MISE AU POINT / UPDATE DOSSIER

Infections à Clostridium difficile en gériatrie

Clostridium difficile in geriatrics

P. Rozier · T. Fraisse · M. Lauda · M. Priner · E. Forestier · M. Paccalin

Reçu le 14 juillet 2014 ; accepté le 22 juillet 2014© Springer-Verlag France 2014

Résumé Clostridium difficile est la première cause de diar-rhée associée aux soins (post-antibiotique ou nosocomiale).L’incidence des infections à C. difficile (ICD) augmente, alorsque le taux de réponse au métronidazole semble diminuer. Lesrécidives après un premier traitement sont fréquentes (20 %).Ainsi, de nouvelles alternatives thérapeutiques émergent avecen particulier la fidaxomicine et la transplantation de micro-biote fécal. Cette revue a pour but de résumer l’épidémiolo-gie, les moyens diagnostiques et thérapeutiques des ICD.

Mots clés Clostridium difficile · Infection · Revue

Abstract C. difficile infection (CDI) is the most common etio-logy of diarrhea related to health care (postantibiotic diarrheaor nosocomial). The incidence of CDI is increasing, whereasmetronidazole activity seems to decrease. There are manyrecurrences after a first occurrence of CDI (20%). Thus, newtherapeutic ways are emerging among fidaxomicin, a new anti-biotic class, and fecal microbiota transplantation seem to be themost interesting. The aim of this review is to summarize theepidemiology, diagnostic and therapeutic resources for CDI.

Keywords Clostridium difficile · Infection · Review

Introduction

Clostridium difficile est une bactérie Gram positif anaérobie,pouvant exister sous une forme sporulée inactive et une

forme végétative active. La forme sporulée permet à la bac-térie de résister dans l’environnement où elle peut survivreplusieurs semaines.

La contamination humaine se fait par voie orofécale. Latransmission peut être directe, manuportée ou indirecte à par-tir de l’environnement, du fait de la survie prolongée desspores sur les surfaces inertes. La souche colonise le tubedigestif en particulier en cas de destruction de la flore anaé-robie commensale par une antibiothérapie ou d’une immu-nodépression relative (sujet âgé). Cinq toxines sont connues.C’est la production de toxines A (entérotoxine), B (cytoto-xine, beaucoup plus toxique) ou binaire qui entraîne la sur-venue de la maladie dont l’expression dépend alors d’autresfacteurs de virulence de la souche et de la réceptivité del’hôte (par exemple sa capacité à produire des anticorps anti-toxine A).

L’âge est à la fois un facteur de risque de colonisation àC. difficile, de survenue d’une infection, de gravité et de réci-dive. Les données épidémiologiques récentes ont montré uneincidence accrue des infections à C. difficile avec l’émergencede souches épidémiques hypervirulentes (clone 027). L’arse-nal thérapeutique actuel s’est s’étoffé avec l’arrivée d’un nou-vel antibiotique (la fidaxomicine), de nouveaux schémas thé-rapeutiques en cas de récurrence ou de moyens thérapeutiquesalternatifs comme la transplantation de flore fécale. Ces élé-ments ont abouti à la publication récente de recommandationspar les autorités françaises, européennes ou américaines surles infections à C. difficile [1,2].

Épidémiologie

Généralités

L’infection à C. difficile (ICD) est responsable de 10 à 25 %des diarrhées sous antibiotiques et de plus de 95 % des coli-tes pseudomembraneuses [1]. C’est aussi la première causede diarrhée nosocomiale. La colonisation digestive est extrê-mement fréquente : il existerait environ 20 % de patientscolonisés (asymptomatiques) en milieu hospitalier et 3 %

P. Rozier · T. Fraisse (*)CSGA, centre hospitalier Alès Cévennes,811 avenue du Dr J Goubert, F-30100 Alès, Francee-mail : dr.fraisse@ch-ales.fr

M. Lauda · M. Priner · M. PaccalinPôle de gériatrie, centre hospitalo-universitaire La MilétrieF-86021 Poitiers cedex, France

E. ForestierService de maladies infectieuses, centre hospitalier de Chambéry,BP 1125, F-73011 Chambéry, France

Cah. Année Gérontol. (2014) 6:107-113DOI 10.1007/s12612-014-0391-9

en ville. En 2009, le réseau de surveillance RAISIN adénombré 2,28 cas pour 10 000 patients-jour en hospitalisa-tion de court séjour et 1,14 cas pour 10 000 patients-jour enhospitalisation en soins de longue durée et soins de suiteréadaptation [3]. Au total, 24 350 cas ont été rapportés, dont14 % de formes sévères et 4 % de décès. Le taux de mortalitéest pour les formes les moins graves entre 0,6 et 3 %, maispeut approcher 50 % en présence de complications. Le tauxde mortalité après 80 ans peut atteindre 15 % malgré untraitement bien conduit [5]. Le taux de récidive est autourde 25 %, et tend à augmenter [1,4]. Ces dernières annéesont été marquées en Europe et aux États-Unis par la sur-venue d’épidémies d’infections à Clostridium difficile, enparticulier en USLD [6]. Cette évolution épidémiologiques’est faite à la faveur de la diffusion d’un clone de PCR-ribotype O27 particulièrement pathogène. Des recommanda-tions ont été émises en conséquence par le Haut Conseil deSanté Publique en 2008 [7] afin de mettre en place les mesu-res nécessaires pour maîtriser la diffusion des infections àClostridium difficile dans les établissements de santé. Fina-lement, les dernières données recueillies par l’InVS en 2010sont plutôt rassurantes, indiquant que l’incidence des infec-tions à Clostridium difficile en France est moins élevée quecelle rapportée ailleurs en Europe, et que la diffusion duclone épidémique O27 est limitée au nord de la France. Ilconvient cependant de rester vigilant au vu de la sévéritépotentielle de ces infections, de la surcharge de travail etdu surcoût qu’elles sont susceptibles d’engendrer, notam-ment en USLD [6].

Facteurs de risque d’acquisition de Clostridium difficilechez le sujet âgé

Comme la plupart des agents à transmission manuportée,l’hospitalisation et sa durée, la densité de soins et la promis-cuité des patients sont des facteurs d’acquisition de C. diffi-cile. L’âge (> 65 ans), la présence de comorbidités (en parti-culier une insuffisance rénale, ou une immunosdéppression),la sévérité de la maladie initiale sont des facteurs supplémen-taires de risque de colonisation. Mais le principal facteur derisque est la modification de l’écosystème digestif par laprise d’antibiotiques en premier lieu (céphalosporines, fluo-roquinolones) [4], la prise d’antiacides (inhibiteurs de lapompe à protons en particulier) qui inhibent la barrière acidegastrique, les ralentisseurs du transit, les lavements répétés,la chirurgie digestive et l’alimentation artificielle par voieentérale [1].

Souche hypervirulente 027

En 2003, en Amérique du Nord, une augmentation de l’inci-dence des ICD, ainsi que de ses formes graves et de la mor-talité en lien, a été observée, en rapport avec l’émergence

d’un clone épidémique ayant une diffusion rapide. Cette sou-che a également été responsable d’épidémies dans le nordde la France et de l’Europe. Elle représente actuellementdeux tiers des ICD au Québec et 50 % aux États-Unis.

Cette souche, appelée NAP1/027/BI, est responsable demanifestations cliniques plus sévères et d’une mortalité plusimportante (13 à 17 %) que les autres souches de C. difficile.Elle produit 16 à 25 fois plus de toxines A ou B et peutproduire une troisième toxine, appelée toxine binaire. Elleest résistante aux fluoroquinolones et à l’érythromycine, etest moins sensible au métronidazole.

Diagnostic d’infection à Clostridium difficile

Le diagnostic d’infection à C. difficile repose sur l’associa-tion de signes cliniques (diarrhée) et une confirmation par unexamen complémentaire : bactériologique et/ou endoscopieet/ou histologique [1].

Signes évocateurs

Le diagnostic d’ICD doit être évoqué en présence d’une diar-rhée survenant sous traitement antibiotique ou dans les suitesd’une antibiothérapie. Compte tenu du caractère souventnosocomial des ICD, la survenue d’une diarrhée dans unestructure de soins doit aussi faire suspecter le diagnosticd’ICD. Elle se manifeste le plus souvent par une diarrhéeavec modification de la consistance des selles et/ou de leurfréquence (>3/j ou modification récente de la fréquence)sans signes généraux.

Dans environ 10 % des cas, elle se manifeste par untableau plus grave de colite pseudomembraneuse (CPM). Ils’agit souvent d’une diarrhée aqueuse, abondante et qui s’ac-compagne de fièvre dans 75 % des cas, de douleurs abdomi-nales dans 70 % des cas, d’une déshydratation et d’un syn-drome inflammatoire avec hyperleucocytose. Les selles nesont pas sanglantes. La CPM peut se compliquer de chocseptique et de mégacôlon toxique avec alors le risque deperforation colique (par distension colique) et de péritonitestercorale.

Critères de sévérité et facteurs de mauvais pronosticde l’ICD.

Des critères de sévérité ont été définis par les recommanda-tions européennes d’après les données de la littérature. Ilsassocient les signes de sévérité habituels des infections (fiè-vre ≥38,5°, instabilité hémodynamique, état de choc, défail-lance viscérale, hyperlactatémie) à des signes de sévéritéplus spécifiques de l’ICD (iléus, mégacôlon, signes enfaveur d’une péritonite, colite pseudomembraneuse) [1].

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Par ailleurs, les facteurs associés dans la littérature à unmauvais pronostic sont : hyperleucocytose supérieure à15 000/mm3, élévation de la créatinine supérieure à133 μmol/L (ou 1,5x la créatininémie de base), hypoalbumi-némie inférieure à 30 g/l [1,8].

L’âge des patients atteints d’ICD (≥ 65 ans) est un fac-teur de risque indépendant de morbimortalité [5]. Ainsi,l’European Society of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (ESCMID) recommande de considérer les patientsâgés ≥ 65 ans, les patients ayant de lourdes comorbidités,les patients immunodéprimés et les patients hospitalisésdans une unité de soins continus comme des ICD potentiel-lement sévères, même en l’absence de signes cliniques desévérité [1].

Récurrence d’une infection à Clostridium difficile

Une récurrence est définie par la réapparition des symptômesdans les huit semaines après le début du premier épisode, àcondition que les symptômes de celui-ci aient disparu. Lesfacteurs de risques de récurrences [1] sont : l’âge (>65 ans),la présence de comorbidités, l’insuffisance rénale, l’exis-tence d’un épisode antérieur d’ICD, la poursuite de l’anti-biotique responsable pendant et/ou après le traitement de lacolite à C. difficile, l’utilisation concomitante d’inhibiteursde la pompe à protons, la sévérité de la maladie initiale et ladurée prolongée d’hospitalisation [1,9]. Le taux de récidivevarie de 20 % environ après un premier épisode d’ICD à45 % après une première récurrence.

Diagnostic microbiologique [1,10]

Méthodes

Différents tests microbiologiques sont à disposition, maisaucun d’entre eux n’est optimal. Le test de référence est letest de cytotoxicité des selles. Il met en évidence les effetsbiologiques des toxines libres dans les selles et repose surl’observation d’un effet cytopathogène, principalement dûà la toxine B. Il a une bonne sensibilité, une très bonne spé-cificité et il est peu coûteux. Son principal inconvénient estqu’il est long (minimum de 48 h), qu’il n’est pas standardiséet nécessite une infrastructure spécialisée. Il n’est donc pasréalisé en pratique courante.

La culture toxigénique des selles permet l’isolement duC. difficile sur milieu spécifique, ainsi que la déterminationde son caractère toxinogène. Elle présente les mêmes incon-vénients que le test de cytotoxicité des selles. Le principalavantage de la culture est de permettre un typage de la sou-che et la réalisation d’un antibiogramme (intérêt notam-ment pour l’identification des souches virulentes ou en casd’épidémie).

La recherche de la glutamate déshydrogénase (GDH) per-met la détection, dans les selles, de cette enzyme produite parles souches de C. difficile. Ce test est standardisé, rapide,sensible mais n’est pas spécifique, puisque l’enzyme estaussi produite par les souches non toxinogènes. Il permetle dépistage avec une excellente valeur prédictive négative.

Les tests immuno-enzymatiques recherchant les toxinesA et B sont rapides (< 30 mn), peu sensibles mais très spé-cifiques. Ces techniques immuno-enzymatiques sont facilesà réaliser en laboratoire d’analyse médicale avec une bonnereproductibilité et une rapidité de rendu de résultats. Ils nepermettent cependant pas d’identifier la souche bactérienneresponsable et sont moins sensibles.

Les techniques de biologie moléculaire permettent ladétection des gènes des toxines. Elles sont plus chères, maissensibles, reproductibles, rapides et peuvent permettre d’iden-tifier le clone 027. Il existe une ambiguïté concernant leurinterprétation, puisque ces méthodes mettent en évidence lesgènes des toxines et non pas les toxines elles mêmes.

Aucune technique sérologique fiable n’existe à ce jour.

Indications

Tout patient présentant une diarrhée, sous traitement antibio-tique ou hospitalisé depuis plus de trois jours, devrait béné-ficier de la recherche d’une ICD, d’autant plus s’il est âgé.La recherche doit également être effectuée en cas de sur-venue d’une épidémie de diarrhées en milieu de soins.

La recherche de C. difficile n’est pas systématique lors dela réalisation d’une coproculture. Il convient donc de préci-ser la recherche de C. difficile lors de la prescription de l’ana-lyse des selles. Aucune des méthodes énoncées ci-dessusn’apporte un diagnostic microbiologique de certitude(manque de rapidité, de sensibilité ou de spécificité). C’estpourquoi des algorithmes décisionnels ont été proposés asso-ciant plusieurs tests diagnostiques entre eux [11]. Les recom-mandations européennes ont retenu un algorithme en deuxétapes. La première repose sur un test de dépistage parrecherche de la GDH ; s’il est négatif, l’infection est écartée.S’il est positif, un second test est nécessaire pour confirmerla présence d’une souche toxinogène. Ce test est laissé auchoix du laboratoire ou du prescripteur. Le plus souventil s’agit soit d’un test immuno-enzymatique, soit d’un testpar PCR.

Dans tous les cas, les prélèvements doivent être faits àpartir de selles non moulées et analysés dans les deux heuresou conservés au frigo (+4°C). Il n’est pas recommandé derépéter la recherche dans les sept jours suivant le premiertest si celui-ci est négatif. De même, on ne doit pas contrô-ler le prélèvement après le traitement. En effet, il a été mon-tré que jusqu’à 40 % des patients traités pour une ICD pré-sentaient encore des prélèvements positifs à l’arrêt du

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traitement. Ce portage asymptomatique ne constitue pas uneindication à poursuivre le traitement.

Endoscopie

Le diagnostic positif d’ICD peut être posé par la visualisa-tion, au cours d’une endoscopie digestive basse, de pseudo-membranes d’aspect jaunâtres et aphtoïdes qui constituent ladéfinition d’une colite pseudomembraneuse à C. difficile.Des prélèvements per-endoscopiques peuvent aussi être réa-lisés pour rechercher le C. difficile.

Imagerie

Dans les cas sévères, l’imagerie scannographique permet lediagnostic de colectasie pouvant témoigner d’un mégacôlontoxique secondaire et du risque de complications (perfora-tion et péritonite). En dehors de ces situations, le recours àune imagerie intestinale systématique n’est pas retenu.

Traitements disponibles

Prévention

La prévention primaire de l’ICD repose sur la prescriptiondes antibiotiques de façon raisonnée et justifiée.

La bonne connaissance de la pathologie devrait permettreun diagnostic et une prise en charge précoces et la mise enplace des mesures d’hygiène nécessaires autour du patientpour éviter la survenue d’autres cas. Cela passe donc par laformation des équipes pour les sensibiliser au diagnostic etoptimiser les précautions d’hygiène dès la suspicionévoquée.

La prévention de la transmission consiste à mettre enplace autour du patient suspect, en plus des mesures d’hy-giène standard, des précautions contact spécifiques comptetenu de la résistance des formes sporulées à certains agentsd’entretien et aux solutions hydro-alcooliques. Ces mesuressont détaillées dans l’avis du Haut Comité de Santé Publique[6]. Ainsi, elles préconisent l’isolement géographique despatients symptomatiques en chambres individuelles ou surleur regroupement dans le même secteur. En plus des mesu-res habituelles d’hygiène, toute personne entrant en contactavec le patient ou son environnement doit réaliser avant dequitter la chambre un lavage mécanique des mains au savonsimple afin d’éliminer les spores de C. difficile avant de réa-liser une friction avec du soluté hydro-alcoolique. L’environ-nement et le matériel du patient doivent être nettoyés puisdésinfectés avec un agent actif sur les spores de C. difficilecomme l’eau de Javel diluée au 1/5e.

Mesures générales

La prise en charge thérapeutique du patient atteint commencesi possible par un arrêt de l’antibiotique en cours [1,12-14].L’arrêt permet la résolution de la diarrhée post-antibiotiquedans 25% des cas. Il faudrait aussi éviter les traitements ralen-tisseurs du transit et les anti-acides, tout particulièrement lesinhibiteurs de la pompe à protons. Enfin, une prise en chargesymptomatique avec une réhydratation, pour assurer un bonéquilibre hydro-électrolytique adapté, est souvent nécessaire.

Antibiotiques actifs sur Clostridium difficile

Le traitement ne concerne que les patients symptomatiqueset pas les porteurs sains.

Vancomycine et métronidazole

Ces antibiotiques sont associés à un risque de rechutesestimé à environ 25 % des cas et ont un impact importantsur la flore intestinale.

La vancomycine administrée par voie orale à 125 mg qua-tre fois par jour est un des traitements de référence. La van-comycine orale présente une pharmacodynamie intéressantepour les ICD puisqu’elle n’est pas absorbée par la muqueusedigestive. Cela permet donc d’obtenir des concentrationsfécales optimales, largement supérieures à la CMI et évitela survenue d’effets indésirables en l’absence de passagesystémique. Cependant, son large spectre d’action déséqui-libre la flore fécale et entraîne un risque de récidive impor-tant à l’arrêt du traitement. Elle risque aussi de sélectionnerdes souches bactériennes résistantes à la vancomycine (enté-rocoque résistant à la vancomycine ERV). De plus, l’absencede forme orale spécifique nécessite de « déconditionner »des flacons de vancomycine pour perfusion pour reconstituerla suspension à faire boire au patient (hors AMM). Elle nedoit pas être administrée par voie intraveineuse dans cetteindication, du fait de l’absence de passage dans la lumièredigestive.

Le métronidazole présente l’avantage de ne pas sélection-ner les ERV. Il s’agit le plus souvent du traitement antibio-tique de première intention. Cependant, cette molécule pré-sente un passage systémique et peut causer des effetssecondaires (nausées, goût métallique, effet antabuse, rash,neuropathie périphérique). Le métronidazole a égalementune action sur la flore digestive anti-anaérobie. Plusieursétudes ont montré la non-infériorité du métronidazole parvoie orale à 500 mg trois fois par jour dans les formes légèreset modérées par rapport à la vancomycine. Néanmoins, ilapparaîtrait depuis quelques années un nombre plus impor-tant d’échecs de traitement par métronidazole que par van-comycine [15], ainsi qu’une disparition plus rapide dessymptômes sous vancomycine. Lors de la prescription, il

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est important de réévaluer la symptomatologie au 5e jour afinde modifier la prise en charge thérapeutique en cas d’évolu-tion défavorable.

Fidaxomicine [16-21]

La fidaxomicine possède un spectre d’action étroit surles bactéries Gram positif anaérobies. Cet antibiotique estcommercialisé en France depuis novembre 2012. Il présentecomme intérêts d’être bactéricide, d’avoir une forte concen-tration intracolique à cause d’une faible absorption. Lerisque d’émergence de souches ERV serait moindre [19].

Des études cliniques ont montré la non-infériorité de lafidaxomicine à la posologie de 200 mg deux fois par jourpendant dix jours comparé à la vancomycine, dans les ICDnon sévères. Il a également été mis en évidence une dispari-tion plus rapide des symptômes et une diminution significa-tive du taux de récurrence par rapport à la vancomycine(125 mg x 4/j) [20]. La fidaxomicine a l’AMM en premièreintention dans les ICD. La tolérance est bonne. L’inconvé-nient majeur de ce traitement est son coût et sa délivrancehospitalière. L’expérience est pour l’instant insuffisante dansles formes cliniques les plus sévères [21]. Il n’y a pas dedonnées spécifiques à la population gériatrique. Par ailleurs,l’amélioration de la morbimortalité des ICD traitées par fida-xomicine par rapport à celles traitées par vancomycine n’estpas évidente dans les ICD à souche O27 [22]. Ainsi, la placede cette thérapeutique en première ligne est discutée, mêmesi la réduction des récurrences pourrait être un argumentfort chez la personne âgée vulnérable. En effet, chaque épi-sode d’ICD peut être responsable d’une décompensationdes comorbidités, d’un pronostic aggravé, d’un allongementde la durée des séjours et d’une augmentation des coûtshospitaliers.

Cette molécule doit-elle être réservée à la prise en chargedes souches hypervirulentes ou dans les formes sévères ouchez les patients pour lesquels l’antibiothérapie à risque, ini-tialement prescrite, doit être poursuivie ? Autant de profilsque les études de phase III n’ont pas beaucoup inclus[20,22,23]. La mise en place d’un protocole thérapeutiquedes ICD au sein de chaque établissement de santé apparaîtnécessaire pour homogénéiser les pratiques face à cette inno-vation thérapeutique coûteuse.

Les autres antibiotiques

D’autres traitements ont pu montrer une efficacité similaire àla vancomycine, mais avec des données limitées par desétudes de faible puissance. Ainsi, leur indication n’est pasconsensuelle pour la plupart. Il s’agit de la teicoplanine, larifaximine, l’acide fusidique ou la bacitracine [1].

Alternatives aux antibiotiques

Le tolevamer, polymère inerte de haut poids moléculaire, n’apas d’activité antimicrobienne mais lient les toxines A et B.Après quelques études ayant montré son intérêt potentiel, lesessais ont été arrêtés.

Les probiotiques, notamment Sacharomyces boulardii etLactobacillus species, ont été étudiés sans effet prouvé. Leurutilisation n’est pas recommandée actuellement [1].

Le développement de la maladie est favorisé par l’incapa-cité de l’hôte à développer une réponse immunitaire adé-quate pour lutter contre l’implantation et le développementdu C. difficile – notamment par la production d’anticorpsantitoxine A. Quelques études concernant de petits groupesde patients, non randomisées, ont montré un effet possibledes immunoglobulines polyvalentes intraveineuses. Devantl’absence de données bien établies, du coût élevé et de lalourdeur de ce traitement, il est réservé aux cas particulierset semble difficilement envisageable chez le patient âgé,compte tenu du risque rénal notamment.

Une étude de phase 2, randomisée contre placebo a mon-tré qu’une injection unique d’anticorps monoclonaux dirigéecontre les toxines A et B permettait une diminution signifi-cative du risque de récurrence [24]. Des essais sont aussi encours pour essayer d’induire une réponse vaccinale antito-xine (phases I et II).

Devant l’importance du rôle joué par le déséquilibre de laflore fécale causé par les traitements antibiotiques sur lesrécidives des ICD, la transplantation de selles de donneurssains a également été étudiée pour rétablir l’équilibre[1,25,26]. Plusieurs essais ont montré une bonne toléranceet une supériorité de la transplantation fécale comparée à lavancomycine orale en termes d’efficacité sans rechute dansle traitement des récidives d’ICD. Les patients ont été traitéspar vancomycine jusqu’au jour de la transplantation qui étaitréalisée par l’instillation d’un ultrafiltrat de selles, soit àl’aide d’une sonde nasogastrique, soit par lavement au coursd’une coloscopie. Une technique de conditionnement sousforme de comprimé se développe actuellement. Les modali-tés de réalisation de la transplantation fécale ont été rédigéespar l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM)en 2014 [27]. En l’absence d’un rapport bénéfice/risque clai-rement établi, l’ANSM réserve ainsi cette approche théra-peutique aux cas graves en échec thérapeutique. L’ANSMsouhaite qu’une information quant au caractère expérimentalde ce traitement et aux risques connus et hypothétiques quilui sont associés soit délivrée aux patients-receveurs par lebiais d’un consentement éclairé écrit.

Dans les formes sévères, avec choc septique ou mégacôlontoxique, une prise en charge médicochirurgicale est néces-saire. La chirurgie consiste à réaliser une colectomie totaleavec iléostomie terminale, si le patient est en état de supporterl’intervention. Depuis quelques années, l’efficacité d’une

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chirurgie moins lourde est étudiée (iléostomie sous cœliosco-pie suivi de lavage antérograde par vancomycine associée aumétronidazole par voie intraveineuse). Cette technique nesemblerait pas d’efficacité inférieure à la colectomie totale,et réduirait le risque opératoire [28].

Stratégies de prise en charge [1,2]

Traitement d’un premier épisode d’ICD non sévère

Cette situation en raison des critères proposés par les derniè-res recommandations de l’ECCSMID [1] est exceptionnelle-ment rencontrée en gériatrie. En effet, la présence d’un signede gravité ou d’un facteur de risque de complication, dontl’âge >65 ans, excluent le patient de ce cadre d’ICD « nonsévère ». L’évaluation gériatrique pourrait peut-être nuancercette approche, chez des patients qui malgré un âge >65 ans,présenteraient un vieillissement « réussi » (sans comorbiditémajeure ni perte d’autonomie). Le traitement, outre lesmesures générales, comprend une antibiothérapie spéci-fique, pour dix jours. Pour des raisons de coût et d’écologiebactérienne, le métronidazole per os 500 mg trois fois parjour est la molécule préconisée en première intention. Encas d’évolution défavorable à J5, le métronidazole doit êtreinterrompu et relayé par une antibiothérapie de secondeligne : soit de la vancomycine per os 125 mg quatre foispar jour, soit de la fidaxomicine per os 200 mg deux foispar jour (selon les deux études de phase III) pour une duréede dix jours.

Traitement d’un épisode d’ICD sévère ou compliquée

Le traitement antibiotique est de dix jours et comprend soitde la vancomycine per os 125 mg quatre fois par jour(500 mg x4/j en cas d’iléus), soit de la fidaxomicine per os200 mg deux fois par jour (selon les études de phase III) [1].L’utilisation de la fidaxomicine dans les formes sévères pou-vant engager le pronostic vital n’a pas été spécifiquementétudiée pour l’instant. Chez le sujet à risque de complication :patient âgé >65 ans, insuffisant rénal, dénutri (albumine>30 g/l), ayant des comorbidités sévères, la fidaxomicine amontré une non-infériorité par rapport à la vancomycine.

Les recommandations américaines publiées en 2013n’intègrent pas la prescription de fidaxomicine [2]. Dansles formes compliquées sans distension abdominale,ces recommandations préconisent la vancomycine orale(125 mg x 4/j) associée au métronidazole intraveineux(500 mg x3/j). Dans le cas de distension abdominale ou demégacôlon toxique ou d’iléus, les recommandations amé-ricaines sont vancomycine par voie orale (500 mg x4/j) etpar voie rectale (500 mg x4/j) en association au métronida-zole en intraveineux (500 mg x3/j).

Un traitement chirurgical (comme mentionné ci-dessus)peut être proposé en cas de complication à type de mégacô-lon toxique, de perforation colique ou d’état septique sévèrene répondant pas aux antibiotiques.

Traitement d’une récurrence d’infection à Clostridiumdifficile

Le traitement de la première récurrence est identique au trai-tement de l’épisode initial. Devant de multiples récurrences,différents schémas de traitement sont proposés : soit la fida-xomicine per os à 200 mg deux fois par jour pendant dixjours, soit la vancomycine per os à 125 mg quatre fois parjour pendant dix jours suivi d’un schéma d’entretien avecdes ré-administrations de 125 à 500 mg per os tous les deuxà trois jours pendant au moins trois semaines, ou encore lavancomycine per os à 125 mg par jour quatre fois par jourpendant dix jours suivi d’un schéma de décroissance pro-gressive de la dose journalière par pallier de 125 mg toutesles semaines. Dans les cas de récurrences multiples ne répon-dant pas après deux ou trois traitements antibiotiques, il estfortement recommandé de réaliser une transplantation fécale[1,25,26].

En cas d’impossibilité de prise orale

Si le traitement par voie orale n’est pas possible, il est recom-mandé d’utiliser le métronidazole par voie intraveineuse à500 mg trois fois par jour, associé en cas de signes de gravitéà la vancomycine par voie entérale à l’aide d’une sondenasogastrique à la posologie de 500 mg x 4/jour, ou parlavement après dilution dans 100 mL de sérum physiolo-gique, quatre fois par jour, pendant dix jours.

Réponse au traitement

L’efficacité du traitement est définie par la diminution dessymptômes cliniques. Il n’est pas recommandé de contrôlerla présence de C. difficile dans les selles lors de la résolutiondes symptômes. L’amélioration clinique survient habituelle-ment en 2-3 jours de traitement mais peut parfois nécessiterun peu plus de temps (3-5 jours) avec le métronidazole. Lesuivi des recommandations nationales ou internationales apar ailleurs été associé à un meilleur pronostic des patients[29].

Conclusion

Les ICD sont des infections graves, potentiellement mortel-les, touchant particulièrement les sujets âgés polypathologi-ques. Ces infections sont de plus en plus fréquentes, graves

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et parfois difficiles à traiter. Le métronidazole et la vanco-mycine sont des traitements de référence mais la fidaxomi-cine par sa tolérance, son efficacité et sa prévention des réci-dives pourrait occuper une place de plus en plus importantedans la prise en charge des ICD du sujet gériatrique. Enfin latransplantation de microbiote fécal devrait voir sa place sepréciser dans les années futures en particulier dans les for-mes récurrentes.

Références

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