Infarctus mésentériqueInfarctus mésentérique

Dr Abdelkéfi M.S.Dr Abdelkéfi M.S.

Cours IFSI Décembre 2007

IntroductionIntroduction

Introduction (1)Introduction (1)

C’est une C’est une souffrance intestinalesouffrance intestinale due à due à une brusque diminution:une brusque diminution:– primitive ou secondaire, primitive ou secondaire, – organique ou fonctionnelle, organique ou fonctionnelle, – permanente ou passagère permanente ou passagère

de la de la circulation mésentériquecirculation mésentérique. (Artères . (Artères et veines)et veines)L’intestin grêle et le côlon représentent les L’intestin grêle et le côlon représentent les viscères le plus fréquemment concernés.viscères le plus fréquemment concernés.

Introduction (2)Introduction (2)

L’ischémie mésentérique aiguë est L’ischémie mésentérique aiguë est une urgence médicochirurgicaleune urgence médicochirurgicale dont le pronostic encore trop péjoratif dont le pronostic encore trop péjoratif dépend de la dépend de la précocité du précocité du diagnosticdiagnostic et d’une prise en charge et d’une prise en charge thérapeutique adaptée.thérapeutique adaptée.

Introduction (3)Introduction (3)

Il s’agit d’une urgence abdominale Il s’agit d’une urgence abdominale rarerare mais dont la fréquence semble avoir mais dont la fréquence semble avoir augmenté au cours des dernières augmenté au cours des dernières décennies, en corrélation avec décennies, en corrélation avec l’allongement de l’espérance de vie.l’allongement de l’espérance de vie.

Introduction (4)Introduction (4)

Les causes les plus fréquentes sont Les causes les plus fréquentes sont représentées par les représentées par les embolies embolies artériellesartérielles suivies par la thrombose suivies par la thrombose athéromateuse aiguë. athéromateuse aiguë.

Toute situation de Toute situation de bas débit bas débit cardiaquecardiaque sévère peut se compliquer sévère peut se compliquer d’une ischémie mésentérique.d’une ischémie mésentérique.

Introduction (5)Introduction (5)

Son diagnostic en est difficile, la Son diagnostic en est difficile, la sémiologie clinique et biologique sémiologie clinique et biologique n’étant n’étant pas spécifiquepas spécifique et l’étiologie variée. et l’étiologie variée.

Le diagnostic repose sur Le diagnostic repose sur l’artériographie mésentérique l’artériographie mésentérique sélectivesélective qui est l’examen clé ouvrant la qui est l’examen clé ouvrant la voie à la radiologie vasculaire voie à la radiologie vasculaire interventionnelleinterventionnelle

Introduction (6.)Introduction (6.)

La prise en charge est La prise en charge est multidisciplinairemultidisciplinaire associant, dans associant, dans une même urgence:une même urgence:– l’équipe d’anesthésie réanimation, l’équipe d’anesthésie réanimation,

– de radiologie de radiologie

– et de chirurgie vasculaire et/ou viscéraleet de chirurgie vasculaire et/ou viscérale

PhysiopathologiePhysiopathologie

Physiopathologie (1)Physiopathologie (1)

Bas débitBas débit

Ischémie Ischémie

InfarctusInfarctus

NécroseNécrose

DécèsDécès

Physiopathologie (2.)Physiopathologie (2.)

La vascularisation des viscères La vascularisation des viscères abdominaux est assurée par abdominaux est assurée par trois trois troncstroncs artériels principaux : artériels principaux :

1.1. le tronc coeliaque, le tronc coeliaque,

2.2. l’artère mésentérique supérieurel’artère mésentérique supérieure

3.3. et l’artère mésentérique inférieure.et l’artère mésentérique inférieure.

Les artères digestives

L’artère mésentérique supérieure (AMS)L’artère mésentérique supérieure (AMS)

Niveaux d’occlusion de l’AMS et conséquences

Niveaux d’occlusion de l’AMS et conséquences

ÉtiologiesÉtiologies

Étiologies (1)Étiologies (1)

A) Ischémies par lésions A) Ischémies par lésions vasculaires:vasculaires:

1. Obstructions de l’artère mésentérique supérieure :– Embolie 50 à 60 %Embolie 50 à 60 % (cœur gauche, aorte ou iatrogène) (cœur gauche, aorte ou iatrogène)– Thrombose aigue 23% = Athérome +++Thrombose aigue 23% = Athérome +++

2.2. Thrombose veineuse mésentérique :Thrombose veineuse mésentérique :– Primitives (états d’hypercoagulabilité) : syndrome Primitives (états d’hypercoagulabilité) : syndrome

myéloprolifératif, déficit en protéines de la coagulation,…myéloprolifératif, déficit en protéines de la coagulation,…– Secondaire : Pancréatites, HTP,chirurgie, tumeur,…Secondaire : Pancréatites, HTP,chirurgie, tumeur,…

Étiologies (2)Étiologies (2)

B) B) Ischémies sans lésions vasculaires :Les vaisseaux sont normalement perméables et l’ischémie est attribuée à un bas débit splanchnique Chez des patients précaires présentant un grand déséquilibre circulatoire dont l’origine est diverse :

– Cardiaque : infarctus récent du myocarde, insuffisance cardiaque congestive

– Hypovolémies graves : choc traumatique ou septique, hémorragie, suites d’hémodialyse ;

– Postopératoire : réparation aortique, circulation extracorporelle – Prise de médicaments (diurétiques, vasopresseurs,

propranolol, digitaline, ciclosporine) ou intoxications (phénobarbital, ergot de seigle, prise de cocaïne) ;

DiagnosticDiagnostic

CliniqueClinique

À la À la phase initialephase initiale, les signes cliniques , les signes cliniques d’ischémie d’ischémie mésentériquemésentérique sont frustes et peu spécifiques. sont frustes et peu spécifiques.

Après quelques heuresAprès quelques heures d’évolution, les complications ou les d’évolution, les complications ou les répercussions systémiques sont au premier plan répercussions systémiques sont au premier plan c’est le c’est le stade d’infarctusstade d’infarctus..

Cette évolution peut Cette évolution peut égarer le clinicienégarer le clinicien, risquant ainsi de , risquant ainsi de retarder la prise en charge spécifiqueretarder la prise en charge spécifique

Clinique

Douleur:Douleur: La douleur domine le tableau clinique. La douleur domine le tableau clinique. Habituellement, elle est Habituellement, elle est d’apparition brutaled’apparition brutale, , intéresse intéresse tout l’abdomentout l’abdomen mais prédomine dans mais prédomine dans la région la région périombilicalepériombilicale ou la FID. ou la FID. Elle est Elle est intenseintense, à type de coliques, avec des , à type de coliques, avec des paroxysmes. Son apparition s’accompagne d’un paroxysmes. Son apparition s’accompagne d’un vomissement réflexe précocevomissement réflexe précoce, parfois d’une , parfois d’une selle précoce ou d’une diarrhée liée à selle précoce ou d’une diarrhée liée à l’hyperpéristaltisme intestinal. La douleur laisse l’hyperpéristaltisme intestinal. La douleur laisse parfois la place à une parfois la place à une accalmie trompeuseaccalmie trompeuse, en , en règle générale de courte durée.règle générale de courte durée.

Clinique : Stade d’ischémieClinique : Stade d’ischémie

Parfois le début est insidieux par des crampes Parfois le début est insidieux par des crampes abdominales douloureuses pouvant en imposer abdominales douloureuses pouvant en imposer pour un banal embarras gastrique, ce qui ne pour un banal embarras gastrique, ce qui ne peut peut que retarder le diagnostic.que retarder le diagnostic.À ce stade, l’abdomen est sensible mais plat et À ce stade, l’abdomen est sensible mais plat et sans défense. sans défense. L’auscultation peut percevoir une L’auscultation peut percevoir une exagération exagération des bruits intestinaux.des bruits intestinaux.On retrouve parfois une chute tensionnelle On retrouve parfois une chute tensionnelle initiale.initiale.La température est La température est normale.normale.

Clinique : Stade d’ischémieClinique : Stade d’ischémie

Clinique : Stade de L’infarctusClinique : Stade de L’infarctus

Le stade d’infarctus constitué succède en quelques heures au précédent.Les douleurs sont continues, étendues à tout l’abdomen et s’accompagnent, typiquement, d’une diarrhée sanglante qui fait bientôt place à un tableau d’iléus avec arrêt des matières et des gaz.L’examen retrouve un abdomen distendu, atone, silencieux à l’auscultation.

Clinique : Stade de L’infarctusClinique : Stade de L’infarctus

Avec la progression des lésions, une défense, témoin de la réaction péritonéale, apparaît.L’état général s’altère rapidement : la température s’élève, la tension artérielle s’effondre, la tachycardie augmente, la déshydratation est évidente, l’oligurie est extrême. Le malade est anxieux, agité, polypnéique, son teint est grisâtre ou cyanosé, son haleine fétide. Très vite, il devient stuporeux.

Clinique : Éléments diagnostiquesClinique : Éléments diagnostiques

Contexte :Contexte :– Affections emboligènes mentionnées– Un terrain vasculaire.– L’existence d’antécédents d’artériopathie des

membres inférieurs, de chirurgie aorto-iliaque

ou d’une symptomatologie d’angor abdominal est en faveur d’une thrombose artérielle mésentérique aiguë.

RadiologieRadiologie

ASPASP– Niveaux hydroaériques ; – L’augmentation de l’espace entre les anses

témoigne de l’épaississement des parois intestinales.– Au stade de nécrose intestinale, la pneumatose

intestinale témoigne de la dissection gazeuse de la sous-muqueuse.

– La présence d’air dans la veine porte témoigne de l’infection anaérobie et a un pronostic très sombre.

ASPASP

La pneumatose intestinale

L’augmentation de l’espace entre les anses

ArtèriographieArtèriographie

C’est l’examen essentiel pour la prise en charge de ces patients, sa réalisation précoce étant l’élément déterminant de l’amélioration du pronostic.

L’embole est visualisé, typiquement, par un arrêt cupuliforme siégeant au niveau d’une division artérielle

Artériographie mésentériqueArtériographie mésentérique

Embole vasculaire : l’arrêt cupuliforme

ScannerScanner

Permet d’éliminer les pathologies abdominales non ischémiques.

Il peut ne montrer que des signes non spécifiques : Distension hydroaérique des anses, épaississement de leur paroi.

La mise en évidence directe des lésions vasculaires nécessite l’injection d’un produit de contraste (angioscan +++) avec prise d’images à la phase purement artérielle

Images TDM de Images TDM de l’infarctusl’infarctus

TraitementTraitement

Traitement (1)Traitement (1)Médical

Ressuscitation volémique et antibiotiques préparatoires à une chirurgie exploratrice.

Traitement (2)Traitement (2)Chirurgical

1. Résection du segment nécrosé. 2. De plus, une exploration de l’artère mésentérique

supérieure pour effectuer une embolectomie avec tige ballon ou une endartérectomie sont des tentatives de revascularisation parfois utiles. Par contre, la revascularisation par pontage est plus rarement indiquée.

3. On convient souvent de ré explorer systématiquement 24 heures après la chirurgie.

RésultatsRésultatsLa mortalité de l’infarctus mésentérique demeure encore effroyablement élevée allant de 60 à 90 % selon les séries publiées. Le taux de mortalité n’a pas sensiblement évolué au cours de la dernière décennie.

RésultatsRésultatsLes facteurs semblant influer sur le taux de

mortalité sontL’âge des malades ;L’existence d’un collapsus préopératoire ;L’étendue des lésions intestinales ; L’existence d’une perforation intestinale ;L’existence d’antécédents de chirurgie cardiovasculaire ;L’étiologie de l’infarctus : l’infarctus veineux aurait un pronostic meilleur.

ConclusionConclusion

Conclusion (1)Conclusion (1)Le syndrome d’ischémie intestinale aiguë, stade de début où les lésions intestinales sont réversibles, réunit les conditions les plus favorables.

Malheureusement, il ne représente encore que 10 % des malades observés.

Ceci incite à une attitude agressive dans la conduite des explorations afin de poser le diagnostic le plus précocement possible.

Conclusion (2)Conclusion (2)

L’ischémie mésentérique, quelle qu’en soit l’étiologie, présente un pronostic souvent très sombre et directement lié au degré d’infarcissement intestinal. La difficulté du diagnostic doit être soulignée. Il repose essentiellement sur l’artériographie mésentérique sélective et l’angioscanner mais parfois aussi sur la laparotomie exploratrice précoce.

MerciMerci