hélicobacter pylori chez tous les patients. Des lésionsduodénales évocatrices de la maladie cœliaque étaient pré-sentes dans 8,7% des cas. L’examen histologique desbiopsies duodénales a confirmé la présence d’une atrophievillositaire dans tous les cas. Deux cas de pathologiesmalignes ont été découverts par la FOGD (0,33%). Ils’agissait d’un lymphome bulbo-duodénal dans un cas etd’une infiltration bulbaire par une leucémie aiguë lympho-blastique dans l’autre.

En cas d’hémorragie digestive, la FOGD a objectivé deslésions dans deux tiers des cas (Tableau 3). Par contre, quandelle était motivée par des épigastralgies, elle ne montrait desanomalies que chez 22% des patients (Tableau 4). En casd’ingestion de caustiques, la FOGD était normale dans72% des cas. Elle révélait des lésions graves (stade III deDicostanzo) dans 3% des cas et un seul cas de sténose œso-phagienne caustique (1,5%) (Tableau 5).

Discussion

La moitié de nos patients avait une FOGD normale. Cerésultat est retrouvé dans une étude prospective récente [1].Cependant, l’apport diagnostique de nos FOGD était infé-rieur à celui d’une étude japonaise (70%) [2] et supérieur àcelui d’une étude réalisée en Arabie Saoudite (43%) [3]. Cerendement diagnostique varie selon l’âge et l’indication. Eneffet, il est deux fois supérieur pour les NNES que pour lesenfants. Ce rendement élevé chez les NNES est retrouvé

dans la littérature [4,5]. Ce fait peut être lié au caractère plusobjectif et plus sélectionné des indications de la FOGD chezles NNES par rapport aux enfants.

Quel que soit l’âge, le rendement de la FOGD est très liéaux indications. En effet, selon notre série, il est de 22% sil’examen est motivé par des épigastralgies, 28% si l’indica-tion est l’ingestion de caustiques et 74% en cas d’hémorragie

Tableau 2 Répartition des lésions selon le siège.

Siège des lésions Nombre de patients Pourcentage

Cardia

Œsophage

Estomac

Bulbe

Duodénum

Bulbe + Duodénum

Œsophage + Estomac

13

95

70

49

25

2

30

4,58

33,46

24,64

17,26

8,8

0,7

10,56

Total 284 100

Tableau 4 Aspect endoscopique en cas de FOGD motivée

par des épigastralgies.

Aspect endoscopique Nombre de cas Pourcentage(%)

Bulbite ulcérée 15 11,54

Ulcère bulbaire 7 5,38

Gastropathie 5 3,84

Mosaïque duodénale 1 0,77

Bulboduodénite 1 0,77

Normale 101 77,7

Total 130 100

Tableau 3 Aspect endoscopique en cas de FOGD motivée

par une hémorragie digestive.

Aspect endoscopique Nombre

de cas

Pourcentage (%)

Œsophagite peptique 57 25,45

Gastropathie 57 25,46

Bulbite ulcérée 16 7,14

Ulcération cardiale 13 6,7

Hypertension portale 8 3,57

Ulcère bulbaire 7 3,12

Ulcère gastrique 2 0,9

Sténose œsophagienne 1 0,44

Tumeur bulbaire 1 0,44

Bulboduodénite 1 0,44

Normale 57 26,34

Total 224 100

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digestive. Dans les séries de la littérature s’intéressant àl’apport de la FOGD en cas de douleurs abdominales del’enfant, le rendement de la FOGD était seulement de 3,6 à27% [6,7]. Ce résultat est concordant avec le faible rende-ment retrouvé dans notre étude en cas d’épigastralgies. Celaimpose de réserver la FOGD aux douleurs épigastriquesrebelles aux traitements symptomatiques et non expliquéespar le syndrome de l’intestin irritable. En cas d’ingestion decaustiques, le rendement de la FOGD dans notre série estplus faible que celui de El- Mouzan et al (86%) [3]. Cettedifférence peut être liée à la nature des produits caustiquesqui sont surtout représentés, dans notre série, par l’eau dejavel (55% des cas), réputée par sa faible gravité. Concernantl’hémorragie digestive, le rendement retrouvé dans notreétude est conforme à celui de la littérature [3,6]. Cet impor-tant apport diagnostique impose une FOGD en cas d’hémor-ragie digestive chez l’enfant.

Dans notre série, la lésion la fréquemment retrouvée,tout âge confondu, est l’œsophagite (25% des cas). Cerésultat est concordant avec la majorité des séries. Cetteœsophagite est essentiellement liée, comme dans notresérie, à un reflux gastro-œsophagien [1,3]. L’œsophagite àéosinophile a été décrite dans 19% des cas d’œsophagitesinfantiles [1]. Cette entité n’a pas été évaluée dans notresérie car les biopsies œsophagiennes n’étaient pas réaliséesen cas de constatation d’œsophagite. L’atteinte gastrique laplus fréquemment retrouvée dans la littérature est représen-tée par la gastrite dont la fréquence varie de 6 à 36% selonles séries [1-3]. Ce terme regroupe toutes les manifestationsinflammatoires de la muqueuse gastrique à type de conges-tion, ulcération, érosions, pétéchies… L’aspect purpurique,le plus fréquent dans notre série, est également retrouvéchez 30% des patients au sein d’une population pédiatriquetunisienne [5]. Dans cette série d’endoscopies digestiveshautes motivées par une hémorragie digestive, l’aspect éry-thémateux de la muqueuse gastrique était dominant avecune fréquence de 87% chez les NNES et de 58% chez lesNNS et les enfants [5]. La fréquence de la gastrite chez nospatients était de 19%. La recherche de l’Hp, par desbiopsies gastriques, n’était réalisée qu’en cas d’aspectmicronodulaire de la muqueuse antrale et/ou en cas d’ulcèregastrique. Elle était positive dans tous les cas (23 cas). La

fréquence de l’ulcère bulbaire et gastrique chez l’enfantdans notre série était respectivement de 5,5% et 0,7%.Ce résultat est conforme aux données de la littérature [6].L’ulcère bulbaire est plus fréquent chez les enfants âgés deplus de 7 ans alors que l’ulcère gastrique atteint surtout lesenfants de moins de 7 ans et il est plus fréquemment révélépar des complications [7]. Dans notre série, les 2 ulcèresgastriques étaient révélés par une hémorragie digestive vs31,25% des enfants atteints d’ulcère bulbaire. Ces donnéessont concordantes à la littérature malgré la petite taille denotre échantillon. Des lésions endoscopiques évocatrices dela maladie cœliaque étaient retrouvées dans 8,7% des cas.Cette fréquence est proche de celle retrouvée dans la sériede O’Loughlin et al (11%) [1].

La FOGD était réalisée sans incidents chez tous nosenfants. En dehors des gestes thérapeutiques, l’anesthésien’était pas nécessaire. Dans la littérature, le taux des compli-cations de cet examen, chez l’enfant, est de 2,3% [10]. Lamajorité des complications sont liées à l’anesthésie. Selonune étude prospective incluant 1578 cas [11], les complica-tions sévères liées à l’anesthésie, représentées essentielle-ment par l’apnée, sont retrouvées dans 0,2% des cas.Parmi les complications mineures, la désaturation transitoire(02 < 90%), retrouvée dans 9% des cas, constitue la compli-cation la plus fréquente. Le degré de la désaturation est cor-rélé à l’inexpérience de l’endoscopiste [12]. L’âge jeune(moins de 10 ans), le sexe féminin, le score ASA élevéet la sédation intra-veineuse seraient des facteurs prédictifsde survenue des complications [10]. L’étude comparativedes FOGD, chez l’enfant, avec et sans anesthésie n’a pasmontré de différence en terme de nombres de FOGD ache-vées avec succès. Le temps de l’examen était significative-ment plus long en cas d’anesthésie. Ainsi, il est recommandéd’éviter l’anesthésie, chaque fois que c’est possible. C’estpour cette raison que nous essayons de convaincre lesgrands enfants, à partir de 6 ans, de réaliser la FOGD à vif.

Conclusion

La FOGD chez l’enfant est un examen anodin et d’ungrand apport diagnostique et thérapeutique. Cependant, son

Tableau 5 Aspect endoscopique en cas de FOGD motivée par l’ingestion de caustiques.

Aspect endoscopique Nombre de cas Pourcentage (%)

Lésions caustiques stade I 8 11,8

Lésions caustiques stade II 6 8,8

Lésions caustiques stade III 2 2,9

Sténose œsophagienne 1 1,5

FOGD normale 51 75

Total 68 100

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rendement reste faible suggérant la nécessité de sélectionnerles indications afin de réduire les examens inutiles. Si elledoit être réalisée en cas d’hémorragie digestive, sa réalisa-tion dans les autres situations doit être décidée au cas par cas.La lésion la plus fréquemment retrouvée est l’œsophagitepeptique. La fréquence des lésions gastriques et bulbairesaugmente avec l’âge.

Références

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