Infections génito- urinaires Dr.Sahyoun Achraf Service durologie Hôpitale Bon-secours Metz

Infections génito-Infections génito-urinairesurinaires

Dr.Sahyoun AchrafDr.Sahyoun Achraf

Service d’urologieService d’urologie

Hôpitale Bon-secours MetzHôpitale Bon-secours Metz

Généralités et définitionGénéralités et définition

Infections fréquentes en règle d’origine Infections fréquentes en règle d’origine ascendante (par l’urètre), favorisées par un ascendante (par l’urètre), favorisées par un facteur obstructif (calcul, adénome prostatique facteur obstructif (calcul, adénome prostatique …) et / ou un terrain particulier (ménopause, …) et / ou un terrain particulier (ménopause, diabète …) qu’il faut identifier et traiter en même diabète …) qu’il faut identifier et traiter en même temps.temps.

Le plus souvent liées à un bacille gram négatif Le plus souvent liées à un bacille gram négatif (E.Coli, Protéus …) ou un cocci gram positif (E.Coli, Protéus …) ou un cocci gram positif (S.staphylocoque à coagulase négative, S. (S.staphylocoque à coagulase négative, S. Saprophyticus, Streptocoque du groupe D …)Saprophyticus, Streptocoque du groupe D …)


Certains agents infectieux fréquents de Certains agents infectieux fréquents de l’urètre nécessite des techniques l’urètre nécessite des techniques d’identification spéciales (chlamydia d’identification spéciales (chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, trachomatis, ureaplasma urealyticum, gardnerella vaginalis). Les infections dites gardnerella vaginalis). Les infections dites « spécifiques » sont causées par le bacille « spécifiques » sont causées par le bacille tuberculeux (BK), la bilharzie (schistosoma tuberculeux (BK), la bilharzie (schistosoma heamatobium), le gonocoque.heamatobium), le gonocoque.


Sur le plan de la pratique clinique, deux Sur le plan de la pratique clinique, deux situations très différentes à distinguer :situations très différentes à distinguer :

1.1. Les infections parenchymateuses Les infections parenchymateuses fébriles ( pyélonéphrite aiguë, prostatite fébriles ( pyélonéphrite aiguë, prostatite aiguë, orchi-épididymite aiguë)aiguë, orchi-épididymite aiguë)

2.2. Les bactériuries non fébriles (cystite …).Les bactériuries non fébriles (cystite …).

Épidémiologie Épidémiologie

les infections urinaires sont les infections les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes quelque soit bactériennes les plus fréquentes quelque soit l’âge.l’âge.

la prévalence des infections est < à 5% chez la la prévalence des infections est < à 5% chez la femme et < à 0.1% chez l’homme. Après 65 ans, femme et < à 0.1% chez l’homme. Après 65 ans, la prévalence devient > à 20% et 10% la prévalence devient > à 20% et 10% respectivement, puis augmente progressivement respectivement, puis augmente progressivement avec l’âge.avec l’âge.

le ratio femme / homme est de 30 /1 chez l’adulte le ratio femme / homme est de 30 /1 chez l’adulte jeune et de 3 1 chez les sujets âgés.jeune et de 3 1 chez les sujets âgés.

Physiopathologie Physiopathologie

le plus généralement un germe de la flore le plus généralement un germe de la flore digestive est à l’origine d’infection de la digestive est à l’origine d’infection de la voie urinaire par voie ascendante.voie urinaire par voie ascendante.

La voie hématogène ne s’observe qu’au La voie hématogène ne s’observe qu’au cours d’états pathologiques particuliers cours d’états pathologiques particuliers (septicémie, bactériémie …) .(septicémie, bactériémie …) .


principaux moyens physiologiques de principaux moyens physiologiques de défense :défense :

1.1. Flux urinaireFlux urinaire2.2. Fréquence des mictions complètesFréquence des mictions complètes3.3. Intégrité et impermiabilité de l’urothélium Intégrité et impermiabilité de l’urothélium

( glycoaminoglycans de surface et ( glycoaminoglycans de surface et cellules urothéliales), protéine de Tamm-cellules urothéliales), protéine de Tamm-Horsfall sécrétée par le rein et présente Horsfall sécrétée par le rein et présente dans les urines.dans les urines.


N.B. l’urine n’a aucune propriété N.B. l’urine n’a aucune propriété bactériostatique ou bactéricide, et peut bactériostatique ou bactéricide, et peut être un excellent milieu de culture.être un excellent milieu de culture.

PhysiopathologiePhysiopathologie

Chez la femme :Chez la femme : l’infection urinaire est favorisée par la brièveté l’infection urinaire est favorisée par la brièveté

urètrale. La modification de la flore, la urètrale. La modification de la flore, la modification du PH vaginal (augmentation du PH modification du PH vaginal (augmentation du PH >4.4) par la diminution physiologique des >4.4) par la diminution physiologique des oestrogènes après la ménopause ou certaines oestrogènes après la ménopause ou certaines habitudes d’hygiène (douche vaginales) facilitent habitudes d’hygiène (douche vaginales) facilitent la colonisation vaginale puis urètrale par des la colonisation vaginale puis urètrale par des bactéries digestives.bactéries digestives.

les rapports sexuels sont également une cause les rapports sexuels sont également une cause favorisante (« cystite de la lune de miel »).favorisante (« cystite de la lune de miel »).


Chez l’homme :Chez l’homme : l’infection urinaire est prévenue par la l’infection urinaire est prévenue par la

longueur de l’urètre, et par les sécrétions longueur de l’urètre, et par les sécrétions prostatiques acides au rôle bactéricideprostatiques acides au rôle bactéricide

chez l’homme âgé, la diminution de ces chez l’homme âgé, la diminution de ces sécrétions, l’hypertrophie prostatique et la sécrétions, l’hypertrophie prostatique et la présence d’un résidu post-mictionnel présence d’un résidu post-mictionnel favorisent la survenue d’infections génito-favorisent la survenue d’infections génito-urinaires.urinaires.


L’infection récidivante : réinfestation ou L’infection récidivante : réinfestation ou résurgence du germe malgré la résurgence du germe malgré la stérilisation des urines par un traitement stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace.antibiotique efficace.


les causes sont :les causes sont :1.1. Calcul infectéCalcul infecté2.2. Prostatite bactérienne chroniqueProstatite bactérienne chronique3.3. Rein atrophique unilatéralRein atrophique unilatéral4.4. Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicaleFistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale5.5. Diverticule urétralDiverticule urétral6.6. Nécrose papillaireNécrose papillaire7.7. Kyste de l’ouraque infectéKyste de l’ouraque infecté8.8. Corps étrangerCorps étranger

Voies de contamination Voies de contamination

Vessie (cystite)Vessie (cystite) : :

1 . Spontanée :1 . Spontanée :- Ascendante : tractus digestif-urètre-vessieAscendante : tractus digestif-urètre-vessie- Favorisée par : brièveté urétrale, brides Favorisée par : brièveté urétrale, brides

hyménéales, troubles digestifs …hyménéales, troubles digestifs …

2 . Provoquée :2 . Provoquée :- microtraumatismes, manœuvres microtraumatismes, manœuvres

instrumentales, habitudes d’hygièneinstrumentales, habitudes d’hygiène- Modification du PH vaginalModification du PH vaginal


Rein (pyélonéphrite) :Rein (pyélonéphrite) :

1.1. Ascendante, favorisée par le reflux et / Ascendante, favorisée par le reflux et / ou l’obstructionou l’obstruction

2.2. Hématogène : associée à septicémie, Hématogène : associée à septicémie, bactériémiebactériémie


Prostate (prostatite) :Prostate (prostatite) :1.1. Infection d’amont, favorisée par un Infection d’amont, favorisée par un

obstacle cervico-prostatique, une obstacle cervico-prostatique, une sténose urétrale sténose urétrale

2.2. Infection ascendante sur urétrite Infection ascendante sur urétrite (épididymite +++)(épididymite +++)

3.3. Biopsie de prostate, manœuvres Biopsie de prostate, manœuvres endourétralesendourétrales

4.4. Voie hématogèneVoie hématogène


Epididyme (épididymite) :Epididyme (épididymite) :

1.1. Sujet jeune : MST, ou malformation du Sujet jeune : MST, ou malformation du bas appareilbas appareil

2.2. Sujet âgé : pathologie cervico-Sujet âgé : pathologie cervico-prostatique, complication de la chirurgie prostatique, complication de la chirurgie prostatique.prostatique.

Questions à se poser devant une Questions à se poser devant une infection urinaireinfection urinaire

Réalité de l’infection ? (voire ECBU)Réalité de l’infection ? (voire ECBU)Fièvre ?Fièvre ?Obstruction ? Obstruction ? Causes favorisantes ? :Causes favorisantes ? :

1.1. Corps étrangerCorps étranger2.2. CalculCalcul3.3. MalformationMalformation

Terrain favorisant ? :Terrain favorisant ? :1.1. Âge (ménopause)Âge (ménopause)2.2. DiabèteDiabète3.3. Femme enceinteFemme enceinte4.4. T immunodépriméT immunodéprimé

Cystite Cystite

Définition : état inflammatoire aigu ou Définition : état inflammatoire aigu ou chronique d’origine infectieuse, chronique d’origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de la atteignant la vessie et responsable de la triade : triade :

1.1. Brûlures mictionnellesBrûlures mictionnelles2.2. PollakiuriePollakiurie3.3. PyuriePyurie sont donc exclues : cystite interstitielle, sont donc exclues : cystite interstitielle,

cystalgie à urine claire, cystite radique …cystalgie à urine claire, cystite radique …

Cystite Cystite

Cystite aiguë simpleCystite aiguë simple : diagnostic simple : diagnostic simple ECBU inutile.ECBU inutile.

Cystite compliquéeCystite compliquée : tous les autres cas , : tous les autres cas , et cystite chez l’homme.et cystite chez l’homme.

RechuteRechute : reprise des troubles dans le : reprise des troubles dans le mois qui suit le traitement.mois qui suit le traitement.

RécidiveRécidive : plus de 4 épisodes par an. : plus de 4 épisodes par an.

Cystite Cystite

Causes de cystite récidivante chez la femmeCauses de cystite récidivante chez la femme- Tumeur de vessieTumeur de vessie- Lithiase vésicaleLithiase vésicale- Mauvaise hygiène localeMauvaise hygiène locale- TuberculoseTuberculose- Rétrécissement urétralRétrécissement urétral- Diverticule urétralDiverticule urétral- Reliquats hyménéauxReliquats hyménéaux- Corps étrangerCorps étranger- Atrophie vaginale post-ménopausiqueAtrophie vaginale post-ménopausique

Syndrome urétral aigu (femme)Syndrome urétral aigu (femme)

dysurie, pollakiurie, ECBU normal ou avec dysurie, pollakiurie, ECBU normal ou avec quelques germes. Causé par bactérie, quelques germes. Causé par bactérie, chlamydia T., ou mycose vaginale.chlamydia T., ou mycose vaginale.

Urétrite aiguë (homme)Urétrite aiguë (homme)

dysurie, écoulement urétral, sans atteinte dysurie, écoulement urétral, sans atteinte vésicale. Le plus souvent lié à chlamydia vésicale. Le plus souvent lié à chlamydia trachomatis ou mycoplasme (écoulement trachomatis ou mycoplasme (écoulement clair) , ou à neisseria gonorrhoeae clair) , ou à neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre). Germes souvent (écoulement jaunâtre). Germes souvent associés.associés.

Pyélonéphrite aiguëPyélonéphrite aiguë

Fièvre, frisson, douleur lombaire unilatérale, et souvent Fièvre, frisson, douleur lombaire unilatérale, et souvent troubles mictionnels. ECBU positif avec pyurie et troubles mictionnels. ECBU positif avec pyurie et bactériémie fréquente.bactériémie fréquente.Diagnostic différentiel : pneumonie, appendicite, Diagnostic différentiel : pneumonie, appendicite, cholécystite, sigmoïdite, salpingite, pancréatite.cholécystite, sigmoïdite, salpingite, pancréatite.Imagerie :Imagerie :

1.1. ASPASP2.2. ÉchographieÉchographie3.3. UIVUIV4.4. Scanner rénalScanner rénal5.5. Urétrocystographie : 2 mois après l’épisode aigu, Urétrocystographie : 2 mois après l’épisode aigu,

recherche reflux vésico-urétral. ( pyélonéphrite recherche reflux vésico-urétral. ( pyélonéphrite récidivante, enfant)récidivante, enfant)

Complications des Pyélonéphrite Complications des Pyélonéphrite

PrécocesPrécoces1.1. Abcès (pyonéphrite)Abcès (pyonéphrite)2.2. Phlegmon Phlegmon

périnéphritiquepérinéphritique3.3. PyonéphrosePyonéphrose4.4. Nécrose papillaire Nécrose papillaire

(diabète, (diabète, drépanocytose)drépanocytose)

5.5. SepticémieSepticémie6.6. Choc septique et / ou Choc septique et / ou

insuffisance rénale insuffisance rénale aiguëaiguë

7.7. Métastases septiquesMétastases septiques

TardivesTardives1.1. Rechute par :Rechute par :- Traitement insuffisantTraitement insuffisant- Antibiotiques inadaptésAntibiotiques inadaptés- Abcès …Abcès …2. récidive: rechercher 2. récidive: rechercher

facteur favorisantfacteur favorisant3. Néphrite interstitielle 3. Néphrite interstitielle

chronique (insuffisance chronique (insuffisance rénale)rénale)

Pyélonéphrite chroniquePyélonéphrite chronique

Correspond à un aspect radiologique Correspond à un aspect radiologique montrant des reins bosselés avec montrant des reins bosselés avec déformation des calices. Pas de déformation des calices. Pas de signification clinique précise.signification clinique précise.

Prostatite aiguëProstatite aiguë

tableau associant : fièvre, frissons, avec troubles tableau associant : fièvre, frissons, avec troubles mictionnels irritatifs, et souvent obstructifs mictionnels irritatifs, et souvent obstructifs (dysurie,rétention). Prostate généralement (dysurie,rétention). Prostate généralement douloureuse et plus ou moins molle au toucher douloureuse et plus ou moins molle au toucher rectal. ECBU positif avec pyurie, et bactériémie rectal. ECBU positif avec pyurie, et bactériémie très fréquente.très fréquente.

La notion de troubles mictionnels d’apparition La notion de troubles mictionnels d’apparition récente avec fièvre suffit à faire évoquer le récente avec fièvre suffit à faire évoquer le diagnostic de prostatite.diagnostic de prostatite.

Prostatite aiguëProstatite aiguë

Le diagnostic de prostatite ne repose pas Le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une image échographiquesur une image échographique

SuivitSuivit : consultation de contrôle après un : consultation de contrôle après un mois de traitement antibiotique :mois de traitement antibiotique :

1.1. ECBUECBU

2.2. Fibroscopie ou urétrographie à la Fibroscopie ou urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétral, en recherche d’un rétrécissement urétral, en cas de prostatite récidivante.cas de prostatite récidivante.

Épididymite Épididymite

Épididymite aiguë : augmentation de volume et Épididymite aiguë : augmentation de volume et douleur d’un testicule ou des deux, avec douleur d’un testicule ou des deux, avec troubles mictionnels variables, et bactériurie troubles mictionnels variables, et bactériurie inconstante. Evoquer infection à chlamydia inconstante. Evoquer infection à chlamydia trachomatis avant 35-40 ans, et E.Coli après.trachomatis avant 35-40 ans, et E.Coli après.

Consultation de contrôle après un mois de Consultation de contrôle après un mois de traitement antibiotique, avec ECBU. traitement antibiotique, avec ECBU.

En cas de récidive : faire fibroscopie ou une En cas de récidive : faire fibroscopie ou une urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétral.urétral.

Épididymite Épididymite

Épididymites infectieuses induitesÉpididymites infectieuses induites : :

- décrites après vaccination anti-ourliennedécrites après vaccination anti-ourlienne

- Au cours ou au décours de traitement de Au cours ou au décours de traitement de cancer de vessie par instillations vésicales cancer de vessie par instillations vésicales de BCG.de BCG.

Épididymites médicamenteusesÉpididymites médicamenteuses : rare, : rare, diagnostic d’élimination.diagnostic d’élimination.

Prostatites chroniques Prostatites chroniques bactériennesbactériennes

Mode de début plus insidieux et Mode de début plus insidieux et inflammation moins nette que dans la inflammation moins nette que dans la prostatite aiguë, avec surtout des prostatite aiguë, avec surtout des symptômes irritatifs et d’obstruction symptômes irritatifs et d’obstruction génito-urinaire. Les germes isolés sont génito-urinaire. Les germes isolés sont identiques à ceux de la prostatite aiguë, le identiques à ceux de la prostatite aiguë, le traitement est identique mais pour une traitement est identique mais pour une durée plus longue ( 6-12 semaines).durée plus longue ( 6-12 semaines).

Prostatite chroniques Prostatite chroniques abactériennes et prostadynieabactériennes et prostadynie

Syndrome douloureux pelvien chroniqueSyndrome douloureux pelvien chronique

Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique

Bactériurie > 100000/ml , avec ou sans Bactériurie > 100000/ml , avec ou sans pyurie, chez un patient asymptomatique. pyurie, chez un patient asymptomatique. Souvent associée à la présence d’une Souvent associée à la présence d’une sonde à demeure, et ne nécessite dans ce sonde à demeure, et ne nécessite dans ce cas aucun traitement. Fréquante chez les cas aucun traitement. Fréquante chez les sujets âgés, ou après remplacement sujets âgés, ou après remplacement vésical par segment intestinal. A vésical par segment intestinal. A rechercher systématiquement et à traiter rechercher systématiquement et à traiter chez la femme enceinte.chez la femme enceinte.

Diagnostic bactériologiqueDiagnostic bactériologique

Le prélèvement : évité la contamination Le prélèvement : évité la contamination externe.externe.

On prélève les urines du milieu du jet.On prélève les urines du milieu du jet.

Culture faite dans l’heure.Culture faite dans l’heure.

Diagnostic Diagnostic

Bandelettes réactives en urgenceBandelettes réactives en urgence1.1. Présence de leucocytes et de nitrites Présence de leucocytes et de nitrites 2.2. Très utiles pour éliminer une infection Très utiles pour éliminer une infection

ECBU (si bandelette +, et tableau clinique ECBU (si bandelette +, et tableau clinique évocateur) : la présence d’une bactériurie évocateur) : la présence d’une bactériurie monomicrobienne avec un nombre de colonies monomicrobienne avec un nombre de colonies > à 100 000/ml, associée à une leucocyturie > à 100 000/ml, associée à une leucocyturie >10 000/ml ou une pyurie, permet d’affirmer >10 000/ml ou une pyurie, permet d’affirmer l’infection urinairel’infection urinaireLa leucocyturie sans germe évoque La leucocyturie sans germe évoque classiquement la tuberculose, mais elle est en classiquement la tuberculose, mais elle est en pratique souvent liée à d’autres causes.pratique souvent liée à d’autres causes.

Causes de leucocyturie sans Causes de leucocyturie sans germesgermes

Tuberculose urogénitaleTuberculose urogénitale

Infection décapitée par une antibiothérapie Infection décapitée par une antibiothérapie empiriqueempirique

Tumeur de vessieTumeur de vessie

Syndrome urétralSyndrome urétral

Endoprothèse urétérale, calcul vésicalEndoprothèse urétérale, calcul vésical

Chirurgie récente en période de cicatrisation Chirurgie récente en période de cicatrisation (RTUP, RTUV …)(RTUP, RTUV …)

Infection à chlamydia.Infection à chlamydia.

Les règles d’or de l’infection Les règles d’or de l’infection urinaireurinaire

Il n’y a pas de « cystite » fébrile : la Il n’y a pas de « cystite » fébrile : la présence de fièvre correspond à une présence de fièvre correspond à une infection parenchymateuse : prostatite, infection parenchymateuse : prostatite, pyélonéphrite.pyélonéphrite.Il n’y a pas de « cystite » chez l’homme : Il n’y a pas de « cystite » chez l’homme : des symptômes vésicaux purement des symptômes vésicaux purement irritatifs doivent faire rechercher avant tout irritatifs doivent faire rechercher avant tout une tumeur vésicale (en particulier une tumeur vésicale (en particulier carcinome in situ).carcinome in situ).

Les règles d’or de l’infection Les règles d’or de l’infection urinaireurinaire

Pour toute infection urinaire fébrile, un Pour toute infection urinaire fébrile, un traitement antibiotique prolongé (3-4 traitement antibiotique prolongé (3-4 semaines) est nécessaire.semaines) est nécessaire.

En cas d’obstruction, le drainage en En cas d’obstruction, le drainage en urgences ( sonde urétrale, sonde urgences ( sonde urétrale, sonde urétérale, néphrostomie percutanée …) et urétérale, néphrostomie percutanée …) et l’antibiothérapie sont également l’antibiothérapie sont également importants.importants.

Traitement Traitement

Infections non parenchymateuses (« cystite »)Infections non parenchymateuses (« cystite »)1.1. Cystite non compliquée de la femme : traitement 3-5 Cystite non compliquée de la femme : traitement 3-5

jours habituellement suffisant (bactrim forte, jours habituellement suffisant (bactrim forte, noroxine, ..)noroxine, ..)

2.2. Le traitement « minute »Le traitement « minute »3.3. Infection de la femme âgée : antibiothérapie + ovules Infection de la femme âgée : antibiothérapie + ovules

de trophigil pendant plusieurs mois pour amélioré la de trophigil pendant plusieurs mois pour amélioré la trophicité vaginaletrophicité vaginale

4.4. Toute bactériurie chez la femme enceinte doit être Toute bactériurie chez la femme enceinte doit être traitée (amoxicilline, céphalosporines et la traitée (amoxicilline, céphalosporines et la nitrofurantoïne sont autorisées), ECBU systématique nitrofurantoïne sont autorisées), ECBU systématique et la surveillance est ensuite mensuelle.et la surveillance est ensuite mensuelle.


5. Infection à « répétition » : ( 4 à 5 épisodes 5. Infection à « répétition » : ( 4 à 5 épisodes par an). par an).

- Recherchez une causes favorisante par Recherchez une causes favorisante par écho. Et cystoscopie.si normale alors écho. Et cystoscopie.si normale alors traitement pendant 3 mois par traitement pendant 3 mois par furadantine, en association avec de furadantine, en association avec de trophigil après la ménopause.trophigil après la ménopause.


Infection parenchymateuses ( pyélonéphrite, prostatite, Infection parenchymateuses ( pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) : orchi-épididymite) :

1.1. Si fièvre importante s’accompagnant de frissons et Si fièvre importante s’accompagnant de frissons et d’AEG.:d’AEG.:

- HospitalisationHospitalisation- ECBUECBU- Hémoculture x3 si fièvre > 38.5°c)Hémoculture x3 si fièvre > 38.5°c)- Antibiothérapie en IVAntibiothérapie en IV- Après 48h, si apyrexie relais per os de Après 48h, si apyrexie relais per os de

l’antibiothérapie.l’antibiothérapie.- Sortie d’hospit. après 24h d’apyrexie sous tratement Sortie d’hospit. après 24h d’apyrexie sous tratement

per os.per os.- Ajustement selon antibiogramme.Ajustement selon antibiogramme.


2. Fièvre modérée sans signe de 2. Fièvre modérée sans signe de bactériémie: bactériémie:

- Traitement à domicileTraitement à domicile

- Appeler en cas d’aggravation des Appeler en cas d’aggravation des symptômessymptômes

- 10 – 14 jours de traitement antibio.10 – 14 jours de traitement antibio.


3. Épididymite aiguë ou prostatite aiguë :3. Épididymite aiguë ou prostatite aiguë :

- Sujet de moins de 40 ans traitement actif Sujet de moins de 40 ans traitement actif sur chlamydia T., souvent en cause sur chlamydia T., souvent en cause (oflocet, tavanic)(oflocet, tavanic)

- Ajouter de la prednisolone (cortancyl)Ajouter de la prednisolone (cortancyl)

MSTMST

Chlamydia Chlamydia trachomatistrachomatis

Tuberculose uro-Tuberculose uro-génitalegénitale

Bilharziose Bilharziose urogénitaleurogénitale

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