Infections nosocomiales

9 octobre 2004

Définition

• Une infection est dite « nosocomiale » si elle était absente à l’admission à l’hôpital– L’infection doit survenir au moins 48 h après

l’admission (ou après des délais plus longs selon les durées d’incubations des maladies infectieuses)

• Infections iatrogènes (health care associated)

Bergrstrom et al. 2004

Un problème important

• 300 millions €/an (IBES mars 1998)– Changement des modes de remboursement selon DRG

• Incidence : de 7 à 10%• Accroissement constant de l’incidence

– Plus de patients immunodéprimés

– Bactéries multirésistantes

– Surinfections virales et fungiques

– Procédures plus invasives, plus de dispositifs intraveineux

Cibles privilégiées de l’hygiène hospitalière

• Infections – à haute mortalité

• Pneumonies nosocomiales aux SI

– coûteuses• Infections des plaies en chirurgie cardiaque

– difficiles à traiter• Germes multirésistants

– Infections fréquentes• Infections urinaires sur sonde• Clostridium difficile

– Infections « faciles » à éviter• Bactériémies sur cathéters

Le milieu « nosocomial »

• Facteurs liés à l’environnement hospitalier– Vecteurs : soignants et patients– Réservoirs

• Dépression de l’immunité (naturelle) de beaucoup de patients hospitalisés

• Dispositifs invasifs – Cathéters intravasculaires, tubes endotrachéaux, sondes

urinaires

• Pression de sélection des souches résistantes liée à l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital

Tolérance à l’endotoxine – Immunoparalysie et infections

nosocomiales

L’immunoparalysie du patient en état critique

• Augmente le risque de colonisation

• Augmente le risque d’infection nosocomiale

• Prolonge la durée d’éradication bactérienne et augmente ainsi le risque de développer des résistances

Les grandes entités cliniques

Pneumonies nosocomiales

• 4 à 7 pour 1000 hospitalisations• 15 pour 1000 jours de ventilation artificielle• Mortalité élevée : 50%• Facteurs de risque

– Intubation– Altération état de conscience– Sonde naso-gastrique– Anti-H2– Age avancé– Maladies pulmonaires chroniques– Post-op– Comorbidités

Pneumonies nosocomiales

• Germes impliqués– Entérobactéries G-– Pseudomonas aeruginosa– Staphylococcus aureus– Acinetobacter baumanii– Virus

• Importance de vacciner le personnel hospitalier contre la grippe!

Bactériémies

Biofilm sur un cathéter 24 heures après son insertion

Bactériémies sur cathéters

• Retirer les cathéters si possible

• Que faire avec un cathé infecté?

• Intérêt des cathéters imprégnés?

Les agents infectieux en cause

Agents infectieux impliqués

• La majorité des agents infectieux impliqués dans les infections nosocomiales sont des commensaux (E. Coli, Staphylococcus aureus)

• Accroissement de l’incidence des Gram+ et des infections mycotiques (notamment Candida non albicans)

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10

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Methicillin (oxacillin)-resistantStaphylococcus aureus

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Vancomycin-resistantenterococci

Non-Intensive Care Unit Patients

Intensive Care Unit Patients

Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset

Infections

Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

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3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniae

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2000

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Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa

Non-Intensive Care Unit Patients

Intensive Care Unit Patients

Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset

Infections

Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

ANNEE MRSA/TOT.SA1998 24,25%1999 32,20%2000 25,51%2001 30,52%2002 37,23%2003 36,92%

Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline au CHU Sart-Tilman

TYPE DE SERVICE 2001 2002 2003%age (nbre cas) %age (nbre cas) %age (nbre cas)

PEDIATRIE 6,67% (1) 9,09% (2) 50% (1)HEMATOLOGIE 6,67% (1) 18,08% (6) 9,52% (2)URGENCES 19,30% (11) 23,44% (15) 20,21% (19)MEDECINE 24,29% (34) 40,16% (51) 31,53% (64)SOINS INTENSIFS 35,52% (92) 40,78% (104) 43,06% (93)CHIRURGIE 39,25% (42) 42,95% (64) 49,34% (75)TOTAL 30,52% (181) 37,23% (242) 36,92% (254)

Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline : répartition par type de

service

CHU-Sart Tilman Pseudomonas aeruginosa

Antibiotiques %age de résistance2001 2002 2003

(n=383) (n=479) (n=582)

PIP./TAZO. 8% 12% 8%

CEFTAZIDIME 7% 16% 14%

CEFEPIME 8% 10% 8%

AZTREONAM 23% 19% 20%

IMIPENEME 16% 13% 9%

MEROPENEM 16% 11% 10%

CIPROFLOXACINE 39% 35% 25%

TRIM/SULF. 100% 100% 100%

GENTAMICINE 29% 31% 21%

TOBRAMYCINE 24% 27% 19%

AMIKACINE 17% 17% 12%

ISEPAMICINE 28% 20%

COLISTINE 7% 1%

CHU Acinetobacter baumaniiANTIBIOTIQUES %age de résistance

2001 2002 2003(n=9) (n=93) (n=96)

AMOXI./CLAV. 43% 6% 17%AMPICILLINE 100% 81% 92%CEFAZOLIN 100% 98% 99%CEFUROXIME 100% 92% 98%CEFOTAXIME 37% 33% 41%CEFTAZIDIME 9% 7%CEFEPIME 35% 23% 16%AMIKACINE 43% 0% 3%GENTAMICINE 25% 4% 9%TRIM./SULF. 37% 9% 9%CIPROFLOXACINE 57% 42% 34%PIP./TAZO. 17% 2% 2%CEFEPIME 35% 23% 16%MEROPENEM 17% 0% 3%

Entérobactéries productrices de BLSE

66

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2001 2002 2003

Enterobacter aerogenes

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella oxytoca

Enterobacter cloacae

Citrobacter freundii

Proteus mirabilis

Providencia stuartii

Serratia marcescens

autre

Conséquences potentielles d’une antibiothérapie empirique inadaptée

• mortalité

• morbidité

• Durée d’hospitalisation

• Coût

• Sélection des résistances

Une antibiothérapie adaptée réduit la mortalité des bactériémies nosocomiales

Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155

Mortality (%)

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30

Appropriate initialantibiotic

Inappropriate initialantibiotic

p<0.001

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Considération pharmacocinétiques et pharmacodynamiques “PK/PD”

• Le but de l’antibiothérapie est l’éradication bactérienne totale, minimisant ainsi le risque de sélection des résistances

• Le dosage optimal d’un antibiotique donné doit tenir compte de son profil pharmacocinétique (PK) et de la susceptibilité de la bactérie

• Les modèles PK/PD prédisent l’efficacité bactériologiques et cliniques des antibiotiques et permettent de déterminer les dosages optimaux

• L’activité bactéricide d’un antibiotique peut être soit temps-dépendante, soit concentration-dépendante

• L’efficacité bactériologique dépend aussi de la persistence de l’effet de l’antibiotique après que sa concentration sérique soit retombée en dessous de la MIC du pathogène considéré (effet post-antibiotique)

• L’exposition prolongée à des concentrations suboptimales d’un antibiotique favorise l’émergence des résistances.

Considérations PK/PD

Profil pharmacodynamique des antibiotiques

• Bactéricie temps-dépendante– T>MIC

• Bactéricidie concentration-dépendente killing– Rapport : AUC/MIC (area under the

concentration–time curve)– Rapport Cmax/MIC

• PAE

Paramètres PK/PD influençant l’activité des antibiotiques in vivo

0

MIC

AUC:MIC

T>MIC

Cmax:MICConcentration

Temps

PAE

Paramètres PD prédictifs de l’éradication

Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–41

Vesga et al. 37th ICAAC 1997

Paramètres T>MIC

AUC:MIC Cmax:MIC

Antibiotique PénicillinesCéphalosporinesCarbapenemsMacrolides

AzithromycineFluoroquinolonesKetolides

FluoroquinolonesAminoglycosides

Bactéricidie Temps-dépendante

Concentration-dépendente

Concentration-dépendente

Objectif Augmenter la durée d’exposition

Augmenter l’intensité de l’exposition

Augmenter l’intensité de l’exposition

Aminoglycosides

• Cmax/MIC 10 : réponse clinique plus fréquente et plus complète

• Administer QD pour augmenter l’efficacité et diminuer les effets secondaires

Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629

Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655

Fluoroquinolones

• Pneumonies nosocomiales traitées à la cipro– AUC/MIC >125 guérison et éradication

bactérienne >80%

• Pneumonies communautaires sous lévofloxacine– AUC/MIC >34 meilleure probabilité

d’éradication du pneumocoque

Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081Ambrose et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2793–2797

-Lactames

• Des administrations fréquentes augmentent le T>MIC et améliorent la réponse clinique

Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1291–1295Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259

Schentag et al. Am J Med 1984;77:43–50; Grant et al. Pharmacotherapy 2002;22:471–483

-Lactames: augmenter la durée d’exposition

• La durée optimale d’exposition varie selon les différents -lactames ~ 60–70% céphalosporines

~ 50% pénicillines

~ 40% carbapenems

Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50

Prévention des résistances

• Utiliser les considérations PK/PD pour obtenir l’éradication

• “Dead bugs don’t mutate!”

Développement de résistances

Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527

Probabilité de rester sensible (%)AUC0–24h:MIC 100

AUC0–24h:MIC <100

Jours0 5 10 15 20

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60

80

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107 patients atteints de pneumonie nosocomiale traités avec cinq types d’antibiotiques (cipro, cefmenoxime, cefat, cipro+piperacilline, cefta+tobra)