Infections des voies aériennes supérieures

Les anginesLes angines(objectif 77, Pilly chapitre 25, p 206-10)(objectif 77, Pilly chapitre 25, p 206-10)

• Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le

suivi• Connaître les agents infectieux• Connaître les indications des examens

complémentaires• Savoir identifier les complications des angines à

streptocoque• Savoir justifier et prescrire l’antibiothérapie des

angines à streptocoque• Savoir conduire le diagnostic étiologique d’une

angine à fausses membranes

• Un étudiant de 28 ans, en cours de formation à l’institut universitaire de formation des maîtres, vous consulte car depuis 48h il présente une douleur constrictive de l’oropharynx et une dysphagie. Il est fébrile (39°C) et a vomi 1 fois il y a 24H. Il a pour antécédent de multiples otites dans l’enfance. Il a toujours vécu à Poitiers et n’a pas fait de voyage récemment.

A l’examen vous notez une TA à 100/80 mmHg, une fréquence cardiaque à 90 batt/mn. Il existe une inflammation diffuse de l’oropharynx. Les amygdales sont augmentées de volume, érythémateuses et recouvertes d’un enduit blanchâtre. Vous notez la présence de multiples adénopathies sous digastriques et une rhinite. Il se plaint d’arthralgies diffuses et de myalgies mais ne présente aucun signe d’arthrite. Le reste de l’examen clinique est normal.

1. Précisez les éléments cliniques qui vous permettent de porter le diagnostic d’angine. De quel type d’angine s’agit-il.

2. Quels sont les germes possiblement en cause dans ce contexte ? Pour chaque germe précisez les arguments épidémiologiques et cliniques que vous recherchez.

3. Il vous précise qu’il a fait une mission humanitaire en Bosnie il y a 1 mois et vous interroge sur le risque de diphtérie. Précisez les arguments épidémiologiques et cliniques qui vous permettent d’écarter ce diagnostic ?

4. Devant cette angine quels examens complémentaires envisagez vous ?

5. Quelle est votre attitude thérapeutique en fonction des éléments que vous avez recueillis ?

6. Compte tenu de ses polyarthralgies il vous interroge sur le risque de RAA. Quels sont les arguments épidémiologiques ou cliniques que vous recherchez pour argumenter ou éliminer ce diagnostic ?

7. Le lendemain de votre consultation, il revient vous voir car il présente un érythème diffus, en nappe au niveau du thorax, prédominant à la racine des membres. La température est toujours à 39°C. Vous lui aviez prescrit un traitement la veille qu’il n’a pas pris.

• Quel diagnostic évoquez vous ?• Quelle est la conduite à tenir ?

1. Précisez les éléments cliniques qui vous permettent de porter le diagnostic d’angine. De quel type d’angine s’agit-il.

douleur constrictive de l’oropharynxoropharynx inflammatoireamygdales augmentées de volumeadénopathies sous digastriquesabsence de toux

angine érythématopultacée bilatérale

2. Quels sont les germes possiblement en cause dans ce contexte ? Pour chaque germe précisez les arguments épidémiologiques et cliniques que vous recherchez.

angine érythématopultacée bilatéralevirales 60 à 90% : sd pseudo grippal

- rhinovirus, coronavirus, VRS, Myxovirus influenzae, adenovirus- MNI : notion de contage- VIH : contexte de primo-infection, comportement à risque

streptocoque b hémolytique du groupe A 10 à 40%streptocoque B, C, F, G + raresgonocoque : chancre

3. Il vous précise qu’il a fait une mission humanitaire en Bosnie il y a 1 mois 1/2 et vous interroge sur le risque de diphtérie. Précisez les arguments épidémiologiques et cliniques qui vous permettent d’écarter ce diagnostic ?

C. Diphteriaepoussées épidémiques dans le sud-est asiatique + ex

URSS (mauvaise couverture vaccinale)statut vaccinal ?incubation < 7 joursfausses membranes adhérentes vers la luette et les

cavités nasales absentescontexte d’AEG absent

4. Devant cette angine quels examens complémentaires envisagez vous ?

angine érythématopultacée bilatérale

streptocoque BH A ?- TDR sensibilité 90%, spécificité 98%

suspicion de MNI : - NFS : sd mononucléosique (8ème au 10ème j)- MNI test et IgM anti – VCA

primo-infection VIH ? - NFS : sd mononucléosqie- Ag P24, sérologie VIH

diphtérie ? Prélèvement de gorge

5. Quelle est votre attitude thérapeutique en fonction des éléments que vous avez recueillis ?

TDR - = ttt symptomatiqueTDR + = antibiothérapie

- traitements courts- amoxicilline 2 g / j / 6 jours- céfuroxime – axétil 500 mg / J / 4 jours- cefpodoxime – proxétil 200 mg / J / 5 jours- allergie : 20 à 30 % de souches résistantes aux macrolides, nécessité d’un prélèvement de gorge.

azithromycine 500 mg / J / 3 joursclarithomycine 500 mg / J / 5 joursjosamycine 2 g / J / 5 jours

MNI :- ttt symptomatique- prednisone 0,5 mg/Kg en cas de forme sévère ou de complication.

Diphtérie :- sérothérapie + pénicilline G / 10 jours

6. Compte tenu de ses polyarthralgies il vous interroge sur le risque de RAA. Quels sont les arguments épidémiologiques ou cliniques que vous recherchez pour argumenter ou éliminer ce diagnostic ?

rare en France (10 cas / an)DOM-TOM ++risque de RAA après une angine à streptocoque A non

traitée = 1 à 3%facteurs de risque à rechercher :

- âge entre 5 et 25 ans- ATCD personnels de RAA- conditions socio-économiques défavorables- vie en collectivité- séjour en pays d’endémie de RAA- angines streptococciques récidivantes

7. Le lendemain de votre consultation, il revient vous voir car il présente un érythème diffus, en nappe au niveau du thorax, prédominant à la racine des membres. La température est toujours à 39°C. Vous lui aviez prescrit un traitement la veille qu’il n’a pas pris.

• Quel diagnostic évoquez vous ?• Quelle est la conduite à tenir ?

Diagnostic de scarlatine- érythème en nappe, diffus- prédominance aux plis de flexion et au racines des membres- respect des paumes et des plantes- rechercher un énanthème buccal / langue = V lingual- desquamation en doigts de gant entre J 8 et J 30

CAT : - diagnostic clinique- TDR- antibiothérapie de l’angine et isolement du patient- risque / entourage = 0,66 à 3,2 / 1000 contacts familiaux- prévention pour l’entourage : surveillance des sujets contact - chimioprophylaxie des sujets contact en cas d’épidémie

Les anginesLes angines• 8 à 9 millions de diagnostics / an• angines érythémateuses et érythématopultacées

= 90%• SBHA 25% chez adulte, 25 à 40% chez enfant• TDR• Complications des angines streptococciques

– Syndromes post streptococciques• RAA : facteurs de risque cf• Glomérulonéphrite post streptococcique• Érythème noueux et chorée

– Complications locales• Adénophlegmon• Cellulites cervicales• Abcès rétropharyngé

– Complications toxiniques• Scarlatine• TSS post streptococcique

Les anginesLes angines• Angines à fausses membranes

– MNI +++– Diphtérie : C. diphteriae, production de toxine

• prélèvement de gorge• recherche du gène de la toxine• antibiothérapie + serum + vaccination• vaccination obligatoire du nourrisson

• TDR négatif = traitement symptomatique• TDR positif = antibiothérapie

– Ttt courts– pas de macrolide sans prélèvement de gorge– retard de ttt de 7 à 9 jours n’augmente pas le

risque de RAA

La coqueluche N° 78, Pilly chapitres 10 et 64, pages 370-

3)

• Diagnostiquer une coqueluche• Argumenter l’attitude thérapeutique

et planifier le suivi du patient

Une femme de 48 ans, sage-femme, vous consulte pour une toux sèche évoluant depuis plus de 3 semaines.

L’histoire de la maladie a débuté par une rhinite associée à une toux qui n’a pas cessé depuis. La toux survient par quintes surtout nocturnes, parfois violentes et accompagnées de vomissements.

Elle fume 10 cigarettes / j (10 paquets/année) et s’inquiète du lien entre cette toux et cette intoxication tabagique. Elle est par ailleurs traitée depuis 2 ans pour une HTA par un inhibiteur de l’enzyme de conversion.

A l’examen le pharynx est normal, vous ne notez pas de râles bronchiques en dehors des quintes. Il existe un purpura sous conjonctival. Le reste de l’examen est normal. Il n’y a pas de notion d’anorexie ni de perte de poids mais une asthénie liée à l’insomnie.

1. Devant cette toux chronique citez 4 hypothèses diagnostiques. Précisez pour chacune les arguments épidémiologiques et cliniques.

2. Quels examens complémentaires envisagez vous pour argumenter votre diagnostic ? Précisez l’ordre de réalisation de ces explorations.

3. Le prélèvement nasopharyngé a permis d’isoler B. pertussis. Quelles mesures thérapeutiques préconisez vous ?

- pour elle- pour son entourage

4. Quelles sont les mesures de santé publique que vous devez prendre ?

1. Devant cette toux chronique citez 4 hypothèses diagnostiques. Précisez pour chacune les arguments épidémiologiques et cliniques.

Coqueluche :- contexte de toux chronique- statut vaccinal ?

Cause médicamenteuse / IECCause tumorale : intoxication tabagique

modérée, pas d’AEGRGO

2. Quels examens complémentaires envisagez vous pour argumenter votre diagnostic ? Précisez l’ordre de réalisation de ces explorations.

Coqueluche ?(1) NFS, lymphocytose ??(2) prélèvement nasopharyngé(3) sérologie

Cause médicamenteuse : discuter une modification du traitement

Cause tumorale : (4) RxP(5)fibroscopie si pas

d’autre cause identifiée

3. Le prélèvement nasopharyngé a permis d’isoler B. pertussis. Quelles mesures thérapeutiques préconisez vous ?

- pour la patientediagnostic de coqueluche confirmé antibiothérapie / macrolides pendant 14 joursisolement jusqu’à J 5 de l’antibiothérapie au moins- pour son entourageantibiothérapie de entourage familial / 10 joursantibiothérapie pour contacts occasionnels si terrain à risqueantibiothérapie des enfants en contact n’ayant pas reçu 4 injections de vaccinmise à jour de la vaccination des sujets contactpas d’éviction pour les sujets contacts non symptomatiques

4. Quelles sont les mesures de santé publique que vous devez prendre ?

- surveillance

- déclaration des cas groupés- vaccination de tous les adultes en contact avec des enfants non ou incomplètement vaccinés

La coqueluche

• Réservoir humain, transmission aérienne

• Contagiosité depuis le début de la toux, jusqu’à 3 semaines.

• Recrudescence de cas chez des nouveau-nés.

• Transmission par des adultes ou des vieillards

• 50% avant 1 an• Toux prolongée de l’adulte

La coqueluche• NFS : hyperlymphocytose.• Sécrétions nasopharyngées• Sérologie : séroconversion ou ascension du titre

en anticorps• Traitement : antibiothérapie + isolement• Mesures spécifiques entourage• Nouvelles recommandations de vaccination

– adultes en âge d’être parents– personnels en contact avec des enfants non vaccinés

(crèches, maternités, pédiatrie…)– si grossesse

• Père• Mise à jour des enfants• Mère dés accouchement

Les bronchites N° 86Les bronchites N° 86(Pilly chapitres 32, 33, 34, 54, 73, 74, (Pilly chapitres 32, 33, 34, 54, 73, 74,

91, 130, pages 230-4)91, 130, pages 230-4)

• Connaître les germes responsables des bronchites aiguës, des exacerbations aiguës de bronchite chronique

• Savoir réunir les éléments du diagnostic d’une bronchite aiguë, d’une exacerbation de bronchite chronique

• Savoir argumenter la non prescription d’antibiotiques au cours des bronchites aiguës du sujet sain

• Savoir préciser les arguments en faveur de l’étiologie bactérienne d’une exacerbation aiguë de bronchite chronique et prescrire le traitement antibiotique adapté.

• Un homme de 62 ans, cadre dans une entreprise, vous consulte pour une toux apparue depuis 72H. Il est fébrile (38°5C), se plaint de myalgies diffuses, et présente par ailleurs une rhinorrhée purulente. Il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’un tabagisme évalué à 25 paquets/année. A l’examen vous notez une TA à 120/80 mmHg, une fréquence cardiaque à 85 batt/mn, une fréquence respiratoire à 15 cycles/mn. Le pharynx est inflammatoire dans son ensemble et vous notez quelques râles bronchiques diffus et mobiles à la toux. L’examen clinique est normal par ailleurs.

1. Précisez les éléments cliniques qui vous permettent de porter un diagnostic.

2. Devant ce tableau, quels sont les germes à évoquer ?3. Quels examens complémentaires envisagez vous ?

Argumentez vos choix.4. Quelle est votre attitude thérapeutique dans l’immédiat ?5. Quelle serait votre attitude s’il vous signalait qu’il fait 3 à

4 épisodes de bronchite / an depuis 3 ans, que cela n’a aucun retentissement sur sa fonction respiratoire, qu’il n’est dyspnéique ni au repos ni pour des efforts modérés.

6. Il revient vous voir à J3 car son état ne s’est pas amélioré. L’examen clinique est inchangé. Quelle est votre attitude thérapeutique.