Infections et grossesse V. Tsatsaris Maternité Port-Royal

Infections et grossesseInfections et grossesse

V. TsatsarisV. Tsatsaris

Maternité Port-RoyalMaternité Port-Royal

Antibiotiques et grossesse

Particularités Particularités pharmacocinétiquespharmacocinétiques

Résorption médicamenteuse diminuée: de la motilité gastrique péristaltisme intestinal pH gastrique

Distribution de 50% du volume de distribution Hypoalbuminémie

Élimination filtration glomérulaire

Certains auteurs recommandent d ’augmenter les posologies et les fréquences d ’administration des médicaments chez la femme enceinte

Particularités Particularités pharmacocinétiquespharmacocinétiques

Pharmacocinétique foeto-placentaire augmente le volume de diffusion du médicament tous les ATB traversent la barrière placentaire Les pathologies maternelles modifient la perméabilité

placentaire

Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesse

Peu de médicaments ont l ’AMM 2/3 de prescriptions hors AMM La plupart des médicaments traversent la barrière

placentaire. Un choix thérapeutique est un compromis entre

efficacité et sécurité.

Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesseCatégorie du risque Caractéristique du risque

A Absence de risque fœtalSécurité non démontrée au cours de lagrossesse

B Risque fœtal non démontré au coursd’expérimentations animales ou d’étudesmenées chez l’homme

C Risque fœtal inconnu ; absence d’étudesconcluantes chez l’homme

D Plusieurs arguments en faveur de la présenced’un risque fœtal : le produit n’est à utiliserqu’en dernier recours

X Risque fœtal important démontré : produitcontre-indiqué au cours de la grossesse

Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesseCatégorie du risque Médicament

B PénicillinesB CéphalosporinesC MonobactamC CarbapenemD TétracyclinesC GentamicineC AmikacineD StreptomycineD TobramycineB ErythomycineC VancomycineB ClindamycineC FluoroquinolonesB MétronidazoleC Triméthoprime-sulfaméthoxazoleB SulfonamidesB Nitrofurantoïne


Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesse

Catégorie du risque Anti-tuberculeux

B EthambutolC RifampicineC I soniazideC PyrazinamideC Cyclosérine


Antibiotiques peu toxiques Antibiotiques peu toxiques (1)(1)ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ

FOETALEEFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS

Pénicilline G non démontrée Réactions allergiquesRéaction d'herxeimerNéphrites interstitiellesAnémies hémolytiquesPéricardites, myocardites

Peu utilisée en pratique:- syphilis, strepto B- prévention chez les drépanocytaires

Pénicilline A non démontrée Allergie -Traitement de choix de la Listériose et duStreptocoque B.-Traitement empirique de l' infection urinaire

Pénicilline M non démontrée HypersensibilitéLeucopénieNéphropathies

Traitement des infections à StaphylocoqueMéti-S

Carboxypénicilline non démontrée cf . Péni A Actif sur germes nosocomiaux (entérobacter,proteus, pseudomonas, acinetobacter)

Uréidopénicillines non démontrée cf . Péni A Actif sur bacilles gram + (entérocoque,streptocoque), gram- et germes anaérobie

Céphalosporines de1° et 2° génération

Absence HypersensibilitéNephrotoxicité

-Non effi cace sur Listéria et anaérobies.-Allergie croisée avec pénicillines 6-9%

Céphalosporines de3° génération

non démontrée Allergie propreNeutropénieNephrotoxicité rare

-Spectre élargi sur bacilles gram-.-Non actif sur Listéria et anaérobies-Peu actif sur coques gram+

Pénicillines associéesà un inhibiteur despénicillinases

non démontrée -Eff ets secondaires del'antibiotique auquel ils sontassociés.

Ces inhibiteurs sont dépourvus d'eff etantibiotique mais permettent d'élargir lespectre des antibiotiques auxquels ils sontassociés

Antibiotiques peu toxiques Antibiotiques peu toxiques (2)(2)

ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ FOETALE

EFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS

Macrolides non démontrée -I ntolérance digestive -Toxicité hépatique -Ergotisme si association au Méthergin ou DHE

-Streptocoques si allergie à la pénicilline -Listériose si allergie à la pénicilline mais peu effi cace. -Effi cacité sur Chlamydia, mycoplasmes, légionelles, rickettsies

Synergistines non démontrée -Très bonne activité sur les Gram + et les germes anaérobie. -Effi cacité sur Chlamydia et mycoplasmes

Nitrofuranes non démontrée -Toxicité hépatique -Toxicité digestive -Éruptions cutanées -Polynévrites -Eff et antabuse

-Antiseptique urinaire actif sur bacilles gram- -Prescription déconseillée pendant le dernier mois de grossesse (risque d' ictère néonatal)

Nitroxoline non démontrée -NI BI OL® -Antibactérien urinaire

Polymyxines

non démontrée -Nephrotoxicité -Troubles neuropsychiques

Tropisme urinaire actif s sur bacilles gram- sauf Proteus, Providencia et Serratia

Antibiotiques dont l'emploi doit Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité thérapeutiquecorrespondre à une nécessité thérapeutique

ANTIBIOTIQUES PRESCRI PTION PENDANTLA GROSSESSE

EFFETS INDÉSIRABLES PARTICULARITÉS

Aminosides:

gentamicine,amikacine

oui mais en courte durée, 48heures si possible, aumaximum dix jours.Dosages sériques réguliers

-Toxiciténeurosensoriellecochléaire et vestibulaire-Nephrotoxicité-Ototoxicité

Toxicité faible pour gentamicine etamikacine.Toxicité plus importante pour lanetilmicine.Autres aminosides contre indiqués.

Vancomycine ouiDosages sériques réguliers

-Ototoxicité-Nephrotoxicité-Rush cutanés, réactionsanaphylactiques

- Action antistaphylococciqueconstante et sur entérocoques-Actif sur Listéria-Prophylaxie de l'endocardite

Quinolones etfluoroquinolones

-Pas pendant le 1er trimestrede la grossesse.-Acide Nalidixique contre-indiqué en fi n de grossesse

-Photosensibilisation -Allergies cutanées-Arthralgies et tendinites-HTI C néonatale pourl'acide nalidixique-Anomalies dudéveloppement descartilages de croissancechez l'animal.

-les quinolones de 1ère générations ontune activité antibactérienne.-les fluoroquinolones ont un spectreélargi aux staphylocoques, chlamydiaeet bacilles gram négatif .-I nactif sur Listéria

Antibiotiques dont l'emploi doit Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité correspondre à une nécessité thérapeutiquethérapeutique

ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION PENDANTLA GROSSESSE

EFFETSINDÉSIRABLES

PARTICULARITÉS

Metronidazole Déconseillé en début degrossesse: mutagénicité eteff et carcinologique chezl’animal

-Troubles digestif s-Céphalées-Eff et antabuse

Spectre:-anaérobies strictes-trichomonas

Sulfamides -Déconseillés en début degrossesse sans eff ettératogène certain.-Contre-indiqués en fin degrossesse : ictère nucléaire.-Sulf amides retard sontcontre-indiqués pendanttoute la grossesse.

-Fièvre-Rash allergiques-Hypoglycémies-Leucopénies,agranulocytoses-Toxicité hépatique etrénale

-Antibactériens urinaires-Toxoplasmose évolutive ouprévention chez la f emme HI V+

Triméthoprime Tératogène à f orte dosechez l'animal.Contre-indiqué au 1er

trimestre de la grossesse.A éviter par précaution chezla f emme enceinte

-Troubles digestif s-Rash allergiques voireéruptions bulleuses-Thrombopénies

-I nf ections urinaires-Pneumocystose pulmonaire chez laf emme HI V+

Antibiotiques contre-indiquésAntibiotiques contre-indiqués

ANTIBIOTI QUES EFFETS INDÉSI RABLES

Tétracyclines -pigmentation dentaire (20%) et hypoplasie del'émail (4%).-inhibit ion temporaire de la croissance osseuse-deplétion en vitamine C-HTI C chez l'enfant-atteinte vestibulaire.

Phénicolés - toxicité hématologique- aplasies médullaire- anémies, thrombopénies- leucopénies

- syndrome gris- névrite optique chez le nourrisson.

Aminosidesstreptomycine

kanamycinetobramycine

- toxicité cochléaire et vestibulaire

Infections et grossesseInfections et grossesse

Problématique

Les infections urinaires ou vaginales ont-elles des conséquences particulières chez la femme enceinte?

Faut il considérer les portages bactériens asymptomatiques (urinaires ou vaginaux) chez la femme enceinte?

Quelles sont les particularités du traitement chez la femme enceinte?

Infections urinaires

Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique Bactériurie asymptomatique:

2 à 10% des femmes enceintes. récidive après traitement dans 35% des cas. 30 à 50% des bactériuries asymptomatiques non traitées

se compliquent de pyélonéphrite aiguë (pyelectasie de la grossesse).

Auteurs N Patientes avecbactériurie

N Patientes sansbactériurie

OR (p)

Layton 59 6,4% 112 8% 2,08 (NS)Patrick 75 9,3% 500 4,2% 1,29 (NS)

Robertson 204 6,4% 1980 3,1% 1,32 (NS)Wren 90 16,7% 3009 6,8% 3,18 (<0,001)

428 9,1% 5601 5,2% 1,9 (<0,001)

Bactériurie et prématurité:

Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique

Traitement de la bactériurie asymptomatique: Antibiotiques vs Placebo

Méta-analyse de la Cochrane Database Éradication de la bactériurie : OR 0.07 95% IC (0.05 - 0.10) Réduction du taux de pyelonéphrite : OR 0.24 95% IC

(0.19- 0.32) Réduction du taux de prématurité : OR 0.60 95% IC (0.60

– 0.80)

Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000490.

Bactériurie à Strepto BBactériurie à Strepto BN Moment du

prélèvementPrématuritéavec ECBU+

Prématuritéavec ECBU-

p

Moller 2745 entre 12 et 38 SA 20% 8,5% <0,001White 8083 Hospitalisation

pour MAP7,2% 4,9% 0,27

Ampicilline si bactériurie à Streptocoque B (Thomsen 1987) : - Essai randomisé, 4122 patientes- 1,6% bactériurie à streptocoque B (69 patientes)

Pénicillinen=37

Placebon=32

p

Accouchement prématuré 11% 53% <0,001Rupture prématurée des

membranes5,4% 38% <0,002

Terme moyen 39,6 36,2 <0,001

Infections urinaires asymptomatiques: Traitement minute = traitement conventionel Traitement par Ampicilline 3g ou Monuril 1 sachet

Infections urinaires symptomatiques: Traitement conventionnel après ECBU Beta-lactamine, nitrofurantoine (Furadantine), ou oxyquinoleine

(Nibiol). Surveillance de l’ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement

Infections urinaires : Infections urinaires : traitementtraitement

Particularité de la grossesse: Fréquence des pyélonephrite en raison de la stase urinaire

(hypotonie urétérale, immuno-suppression, compression). Risques: MAP, prématurité, chorioamniotite

Explorations: ECBU, Hémocultures avec recherche de Listéria NFS, CRP Ionogramme sanguin, urée, créatininémie Échographie rénale Échographie Obstétricale RCF

Pyélonéphrite et grossessePyélonéphrite et grossesse

Traitement Hospitalisation systématique en Obstétrique Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme pdt 15 jours Aminosides en cures courtes dans les formes graves Prise en charge d’une MAP associée (tocolyse, corticoides,

transfert in utero)

Explorations complémentaires: UIV ou uroscanner possible syndrome septique maternel

persistant malgré un traitement adapté. ECBU tous les 15 jusqu’à l’accouchement

Pyélonéphrite et grossessePyélonéphrite et grossesse

Infections vaginales

10% à 40% des femmes enceintes selon la population étudiée

Remplacement de la flore vaginale lactobacillaire par une vaginite (Gardnerrella vaginalis, mycoplasmes, anaérobies dont Mobiluncus)

Diagnostic si trois des quatre critères suivants: pertes vaginales homogènes et fluides pH vaginal > 4,5 odeur poissonneuse "clue cells"

Existence de tests rapides

Vaginose BactérienneVaginose Bactérienne

AUTEUR N VB%

METHODE VB ETTERME<37 SA

VB ETTERME>37 SA

p OR

MEISS 2929 17 Clinique - - 0,01 1,84(1,15-2,95)

ESCHENBACH 171 - GLC 49% 24% 0,001 3,1(1,6-6,0)

GRAVETT 534 19 GLC 31% 17% <0,01 2,2(1,3-3,8)

MARTIUS 212 - Clinique 34% 18% <0,05 2,3(1,2-4,7)

HILLIER 10397 16 Clinique - - <0,05 1,4(1,1-1,8)

Vaginose BactérienneVaginose BactériennePrévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:

Différence due aux patientes présentant une Vaginose bactérienne. 258 patientes avec VB: 31% de prématurité dans le groupe traité par

antibiotiques contre 49% dans le groupe placebo (p=0,006). Cette différence n'est plus significative si l'on considère les 358 patientes sans

VB.

AUTEUR N POP ARISQUE

ATB PREMATURESAVEC ATB

PREMATURESAVEC PLACEBO

p

DUFF 108 Non Amoxicilline - - NS

HAUTH 258 Oui Metronidazole +Erythromycine

31% 49% 0,006

MORALES 80 Oui Metronidazole 18% 39% <0,05

J OESOEF 681 Non Clindamycinecrème

15% 13% NS

Mc GREGOR 271 Non Clindamycinecrème

- - NS

Prévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:

Vaginose BactérienneVaginose Bactérienne

Strepto BStrepto B

Auteurs N PV + àstrepto B

Site Terme du PV Prématurésavec PV +

Prématurésavec PV -

p

Baker 388 13 vagin >20 SA 11% 6,3% NS

Regan 6706 877 col Hospitalisationpour MAP

5,4% 1,26% <0,005

Minkoff 233 23 vagin 1ère visite(~14SA)

17% 8,7% NS

Hasting 1457 414 vagin 1/ 3inférieuret rectum

1ère visite28 et 36 SA

accouchement

6,5% 6,4% NS

Regan 13646 2877 col 23-26 SAaccouchement

- - <0,05


Infection vaginale à Strepto B probablement associée à un risque accru de prématurité

Pas d'essai randomisé, ampicilline versus placebo, en cas de MAP (mbr intactes) + strepto B

Amoxicilline en cas de MAP + strepto B diminue les infections néonatales effet sur la durée de gestation non évalué.


Strepto BStrepto B

AUTEUR N TECHNI QUE PREMATURE ETCHLAMI DI A +

PREMATURE ETCHLAMI DI A -

P OR

Martin 268 Culturecervicale

27,8% 6,3% 0,005

4,5

Harrison 1365 Culturecervicale

NA NA NS -

Gravett 534 Culturecervicale

- - 0,01 4,3

Sweet 6864 Culturecervicale

10,7% 9,6% NS -

Sweet 6864 I gM sériques 19% 13% 0,03 4,3

Polk 801 Culturecervicale

NA NA <0,05 1,6

Chlamydiae TrachomatisChlamydiae Trachomatis


Cohen et al. 1990 : diminution de la prématurité chez les femmes infectées par Chlamydiae trachomatis et traitées par Erythromycine.

Etude de cohorte (5875 patientes) Erythromycine 2g/j pendant 7 jours chez toutes les patientes

présentant une infection à Chlamydiae trachomatis. Résultats :

L'efficacité du traitement était définie comme l'éradication de Chlamydiae aux prélèvements vaginaux.

Chlamydiae TrachomatisChlamydiae Trachomatis

Chlamydiaeéradiqué

Chlamydiae nonéradiqué

Prématurité 2.9% 13.9% OR=0,16 (0,06-0,47)

Prévention de la prématurité:Prévention de la prématurité:

AUTEUR N % DEMYCOPLASMES

TYPES DEMYCOPLASMES

RISQUE ACCRU DEPREMATURITE

Harrison 1365 23,5%72,3%

HominisUréaplasma

NSNS

Upadhyaya 135 44% Ureaplasma NS

Minkoff 233 39,9%65,2%

HominisUréaplasma

NSNS

Polk 801 25,7%39,8%

HominisUréaplasma

p<0,05NS

Carey 4934 72% Ureaplasma NS

MycoplasmesMycoplasmes


Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les MAPMAP

AUTEUR N ANTI BI OTI QUES DUREE DEGESTATI ON

AUTRES EFFETS SI GNIFI CATIFS

SVARE 112 Ampicilline etMetronidazole, 8j

oui durée de gestation (47j vs 27j p<0,05) réanimation néonatale prématurité

NADI SAUSKI ENE 110 Ampicilline, 7j oui inf ections néonatales chorioamniotites histologiques endometrites hypotrophie <2500g

NORMAN 81 Ampicilline etMetronidazole, 5j

oui durée de gestation (15j vs 2,5j , p<0,05)

MCGREGOR 103 Clindamycine oui durée de gestation (30j vs 17j , p<0,05) RPM chez les f emmes avec inf ection àstreptoB, chlamydiae, tricomonas

MORALES 150 Ampicilline etErythromycine, 10j

oui durée de gestation (30j vs 17j ,p<0,05)

GORDON 117 Cef tizoxime, 3j non -ROMERO 277 Ampicilline ou

Erythromycine, 5jnon -

NEWTON 103 Ampicilline etErythromycine, 7j

non -

COX 39 Ampicilline-Acideclavulanique, 5j .

non -

MC CAUL 40 Ampicilline, 7j non -


Méta-analyse de Egarter: Sept études randomisées 795 patientes Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale

chez les patientes traitées par antibiotiques. La durée de gestation n'était pas étudiée dans

cette méta-analyse.


Essai ORACLE: 6295 patientes 4 groupes:

A=250 mg erythromycin (n=1611)

B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1550)

C=A+B (n=1565)

D=placebo (n=1569)

Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques.


Kenyon et al,Lancet 2001

Pas d ’indication à prescrire une antibiothérapie systématique en cas de MAP à membranes intactes.

Antibiothérapie ciblée en cas PV positif Bactériurie



Antibiothérapie dans les RPMAntibiothérapie dans les RPMAUTEURS N ANTIBIOTIQUES DUREE DE

GESTATIONAUTRES EFFETSSIGNIFICATIFS

GORDON 80 Ampicilline Non -DUNLOP 48 Cef alexine Non -AMON 82 Ampicilline Non - sepsis néonatal

MORALES 165 Ampicilline Non - chorioamniotiteJ OHNSTON 85 Mezlocilline ou

AmpicillineOui - prématurité

- chorioamniotite- sepsis néonatal

MCGREGOR 55 Erythromycine Non -MERCER 220 Erythromycine Non -

CHRISTMAS 94 Ampicilline etGentamycine ouClindamycine

Oui -

KURKI 101 Penicilline Non - chorioamniotiteBLANCO 306 Cefizox Non -

LOCKWOOD 75 Piperilline Oui -OWEN 117 Ampicilline et

ErythromycineNon - chorioamniotite

MC CAUL 84 Ampicilline NA -ERNEST 144 Penicilline NA - chorioamniotite

- mortalité périnataleALMEIDA 106 Ampicilline Oui -LOVETT 112 Ampicilline + acide

clav.Oui - Sepsis néonatal

- poids néonatalpour Ampicilline + acide clav.

MERCER 614 Ampicilline +Erythromycine

Oui - entérocolites- sepsis néonatal- SDRA

Antibiothérapie dans les RPMAntibiothérapie dans les RPMMETA-

ANALYSEDI MI NUTI ON SI GNI FI CATI VE OR

Egarter - risque de sepsis néonatal de 68%- risque d'HI V de 50%

OR=0,32, I C: 0,16-0,65OR=0,50, I C : 0,28-0,89

Mercer - accouchement dans la semaine quisuit la rupture des membranes

- chorioamniotite- inf ections du post -partum- sepsis néonatal- pneumopathies néonatales- hémorragies intra-ventriculaires

OR=0.51, I C : 0.41-0.68

OR=0.45, I C : 0.33-0.60OR=0.63, I C : 0.41-0.97OR=0.57, I C : 0.36-0.88OR=0.32, I C : 0.11-0.96OR=0.65, I C : 0.45-0.92

Ananth - chorioamniotites- la mortalité périnatale

OR=0.54, I C : 0.31-0.95OR=0.50, I C : 0.29-0.85


Essai ORACLE: 4826 patientes 4 groupes:

A=250 mg erythromycin (n=1197)

B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1212)

C=A+B (n=1192)

D=placebo (n=1225) .

Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les RPMRPM


Essai ORACLE. Résultats: L ’erythromycine est associée à :

une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale

L ’augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d ’entérocolites pas de diminution de la morbidité infectieuse

néonatale



Oui il faut traiter Par quoi?

Erythromycine??? Association Clamoxyl selon l ’ANAES



Antibioprophylaxie en obstetrique

Acte chirurgical Produit Posologie Durée

Césariennes

CéfazolineCéfacidal

2 g après clampage du cordon ombilical dose unique

allergie :clindamycine

600 mgaprès clampage

du cordon ombilicaldose unique

Interruption volontaire de grossesse doxycycline 200 mg per os 1 heure avant l'aspiration

Prophylaxie de l’endocardite

INTERVENTION CHIRURGICALE OU ACCOUCHEMENT

PAS D'ALLERGIE

•Dans l'heure précédant l'acte:-Amoxicilline 2 g IV-Gentamycine 3mg/kg en 30mn•Six heures après l'acte:-Amoxicilline 1g per os

ALLERGIE AUX BETA-LACTAMINES

-Vancomycine 1g IV sur 60 mn-Gentamycine 3 mg/kg IV sur 30 mn

Listériose et grossesse A évoquer systématiquement chez toute

femme enceinte fébrile Risques:

Formes graves maternelles: sépticémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite

Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité)

Origine alimentaire le plus fréquemment 300 cas par an Maladie à déclaration obligatoire

Listériose et grossesse: traitement Risque de rechute: traitement

prolongé Formes simples:

Ampicilline 6g/j pdt 3 semaines Erythromycine 4g/j pdt 3 sem

Formes graves: Ampicillines 14g/j pdt 3 sem + Aminoside Vancomycine (endocardites) Bactrim atteintes neuro

Paludisme et grossesse

Critères cliniques ou biologiques Précisions Fréquence Prostration Extrême faiblesse +++ Troubles de conscience Score de Glasgow < 10 ++ Détresse respiratoire Définition clinique chez l’enfant + Convulsions répétées + Etat de choc PAS < 80 mmHg + signes périphériques

d’insuffisance circulatoire +

Œdème pulmonaire (radiologique) + Saignement anormal Définition clinique + Ictère Clinique ou bilirubine > 50 µmol/L +++ Hémoglobinurie Urines rouges foncées ou noires, hémoglobinurie ou

myoglobinurie à la bandelette, absence d’hématurie microscopique

+

Anémie profonde Ht < 15% ou Hb < 5g/dL + parasitémie de plus de 10 000/µL.

+

Hypoglycémie Glycémie < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL) + Acidose PH < 7.35 ou bicarbonates < 15 mmol/L ++ Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L ++ Hyperparasitémie Parasitémie > 4% chez le non immun + Insuffisance rénale Débit urinaire < 400mL /24 h et une crétininémie

supérieure à 265µmol/L (>3.0 mg/dL)

Paludisme et grossesse La quinine intraveineuse reste le traitement de choix dans

les formes sévères Utilisation nécessite l’hospitalisation en mileu de

réanimation en raison des risques de survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique).

Atovaquone-proguanil (Malarone®), l’halofantrine (Halfan) et méfloquine (Lariam) n'existent pas sous forme injectable et ne sont donc pas recommandés dans les formes sévères.

Deux spécialités sont actuellement disponibles : Quinimax 125 mg d’alcaloïdes base par mL, ampoules de 1,2

et 4 mL Quinoforme 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2

mL.

Paludisme et grossesse En milieu de réanimation, après vérification de l’E.C.G, et sous

surveillance par électrocardioscope, commencer par une dose de charge de quinine: 17 mg /kg :

soit 17 mg/kg Quinimax (96% de quinine base) en une perfusion de 4 heures (ou bien 19 mg/kg de Quinoforme (88% de quinine base, mais attention à la présence de sulfites),

puis dose d'entretien : 8 mg/kg / 4 heures débutée 4 heures après la fin de la dose de charge, toutes les 8 heures jusqu'à ce que le patient puisse avaler.

puis dès que possible, comprimés de Quinine à 10 mg sel/kg/8 heures pour une durée totale de traitement de 7 jours.

A l’issu de ce traitment, il n’est pas justifié de proposer de relais à objectif prophylactique.

Paludisme et grossesse En cas d’insuffisance rénale,

posologie non modifiée pendant 24 heures, puis réduite d’environ 1/2. Lors de l’hémodialyse ou de l’hémofiltration, la demi-vie n’est pas allongée et les posologies ne doivent pas être théoriquement modifiées. En pratique, mieux vaut les diminuer de 1/3 à 1/2.

En cas d’insuffisance hépatique diminuer la dose de moitié dès la 2ème perfusion, la quinine

étant métabolisée à 80% par le foie.

Paludisme et grossesse Quininémie efficace : 10 3 mg/L (inférieure à 15 mg/L).

Dosage en fin de dose de charge et à la 37ème heure, adaptation des doses, puis dosage hebdomadaire.

Attention au surdosage en cas d’atteinte hépatique ou rénale Risque de troubles mortels du rythme cardiaque. L’index thérapeutique de la quinine étant étroit, la mesure de la

quininémie permet d’optimiser la posologie. Le dosage de la quininémie ne se pratique que dans quelques

hôpitaux.

Paludisme et grossesse survenue fréquente d'hypoglycémies sévères dues à l'hyperinsulinisme

de la quinine. ne pas faire de dose de charge de quinine, en cas d'administration

préalable de quinine ou de méfloquine au cours des 12-24 heures précédentes.

la quinine cassant le cycle du parasite, il n'est pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après le traitement curatif.

certains traitements n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés: corticoïdes, autres anti-inflammatoires, autres anti-oedèmateux (urée, mannitol), dextrans, adrénaline, héparine, prostacyclines, Torental, oxygénothérapie hyperbare, cyclosporine A, globulines spécifiques.

fréquence accrue de septicémies à bacille à gram négatif par translocation bactérienne et de pneumopathies, lors des formes graves (immunodépression-macrophagique et lymphocytaire B et T, activation des lymphocytes T suppresseurs).

Paludisme forme simples Zone chloroquino sensible

Nivaquine (chloroquine) 500mg/j pdt 5j

Zone chloroquino resistante Malarone 4cp/j en une prise pdt 3j Quinine 8.3 mg / Kg en 4 heures, 3 fois par

jour

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Infections et grossesse V. Tsatsaris Maternité Port-Royal