Inégalités de santé en milieu urbain : Quels déterminants contextuels ? Pierre Chauvin

Inégalités de santé en milieu urbain :Quels déterminants contextuels ?

Pierre Chauvin

Équipe de recherche sur les déterminants sociaux

de la santé et du recours aux soins

UMRS 707 (INSERM – Université Paris 6)

La limite des approches géographiques

Les inégalités géographiques de santé

• Des gradients géographiques importants



• Mais que décrit-on ?

la sensibilité aux effets d’échelle



• Mais quels effets suggère-t-on ?

Éducation Revenus Culturels

Le risque écologique

• Les dangers du « risque écologique » en épidémiologie +++

% naissances de mères > 40 ans

les déterminants contextuelsde la santé

• Des effets de composition ?

• des phénomènes de polarisation sociale• des territoires où se concentrent les plus vulnérables

• Des effets proprement contextuels ?

• environnement physique• environnement social et culturel• offre de soins

• Un cumul des deux ?

OR IC95%

Age (50-59 vs 40-49) 1,10 0,97 – 1,25

Sexe (H vs F) 2,29 1,99 – 2,64

Statut marital (seul vs en couple) 4,15 3,51 – 4,93

Niveau d’éducation (bas vs élevé) 1,38 1,20 – 1,58

Revenus (bas vs élevés) 3,42 2,91 – 4,05

Revenu moyen du quartier

3ème quartile 1,40 1,00 – 1,99

2ème quartile 2,07 1,51 – 2,86

1er quartile 2,11 1,54 – 2,93

Les troubles comportementaux et mentaux par abus d’alcool …à Malmö !

Chaix B, Merlo J, Subramanian SV, Lynch J, Chauvin P. American Journal of Epidemiology 2005; 162: 171-82


• Des « interactions inter-niveaux »

Le risque de surpoids en fonctionde la prospérité territoriale, ajustésur les caractéristiques démographiqueset socio-économiques

Chaix B, Chauvin P. European Journal of Epidemiology 2005; 162: 171-82


• Un exemple sur le recours aux soins

Effet de la densité en médecins généralistessur le nombre annuels de consultation,ajusté sur les caractéristiques sociales et sanitaires

Chaix B, Veugelers PJ, Boëlle PY, Chauvin P. European Journal of Public Health 2005; 15: 382-87


Risque de ne pas avoir de médecin régulier en fonction de la proportion d’individus diplômés dans le contexte de résidence

(France entière, 2000)

Modèles ajustés sur les caractéristiques individuelles (age, sexe, état de santé, CSP, couverture maladie), la densité médicale et rural/urbain



• A quelles échelles jouent les effets du territoire ?

Portée de la corrélation dans l’espace

Troubles liés à la consommation

d’alcool

Troubles névrotiques liés au

stress

ρ = 3000 mètres ρ = 550 mètres

Troubles liés à la consommationd’alcool

OR IC95%

Revenu moyen du quartier (≈ 1500 hab.)

3ème quartile 1,08 0,78 – 1,51

2ème quartile 1,92 1,40 – 2,63

1er quartile 1,97 1,39 – 2,79

Revenu moyen des 500 hab. les plus proches

3ème quartile 1,00 0,75 – 1,33

2ème quartile 1,84 1,39 – 2,43

1er quartile 2,29 1,70 – 3,08


3ème quartile 0,97 0,72 – 1,31

2ème quartile 2,16 1,63 – 2,85

1er quartile 2,83 2,12 – 3,80


3ème quartile 1,45 1,06 – 2,00

2ème quartile 2,73 2,73 – 3,70

1er quartile 4,12 3,01 – 5,64


• Et si tout se jouait à l’échelle contextuelle encore plus fine ?!

… les déterminants familiaux du recours aux soins

Utilisation des soins ajustée surla situation économique et l’étatde santé des personnes

Chaix B, Naviae M, Viboud C, Parizot I, Chauvin P. European Journal of Public Health 2006; 16: 209-16


• Distinguer effets de contexte et effets de composition

• Des portées contextuelles fines mais variables • d’une maladie ou d’un comportement de santé à un autre• d’une caractéristique contextuelle à l’autre

• Quels effets contextuels sociaux ?• Des comportements liés à la santé

• la question des normes• Des insertions territoriales

• la question des territoires vécus• Qu’est-ce qui s’y crée ?

• Socialisation, sociabilité, construction identitaire• La nécessité d’étudier plus rigoureusement dans les quartiers :

• les conditions de vie• les insertions sociales• les liens sociaux

Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé

• La dimension subjective de l’impact des conditions de vie sur la santé

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans 60 ans ou +

logement

conditions de travail (non-travail)

problèmes financiers

conditions de vie dans quartier

sentiment d'isolement

alimentation, habitudes de vie

problèmes familiaux

%

Parizot I, Renahy E, Bazin F, Chauvin P. Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers défavorisés d’Ile de France. Rapport pour la DIV. Paris, Inserm U707, juin 2005.


• L’impact des liens sociaux dans le quartier sur la morbi-mortalité

Données suédoises, Chaix B & Chauvin P, in press.

Incidence accident coronariens

Mortalité coronarienne

OR IC 95% OR IC 95% Ancrage dans le quartier (score)

fort référence référence moyen 1.60 0.89 – 2.86 1.66 0.70 – 3.94 faible 1.89 1.03 – 2.86 2.51 0.70 – 3.94

Ancrage social dans le quartier de résidence

1. Y a-t-il quelqu’un dans votre quartier à qui vous puissiez emprunter des choses, ou

avec qui échanger des services ?

2. Y a-t-il quelqu’un dans votre quartier qui puisse vous aider si vous tombez

malade ?

3. A quelle fréquence discutez-vous avec vos voisins quand vous les

rencontrez ?

4. A quelle fréquence rendez-vous visite à vos voisins chez eux, ou eux chez

vous ?


• L’impact du soutien social et des ruptures biographiques sur le recours aux soins

Renoncement aux soins 12 derniers moisRecours aux soins 12 derniers mois

Parizot I, Renahy E, Bazin F, Chauvin P. Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers de la Politique de la Ville de Paris 20ème. Rapport pour la Préfecture de Paris, Inserm U707, juin 2004.

Modèles ajustés sur sexe, âge, nationalité, revenus, PCS, diplôme, nombre de maladies chroniques, couverture maladie, ALD

Santé, inégalités et ruptures sociales

Cohorte SIRS Ile de France

• Une cohorte socio-épidémiologique

– Longitudinale

• Représentative en population générale

– Comparative

• Collaborations franciliennes : CMH (EHESS-CNRS-ENS), INED, APSP

• Avec le soutien de

Supérieur Moyen Ouvrier

Espaces verts Hors typologie (< 400 hab.)

1. Enquêtes préliminaires 5 ZUS franciliennes (2001-2002) 2 quartiers PDV de Paris (2003-2004)

Tests IdF (2005)

2. Cohorte francilienne

– Échantillon de 3000 personnes• 50 IRIS• 60 ménages / IRIS• 1 adulte / ménage

– Questionnaire d’inclusion• Nominatif• 400 variables• Face-à-face à domicile• 130 enquêteurs

– Suivi annuel (5 ans minimum)

Méthodologie

Bases de donnéesMénagestypenombre corésidentsmaladie grave`

QuartierRGP IRIS TRIRIStableaux de bord ZUSrepérage SIRSSIG IAURIFmonographies territoriales

Corésidentsâge, sexe, lien PRétudeactivité, PCS`

Individusplus de 300 variables…

Géo-référençagelogementtravailmédecin

Coordonnéesnom, prénom coordonnéespersonnes contact

Identifiantdate & lieu de naissance n° INSEE

MortalitéPMSI

SNIR

Hypothèses

Situation socio-économique

PCS, revenus, emploi, couverture sociale

Etats de santésanté ressentie

maladies chroniques, handicaps

Comportements de santéconduites à risque

Intoxications

Utilisation du syst. de soins

Intégration socialeIdentités socialesruptures sociales

réseau et support socialcapital social

Capital psychologiqueestime de soi

sens de la cohérenceefficacité perçue

coping

Perceptions de santésoucis, attentes, croyances de santé

expériences maladie & soinsrésistance & acceptation / maladie

Facteurs contextuelséconomiques

sociauxoffre de soins

… et leurs dynamiques

ménagesÎlots IRISquartierscommuneszones d’emploi

recours aux soins(et raisons de non recours)

préventifs & curatifsen ville et à l’hôpital

Documents

Inégalités de santé en milieu urbain : Quels déterminants contextuels ? Pierre Chauvin