Infections bactriennes du systme nerveux central

Peuvent toucher : les mninges : mningites le parenchyme crbral -abcs du cerveau - encphalites : sont en gnral associes une mningite et ralisent une mningo-encphalite. Lensemencement des mninges ou du parenchyme crbral suppose que lagent pathogne est capable de franchir la barrire sang-cerveau (+++). Les mcanismes de cette tape sont inconnus.1

BRAIN CAPILLARIES

CHOROIDAL PLEXUS

2

Mningites bactriennes : agents pathognesAge Agent pathogne

Nouveau

- n?

Streptocoque B Ent? robact? rie

( Escherichia

coli K1 surtout)

Nourrisson et

enfant < 6 ans

Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae

Enfant > 6 ans Adulte

A tous les ges de la vie, redouter : . Listeria monocytogenes surtout si tmoin dbilit femme enceinte . Mycobacterium tuberculosis. Ces deux germes sont responsables de mningoencphalite.3

LCR

Normal :

. eau de roche . cellules =0 . hmaties =0 . albumine ~ 0,3 g/l . glycorachie = glycmie 2 Mningite : liquide inflammatoire . cellularit (polynuclaires et/ou lymphocytes) liquide trouble, surtout si polynuclaires . albumine . glycorachie 4

Mningites bactriennes : diagnostic bactriologique (1) Repose sur la PL (ponction lombaire) Etude macroscopique Louche mningite purulente bactrienne quasi certaine, confirmation de l'agent en cause par l'examen direct, la recherche d'antignes solubles et la culture. Clair tude biochimique et cytologique (+++). Etude biochimique glycorachie typiquement abaisse dans les mningites bactriennes. albuminorachie > 1 g/1 en gnral.

5

Mningites bactriennes : diagnostic bactriologique (2) Etude cytologique 1. Hypercellularit (> 10 cellules/mm3) avec plus de 50 % de polynuclaires : Tableau typique pour : Haemophilus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes. - mningite bactrienne jusqu' preuve du contraire, surtout si hypoglycorachie et hyperalbuminorachie. Examen direct, antignes solubles et culture permettent le diagnostic bactriologique. Diagnostic d'limination - infection bactrienne au contact des mninges (abcs crbral) faire imagerie crbrale.6

Mningites bactriennes : diagnostic bactriologique (3) 2. Hypercellularit (> 10 cellules/mm3) avec plus de 50 % de lymphocytes si hypoglycorachie mningite bactrienne et un germe multiplication intracellulaire est en cause : BK ou Listeria surtout si albuminorachie > 1g/l ou surtout Si normoglycorachie il peut s'agir : + d'une mningite BK ou Listeria, surtout si cellularit importante et/ou si albuminorachie > 1 g/1 (contexte clinique +++) ; + d'une mningite bactrienne dcapite par un traitement antibiotique pralable ; + d'une mningite virale, albuminorachie < 1 g/1 en gnral.7

Mningites bactriennes diagnostic bactriologique (4)

Etude bactriologique - Examen direct d'un Gram et d'une coloration au bleu de mthylne : bacille, cocci Gram + ou -. - Recherche d'antignes solubles et/ou PCR dans le LCR, le sang et les urines pour Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis srogroupe A et C, pneumocoque, streptocoque du groupe B. - Culture et identification.8

Neisseria meningitidis (mningocoque) Agent de la mningite crbrospinale I. La bactrie Cocci Gram ngatif - trs proche de Neisseria gonorrhoeae Germe fragile (froid, dessiccation) - croissance sur milieux riches + CO2 Prsence dune capsule polysaccharidique 13 srogroupes A, B, C, X, Y, W135... Vaccin polysaccharidique fait dextraits purifis de polysaccharide capsulaire A et C. Le polysaccharide de type B nest pas immunogne. Les polysaccharides A et C ne sont pas immunognes avant 18 mois.9

Neisseria meningitidis (mningocoque) II. Epidmiologie Strictement humain, le rservoir est le rhinopharynx des porteurs sains. Transmission par voie arienne. 10 20 % de la population est porteur sain en priode hivernale. Evolue en Europe sur un mode endmique (600 cas/an en France) avec un pic durant lhiver. Srogroupe B le plus frquent, puis C.

Epidmique en Afrique Srogroupe A le plus frquent.10

Neisseria meningitidis (mningocoque)III. Histoire naturelle de linfection m? ningococciqueRhinopharynx 10 - 20 % de la population durant lhiver faible pourcentage de cas Sang Septicmie

Porteur sain

Mninges

Mningite11

La septicmie ou la mningite peuvent tre au premier plan, cliniquement.

Neisseria meningitidis (mningocoque) IV. Diagnostic microbiologique Le diagnostic repose sur lisolement et lidentification du germe. Hmoculture, culture du LCR. Pas besoin de prciser la recherche de mningocoque. Autres prlvements (prlvement de gorge surtout, ventuellement prlvement cutan), mentionner la recherche de mningocoques, car prlvements polymicrobiens, do la ncessit densemencer des milieux slectifs. Identification + antibiogramme en 48-72 heures. Recherche dantignes solubles possibles (LCR, sang, urine). Pas de srologie.12

Neisseria meningitidis (mningocoque) V. Traitement Antibiothrapie Pas de problme de rsistance, sensible aux -lactamines, rifampicine, macrolides, chloramphnicol. Le traitement usuel repose sur les -lactamines. PURPURA FEBRIL ANTIBIOTIQUE AU LIT DU MALADE Vaccin Indications : - vaccinations de masse lors dpidmie de srogroupes A et C ; - vaccinations chez les sujets se rendant en zone de haute endmicit A ou C (Afrique intertropicale), surtout si sjour de 13 longue dure.

Neisseria meningitidis (mningocoque) Linfection dune dose aprs 18 mois protge plus tard pour 3 ans contre les srogroupes A et C. - pas de vaccination contre le srogroupe B. Chimioprophylaxie Dans lentourage dun malade (famille proche, pensionnaires dune institution, soldats dune caserne). 1er choix : rifampicine . adulte : 600 mg/j pendant 2 jours . enfant > 1 mois : 10 mg/kg/j pendant 2 jours . enfant < 1 mois : 5 mg/kg/j pendant 2 jours. 2me choix : si rifampicine contre-indique, spiramycine . adulte : 2 g/j pendant 5 jours . enfant : 50 mg/kg pendant5 jours. 14

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

I. LA BACTERIE Cocci Gram positif Fragile, croissance sur milieux riches Prsence dune capsule polysaccharidique 84 srotypes individualiss Certains srotypes sont plus virulents

15

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) II. EPIDEMIOLOGIE Le pneumocoque est un hte habituel des voies ariennes suprieures (5 % 70 % de la population adulte). Sujets risques : - ges extrmes de la vie ( 65 ans) - insuffisance respiratoire, cardiaque, cirrhose, diabte... - splnectomis et asplnisme (drpanocytaire) -Cause #1 d infections bactriennes avant 2 ans Incidence annuelle de pneumococcmies : 8,5 / 100 000 habitants. Problme de Sant Publique.

16

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)III. HISTOIRE NATURELLE

Otite, sinusite, mastodite

Voies a? riennes colonisation

si brche,

Bronchite Pneumopathie Sang

P? ritoine Articulation

Endocarde

M? ninges17

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

IV. TRAITEMENT Antibiothrapie - Les -lactamines taient le traitement de choix, et notamment la pnicilline. Mais, depuis peu, 50% des souches sont rsistantes la pnicilline. Cette rsistance correspond en fait une moindre sensibilit (CMI > 1,1) et le traitement dpendra de la CMI la pnicilline G : CMI < 0,1 g/ml amoxicilline 0,1 1 g/ml cfotaxime ou ceftriaxone (200 mg/kg/j) (200 mg/kg/j) (200 mg/kg/j) (500 mg/kg/j)18

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) - Macrolides, inconstamment actifs (40 % des souches rsistantes). - Aminosides, constamment inactives, comme toutes les bactries de la famille des Streptococacae. Mais, synergie conserve en association avec les -lactamines. - Vancomycine, constamment active. Antibiotique de choix si rsistance complte toutes les -lactamines. - Chloramphnicol, inconstamment actif. 19

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Vaccination polysaccharidique indique chez : - les sujets gs (> 65 ans) - les malades chroniques (cardiovasculaire, respiratoire, diabte, cirrhose...) - drpanocytaires, splnectomiss (dans ce cas, la vaccination doit intervenir 15 jours avant la splnectomie). -Inefficace avant 2 ans Vaccination polysaccharidique conjugue (Prvenar) indique chez tous les enfants de moins de 2 ans

20

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

V. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Repose sur l'isolement Recherche d'antignes solubles possible Dans le sang et les urines Pas de srologie

21

Haemophilus influenzae

22

Listeria monocytogenes

I. LA BACTERIE Bacille Gram positif Rsistante, croissance sur milieux ordinaires, mme + 4C.

23

Listeria monocytogenes

II. EPIDEMIOLOGIE Bactrie prsente trs largement dans le milieu extrieur (sol, eaux, plomb, ensilage...). Lhomme se contamine partir de son alimentation. La production industrielle des aliments, la conservation basse temprature augmentent le risque de contamination. Bactrie pathogne opportuniste, atteignant les sujets au systme immunitaire diminu : femmes enceintes, nouveauns, immunodprims, personnes ges. 300 cas en 1992, en France.24

Listeria monocytogenesIII. HISTOIRE NATURELLE Tube digestif

Sang

Fivre au long cours ( femme enceinte)

Parenchyme crbral

Mninges

Placenta

Mningoencphalite

Infection foetale

25

Listeria monocytogenes

IV. TRAITEMENT Antibiotique - Pnicilline (aminopnicilline) Rsistant aux cphalosporines - Aminosides : action synergique avec les pnicillines - Sensibles au cotrimoxazole et au chloramphnicol Pas de vaccination26

AUTRES BACTERIES

I. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (streptocoque B) Cocci Gram positif Croissance sur milieux riches Epidmiologie - Colonise le tube digestif et/ou le tractus urognital chez 5 40 % de la population Histoire naturelle chez le nouveau-n - Contamination verticale : lors de laccouchement mningite nonatale prcoce - Contamination horizontale (aprs laccouchement) mningite tardive27

AUTRES BACTERIES

Histoire naturelle chez ladulte - Etat prdisposant sous-jacent (diabte, grossesse, cancer...) - infections urinaires, pneumonie, endocardite, septicmie. Traitement - Pnicilline, ampicilline. - Association synergique avec aminosides - Alternative la pnicilline : vancomycine ou chloramphnicol.

28

AUTRES BACTERIES

II. ESCHERICHIA COLI Bacille Gram ngatif Appartient la famille des entrobactries Croissance sur milieux ordinaires, germe rsistant Prsent dans le tube digestif K1 est un srogroupe capsulaire. Ce srogroupe est le plus souvent rencontr dans les mningites nonatales. Traitement des mningites - -lactamines : ampicilline (mais nombreuses rsistances) ; cphalosporines de 3me gnration (cfotaxime, ceftriaxone). - Aminosides. 29

AUTRES BACTERIES

III. AUTRES Contexte neurochirurgical Klebsiella pneumoniae, entrobactries, Pseudomonas staphylocoque. Traitement - repose sur les donnes de lantibiogramme

30

ABCES DU CERVEAU

I. ETIOLOGIE Extension dun processus infectieux local (50 %) : - sinusites, otites, mastodites Voie hmatogne (20 %) partir dun foyer infectieux profond : abcs dentaire, poumon, ostomylite, diverticulite, endocardite. Iatrogne, traumatique.

31

ABCES DU CERVEAU II. BACTERIOLOGIE Les germes les plus frquemment retrouvs sont : - streptocoques - anarobies (Bacteroides) - Staphylococcus aureus - 20 % : pas de germes retrouvs. Le diagnostic bactriologique repose sur un prlvement chirurgical de labcs. La PL retrouve un liquide cellulaire prdominance de polynuclaires et sans germe. Un abcs connu contre-indique la PL (engagement).32

ANTIBIOTIQUES : DIFFUSION DANS LE SNCMning e Parenchyme crbral -lactamin es Ch loramphn icol Rifampicine Vancomycine Aminos ides Macrolid es Quinolon es Mtronida zole Co trimoxazole Fosfomycine +/ (1/10 d es taux sriqu es) + + + + +33

+ + +/ +/ +/ + + +

MENINGITE : TRAITEMENT PROBABILISTE

Adulte et Nourrisson

Mningocoque Pneumocoque Haemophilus

Cfotaxime + Vancomycine (200 mg/kg/j)ou rifampicine

Nouveau-n

Streptocoque B Entrobactries Listeria

Cfotaxime + ampicilline + Aminosides

Si suspicion de Listeria, ajouter 200 mg/kg/j d'ampicilline, en attendant le rsultat de la culture.34

ABCES DU CERVEAU

Amoxiciline chloramphnicol Mtronidazole

35

Mningites, Encphalites viralesF Rozenberg Service de Virologie Cochin-Saint Vincent de Paul

Mningites Virales

Mningites Virales Clinique : peu spcifique cphales, nauses, vomissements fivre conservation tat gnral LCR raction cellulaire > 10 - 1000 lments lymphocytes ou polynuclaires non altrs protinorachie modrment leve ( 60 srotypes) pidmies printemps-t sur un fond endmique physiopathologie porte dentre : digestive (contamination fco-orale) incubation brve multiplication gg lymphodes pharynx et intestin virmie multiplication plexus chorodes : dissmination au LCR

signes associs fivre, xanthme, ruption pied-main-bouche myalgies, Sd respiratoire hpatite, myocardite (nouveau-n)

Mningites entrovirus Formes cliniques particulires mningites chroniques des sujets porteurs dun dficit de limmunit humorale (agammaglobulinmie)

Diagnostic contexte (saisonnalit, interrogatoire) examen clinique : signes associs LCR formule lymphocytes ou PN non altrs IFN alpha lev isolement en culture cellulaire PCR ARN (RT-PCR) rgion conserve parmi tous gnomes entrovirus

autres prlvements gorge, selles : isolement en culture srum : PCR si atteinte hpatique, myocardite

Mningites herptiques rares (< 5% mningites) dues HSV-2 lors de primo-infection gnitale HSV-2 lors des rcurrences isoles sans atteinte gnitale dcelable mningites rcidivantes (Sd de Mollaret)

diagnostic LCR : formule lymphocytaire pure PCR : ADN HSV-2

traitement = acyclovir c/o immunodprim, formes rcidivantes

Mningites VZVfrquentes au cours du zona, mais expression des symptmes plus ou moins marque 50% zonas : LCR contient raction cellulaire formule lymphocytaire pure protinorachie peut tre leve (1-1,5 g/l) diagnostic : PCR traitement acyclovir

Mningites ourliennes Virus des oreillons avant vaccination : cause majeure de mningite contamination respiratoire, virmie, plexus chorodes mningite biologique : clinique : 50% cas oreillons 30% vaccination parotidite IgM isolement en culture, RT-PCR

diagnostic interrogatoire contexte clinique srologie LCR

Chorio-mningite lymphocytaire Arenaviridae : virus envelopps ARN (ambi-sens) Epidmiologie hte naturel : rongeur = rservoir (Europe Nord, Amrique) infection chronique persistante, excrtion urines et salive contamination homme: arosols, sang des animaux infects

Clinique Sd grippal 10 % cas : mningite J10, dure 1 semaine rarement : encphalite, gurison sans squelles

Diagnostic NFS : leucopnie, thrombopnie LCR 100 > 1000 cellules / mm3 hypoglycorachie frquente srologie

Encphalites

Encphalites Virales : dfinition encphalite = inflammation du cerveau dficits neurologiques troubles de conscience crises convulsives

souvent associe mningite virale volution : encphalites aigus, subaigus, chroniques manifestations cliniques peu spcifiques sauf cas particuliers : tropisme des virus herpes simplex : atteinte temporale

Encphalites Virales : diagnostic diffrentiel Encphalite bactrienne Abcs intra-crbral Neuro-paludisme Accident vasculaire crbral

Encphalites aigus virales Primitivesatteinte virale directe : destruction neurones, glie + raction inflammatoire de lhte contribuent aux lsions SNC

Post-infectieusesraction immune contre SNC au dcours de linfection virale infiltrats lympho-plasmocytaires pri-veineux ischmie, ncrose microgliose dmylinisation substance blanche

substance grise

Encphalites aigus virales Primitives HSV rage arbovirus VZV adnovirus EBV HHV-6

Post-infectieuses rougeole post-vaccinale rubole oreillons varicelle-zona EBV grippe VRS (rappel :mycoplasme)

Encphalites aigus virales : diagnostic tiologique Clinique peu spcifique Biologie LCR raction cellulaire, majorit lymphocytes protinorachie modre glycorachie normale

Virologie interfron alpha : marqueur de rplication virale LCR PCR pour dtection du gnome viral au stade prcoce dosage dAC : synthse intra-thcale au stade tardif

srum sro-conversion lvation significative des titres danticorps (2 srums)

Encphalites aigus par atteinte virale directe Dans pays occidentaux : encphalite herptique 10 - 15% de toutes les encphalites aigus

En fonction du contexte gographique : rage arbovirus

Encphalite herptique 1re cause dencphalite primitive en France y penser devant toute encphalite liquide clair clinique tout ge primo-infection (1/3) ou rinfection-ractivation (2/3) dbut progressif atteinte temporale (clinique, EEG, radiologie)

diagnostic PCR sur LCR avant traitement , ou J 0 J 7 srologie srum / LCR : synthse intra-thcale danticorps

traitement ACV IntraVeineux 10 20mg/kg/j 15 21 jours

Encphalite rabique Virus rage (Rhabdoviridae) anthropozoonose htes : mammifres sang chaud (incluant chauve-souris) cycle : animal sauvage - animal domestique- homme contamination : salive morsure, griffure inoculation aux muqueuses (il, bouche) inhalation par arosolsARN -, enveloppe protines de structure (NC, M, G) et polymrase L

pathognie multiplication locale transfert aux neurones transport trans-synaptique vers SNC organes cibles : glandes salivaires, lacrymales, peau, incubation variable (1 semaine > 6 mois!!!)

Encphalite rabique : diagnostic Diagnostic rage : centres spcialiss diagnostic de lencphalite rabique (homme, animal suspect) tablir statut immunitaire dun sujet expos et vaccin

Direct +++ prlvements homme : salive, LCR, biosies cutanes, empreintes de corne animal : tte ou animal entier

techniques IF ou IP (AC anti-NC) : empreintes de corne, biopsies, cerveau isolement virus culture de neurones RT-PCR : salive et LCR

Indirect srologie (ELISA) : stade tardif de maladie

Encphalite rabique :traitement Chez sujet mordu traitement non spcifique dsinfection ATB prophylaxie anti-ttanique

vaccination + immunothrapie: Centres agrs vaccin : inactiv, prpar sur culture cellulaire immunoglobulines humaines ou quines

indications : valuation du risque sige de la lsion (visage) disponibilit de lanimal mordeur surveillance, visite c/o vtrinaire obligatoire

Encphalites lies aux ArbovirusArthropod-borne virus :infections transmises lhomme par piqure darthropode hmatophage infect (moustique, tique, phlbotome) multiplication dans un rservoir : vertbr (mammifre ou oiseau) passage altern rservoir - vecteur homme = impasse

> 100 virus, plusieurs familles de virus... 5 continents atteintes articulaires, hmorragiques, neuro-mninges

Encphalites lies aux Arbovirus Famille des Togaviridae, les alphavirus virus de lencphalite quine de lest

Famille des Flaviviridae, les flavivirus virus de lencphalite japonaise virus West-Nile ou du Nil occidental virus de lencphalite europenne tiques virus de St Louis...

Famille des Bunyaviridae, les phlebovirus virus toscana

1. Togaviridae : alphavirus virus sphriques (70 nm) : 30 espces envelopps ARN + (10-12 kpb) capside, 2 glycoprotines enveloppeprot. non structurales (ARN pol)

virus connus sur tous continents infectent nombreux htes (oiseaux, rongeurs, reptiles, quids) vecteurs : moustiques rservoir : oiseaux plupart des alphaviroses asymptomatiques certaines : 1. atteinte articulaire (Ancien Monde) 2. atteinte encphalitique (Nouveau Monde)

Alphaviroses : encphalites quines Virus de lencphalite quine de lEst (USA) : EEEV le plus redoutable des arbovirus responsables dencphalites cte Est USA, Carabes, Amrique Sud , t chaud et humide cycle : oiseaux - moustiques (culiseta, aedes) (homme et cheval = impasse) incubation courte Sd fbrile et 4% des cas : encphalite primitive, plus grave chez lenfant mortalit leve (50-75%) et squelles neurologiques si survie

Virus de lencphalite quine de lOuest (USA) : WEEV moins pathogne : asymptomatique, ou mningite

Virus de lencphalite quine du Vnzuela : VEEV Amrique centrale, Sud des USA 6 sous-types viraux cycle oiseaux- chevaux - moustique aedes - homme - interhumaine (virmie) Sd fbrile bi-phasique, mningite, encphalite rare, sans squelles

2. Flaviviridae : flavivirus virus sphriques (40 - 60 nm) , envelopps ARN + (10,5 kpb) capside, gp membrane, gp enveloppeprot. non structurales (ARN pol)

Cycle : infections animales, virmie, arthropodes Syndromes : 1. Fivres hmorragiques 2. Fivres ruptives, arthralgies 3. Encphalites

(fivre jaune) (dengue)

2. 1. encphalite japonaise Zoonose endmo-pidmique en Asie du Sud-Est zone rurale : moustique (culex) - rservoir (porc, cygne)

Clinique incubation 1 -2 semaines mningo-encphalite ltalit leve (25-50 %), squelles svres

Prvention dsinsectisation et vaccination de masse : rduction de lincidence vaccin inactiv (depuis 1950) utilis en Asie du Sud-Est suspension virale inactive aprs purification de broyat de tissu crbral murin

vaccin attnu lessai en Chine

2.2. encphalite West-Nile Zoonose endmique en Afrique, Moyen-Orient, Asie Sud-Est rcemment : importation de cas en Europe centrale, USA pourtour mditerranen Cycle : chevaux - moustiques Culex Clinique Sd fbrile , cphales, douleurs abdominales 15% cas symptomatiques mningite aseptique encphalite mylite 2002 USA : 4000 cas, 250 dcs cas mortels concernent essentiellement les sujets > 50 ans

2.3. encphalite europenne tiques Virus prsent surtout en Europe centrale et ouest mais formes svres surtout en Europe de lest

Cycle : Clinique

tique Ixodes ricinus (idem borrelia) sous-bois, vgtation riche, mai-octobre

incubation 10 jours Sd pseudo-grippal (virmie) phase asymptomatique (2-7 jours) 10-30 % cas: fivre leve, atteinte SNCmningite, encphalite, encphalo-mylite (mortalit, squelles)

Prvention vaccin inactiv (AMM en France) largement administr en Autriche : forte rduction de maladie conseill si voyage en zone dendmie, professionnels forestiers, Est France surveillance piqures de tiques

Diagnostic des flavivirosesSrologielvation des titresprsence dIgM

AC :

2 prlvements : dbut et 10-20 jours plus tard

Isolement de virussang, LCR

PCR (typage par amorces spcifiques de type)

3. Bunyaviridae 300 virus, 4 genres : bunyavirus, hantavirus, nairovirus, phlebovirusARN + ou ambisensvirus 80-120 nm nuclcapside : symtrie hlicodale

Infections : piqure moustique, tique, phlbotome hantavirus : arosol (excrtats rongeurs, cadavres) Virus ubiquitaires: 5 continents, rgions tropicales Infections bnignes Infections graves : encphalites, fivres hmorragiques, hpatitesex : mningites ou encphalites : virus Toscana

Arbovirus :en pratique Syndromes cliniques parfois aspcifiques Interrogatoire +++ notion dexposition gographie vecteurs, virus dure incubation courte (retour de voyage)

Diagnostic dans laboratoires spcialiss Prvention par vaccination possible dans certains cas encphalite japonaise, encphalite tiques

Prvention de transmission (vecteur)

Encphalites post-infectieusesencphalomylite aigu dissmine encphalite pri-veineusehistorique: lsions : variole, rougeole, vaccination anti-variolique substance blanche +++

mcanisme : atteinte auto-immune contre SNC pidmiologie: diminution nette grce au vaccin ROR

Encphalites post-infectieuses Clinique : ATCD immdiats troubles respiratoires, gastro-intestinaux fivre ruptive vaccination

dbut brutal au moment de disparition de exanthme (ex : rougeole) intensit des signes cliniques

volution rsolution pas toujours complte : squelles

traitement purement symptomatique pour diminuer linflammation (corticodes)

Encphalites post-infectieuses Diagnostic LCR formule lymphocytaire IFN alpha ngatif virus, protines virales, ac. nucliques non dcelables

srums

(deux prlvements souvent ncessaires) srologie +++ sro-conversion vis--vis de lagent dclenchant

Encphalites post-infectieusesFormes particulires VZV : ataxie crbelleuse EBV : encphalomylite dmylinisante hmiplgies par vascularite rubole VZV

encphalites des noyaux gris grippe

Encphalites des immunodprims Immunodpression humorale mningites et encphalites chroniques enterovirus

Immunodpression cellulaire encphalites VZV encphalites CMV encphalites adnovirus

Encphalites subaigs et chroniques Leucoencphalite sclrosante subaigu de rougeole 1 cas / million de rougeole rougeole contracte avant lge de 2 ans dlai moyen de survenue de la maladie = 7 ans volution sur plusieurs mois, annes perte des acquisitions, dgradation intellectuelle, myoclonies, dcs inluctable

diagnostic srologique titres dAC rougeole trs levs dans le srum concentration massive dAC rougeole dans le LCR aspect oligoclonal des immunoglobulines dans le LCR

pas de traitement : vacciner pour prvenir !!!

Les prionsfvrier 2005

Les prions sont des agents infectieux de nature protique

Le prion PrPres ( rsistante) ou PrPsc ( scrapie) : Proteinaceous infectious particle ( protine infectieuse) agents transmissibles non conventionnels ( ATNC ) responsables d encphalopathies spongiformes incubation longue caractrise par atteinte du systme nerveux central avec spongiose avec perte neuronale, gliose hyperastrocytaire sans raction inflammatoire, associ plaques amylodes.

Les prions sont responsables dencphalopathies spongiformes chez les mammifres Les maladies humaines Maladie de Creutzfeldt-Jakob Kuru (~ 2500 dcs 1957-1982) Syndrome de Gerstmann-Strassler-Scheinker Insomnie fatale familiale Les maladies animales Tremblante du mouton (scrapie) Encphalopathie spongiforme bovine ( maladie des vaches folles) Encphalopathies transmissibles du vison, du chat Maladie de dprissement chronique des ruminants sauvages (caribou, lan)

La maladie de Creutzfeldt-Jakob

Une encphalopathie spongiforme humaine La forme sporadique >65 ans (homozygotes) dmence avec mort en 6 mois 50 cas / an en France depuis plusieurs dcennies (1/10 6) La forme familiale 5 cas / an en France 40 ans Altrations du gne prnp (insertions, mutations)

La maladie de Creutzfeldt-JakobLa forme iatrogne neurochirurgie- ophtalmologie-ORL 31 cas(dure-mre, lectrodes,

greffes corne, tympan) traitement par lhormone de croissance hypophysaire: 76 cas France ( sur 968 patients exposs en 1985-1986), 15 cas USA , 16 cas GB

traitement par gonadotrophines hypophysaires: 4 cas ( Australie, Nouvelle-Zlande ); Transfusion ?

La nouvelle forme de maladie de CJ du jeune 20-40 ans (13 ans), incubation inconnue (3-30 ans ?), volution sur 14 mois syndrome psychiatrique (hallucinations, schizophrnie), puis troubles neurologiques (ataxie, troubles visuels, dmence) 113 cas en Angleterre 1994- 2001, 3 cas en France

Caractristiques anatomo-pathologiques des encphalopathies spongiformes prions

Les caractristiques des prions

Les caractristiques de lagent infectieux la protine PrPres ou PrPsc

27-30 kDa (254 aa) > 85 % dhomologie avec autres PrP des animaux hydrophobe et rsistante la protinase K sans acides nucliques dtectables capable de se polymriser en fibrilles code par le gne prn-p du chromosome 20 chez lhomme changement conformationnel de la protine normale PrP ou PrPc (cellulaire)

La protine PrPc change de conformation Deux isoformes : La protine normale PrPc (cellulaire) 33-35 kDa sensible la protinase K La protine prion PrPres ou PrPsc (rsistante) 27-30 kDa rsistante la protinase K Structure tridimensionnelle Isoforme normale : 3 hlices Isoforme pathologique : 2 hlices / 4 feuillets

Structure de PrP humaineSignal peptide 5 rptitions doctapeptides P(P/H) GGG(G/-)WGQ M/V 129 alllisme N181 N197 N-glycosylation S231 (GPI)

1 2 3 4 5 1-23 51 91

H1129 Brins 141

H2178 191

H3202 231 254

Pont disulfure S-179 S- 214

254 aminoacidesKKRPKPGGWNTGGSRYPGQGSPGGNRYPPQGGGGWGQPHGGGWGQPHGGGWGQ PHGGGWGQPHGGGWGQGGGTHSQWNKPSKPKTNMKHMAGAAAAGAVVGGLGGY MLGSAMSRPIIHFGSDYEDRYYRENMHRYPNQVYYRPMDEYSNQNNFVHDCVNITIKQH TVTTTTKGENFTETDVKMMERVVEQMCITQYERESQAYYQRGSS

Gnotypes et phnotypes associs la PrP humaine

Dltion d1 RO Polymorphisme naturel

M/V 129 alllisme

Y145Stop

F198S

M 232R

1 2 3 4 5 1 23 51 91

H1129P105L P102L A117V

H2141 178 191

H3202 231 254

V180 I

E200K

E219K Q217R

Insertions de RO 2,4 ,5, 6, 7,8 ,9

D178N/V129 D178N/ M129

V 210 I R 208 A

RO: reptitions octapeptides Syndrome de Gerstmann-Strassler-Scheinker Insomnie fatale familiale Maladie familiale de Creutzfeldt-Jakob

Localisation tissulaire de la protine PrPc

La protine est abondante dans le systme nerveux central , le tissu lymphode et le tube digestif Cest une glycoprotine transmembranaire ancre la surface des cellules et endocyte Sa fonction est inconnue Hypothses rle protecteur contre lapoptose cellulaire rle dans la croissance axonale rle de transporteur de cuivre Cu2+ ( internalisation du Cu2+ et protection contre le stress oxydatif)

Proprits des prions

Trs rsistant aux enzymes protolytiques, la chaleur, aux rayons ionisants, la plupart des antiseptiques (formol, glutaraldhyde) La chaleur sche : 180C - 24 h; >360C - 1 h ; 600C - 15 min humide : 134C - 18 min Les antiseptiques: soude 1 N , hypochlorite de sodium (1 h 20C)

La protine PrPres est infectieuse

Expriences de transgnse avec le gne prn-p

Expriences de knock-out du gne prn-p

Implication de PrPsc dans la transmission de la maladie

Souris normales PrP souris

Souris transgniques PrP

Souris KO PrP

Sensibilit aux prions en fonction de lespce10- 3 Exemple Prion Hamster Intracrbral

peu sensibles

trs sensibles

rsistantes

10- 7Intracrbral

1- 10- 1Intracrbral Souris KO PrP souris

Souris normales PrP souris

Souris transgniques PrP hamster

Thories de la transconformation

Modle catalytique (Prusiner et al 1990)

Modle par nuclation (Brown et al 1991)

Physiopathologie de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

Physiopathologie de la maladie de Creutzfeldt-JakobIncubation longue - Infection par voie orale: franchissement de la barrire digestive - Atteinte et multiplication dans le tissu lymphode (GALT, plaques de Peyer, amygdales, rate, thymus): cellules dendritiques folliculaires des ganglions lymphatiques - Atteinte du systme nerveux central ascendante (moelle, tronc crbral, cerveau): voie ascendante par les nerfs priphriques des ganglions lymphodes +++: passage trans-synaptique possible voie ascendante par les terminaisons nerveuses du plexus msentrique ( passage direct du tube digestif au systme nerveux) Voie sanguine par les cellules immunitaires ou les protines plasmatiques ( plasminogne) travers la barrire hmoencphalique

Physiopathologie de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

Atteinte du systme nerveux central ascendante (moelle, tronc crbral, cerveau) Accumulation de la protine PrPsc induction de lapoptose neuronale et/ ou activation des cellules microgliales produisant des facteurs neurotoxiques Pas de rponse immunitaire inflammatoire Pas de traitement

Epidmiologie de la maladie de Creutzfedt-Jakob

La sensibilit gntique la maladie de Creutzfeldt-Jakob Il existe un polymorphisme dans la population gnrale au codon 129 (Met ou Val) de la protine PrPc ( 253 aa): - 40% homozygotes Met/Met - 10% homozygotes Val/Val - 50% htrozygotes Val/Met les homozygotes Met/ Met sont plus sensibles la maladie: - CJ sporadique 70% homozygotes Met/Met , 15% homozygotes Val/Val , 15% htrozygotes Val/Met - CJ iatrogne 95 % des patients homozygotes, 5 % sont htrozygotes - CJ nouveau variant : 100% gnotype Met/Met

La transmission horizontale

n

La maladie nest pas contagieuse par contact direct ( interhumain, sexuel) La maladie est transmise par ingestion de tissus infects de bovins : - tissu lymphode, moelle osseuse, cerveau +++ - muscle, lait : infectivit non dmontre ( sauf animaux malades?) - les ovins? La maladie pourrait tre transmise par le sang (transfusion) - non document - mais possible ( expriences chez le mouton) - attention aux polytransfuss et hmophiles

n

n

La transmission verticale Le lait na jamais t montr infectieux Le colostrum peut tre infectieux chez les animaux malades Le placenta nest pas infectieux (sauf animaux malades) la faible placentophagie des bovins Lexprience du kuru : 600 femmes allaitantes en incubation ou prodromes de la maladie : pas de transmission.

Le lien entre la scrapie , la maladie de CreutzfeldtJakob et lencphalopathie spondiforme bovine

La tremblante du mouton (scrapie) en Angleterre et France (1732)Ovins caprins , incubation longue, ge 3-4 ans , 10-30% des troupeaux (> 100 btes) Clinique: troubles du comportement, prurit, incoordination motrice , tremblement , mort en 6 semaines-6 mois ( formes ataxiques, prurigineuses , paralytiques)

Transmission de la tremblante du moutonTransmission orale

intraespces possible

Homme

Transmission orale interespce Transmission intracrbrale interespce IC

Singe Vache Mouton ChvreVison

Omnivores

RuminantsHamster Souris

Carnivores

Rongeurs

Encphalopathie spongiforme bovine ESB 1986

Encphalopathie spongiforme bovine ESB maladie des vaches folles Origine : les farines animales Incubation : 5 ans Signes cliniques 36 mois (en moyenne) Infectivit : 30-40 mois Tissu lymphode pendant toute lincubation (ilon ds le 6me mois, thymus, rate, moelle osseuse) 30-32 mois systme nerveux central (moelle, tronc crbral, cerveau)

Transmission de lencphalopathie spongiforme bovine (ESB)Transmission orale intraespces possibleHommeSinge

Transmission orale interespce Transmission intracrbrale interespce

MoutonVache

Porc

Chvre lan Antilope

OmnivoresVison Gupard Puma Souris Chat

Ruminants

Rongeurs

Carnivores

volution du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

30 25 20 15 10 5 0

N de cas annuel en Angleterre lis au nouveau variant de la maladie CJ

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Annes 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total

nombre de cas de vCJD 3 10 10 18 15 28 20 17 18 9 148

Cas en GB, 8 cas en France

Diagnostic biologique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

Le diagnostic anatomo-pathologique : - Diagnostic ante-mortem ( biopsie crbrale) ou post-mortem - la perte neuronale, les plaques amylodes, la gliose, absence de raction inflammatoire Un test diagnostique : dtection de la protine prion rsistante la protinase K dans les tissus par Westernblot ou ELISA La ponction lombaire: prsence de la protine 14-3-3 dans le LCR ( marqueur non spcifique de destruction du tissu crbral )

Tests diagnostic ltude pour dtecter PrPsc dans le sang et lurine

Les prions : une rvolution et une nigmeUne rvolution conceptuelle Un gne / une protine Un gne / plusieurs formes ( phnotypes) de protines Une maladie lie un changement de conformation dune protine Autres maladies neurodgnratives : Alzheimer, Hungtinton, Parkinson voire autres maladies Une nigme Une protine infectieuse seule Les souches de prions : transmission de PrPsc humain des souris de mme fond gntique , diffrences dans la priode dincubation et les lsions anatomopathologiques Une protine infectieuse associe une autre protine chaperon ( protine X) Une protine infectieuse associe un acide nuclique cach

Prion PrPC PrPSC

Virino - Petit gnome exogne - Coque protique protectrice PrPSC

Virus - non identifi amylognique - gnome codant pour ses propres protines - PrPSC produit de la rplication virale

+ Protine X ? + Protine chaperon ?

Lavenir incertain de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

n

Lexposition de la population aux aliments contamins : viandes et drivs ( glatine dos et de peau) des bovins ( et ovins?) La sensibilit gntique de la population Les facteurs de transmission iatrognes : produits sanguins, instruments.. La transmission foeto-maternelle chez des sujets en incubation

n

n

n

Les prionsLes prions sont des agents infectieux de nature protique responsables d encphalopathies spongiformes incubation longue, caractrise par atteinte du systme nerveux central avec spongiose avec perte neuronale et gliose hyperastrocytaire sans raction inflammatoire, associ plaques amylodes. Les prions sont des agents transmissibles non conventionnels ( ATNC ) dnomms prion PrPres (rsistante) ou PrPsc (scrapie) pour Proteinaceous infectious particle (protine infectieuse).Aspect spongieux du cerveau avec destruction neuronale ( x 200)

Btonnets de protine prion polymrise ( microscope lectronique).

HistoriqueDs 1732, on observe la tremblante du mouton (scrapie) en Angleterre et France. En 1920-1921, Hans Creutzfeldt et Alfons Jakob dcrivent la maladie qui porte leur nom. En 1936, Jean Cuill et Paul-Louis Chelle montrent que la scrapie du mouton est transmissible par des extraits de cerveau danimal animal, suggrant la nature infectieuse de la maladie. En 1957, Carleton Gajdusek et Vincent Zigas montrent que le kuru, maladie des tribus papoues proche de la maladie de CreutzfeldtJakob, est transmissible par anthropophagie. En 1960, I. Patisson montre lexistence dune barrire despce pour la scrapie. En 1966-1967, T. Alper montre que lagent infectieux rsiste aux radiations et quil ny a pas dacides nucliques dans le matriel infectieux. En 1982 , Stanley Prusiner montre que

Plaques amylodes

1

lagent infectieux est une protine sans acides nucliques. Par squenage Nterminal de la protine (1984-1985), il dmontre que la protine humaine est code par un gne identifi comme le gne prn-p prsent sur le chromosome 21 des sujets normaux et de fonction inconnue. En 1986, dbute lpidmie de maladie des vaches folles en Angleterre. En 1989, on dcouvre que la sensibilit au prion dpend du taux didentit peptidique du prion avec celui de la protine de lespce animale considre par des expriences avec des souris transgniques. En 1993, une preuve dcisive du rle de la protine prion est apporte par Prusiner montrant que les souris knock-out pour le gne sont viables et rsistent linfection exprimentale par les prions. En 1996, on identifie un nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob identique au prion de la maladie des vaches folles et transmis lhomme par cette protine bovine.

lhormone de croissance hypophysaire (76 cas France sur 968 patients exposs en 1985-1986, 15 cas aux USA, 16 cas en Grande-Bretagne), et aprs traitement par gonadotrophines hypophysaires (4 cas en Australie et Nouvelle-Zlande). La possibilit de transmission par transfusion est une crainte mais nest pas pour le moment document chez lhomme. Enfin, la nouvelle forme de MCJ du jeune entre 20-40 ans ( le plus jeune patient avait 13 ans) survient aprs une incubation inconnue (3-30 ans ?) et volue en 14 mois avec un syndrome psychiatrique (hallucinations, schizophrnie), puis des troubles neurologiques (ataxie, troubles visuels, dmence). On compte 113 cas en Angleterre 19942001, 3 cas en France en 2001. Le kuru.

Le kuru est une maladie trs proche de la MCJ. Dcrit en Nouvelle-Caldonie en 1950 chez les Fores (tribus papous), le kuru est caractrise par une ataxie crbelleuse progressive qui a entran Les encphalopathies spongifor- environ 2500 dcs entre 1957 et 1982. Cette maladie tait associe certains mes humaines rites funraires consistant manger le cerveau des dfunts. Elle frappait jusqu La maladie de Creutzfeldt-Jakob. 10% de la population de certains villages, surtout les femmes et les La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) enfants. est une encphalopathie spongiforme humaine la plus frquente. Il existe Syndrome de Gerstmann-Strasslerplusieurs formes. Une forme sporadique Scheinker et insomnie fatale familiale. atteignant des patients de >65 ans prsentant une dmence entranant la Ce sont deux maladies familiales trs mort en 6 mois. On dnombre 50 cas / rares et transmissibles exprimentalean en France depuis plusieurs dcennies ment. (1 cas /106 h). Il existe aussi une forme familiale (5 cas / an en France) atteignant Les encphalopathies spongifordes patients de plus jeunes (40 ans) et prsentant des altrations du gne prnp mes animales (insertions, mutations). Il existe aussi des formes iatrognes secondaires des Il existe chez lanimal des encphalopainterventions neurochirurgicales, ophtal- thies donnant des lsions du tissu mologiques et ORL (> 31 cas [dure- crbral trs proches de la MCJ : la mre, lectrodes, greffes de corne et tremblante du mouton et l encphalopade tympan]), aprs traitement par thie spongiforme bovine (maladie des 2

vaches folles), plus rarement des encphalopathies sporadiques transmis-sibles du vison, du chat et la maladie de dprissement chronique des ruminants sauvages (caribou, lan). La tremblante du mouton (scrapie) est une maladie connue en Angleterre et France depuis 1732. Atteignant les ovins et les caprins ge 3-4 ans, elle a une incubation longue. Les signes cliniques sont des troubles du comportement, du prurit, une incoordination motrice , des tremblements, et la mort en 6 semaines6 mois. Il existe des formes ataxiques, des formes prurigineuses et des formes paralytiques. Cette maladie est frquente et peut atteindre jusqu 10 30% des troupeaux (> 100 btes). Il nexiste aucun argument pour incriminer une transmission humaine de cette maladie. Cependant, on suspecte que la souche de prion bovin ait pu contaminer des moutons , ce qui pourraient exposer de faon inquitante la population la maladie. La maladie des vaches folles tait inconnue avant 1985. La maladie clinique survient aprs une incubation de 36 mois en moyenne et donne des troubles neurologiques proches de la scrapie.

prion PrPres ou PrPsc (rsistante la protinase K) de 27-30 kDa rsistante la protinase K. La structure tridimensionnelle de lisoforme normale comporte 3 hlices et lisoforme pathologique seulement 2 hlices et 4 feuillets . La protine PrPc est abondante dans le systme nerveux central, le tissu lymphode et le tube digestif. Cest une glycoprotine transmembranaire ancre la surface des cellules et endocyte. Sa fonction est inconnue. Elle aurait un rle protecteur contre lapoptose cellulaire, interviendrait dans la croissance axonale, et dans le transporteur de cuivre Cu2+ (internalisation du Cu2+ et protection contre le stress oxydatif).

Caractristiques des prionsLa protine prionConformation de la protine PrP normale

Le prion PrPres ou PrPsc est une (gauche) et PrPsc (droite). protine de 27-30 kDa (253 aa) avec plus de 85 % dhomologie avec autres PrP des animaux. Cest une protine hydrophobe et rsistante la protinase K, sans acides nucliques dtectables, capable de se polymriser en fibrilles , code par le gne prn-p du chromosome 20 chez lhomme. Cette protine provient dun changement conformationnel de la protine normale PrP ou PrPc (cellulaire).La protine PrPc prsente deux isoformes, la protine normale PrPc (cellulaire) de 33-35 kDa , sensible la protinase K et la protine

3

de sodium (1 h 20C). La protine PrPres est infectieuse : (1) les souris transgniques du gne prn-p sont trs sensibles au prion de la mme espce ; (2) les souris knock-out du gne prn-p sont totalement rsistantes aux prions.

Structure de la PrP normale.

Les encphalopathies spongiformes familiales (la forme familiale de MCJ, syndrome de Gerstmann-StrasslerScheinker et linsomnie fatale familiale) sont associes des anomalies de la squence peptidique de la protine PrP ( mutations, insertions, dltions).

Physiopathologie de la maladie de Creutzfeldt-JakobEntre et propagation au systme lymphode La MCJ du jeune se contracte par voie orale par lalimentation ( tissus crbraux ou lymphodes de vaches infects). Les prions franchissent la barrire digestive et atteignent le tissu lymphode o ils samplifient (plaques de Peyer, GALT, rate). Pendant cette phase asymptomatique de plusieurs annes, les prions gagnent le systme nerveux central (moelle, tronc crbral, cerveau) par diffrentes voies : (1) voie nerveuse ascendante par les nerfs priphriques des ganglions lymphodes infects et passage trans-synaptique possible, ou directement par les terminaisons nerveuses du plexus msentrique (passage direct du tube digestif au systme nerveux) ; (2) par voie sanguine par les cellules immunitaires ou les protines plasmatiques (plasminogne) travers la barrire hmo-encphalique.

Anomalies de la PrP selon la maladie familale.

Rsistance et infectiosit des prions Cest une protine trs rsistante aux enzymes protolytiques, la chaleur, aux rayons ionisants, la plupart des antiseptiques (formol, glutaraldhyde). Sa rsistance la chaleur sche (180C - 24 h; >360C - 1 h ; 600C - 15 min), la chaleur humide : 134C-18 min, aux antiseptiques (soude 1 N , hypochlorite 4

Infection du systme nerveux central systme nerveux central (moelle, tronc crbral, cerveau), la protine PrPsc saccumule dans les neurones induisant une apoptose neuronale et une activation des cellules microgliales produisant des facteurs neurotoxiques associe une gliose hyperastrocytaire. Il ny a pas de rponse immunitaire inflammatoire, ce qui est caractrise les encphalopathies spongiformes. La mort neuronale progressive entrane laspect spongieux du cerveau et laccumulation de plaques amylodes constitues de PrPsc. Il nexiste pour linstant aucun traitement Les 2 modles de transconformation. de cette maladie.

Transconformation de la PrPsc On sait que, aprs absorption dune trs faible quantit de PrPsc , des quantits importantes de prions saccumulent dans les neurones. Cette PrPsc provient presquexclusivement de la PrP normale des patients. La transconformation est le rsultat dune interaction protineprotine qui entrane le changement de conformation. Il existe 2 thories de la transconformation, un modle catalytique (A) et un modle par nuclation (B).

Epidmiologie de la scrapie et de lencphalopathie spongiforme bovine (ESB)La scrapie est une maladie des ovins et des caprins trs frquente, qui peut atteindre jusqu 10 30% des troupeaux (>100 btes) de moutons dans certaines rgions. Il nexiste aucun argument pour incriminer une transmission humaine de cette maladie. Cependant, on suspecte que des moutons exposs aux farines animales aient pu tre contamins par le prion bovin qui, elle, est transmissible lhomme.

5

Evolution de lpidmie de la maladie des la vache folle (1985-2000)

Le premier cas de maladie des vaches folles a t signal en Angleterre en avril 1985. Aujourdhui, cette maladie a dcim les troupeaux de bovins dans ce pays et avec plus de 180 000 bovins et une extension de nombreux autres pays.

dclin pour atteindre aujourdhui moins de mille cas annuels en Angleterre. En France et dans le reste de lEurope, le nombre de cas atteignant les bovins est rest limit quelques dizaines entre 1990 et 1998. Au cours de la maladie des vaches folles, le tissu lymphode est infectieux pendant lincubation : ds le 6me mois, lilon, puis le thymus, la rate et la moelle osseuse. Les tissus nerveux (moelle, tronc crbral, cerveau) sont contamins partir du 30me -32me mois. L'origine de cette pidmie est lie lalimentation par les farines animales fabriques partir des carcasses animales. A partir des annes 80, un changement des modes de fabrication de ces farines a permis la contamination par les prions danimaux malades, peut-tre dovins atteints de scrapie ou de bovins atteints dune forme sporadique jamais dcrite. Il est possible quune souche particulire de scrapie puisse tre lorigine de lpidmie des vaches folles du fait de sa capacit de franchir facilement la barrire des espces.

Aprs l'interdiction des farines animales en juillet 1988 pour les bovins, la maladie a continu de se propager en Angleterre, atteignant son acm en 1993 avec 35755 cas annuels. Cette propagation est gnralement attribue lvolution spontane dune maladie incubation longue, et peut-tre au non-respect de l'interdiction par certains leveurs. Depuis 1993, lpidmie a progressivement

Epidmiologie de la maladie de Creutzfedt-JakobSensibilit gntique On a montr quil existe une sensibilit gntique particulire la maladie de Creutzfeldt-Jakob en fonction du polymorphisme du gne prn-p. Il existe un polymorphisme de la protine PrPc

6

(253 aa) dans la population, notamment au codon 129 qui code soit une mthionine (Met) , soit une valine (Val) : on dnombre 40% d homozygotes Met/Met, 10% dhomozygotes Val/Val, et 50% dhtrozygotes Val/Met. Les homozygotes Met/ Met sont plus sensibles la maladie. En effet, les patients atteints de MCJ sporadique sont homozygotes Met/Met 70%, homozygotes Val/Val 15%, et htrozygotes Val/Met 15% . Lors de la MCJ iatrogne, 95 % des patients sont homozygotes et seulement 5 % sont htrozygotes. Pour la MCJ due au nouveau variant, on dnombre 100% de gnotype Met/Met chez les patients. Transmission horizontale La maladie nest pas contagieuse par contact direct (interhumain, sexuel). La maladie est transmise par ingestion de tissus infects de bovins : tissu lymphode, moelle osseuse, cerveau . On ne peut dmontrer exprimentalement une infectiosit pour les muscles et le lait (mais attention aux animaux prsentant des signes de la maldie qui ont des prions dans le sang). Les ovins infects par le nouveau variant sont dangereux pour lhomme, alors que la scrapie est considre comme non transmissible lhomme. Il pourrait exister un risque transfusionnel, non document chez lhomme, mais mis en vidence exprimentalement chez des moutons infect par le nouveau variant avec du sang provenant de la phase dincubation de la maladie. Il faut donc tre trs vigilant sur les donneurs de sang et chez les patients polytransfuss et hmophiles. La transmission verticale On na jamais pu dmontr que le lait soit infectieux. Dans lexprience du kuru, il a t rapport que, parmi les 600 femmes allaitant en incubation ou prodromes de

la maladie , aucune na transmis la maladie. En revanche, le colostrum chez les bovins peut tre infectieux chez les animaux malades qui mettent bas. Le placenta nest pas infectieux (sauf chez les animaux malades). Il faut rappeler la faible placento-phagie des bovins. Diagnostic biologique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Le diagnostic biologique de la MCJ est essentiellement anatomo-pathologique . Par biopsie crbrale ou par prlvement de cerveau lautopsie, les signes anatomopathologiques caractristiques sont mis au jour : aspect spongieux du tissu crbral, perte neuronale, plaques amylodes, gliose hyperastrocytaire, sans raction inflammatoire Il existe un test diagnostique (Westernblot et ELISA) permettant de dtecter la protine prion dans les tissus crbraux suspects. On montre qu un anticorps monoclonal contre la protine reconnat la protine prion dans les extraits de cerveau aprs traitement par la protinase K qui dtruit la protine normale. La ponction lombaire peut monter la prsence dans le LCR dun marqueur non spcifique de destruction du tissu crbral, la protine 14-3-3. Dautres tests diagnostiques sont ltude pour dtecter PrPsc dans le sang et lurine.

Les prions : une rvolution et une nigmeUne rvolution conceptuelle On a longtemps penser quun gne codait pour une seule protine ayant des proprits bien dfinies. La dcouverte des prions nous apprend quun mme gne peut coder pour plusieurs formes de protines selon leur conformation tridimentionnelle. De plus, cette dcouverte montre quune maladie peut tre lie un changement de conformation

7

dune protine. Ceci pourrait ne pas tre un exception mais fait poser la question de savoir si dautres maladies , en particulier neurodgnratives comme les maladies d Alzheimer et de Hungtinton, pourraient procder dun mcanisme similaire. Une nigme

population ? pourquoi n'est-elle pas plus frquente chez certains sujets professionnellement exposs, dans les abattoirs par exemple ? Les sujets jeunes ont-ils un facteur de risque particulier, comme par exemple une consommation particulire de certaines nourritures contenant des hauts titres de l'agent infectieux ? Lavenir reste incertain.

La protine infectieuse agit-elle seule ? Le fait quexistent diffrentes souches Bilan de MCJ ( nouveau variant) dun mme prion chez les ovins, par exemple, incite croire que pourrait exister dautres facteurs agissant avec cette protine pour expliquer la maladie. Ceci est mis en vidence par transmission de PrPsc des souris de mme fond gntique, permettant de voir des diffrences dans la priode dincubation et dans les lsions anatomopathologiques du cerveau. On a propos que la protine infectieuse soit associe une autre protine chaperon (protine X), ou mme un acide nuclique cach et protg par la protine trs rsistante. Quel avenir ? De nombreux problmes demeurent concernant les risques de transmission et de dissmination lhomme de la maladie des vaches folles , savoir la possibilit de transmission par le sang pour les concentrs sanguins provenant de sujets en incubation de la MCJ (incubation qui peut durer plusieurs annes), ou les dangers ventuels de la consommation de viande de boeuf, d'abats ou de produits drivs d'animaux malades ou en incubation. La nouvelle forme de maladie de Creutzfeldt-Jakob chez le sujet jeune pose de nombreux problmes. Si la maladie est transmise par la nourriture partir de la viande de buf, pourquoi atteint-elle de prfrence les sujets jeunes, pourquoi ne se rpartit-elle pas de faon rgulire dans l'ensemble de laEvolution des cas de MCJ (nouveau variant).

8

Mningites bactriennes du nourrisson, de lenfant et du nouveau-n

Signes et symptmes Ne sont pas spcifiques Fivre, Difficults alimentaires, vomissements, Hypotonie, hypertonie, irritabilit, convulsions, Apnes, Eruptions purpuriques

Examen clinique Bombement de la fontanelle Purpura cutan ou muqueux Non consolable dans les bras maternels Raideur de la nuque pas avant deux ans, flexion de la nuque douloureuse Kernig et Brudzinski chez lenfant et ladulte Chercher une porte dentre Otite, fracture de la base du crne, dficit immunitaire

Diagnostic Penser systmatiquement une mningite chez le nourrisson fbrile La ponction lombaire un espace plus haut que chez ladulte moindre risque dengagement en position assise ou couche avec du MEOPA

La ponction lombaire Quand : le plus tt possible Contre indications syndrome hmorragique connu pathologie rachidienne ou de la queue de cheval connue choc hmodynamique et purpura hypertension intra crnienne (coma)

Rsultats de la ponction lombaire Hypercellularit non spcifique Prdominance de neutrophiles non spcifique Hypoglycorrachie < glycmie/2 (?) Hyperprotinorrachie non spcifique Examen direct aprs coloration de Gram Antignes solubles Culture H24 puis antibiogramme H48

Autres examens complmentaires Numration hyperleucocytose PN CRP leve Hmoculture identifier le germe Antignes solubles dans le sang et les urines lorsque lexamen direct du LCR nest pas contributif

Bactriologie Disparition de l haemophilus influenzae (Lancet 1992) Pneumocoque le germe prdominant porte d entre ORL ou systmique (bactrimie point de dpart respiratoire) Rsistance par mutation de gnes codant pour les protines de surface liant les pnicillines (PLPs) Srotypes 23F, 9, 14 et 6 les plus frquents

Bactriologie Pneumocoque de sensibilit anormale PSAP CMI de la pnicilline 0.1-1mg/l Pneumocoque rsistant CMI > 1mg/l PSAP et otite 80% en 1998 PSAP et mningites bactriennes 20% en 93, 50% en 96

Bactriologie Disparition de l haemophilus influenzae (Lancet 1992) Pneumocoque le germe prdominant porte d entre ORL ou systmique (bactrimie point de dpart respiratoire) Rsistance par mutation de gnes codant pour les protines de surface liant les pnicillines (PLPs) Srotypes 23F, 9, 14 et 6 les plus frquents

Proportion de souches rsistantes la pnicilline G et aux C3G parmi les S. pneumonia isols dans les mningites de l'enfants 1993 - 1995 Invs

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT Arrt alimentaire - perfusion 80 ml/kg avant 1 an, 800ml/m2

Antibiothrapie: Ceftriaxone 100 mg/kg IV 5 min puis 50 mg/kg X 2/j

Antipytiques, antalgiques, calme, obscurit

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT (2) Si Pneumocoques lexamen direct (Cocci Gram +) Antignes solubles positifs pneumocoque Facteurs de risque dinfection pneumocoque (drpanocytaire, splnectomie, dficit immunitaire, transplant, antcdent dinfection pneumocoque notamment ORL)

Associer la vancomycine 40-60 mg/kg/j en 4 injections dune 1 heure ou en continu aprs une dose de charge de 15 mg/kg

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT (3) Si Non vaccination anti haemophilus Haemophilus au direct (bacille Gram ngatif) Antignes solubles positifs Haemophilus

Associer une corticothrapie Soludcadron 0,15mg/kg pendant 4 jours rduit la dure de lafivre et les squelles neurologiques

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT (4) Aprs lge de 5 ans sont suspects N Meningitidis S Pneumoniae L Monocytogenes

Si doute vis vis de Listeria monocytogenes associer amoxicilline

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT (5) PL de contrle H24 ou 48 si Pneumocoque de sensibilit diminue Absence de germe Absence damlioration clinique LCR strile en 2 heures aprs les ATB si mningocoque, 4h si pneumocoque

Adapter le traitement en fonction du germe

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT (6) Adapter le traitement en fonction du germe Haemophilus C3G 100mg/kg/j - 7 jours Mningocoque Amoxicilline ou C3G 50mg/kg/j -7 j A la sortie Rifampicine 600mg x 2/jour (48h) PO Prophylaxie de lentourage Dclaration obligatoire

Listeria Amoxicilline + gentalline ou Bactrim - 15 20 jours

Mningites purulentes de l enfant TRAITEMENT (7) Adapter le traitement en fonction du germe Pneumocoque Adapter selon les CMI aux btalactamines CMI C3G > 0.5 poursuite C3G + Vanco CMI C3G < 0.5 arrt de la vanco

Dure 10 14 jours

COMPLICATIONS DES MENINGITES Les rechercher systmatiquement Surveillance poids, temprature, PC, examen neurologique x 2/j (plus souvent au cours des 48 premires heures) : dficit focalis, troubles de conscience Le pronostic est fonction de la prcocit du traitement Potentiels voqus auditifs 6 mois (jamais avant 1 an dge)

COMLICATIONS PRECOCES Foyer infectieux non strilis ORL, ostoarticulaire, intra crnien Abcs crbral, thrombophlbite Signes focaliss, troubles de conscience

Ventriculite Persistance du syndrome mning

Convulsions, dme crbral, scrtion inapproprie dADH Dcs

Indications dune imagerie crbrale Dficit focalis (abcs parenchymateux, empyme ?) Troubles de conscience persistant tmoin dune HTIC (abcs, empyme, dme crbral ?) Convulsions (abcs, dme crbral ?) Ne doit pas retarder le dbut du traitement

Complications moyen et long terme Hydrocphalie Hypoacousie 5-10% Comitialit 5% Retard psycho moteur (on parle dinfirmit motrice crbrale si avant 1 an) 10% Parsie, troubles du tonus (hypo, hyper-) 35%

MningocoqueVoir sur le site net de lInvs l index des BEH N16/2000, N25/2002

Donnes gnrales, cliniques ; morbidit, mortalitMningites pneumocoque de lenfant Rsultats dune enqute nationale (1993-1995)

PROPHYLAXIE AUTOUR DUNE IIM(INFECTION INVASIVE MENINGOCOQUE)

INVS et DGS juillet 2002 OBJECTIF Eliminer le portage Limiter la diffusion par les porteurs sains

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Augmenter le nombre de personnes traites Ne diminue pas le nombre de cas secondaires Favorise lapparition de rsistances

CHIMIOPROPHYLAXIE RECOMMANDEE Personnes vivant avec le cas Contact intime et prolonge (flirt, sujet partageant la mme chambre, les siges voisins dun avion et vol > 8 heures) Crche enfants et personnel de la section Primaire les voisins de classe Secondaire les voisins de classe Hpital bouche bouche ou intubation sans masque

EVALUER LES CONDITIONS DE CONTACT

Runion familiale et jeunes enfants Sport de combat Sport et contact physique durable Personne et contact prolong (boite de nuit)

PROPHYLAXIE NON RECOMMANDEE Soire et repas entre amis, Sport sans contact Personnel, enfants des autres sections de la crche Voisins de rfectoire, de bus scolaire Primaire et secondaire : autres lves et profs lves de la classe de la fratrie Le reste de l quipe hospitalire, labos de biologie, pompiers, ambulances, voisins de chambre lhpital, personnes ayant frquent les mmes lieux

CHIMIOPROPHYLAXIE La plus prcoce possible (au plus tard dans les 10j) : Rifampicine Par voie orale 48h Adulte 600 mg, deux fois par jour Enfant 10mg/kg, deux fois par jour Nouveau-n 5mg/kg, deux fois par jour

Prcaution : ne doit pas tre utilis en association avec les contraceptifs hormonaux.Prvenir toute femme en ge de procrer de la diminution defficacit des contraceptifs oraux

CHIMIOPROPHYLAXIE Effets secondaires urines teintes rouge, attention aux lentilles de contact

Contre indications grossesse, allergie aux rifamycines, porphyries, association aux antiprotases

CHIMIOPROPHYLAXIE Alternative thrapeutique SPIRAMYCINE Cinq jours PO Adulte 3 millions UI deux fois par jour Enfant 75.000 UI x 2/j

PROPHYLAXIE VACCINATION Vaccins disponibles V. POLYSACCHARIDIQUE A + C Aprs 18 mois (6 mois si mningo A)

V. CONJUGUE C partir de deux mois V. POLYSACCHARIDIQUE A/C/Y/W135 (ATU)

Vaccination le plus tt possible, avant 10 j si mningo A, C, W135 ou Y Paralllement la chimioprophylaxie

Indications de la vaccination Les sujets contacts proches Les sujets contacts qui se retrouvent rgulirement et souvent dans la mme collectivit pendant les semaines qui suivent Pas de contre indications mme la grossesse

MESURES INUTILES Dsinfection rhino pharynge Prlvement rhino pharyng Eviction de la collectivit notamment de la fratrie Isolement des sujets contacts Dsinfection ou fermeture d un tablissement

MENINGITES Infection invasive mningocoque Augmentation du nombre de cas depuis 1995 surtout avant lge dun an Problme de la sous dclaration de cas Incidence corrige 1,28/100 000 en 2000 Prdominance hivernale (52% de janvier avril) Age 40% avant 5 ans et 70% avant 20 ANS

Mningocoque Srotype B prpondrant mais moins (65 puis 55 60%) C en augmentation (40% chez lenfant en 2000-2001) A minoritaire < 5% W135 en 2000 (retour de la Mecque)

Diagnostic = isolement du mningocoque 73% LCR 22% hmocultures Antignes solubles 5% sang, urines ou LCR

Mningites et infections invasives mningocoque Clinique et pronostic (BEH 2002) Purpura fulminans 23% Gurison 84% Squelles 4% ncroses, amputations, hypoacousie, neurologiques

Ltalit 13% stable depuis 1995 18% chez les moins dun an 5% en labsence de fulminans et 35% si fulminans 16% si srogroupe C, 9% pour le B

Le nouveau-n Smiologie non spcifique Fivre souvent absente Tout nouveau-n symptomatique, quel que soit le symptme est suspect de mningite

Le nouveau-n (2) Bactriologie des infections nonatales Streptocoque D Entrocoque Gram ngatifs Listria

Le nouveau-n (3) Traitement antibiotique Amoxicilline 50mg/kg x 3-4/j Aminoside C3G cfotaxime Claforan 50-75mg/kg x2/j

Mningites aigus bactriennes de ladulteOlivier Lortholary Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hpital Necker-Enfants malades

Messages Urgence Ponction lombaire demble si syndrome mning rapidement progressif et fbrile demble Scanner demble si syndrome mning dbut brutal et apyrexie Hospitalisation en urgence Antibiothrapie URGENTE probabiliste si mningite bactrienne suspecte Corrlation ge et bactries causales

Etiologies des mningites bactriennes de ladulte Neisseria meningitidis (75% des mningites entre 3 et 24 ans) Streptococcus pneumoniae (n1 aprs 25 ans, 72% des mningites = 65 ans) Listeria monocytogenes : atteinte du tronc crbral

Epidmiologie en France 1475 cas mningites bactriennes en 2002 (25/1000 000) DO: mningocoque, Listeria, BK CNR + rseau EPIBAC (1987) Mortalit hospitalire inchange depuis 25 ans

Epidmiologie en FranceMningite mningocoque: 490 cas en 2002 (8,26/1000 000) 66% des infections invasives Sporadique ou pidmique Srogroupe B: 49%, C : 39%, W135 : 9% Augmentation de lincidence Moindre sensibilit la pnicilline possible depuis 1995 (CMI > 0,12 mg/l, < 1 mg/l)

Epidmiologie en FranceMningite pneumocoque: 707 cas en 2002 9% des infections invasives Augmentation de lincidence (grand ge) Srotypes +++ vaccinaux: 6B, 19F, 14, 23F

Pourcentage de moindre sensibilit la pnicilline > 40%, ++ 23F, multirsistance = 64%

Epidmiologie en FranceMningite Listeria:

63 cas en 2002 (en diminution) 24% des infections invasives Rsistance naturelle aux C3G

CAT Sd mning fbrile adulte Evaluer gravit Purpura, choc, tr conscience + dglutition Si atteinte crbrale: scanner/IRM Evaluer pathologie sous-jacente

Rechercher arguments tiologiques

CAT Sd mning fbrile adulte Hospitalisation et surveillance stricte PL Voie dabord; pas somnifres Bilan biologique: NFS + plaquettes, iono+crat, hmostase, BHC, glycmie autres 3 hmocultures + ECBU

Discuter imagerie crbrale Radio thorax

Tubes pour analyse LCR dans syndrome mning fbrile de ladulte Cytologie: cellularit (< 10/mm3, > 10 = Mningite), formule 50% PNN = bactrienne) (>

Microbiologie = 1 tube Biochimie

Gram et culture Ag solubles PCR bact Protinorachie (N < 0.5 g/l) Glycorachie (N> 0.5 x glycmie)

Tube (s) en rserve BK, Cryptocoque, PCR virales

Aspect du LCR et conduite pratique Liquide trouble ou clair + purpura ou clair avec > 10 lments et > 50% PNN ANTIBIOTHERAPIE URGENTE AVANT RESULTAT DU DIRECT

Pneumocoque les messages Alcoolisme ATCD trauma crnien, chir base crne Dficit immunit humorale, VIH Dbut brutal Tr conscience/signes neurologiques focaux Inf ORL, pneumopathie Diplocoques Gram positifs, encapsuls Mortalit (34%, NEJM 2004); squelles frquentes (20-30%)

Mningocoque les messages Hiver Epidmie (C, A dans PVD)? Purpura choc arthralgies> mningite Pas de signe neurologique focal Rcidive si dficit en complment Diplocoques Gram - lex direct Gravit si pas dhypercytose 7% de dcs (NEJM 2004)

Purpura fulminans Ceftriaxone avant transfert hospitalier 1 2 g chez adulte; 50 mg/kg chez enfant

31% de dcs si pas ttt

Chimioprophylaxie antimningococcique Prvention des cas secondaires Contact rapproch (< 1 m) Contact prolong (> 6h, sauf intime) Virose Rifampicine (si pas de CI) 600 mg x2/j pendant 2 jours [adulte]

Spiramycine (pendant 5 jours)

QuickTime et un dcompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image.

Vaccins antimningococciques Vaccin polyosidique A + C Voyageur en zone de gde endmie Masse en cas dpidmie Prvention dans entourage dun cas

Vaccin polyosidique A, C, Y, W135 Mnomune, > 24 mois Voyageurs, Mecque, entourage si Y ou W135

Vaccin oligosidique conjugu groupe C Mninvact, Mningitec, > 2 mois

Mningite staphylocoque Iatrogne: neuro-chirurgie, PL Dissmination septicmique Compliquant spondylodiscite/pidurite Tableau clinique gnral et neurologique svre Complications locales Abcs, cloisonnement, ventriculite

Mningites BGN Entrobactries Sujet g, dbilit Nosocomiales

Pseudomonas sp. = nosocomiales H. influenzae: dficit humoral Gravit

Mningites puriformes aseptiques LCR clair avec majorit de PNN non altrs ou trouble Mningite virale (glycorachie normale) ou tuberculeuse au dbut : doute = 2e PL Mningite bactrienne dcapite +++ Processus expansifs intra-craniens Endocardite Mdicaments

Traitement des mningites bactriennes de ladulte Pntration de lantibiotique dans LCR Dpend de liposolubilit/faible liaison protique, bas PM

Antibiotique bactricide = 20 x CMB

Diffusion des antibiotiques dans le LCR(Korinek AM, SFAR 2000) Diffusion nullePnicillines M CIG, CIIG Inhibiteurs des lactamases Aminosides (4) Polymyxines (4) Macrolides, synergistines Cyclines Lincosamides Acide fusidique Teicoplanine ( 4)

Diffusion mdiocre (1)Pnicillines G et A Carboxypnicillines Uridopnicillines CIIIG (3) Carbapnem Vancomycine (3)(4)

Diffusion correcte (2)Fluoroquinolones Chloramphnicol Rifampicine Fosfomycine Cotrimoxazole Imidazols Sulfamides

1. 2. 3. 4.

Diffusion 30% des taux s riques facilit e par l inflammation/CMI basses n cessaires s facilit l n Diffusion 40% - 50% des taux s riques s Diffusion correcte fortes doses Administration intrat chale possible, perfusion continue (vancomycine) intrat (vancomycine )

Traitement de premire intention Examen direct positif BG+: amoxicilline + gentamicine, 2-3 sem Cocci Gram-: amoxicilline ou C3G, 7j Cocci Gram+: C3G + vancomycine, 10j

Examen direct ngatif Dpend si lment dorientation

Pas dlment tiologique + gravit Amoxicilline + C3G

Traitement de premire intention C3G: cfotaxime = 200 mg/kg/j, 4 perf ceftriaxone = 70 mg/kg/j en 1/2 i.v./j

Vancomycine : 40-60 mg/kg/j en perfusion continue aprs dose de charge de 15 mg/kg Amoxicilline : 200 mg/kg/j en 6 perf

Traitement de premire intention Corticothrapie : tude randomise, doiuble aveugle (NEJM 2002) Dxamthasone 10 mg 15 min avant 1ere dose dATB puis ttes 6h pendant 4 j Amlioration du pronostic global, de la survie Amlioration nette du pronostic au cours des mningites pneumocoques

Mningites et mningoencphalites liquide clairOlivier Lortholary Maladies Infectieuses et Tropicales, Hpital Necker-Enfants malades

Retenir Mningites virales bnignes : cause + frquente des mningites liquide clair = volution spontanment favorable Toujours rechercher cause potentiellement grave: Mningo-encphalite herptique Mningite Listeria Mningite tuberculeuse Mningite bactrienne dcapite Cryptococcose selon le terrain

Orientation du diagnostic Contexte pidmiologique : vaccins? Examen clinique : hallucinations = herps? Resp: BK, mycoplasme, Coxiella, Legionella, virus

Rsultats du LCR cytologiques biochimiques Microbiologiques

Rsultats de limagerie Recherche de signes de gravit

Quelques aphorismes Mningite ourlienne: pidmie oreillons/hypoglycorachie possible

pidmies au printemps: Entrovirus (80% des causes)

Eruption: chovirus/adnovirus; vsicules = HSV/VZV

Maladie ruptive infantile Rougeole/rubole

Contacts sexuels risque/toxicomanie i.v. Primo-infection VIH

Quelques aphorismes Voyage en zone tropicale oumditerrane: Paludisme, trypanosomiase, arbovirose

Morsure de tique: Lyme, fivre Q, encphalite tiques

Contact avec rongeurs/baignades: Leptospirose

Contact avec chats (enfants): Bartonella Purpura: Mningocoque

Contexte vocateur (pts gs, VIH, migrants) + paralysies oculo-motrices: Tuberculose (100 cas/an; 39% mortalit)

Mningite liquide clair chez un patient VIH+ Cryptocoque +++ HSV/VZV CMV Syphilis secondaire Tuberculose Champignons exotiques

Orientation diagnostique: fonction du LCR LIQUIDE CLAIR = < 500 lments Formule panache: 50% Ly/50% PNN Listeria Mningite bactrienne dcapite Mningite bactrienne dbutante Raction foyer infectieux juxta-mning

Orientation diagnostique: fonction du LCR Formule lymphocytaire hypoglycorachique Listeria Tuberculose Champignons RAREMENT virus : CMV, oreillons (10%)

Orientation diagnostique: fonction du LCR Formule lymphocytaire normoglycorachique Virus (y compris HSV et VIH); rarement prot > 1,5g/l Listeria Champignon Syphilis Mycoplasme Brucellose/leptospirose Rickettsies (fivre boutonneuse)/fivre Q Parasites

Orientation diagnostique: fonction de la dure dvolution Aigu: Pyognes foudroyants Leptospirose Listriose Mningites virales HSV Mningites virales bnignes Arborviroses (dengue/West Nile, )

Cryptococcose Paludisme

Orientation diagnostique: fonction de la dure dvolution Subaigu ou chronique: Brucellose Syphilis secondaire Tuberculose Lyme Raction foyer infectieux CMV (immunodprim) Champignons Parasites

Savoir liminer tiologies noninfectieuses Maladies systmiques LEAD, Behet, sarcodose

Mningites carcinomateuses

Mningites osinophiles Filarioses Anguillulose dissmine Cysticercose Bilharziose Trichinose Toxocarose

Autres examens complmentaires Imagerie crbrale: si souffrance = IRM Lsions fronto-temporales : herps

EEG (ondes lentes pseudo-priodiques temporales : herps) Radio thorax + ECBU FO Bilan tuberculose Porte dentre bactrienne?

Examens sanguins disponibles Bactriologie Hmocultures (3) :Listeria (50%), C. neoformans Ag solubles TPHA/VDRL Srologies : mycoplasme/Lyme/brucellose/leptospirose

Virologie Srologie VIH/Ag P24/charge virale Virmie CMV/PCR CMV Srologies virales

Parasitologie/mycologie : FGE/Ag cryptocoque

Examens LCR disponibles Bactriologie Ag solubles Examen direct (Gram) + culture (Listeria: 60% ED -) Recherche de BAAR + mise en culture ( PCR) PCR spcifiques (labos spcialiss) TPHA/VDRL et Lyme

Virologie PCR virales : HSV1/2 (sensibilit/spcificit > 95%) /VZV/CMV/EBV/entrovirus

Mycologie: Ag cryptocoque Examen lencre de Chine + mise en culture Sabouraud

GARDER = 1 tube

Traitements Si atteinte encphalitique = traitement urgent Mningites virales bnignes : antalgiques antipyrtiques (paractamol) Mningoencphalite herptique : aciclovir Listriose : ampi + genta Tuberculose : + corticodes (DXM, 8 sem, NEJM 2004): diminution de mortalit dans ts sousgroupes, pas de diminution des squelles Autres immunocomptent ou Idprim

Traitements Primo-infection VIH: x-thrapie ARV Anticonvulsivants/quilibre hydrolectrolytique Surveillance en ranimation si gravit

Prvention Vaccination BCG Oreillons et maladies ruptives Polio Leptospirose/encphalite tiques Rage/encphalite japonaise

Suivi de linfection par le VIH Prvention primaire de listriose

Prvention primaire de la listriose (femmes enceintes /immunodprims) Aliments viter: Fromages pte molle/lait cru/poissons fums/graines germes crues Prfrer charcuteries premballes et les consommer rapidement

Prvention primaire de la listriose (femmes enceintes /immunodprims) Rgles dhygine: Cuire aliments crus dorigine animale Laver lgumes crus et herbes aromatiques Conserver aliments crus part des cuits Se laver mains aprs manipulation aliments non cuits + ustensiles Nettoyer et dsinfecter frigidaire

Conclusion Contexte pidmiologique Clinique Examens complmentaires : urgence et seconde intention Si souffrance crbrale: Listeria HSV Tuberculose Cryptococcose (immunodprim)