28/02/2013

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INFECTIONS URINAIRES

Afsspas, Juin 2008(adulte)Afssaps, fevr 2007(enfant)Afssaps 2002 (nosocomial)

E. Frentiu12.06.2012

IRR

TerminologieIU simples ou non compliquées

Cystite aiguë simplePNA simpleFemme jeune et > 65 ans sans comorbidité

IU compliquées Cystite aiguë compliquéePNA compliquéeProstatite

IU haute ; IU basse

TerminologieFacteurs de complication:

- pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)- situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…)- terrain physiologique particulier (ENFANT, GROSSESSE, HOMME).

Sujet âgé : plutôt l’âge physiologique que l’âge réel : âge physiologique > 65 ans !!!

Interprétation de l’ECBU Leucocytes/ml ≥104 <104

Bactériurie (UFC/ml)

≥105 104 104 103 ≥105

Nombre d’espèces

1 ou 2 2 1 1 1 ou 2

Niveau de pathogénicité suivant les espèces

1 ou 2 ou 3 1 1 ou 2 1 1 ou 2 ou 3

Infection probable

oui Non sauf si IDDans les autres cas refaire ECBU

Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥103UFC/ml) : E coli, Proteus, KlebsiellaS saprophyticus

Niveau 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les IUN) :entérobactéries autres que E coliS aureusEntérocoquesCorynebacterium urealyticumP aeruginosa

Niveau 3 : bactéries dont l’implication est peu probable :Staphyloocques à coagulase négative (≠ S saprophyticus)S agalactiaeAerococcus urinaePseudomonaceae≠ P aeruginosaAcinetobacter sppStenotophomonas maltophilia

Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes ≠Corynebacterium urealyticum

Bactéries en cause

Cystite simple:70 à 95% E.coli15 à 25% autres enterobactéries (Proteus et Klebsiella)1 à 4% S. saprophyticus (femme jeune)

Pyélonéphrite simple: idem sauf S. saprophyticusPyélonéphrite compliquée: moins d’E.coli et plus d’autres entérobactéries et entérocoque

Prostatites: E.coli et autres enterobactéries +++

Résistance de l’E.coli40 à 50 % à l’amoxicilline25 à 30% à l’amoxicilline + acide clavulanique≤ 5% pour les C3GMais apparition de BLSE en communautaire (<2%)20% au CTX15% aux FQ et 9 % chez les femmes <65 ans

Si résistance aux Q1G (acide nalidixique), souvent diminution de sensibilité aux FQ et risque d’échec.

3% à la fosfomycine trometamol5% à la nitrofurantoine3% aux aminosides

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Prise en charge des cystites simples

• Aucun examen complémentaire• Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95%• ECBU non systématique • La cystite chez l’homme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée

Ne sont plus recommandés

Quinolones de première générationAminopénicillineAmoxicilline-ac clavulanique C1G, C2GPivmécillinam Cotrimoxazole

Nitrite +Leucocytes +

Nitrites –Leucocytes +

-Fosfomycine trométamol, 1 jour

-Nitrofuranes 5 jours-Fluoroquinolones 1 ou 3 jours

-Furanes, 5 jours-Fluoroquinolones, 3 jours

Entérobactéries

Bactérie non productrice de nitrite dont S. saprophyticusou entérobactérie avec bactériurie faible

Bandelette urinaire

Femme moins de 30 ans

!! Fosfomycine et FQ en monodose inactives sur S. saprophyticus

SurveillancePas d’ECBU ni de BU systématique post traitement

Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU

Prise en charge des cystites récidivantes

• ≥ 4 sur 12 mois • BU recommandée• Bilan étiologique • ECBU systématique• Traitement de la récidive

identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule)

Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique

La molécule recommandée :Cotrimoxazole adulte 1cp/j

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Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique

Analyse et prise en charge des facteurs de risque

Cystites très fréquentes, invalidantes :

Possibilité d’une prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP)-patientes informées d’effets adversesgraves mais rares

Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels

Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée

Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes :

Pas de traitement prophylactique.

Traitement de l’épisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale

Cystite récidivante

Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique

• Canneberge :Vaccinium macrocarpon (36 mg de principe actif/j)

• Acide ascorbique• Infection urinaire récidivante suivant un rapport

sexuel • arrêt de l’utilisation des diaphragmes • arrêt de l’utilisation des spermicides• miction post coïtale

• Autres mesures• diurèse abondante• miction non retenues• régularisation du transit• Pas de vêtements serrés• Hygiène périnéale «régulière sans excès» !

Facteurs de complication: - pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)- situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…)- terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme).

Age : plutôt l’âge physiologique que l’âge réel : âge physiologique > 65 ans !!!

Cystite compliquée Cystites compliquées

Pyélonéphrites aiguës Un diagnostic clinique

Lombalgie (le + svt) unilatérale (inconstante)

Fièvre > 38° (parfois isolée +++)

Signes urinaires inconstants (60%)

Signes digestifs fréquents (diagnostic différentiel GEA) parfois au 1er plan

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Pyélonéphrite aigüe simple

BU et ECBU en urgence

Bilan sanguin non nécessaire (+/-hémoculture : PNA sévère ???)

Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures

PNA simple : Hospitalisationsignes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) [PNA sévère ≠ PNA compliquée !!!]forme hyperalgique ;doute diagnostique ;doute sur une pyélonéphrite compliquée ;bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ;vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ;conditions socio-économiques médiocres ;doute sur l’observance du traitement.

Antibiothérapie probabiliste d’une PNA simple

C3G injectables : ceftriaxone IV, IM, SC ou céfotaxime IV 10 à 14 jours Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) PO 7 jours Relais par voie orale :

CefiximeAmoxicillineAmoxicilline-ac clavulanique CTXFQ

Sur les données de l’ATBgramme

Suivi des PNA simples

Uniquement clinique

Pas d’ECBU de contrôle sous et

après traitement

Si évolution défavorable

ECBU

TDM

Pyélonéphrites aiguës compliquées

Examens à faire en urgence

BU ECBUHémogrammePCRCréatinine sanguineHémoculturesEcho +/- TDM avec injection

Traitement des PNA compliquées

Hospitalisation fréquente mais non nécessairePrise en charge des co-morbiditésTraitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible)

C3G injectablesFluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacineAminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves)Aztréonam si allergie

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Relais par voie orale sur antibiogramme AmoxicillineAmoxicilline-acide clavulaniqueCotrimoxazoleCéfiximeFluoroquinolones

Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours voire 21 jours selon sévéritéPrise en charge urologique si besoin (obstacle..)

Traitement des PNA compliquées PNA compliquées : suivi

ECBU : Indispensable :

48-72 heures de

traitement

4-6 semaines après

l’arrêt du traitement

PYELONEPHRITES

SIMPLES COMPLIQUÉES

ECPECBU

échographie rénaleECBU

TDM rénale

Traitementprobabiliste

Monothérapie(FQ 7j, C3G 10-15j)

Bithérapie (+aminosides si gravité)

Monothérapie (C3G ou FQ 14j)

Bithérapie (+aminosides si gravité)

surveillance cliniqueECBU :H48 et S4-6 fin ttt

PROSTATITE

Clinique

Fièvre élevée ++ ; frissons ++

Douleurs pelviennes indépendantes de la miction

« Cystite »

TR :Prostate douloureuse et tendue (TR normal possible !)Massage prostatique ?? : NON (douloureux et dangereux)

L’adage :

Toute infection urinaire chez l'homme doit être gérée comme

une prostatite

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Prostatite

Diagnostic :- ECBU (seuil de bactériurie : 104 UFC/ml)- Hémocultures- Échographie par voie sus pubienne

(pas d’échographie par voie rectale en phase aiguë)

Ne pas faire:Pas de massage prostatiquePSA (n’est pas un critère diagnostic)

Traitement de la prostatiteLe plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modéréesAntibiothérapie en urgenceFluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine POC3G injectablesCotrimoxazole non recommandé en probabilisteDurée mal codifiée : au moins 3 semaines

Traitement de la prostatite

Pas d’indication des C3G orales ni de l’amoxicilline (mauvaise diffusion prostatique).

Si RAU: drainage sus pubien recommandé

RBPC février 2007

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

Définitions

Cystites : origine bactérienne, bénignes. Cystite récidivante : au moins 3/anPyélonéphrites aiguës : atteinte du parenchyme rénal, potentiellement gravesPNA compliquées :- notion de facteur de risque : âge < 3 mois (risque

de bactériémie), uropathie sous jacente ou immunosuppression

- Facteurs de sévérité : syndrome septique marqué, signes de déshydratation

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Bactériologie

E coli dans 60 à 90% des cas : 50% des souches R à péni A20% R au cotrimoxazole<2% R C3G injectables sensibilité à cefixime < C3G inj

Proteus mirabilisEntérocoques Klebsiella sppS saprophyticus : à l’adolescence

Diagnostic cliniqueCystite (petite fille > 3 ans) : pleurs lors des mictions, dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, envies impérieuses, douleurs hypogastriques, fuites urinaires, hématurie macroscopique. Absence de fièvrePyélonéphrite aiguë : à tout âge

Grand enfant : signes urinaires d’une cystite et fièvre élevée (>39°C), douleurs abdominales et/ou lombairesJeune enfant ou nourrisson : fièvre inexpliquée, troubles digestifs, altération de l’état général

ECBUDifficulté du prélèvement

Désinfection de la région périnéale au savon et antiseptique, puis rinçage à l’eauPrélèvements d’urine en milieu de jet

Chez les enfants ayant des mictions volontairesChez les nourrissons : possible en maintenant l’enfant allongé sur le dos sans couche ou couche ouverte sur les genoux d’un adulte prêt à prélever les urines en milieu de jet au moment de la miction spontanée. Les nourrissons urinent toutes les 20 à 30 mn

Prélèvement par collecteurs d’urines : le plus utilisé chez les 2-3 ans ; risque +++ de contamination des urines par la flore commensalePonction sus pubienne : le plus fiable, mais invasif, douloureuxCathétérisme par sonde souple : idem

ECBU

Conservation des urines

ECBU

Dans l’idéal : ensemencer les urines dans les 20 mnNe pas les conserver plus de 2h à température ambiantePeuvent être conservées à +4°C pendant 24h au maxIntérêt des milieux de transport contenant de l’acide borique (conservation de 48h)

ECBU : examen direct

Leucocyturie et coloration de Gram (<1h)Interprétation :

Présence de bactéries au Gram ≈ bactériurie ≥ 105 UFC/mlCellules épithéliales en grande quantité = urines contaminéesExamen direct + et cultures stériles = AB préalable, ou bactéries ne cultivant pas sur milieux usuels (corynébactéries, lactobacilles, Haemophilus)

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ECBU : examen direct

Leucocyturie : Seuil significatif : 10/ mm3 ou 104/ mlSensibilité : 80-90%, spécificité : 90-95%Chez les nourrissons : très bonne VPN (>97%), mais VPP faible (<50%)Bactériurie sans leucocyturie = (par ordre de fréquence)

SouillureColonisation urinaireInfection urinaire débutante

Refaire ECBU le lendemain

Diagnostic des infections urinaires

Dépistage = BU au-delà de 3 mois

Diagnostic = ECBU (penser à Pyélo devant toute fièvre sans foyer patent)

Recueil per-mictionnel +++

Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne

ECBU : culture Bandelette urinaire

A réaliser sur les urines matinales, ayant séjourné au moins 4h dans la vessieForte VPN : 97%En cas de BU douteuse : recommencer l’examenNitrites négatif

streptocoques, entérocoques, S saprophyticus

Stratégie diagnostique

Nourrisson > 3 mois ou enfant avec fièvre sans point d’appel BU : si négative, ne pas prescrire l’ECBU

Fièvre + signes urinaires : ECBU d’embléeEn cas de PNA :

Scintigrahie au Tc99 précoce : détection des lésions rénales (pas en routine)Marqueurs de l’inflammation : procalcitonine, protéine C réactive, VS, hyperleucocytose : un seul suffit

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Traitement curatif

Objectifs :Cystites : stérilisation des urines, disparition des symptômesPNA : guérison d’une infection potentiellement grave, prévention des cicatrices rénales

Traitement de la cystite

Cotrimoxazole PO : 30 mg/kg/j SMX + 6mg/kg/j TMP en 2 prises (CI : <1 mois)Céfixime PO : 8 mg/kg/j en 2 prises (indications AMM à partir de 3 ans pour les IU basses)Durée : 3-5 jours Pas de contrôle des urines

Traitement de la PNA (1)

Traitement immédiat : certitude diagnostique, syndrome septique, uropathie malformative, immunodépression, nourrisson<3 mois

En dehors de ces cas établir le diagnostic avant de débuter le traitement

Traitement de la PNA (2)

Traitement probabiliste avant antibiogramme : ceftriaxone IV ou IM 50 mg/kg/j sans dépasser

1g/j ou céfotaxime IV 100 mg/kg/j en 3 à 4 inj sans

dépasser 4g/j pendant 3-4 jours puis relais oral par cotrimoxazole 30 mg/kg/j

SMX + 6mg/kg/j TMP en 2 prisesou cefixime : 8 mg/kg/j (indication AMM à

partir de 6 mois)

Traitement de la PNA (3)

Aminosides :en association aux C3G, en dose unique en courte durée (2-4 jours) dans les PNA sévères (< 3 mois, uropathie malformative, syndrome septicémique, immunodéprimé)En monothérapie si allergie aux βlactaminesEn association à l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections ) si infection à entérocoques

Quinolones :Ciprofloxacine: en cas de résistance aux autres antibiotiques chez l’enfant prépubèreLes autres : possibles chez l’enfant pubère

Infections urinaires récidivantes

Objectifs de l’antibioprophylaxie :Réduire la fréquence des épidodes d’IUPrévenir les lésions rénales secondaires aux épisodes répétés de PNA

Absence de consensus sur l’intérêt et la durée de l’antibioprophylaxie chez l’enfant

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Infections urinaires récidivantes

Cotrimoxazole : 1 à 2 mg/kg/j TMP et 5 à 10 mg/kg/j de SMXOu nitrofurantoïne : 1 à 2 mg/kg/jEn 1 prise unique quotidienne le matin chez les enfants < 2 ans ou le soir chez les autresDurée : « plusieurs mois en continu, jusqu’à ce qu’une nouvelle stratégie thérapeutique ait montré son intérêt »Intérêt du dépistage et du traitement des FdR de l’infection, d’une hygiène périnéale, d’un dg précoce des PNA

Infection urinaire nosocomiale de l’adulte

Conférence de consensus novembre 2002SPILF & AFU

Q1 : définitions, physiopathologie, diagnostic biologique et épidémiologique des infections urinaires nosocomiales

Colonisation > bactériurie asymptomatiqueInfection urinaire nosocomiale : infection urinaire acquise dans une structure de soins et de façon plus générale reliée à la prise en charge du malade

Physiopathologie : mécanisme d’acquisition des IUN

IUN sans sonde : mécanisme ascendantIUN en présence d’une sonde

Acquisition lors de la mise en place de la sondeAcquisition par voie endoluminale : intérêt des systèmes closAcquisition par voie extraluminale ou périuréthrale : prédominante avec les systèmes clos (par capillarité dans le film muqueux contigu à la surface externe de la sonde)Risque cumulé d’IUN :100% après 30 jours de sondageAcquisition par voie lymphatique ou hématogène : mode mineur

Rôle des sondes et autres dispositifs :Altération des moyens de défense vésicale (action mécanique)Perturbation du transit urinaire : résidu minimeProduction par les bactéries d’un biofilm à la surface de la sonde

Rôle du manuportage +++

Physiopathologie : facteurs de promotion des IUN Diagnostic biologique

ECBU : ponction sus pubienne ++, milieu de jet, recueil sur sonde urinaire (transitoire chez les femmes incontinentes, par étui pénien chez les hommes)Transport rapide < 2hConservation à 4°C pendant 24 h

Leucocyturie ≥ 104/ml et bactériurie ≥ 103

UFC/ml chez le patient non sondé (A-II)Pas d’intérêt de la BU chez le sondé +++(E-II)

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Epidémiologie

IUN : 1er rang des infections acquises à l’hôpital (36,3% en 1996 ,42,7% en 2001 et 30,3% en 2006 des IN)

E coli, Enterococcus, Pseudomonas, staphylocoques et levures

Fréquence des souches résistantes aux antibiotiques

Q2 : Qui traiter, quand et comment traiter ?

Traitement d’une colonisation urinaire justifié:Sujet chez lequel la colonisation est un facteur de risque de morbi-mortalité (neutropénique, ID, femme enceinte) (A-II)Patients en situation préopératoire : chir et exploration urologiques, mise en place de prothèses (A-II)Patients porteurs d’une prothèse articulaire vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres invasives (C-III)Epidémie à bactérie mutlirésistante en dans une unité hospitalière en concertation avec le CLIN (B)

Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées patient sondé ou non (A)

Quand et comment traiter (1)

Levée d’obstacle et lutte contre le résidu vésical (A-III)Attendre l’ECBU et les données de l’antibiogramme (B)Si infection parenchymateuse sévère, antibiothérapie probabiliste sur les données de l’examen direct et l’écologie locale, à spectre étroit, ne favorisant pas la sélection de bactéries résistantes (A-III)Association d’AB : présence de signes de gravité ou germes particuliers : P aeruginosa, Acinetobacter baumani, Serratia marcescens, limitée à la période initiale à risque (A-III)Aminopénicilline actives sur entérocoques, uréidopénicillines actives sur entérocoques, entérobactéries et P aeruginosaAttention à la sélection de résistance avec les FQ

Quand et comment traiter (2)

Durée du traitement: IUN sans atteinte parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 joursPNA, orchiépidydimite : 10 à 14 joursProstatite aiguë : au moins 3 semaines

Diurèse d’au moins 1,5l [pas d’intérêt à l’hyperdiurèse (E-II)]

Quand et comment traiter (3)

Vis-à-vis de la sondeAblation dès que possibleChanger la sonde si drainage indispensableSondage intermittent > sondage permanent dans les vessies neurologiques et/ou distendues (A-II)Moment du retrait ou du changement de la sonde par rapport à l’antibiothérapie ? (C-III)A proscrire : irrigation-lavage (E-I)

Candiduries nosocomiales (A-I)

Pas d’indication au traitement systématiqueDans les infections à Candida sp ou chez les patients à risque (neutropénique, greffé rénal, mise en place d’une prothèse endo-vasculaire ou articulaire, chirurgie urologique): ablation ou changement de sondeChez un malade de réanimation ayant plusieurs sites colonisés, la candidurie peut être un marqueur de candidose disséminée

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Q3 : Mesures de prévention

Généralités :Limiter les indications et la durée du sondage vésical à demeure (A-II)Isolement géographique des patients sondés infectés ou colonisés (A-II)Efficacité d’un programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infection démontrée (B-II)Désinfection des mains par SHA +++ (A-II)

Prévention de l’infection chez le patient sondé (1)

Système clos ++ (A-II)Pose de la sonde dans les conditions d’asepsie +++ (C-III)Toilette quotidienne avec un savon doux médical (B-II)Sac de recueil des urines doit être maintenu en position déclive (B-III)Changement routinier et programmé de la sonde non préconisé (D-III)Lavage-irrigation non recommandé (E-II)

Prévention de l’infection chez le patient sondé (2)

Lavage-irrigation non recommandé (E-II)KT enduits d’antibiotiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité (E-I)KT imprégnés d’argent n’ont pas fait la preuve de leur efficacité (D-III)Il n’est pas nécessaire d’instiller des antiseptiques dans le sac de recueil des urines (D-III)Pas d‘intérêt à l’adjonction d’un « antimicrobien » au lubrifiant pour l’insertion de la sonde (D-III)

Alternatives au sondage à demeure

KT sus pubien n’a pas démontré sa supériorité au sondage à demeure (pour la prévention de l’infection) (D-III)Étui pénien préférable (B-III)Sondage intermittent > sondage à demeure (C-III)Échographie sus pubienne préférable au sondage pour la mesure du résidu vésical (B-III)

Spécificité chez le patient ayant une vessie neurologique (1)

Adaptation du mode mictionnel est un élément essentiel (A-II)Autosondage propre > hétérosondage (B-II)Sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées pour l’autosondage (B-III)La désinfection du méat avant l’autosondage n’est pas nécessaire(D-III)L’antibioprophylaxie sous autosondage n’est pas recommandée(E-II)

Spécificité chez le patient ayant une vessie neurologique (2)

Le jus de canneberge est susceptible de prévenir l’IU chez le patient neurologique (C-III)L’acide ascorbique est susceptible de prévenir l’IU chez le patient neurologique (C-III)Le KT sus pubien peut être une alternative à la sonde à demeure chez le traumatisé médullaire avec vessie neurologique (B-II)Sondage intermittent > sonde à demeure chez les patients avec une vessie neurologique (B-II)

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Prévention de l’IUN en chirurgie(1)

Pas de sondage à demeure pour césarienne (D-III)Sondage intermittent > sondage à demeure en post opératoire en chirurgie orthopédique prothétique (B-II)KT sus pubien en post op immédiat (en dehors de la chir uro) > sonde à demeure de courte durée (B-II)Pas d’antibioprophylaxie lors d’une cystoscopie à visée diagnostique (E-I)Dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostic du bas appareil urinaire (A-II)

Prévention de l’IUN en chirurgie (2)

Dépister et traiter les colonisations urinaires avant l’ablation d’une sonde double J (A-III)Intérêt d’une antibioprophylaxie avant ablation d’une sonde double J non démontré (C-III)Antibioprophylaxie nécessaire avant biopsie de la prostate (A-I)Pas d’antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle sur urines stériles (D-III)