Infiltrations et petit interventionnel ostéo-articulaire ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/a1260352-14... · Coude Main et poignet Membre inférieur Hanche

A SOBOTKA, C MUTSCHLER,

V VUILLEMIN-BODAGHI, V BRUN, G FRIJA

Infiltrations et petit interventionnelostéo-articulaire-

Pourquoi ? Comment ?

JFR’2005

15-19 octobre 2005

Hôpital Européen Georges PompidouParis

Généralités

Introduction

Règles de prescription

Le geste

Articulations périphériques

Membre supérieur

Epaule

CoudeMain et poignet

Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical

Articulaires postérieures

Conclusion

INTERVENTIONNEL ?

� Le but de ce travail est de montrer qu’il est possible de réaliser de nombreux gestes simples qui bénéficient du repérage radiologique ou échographique.

� Nombreux gestes réalisables facilement au cabinet� Nécessité de bien connaître les indications� Le matériel nécessaire� Geste en lui-même habituellement simple (aussi simple

qu’une arthrographie)� Développement actuel des techniques radio guidées

� Nombreuses techniques� Principale : infiltration radioguidée� Autres : trituration de calcifications, distension d’épaule

� Sur le plan anatomique et des produits utilisés, deux grands cadres : � Articulations périphériques� Rachis

IntroductionRègles de prescription

PériodicitéQuel AI choisir?Visco-supplémentaitonRisquesContre-indication

Le gesteInformation du patientLe matérielLa ponctionAnesthésie locale

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Généralités sur les infiltrations

� Depuis 1951 première infiltration

� Infiltrations d’usage courant en rhumatologie, réalisées avec un guidage clinique par des praticiens ayant l’habitude de ces gestes

� But de l’infiltration� Concentration locale importante de produit actif




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Rhumatologie ou Radiologie ?� Il n’y a jamais eu de démonstration de l’efficacité

supérieure des infiltrations en intra-articulaire strict (c’est à dire avec guidage radiologique)

� Néanmoins, intuitivement on peut penser qu’une infiltration réalisée avec certitude au niveau du site siège de la pathologie est plus efficace

� En revanche, synoviorthèses et injection d’acide hyaluronique devraient être réalisées en intra-articulaire strict (voir débat AH)

� On connaît l’abord difficile de certaines articulations (en l’absence de guidage, injections le plus souvent péri que intra-articulaires)




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Quoi infiltrer ?

� Articulation� Bourse� Gaine synoviale� Péri-tendineux

� (jamais en intra tendineux!)

� Cas particulier: le rachis� Péri-radiculaire� Espace épidural� Intra-thécal




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Prescription des infiltrations� Bien entendu, nécessité d’un suivi médical

� Collaboration étroite entre rhumatologue (ou médecin du sport, …) et radiologue

� Suivi important� Pour rechercher en particulier une nécessité de changement

thérapeutique (indication de la chirurgie dans la radiculalgie lors de l’apparition d’un déficit par ex)

� Fréquence des infiltrations:� Tendinite - bursites

� Pas plus de 4 infiltrations/an et par site

� Lomboradiculalgie� 2 à 4 infiltrations/ an

� Délai de 2 jours à une semaine entre 2

� Faut il faire d’autres infiltrations ?

� En cas d’échec total essayer une seconde à une semaine d’intervalle

� En cas de réussite partielle, on peut aller jusqu’à trois

� En cas de guérison, pas de nécessité de réaliser une nouvelle infiltration




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Quel AI choisir en fonction du site ?

� Périphérique:� Péri-tendineux

� Demi-vie courte

� Limite risques atrophie sous-cutanée

�Contre Indication des dérivés fluorés car action atrophiante

� Dérivés fluorés : dexaméthasone et triamcinolone

� Intra-articulaire� Demi-vie longue

� En cas de diabète� Demi-vie courte pour éviter déséquilibreIntroduction

Règles de prescriptionPériodicitéQuel AI choisir?Visco-supplémentaitonRisquesContre-indication


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Quel AI choisir en fonction du site ?� Rachis

� Voie épidurale�Hydrocortancyl�Altim�Dectancyl

� Intra durale (rare)�Hydrocortisone�Hydrocortancyl�Dectancyl

� Articulaire postérieure�Hydrocortancyl�Altim possible




20 joursTriamcinolone2.71501ml= 40 mgKénacortretard

7 joursPrednisolone2.731255ml = 125 mg

Hydrocortancyl

8 jrsHydrocortisone2.44315ml = 125 mg

Hydrocortisone

40 jrsTriamcinolone6.94501ml = 40 mgHexatrione

45 jrsBétaméthasone5.56451ml= 40 mgDiprostène

8 jrsDexaméthasone2.681003ml= 15 mgDectancyl

Qq hBéthamétasone4.48341ml

4mg

Célestène

Qq heuresBétaméthasone2.85 pour 3

341ml

4 mg

Betnesol

40 joursCortivazol5.5751.5 ml

3.75 mg

Altim

Durée d’action

eurosEquipotenceprednisone/ flacon

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Quel AI choisir ?

�En pratique, nous utilisons :� Hydrocortancyl 125 mg pour le rachis

� Altim 3. 75 mg pour toutes les articulations périphériques




CAS PARTICULIER:APPLICATIONS

RADIOLOGIQUES DE L’ACIDE

HYALURONIQUE

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Viscosupplémentation

� Acide hyaluronique (AH) de haut poids moléculaire (PM)

� Fonction : viscosupplementation du liquide synovial des articulations arthrosiques

� Mécanisme théorique:� Restaurer les propriétés rhéologiques du

liquide synovial� Entraîner la synthèse d’un AH de PM plus

élevé (théoriquement plus efficace)IntroductionRègles de prescription



Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion


� Traitement symptomatique de l’arthrose douloureuse résistant aux AINS

� Meilleure indication� Gonarthrose débutante, sèche

� Efficacité � Prouvée versus placebo dans plusieurs études� plus longue que AI locaux (environ 8 mois à 1 an)

� Effet secondaire :� Possible douleur locale dans les suites

immédiates, le plus souvent en rapport avec infiltration extra-articulaire




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Viscosupplémentation� Nombreux produits disponibles (classés selon leurs PM)

� Appartiennent aux dispositifs médicaux et non aux médicaments (propriétés mécaniques et non pharmacologiques donc pas de véritable AMM)

� Nombreux conditionnements (1 à trois seringues/ pour grosses ou petites articulations)

� Exemples� Synvisc (3 seringues pré remplies de 2.25ml)� Sinovial (1 ou 3 seringues de 2.25ml)� Ostenil (1 ou 3 seringues de 2 ml)� Adant (1 ou 3 seringues pré remplies de 2.5 ml)� Arthrum (1 seringue de 2 ml)� Viscorneal Ortho (3 seringues pré remplies de 2ml)� Suplasyn (1 et 3 seringues de 2 ml)� Supartz (3 seringues pré remplies de 2.5ml)




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion


� Nécessite de 1 à 3 infiltrations à une semaine d’intervalle.

� Pour le genou 3 infiltrations à une semaine

� Pour la hanche 1 injection unique répétée éventuellement à trois mois

� Études réalisées sur le genou� Réalisées à l’aveugle� Or on sait que même au niveau du genou, un certain

nombre d’infiltrations est réalisé en extra-articulaire (30 % ?)




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Viscosupplémentation� Actuellement

� Au niveau du genou�Réalisé à l’aveugle par le rhumatologue�Remboursement: 3 injections à une semaine/an

et par genou maximum� Au niveau des autres articulations

�De plus en plus de guidage radiologique demandé�Exemples : hanche, épaule, cheville, coude,

rhizarthrose et autres petites articulations

� A noter :� Si épanchement intra-articulaire, le vider et

reconvoquer le patient pour injection d’AH (discuté)

� Injection concomitante d’un anti-inflammatoire et d’acide hyaluronique possible (discuté- permettrait une action antalgique immédiate + à plus longue durée d’action)




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Risques des infiltrations� Infections

� Arthrite septique (staph)�En diminution (matériel usage unique …)�Fréquences : environ 1/ 71.000

� Allergies� Exceptionnelles

�Iode�Ac. Hyaluronique�Excipients allergisants de certains corticoïdes

� Arthrite microcristalline� Avec glucocorticoïdes retard à base µcristaux� Fièvre

� Arthrite � Septique : survient dans les 48/72 h� µcristalline : survient dans les 24 h/ cède en 48 h




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Risques des infiltrations

� Hypercorticisme� Multiplication des infiltrations

� Ostéonécrose

� Chondrolyse rapide : mécanisme ?� Arthropathie stéroïdienne

ou

� Sur-utilisation d’une articulation antalgique ?

� Calcifications � En particulier après Hexatrione� D’ou la contre indication de l’Hexatrione en péri-

articulaire




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Risques des infiltrations

� Atrophie sous cutanée� Locale avec dépigmentation� En particulier avec hexatrione� Prévenue par compression du point de ponction

pour éviter le reflux

� Rupture tendineuse� Ne jamais injecter en intra-tendineux +++

� Hématomes

� Complications bénignes� Flush, malaise vagal …




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Contre indication

� Infection +++� Allergies� Troubles de l’hémostase pour site profond/

épidural

� En pratique :� Ponction périphérique

�Anti-agrégants: pas/peu de risque �AVK : arrêt

� Rachis�Arrêt AVK et anti-agrégants




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Avant le rendez-vous

� Ordonnance de produits

� Nous avons deux types d’ordonnance:�Pour infiltration périphérique :

�Altim 3.75 mg�Xylocaïne 1%�Produit de contraste pour infiltration radio-

guidée (idem arthrographie)

�Pour infiltration rachidienne : �Hydrocortancyl 125 mg/5 ml�Xylocaïne 1%�Produit de contraste pour injection sous

arachnoïdienne (idem myélographie)




Information du patient

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Conseils :

�Ne PAS être à JEUN ++++

�Venir accompagné si possible�Pas obligatoire, le patient peut conduire (même

pour un genou, une cheville ou une hanche) mais non recommandé dans la mesure du possible ! À voir au cas par cas





Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Expliquer� Le déroulement du geste

� Les effets attendus

� Les complications possibles

� Répondre à ses (nombreuses) questions :� Faut il refaire une infiltration (cf périodicité)

� Rebond après l’anesthésie locale ?

� Arrêt du traitement antalgique ?

� S’agit-il d’un traitement curatif ?

� Combien de temps dure l’efficacité (toujours être optimiste! Effet placebo souvent non négligeable !)





Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Conseils après le geste

�Limiter mobilisation des articulations pendant 48 h

�Amélioration en 48 h habituellement

�Recrudescence douloureuse possible (mais rare) dans les 24 h

�Prévenir si douleurs/ fièvre

�Retourner voir son médecin traitant pour� Juger de l’efficacité

� Vérifier l’absence de complication

� Diminuer le traitement antalgique et anti-inflammatoire oral qui doit être dans un premier temps continué

�Noter l’amélioration en % en fonction du temps





Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Début du geste

� Désinfection du site à infiltrer

� Lavage des mains� Aspect médico-légal

� Préparation du matériel� Altim: conditionné avec aiguille verte IM, sous

cutanée, et seringue pré-remplieIntroductionRègles de prescription



Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Conduite pratique

� Recommandations� Usage de gants stériles ?

�Discuté, surtout en rhumatologie (pas de pratique courante, d’autant plus difficile que ces gestes sont souvent réalisés par un praticien seul, sans assistant).

�Habituel en radiologie

�Matériel toujours stérile, usage unique.

� Usage de casaque stérile

�D’autant plus que milieu hospitalier

�Recommandé lors des gestes sur matériel prothétique




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Ne jamais infiltrer en intra-tendineux

� Ne jamais injecter sous pression : l’injection doit être facile, en cas de résistance, retirer légèrement l’aiguille

� Réaliser une opacification�Pour les infiltrations intra articulaires, des

bourses

�Afin de vérifier que la position est correcte




La ponction

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Dépend des habitudes de chacun et de l’articulation visée (mieux vaut deux piqûres dont une anesthésie, qu’une seule sans anesthésie ?).

� Dans tous les cas, attendre 5-10 minutes entre l’anesthésie et la ponction (sinon aucun intérêt).

� Dans notre pratique, nous ne réalisons pas d’anesthésie locale sauf pour les infiltrations foraminales

� En revanche, nous utilisons de la Xylocaïneinjectée au niveau du site visé, éventuellement mélangée avec le produit de contraste qui sert à vérifier la situation de l’aiguille




Anesthésie locale ?

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Anesthésie locale

� Lidocaine (Xylocaïne/ EMLA)� Délai d’action court : 10 min� Demi vie : 1.5 h

� Ropivacaïne (Naropeine)� Injection épidural et périneural possible� Demi vie : 2 heures

� Bupivacaïne (Marcaïne)� Demi-vie : 4h� Sert souvent comme test thérapeutique en

raison de sa durée d’action

� Formes adrénalinées:� Entraîne plus de douleurs locales, mais d’action

plus longue




Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Ponction

� Après anesthésie locale ?

�Xylocaïne 1 ou 2% le plus souvent utilisée

�Patch d’Emla peut être efficace mais nécessite de connaître précisément le point d’injection et de poser le patch 30 à 60 minutes avant le geste.�En pratique, souvent chez des patients

particulièrement algiques ou quand un précédent geste a été particulièrement douloureux.

� Toujours aspirer avant d’injecter�Pour évacuer un épanchement

�Pour vérifier l’absence de risque d’injection intra-vasculaire (xylocaïne- AI)




Anesthésie locale ?

Chapitre 1PATHOLOGIE

PERIPHERIQUE

LE MEMBRE SUPERIEUR

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Epaule

� Les infiltrations de l’épaule� Trois types :

�Intra-articulaire:�Scapulo-humérale�Acromio-claviculaire

�Bourse sous acromio-deltoïdienne (BSAD)

� Indication de l’une ou l’autre souvent difficiles : pathologies intriquées : conflit sous acromial et tendinopathie de coiffe

� Trituration de calcification

� Distension capsulaire

EpauleGénéralitésScapulo-huméraleAcromio-claviculaireBSADTriturationDistension capsulaire

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations scapulo-humérale

� Indications

� Arthrites�Inflammatoire (PR, SPA)�Microcristallines

� Omarthrose

� Technique

� Voie antérieure plus classique

� Anti-inflammatoire :�Altim�Hexatrione dans PR


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltration intra articulaire d’une omarthrose


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltration de l’articulation acromio-claviculaire

� Indication :

� Arthrite inflammatoire

� Arthrose

� Technique

� Voie d’abord antérieure


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de l’interligne articulaire avant injection

d’Altim


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Scanner réalisé après opacification et infiltration de l’acromio-

claviculaire.

A noter l’opacification d’un kyste sus articulaire communicant

avec l’articulation (flèche), l’opacification normale de la

BSAD (tête de flèche).


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Même patient que précédemment.

Découverte fortuite d’une lésion de la face superficielle de la coiffe

(flèche), non transfixiante (pas d’opacification articulaire)


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations BSAD

� Indications� Tendinopathie de coiffe

� Voie d’abord : sous acromiale externe

� Injection de produit de contraste

� Confirme la position au niveau de la bourse

� Étudie la face superficielle de la coiffe et vérifie l’absence de passage intra articulaire


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de la BSAD avant l’infiltration d’Altim

On confirme l’aspect régulier de la face superficielle

de la coiffe


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Ponction aspiration lavage de calcification « trituration »

� Indication :� Épaule douloureuse résistant au traitement médical� Liée à une tendinite calcifiante� Calcification >15 mm dense

� Technique� Ponction avec aiguille blanche (19 gauges)� Vérification par deux incidences avec inclinaison

crâniale puis caudale de la position au sein de la calcification

� Lavage�Laisser 1 ou 2 ml d’air dans la seringue�Injection par brèves poussées en relâchant à chaque

fois le piston de manière à faire remonter le lait calcique

�Xylocaïne 0.5 ou 1 %�Sérum physiologique réfrigéré (jusqu’à 500 ml !)�Altim en fin procédure


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� A noter :� Pour certains : double voie d’abord� Pour certains : infiltration BSAD en fin procédure

� Résultats :� Récupération de bouillie calcique� Efficacité sur la douleur serait corrélée au résultat

radiologique � Mais ne pas essayer de faire disparaître toute calcif

� Mise au repos 48 h� Prévenir d’une réaction douloureuse possible pdt 24 h

� 60 à 90 % résultats bons/excellents à 1 an� Échec < 10 %� 20 % récidive douloureuse dans les 2 ans

Ponction aspiration lavage de calcification «trituration »


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion Ponction dans l’axe du rayon de face

Inclinaison crâniale pour vérifier le

positionnement de l’aiguilleEpaule

GénéralitésScapulo-huméraleAcromio-claviculaireBSADTriturationDistension capsulaire

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Distension de l’épaule� Indication

� Capsulite rétractile

� Technique� Ponction articulaire idem arthro/ infiltration épaule

� Affirme diagnostic� Apparition d’un reflux avant 10 ml

� Robinet 2/3 voies sur aiguille de ponction va permettre d’effectuer la distension sous pression

� Injection de� Pdc, Xylocaïne, Altim, sérum � Injection jusqu’à environ 25 ml- arrêt en cas d’apparition d’une

rupture capsulaire

� Suites� Prévoir ré-éducation non-algique dans les suites immédiates du

geste

� Résultats : � Amélioration de l’amplitude des mouvements actifs dès la fin

d’examen

� Casser l’évolution normale de la capsulite et diminuer la durée de l’évolution + l’importance de la limitation des mouvements


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Distension d’une capsulite rétractile-

cliché après injection de 6 puis de 20 ml


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

INFILTRATIONS DU COUDE

� Intra-articulaire

� Indication : arthrite résistante� Pas de particularité par rapport à

une arthrographie

� Bursites

� Olécranienne ou rétro-olécranienne� Avantage du guidage échographique

qui permet d’infiltrer la bursite

� Epicondylite

� Rare indication d’infiltration sous contrôle radiologique !

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification intra

articulaire avant de réaliser

une infiltration

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations de la main et du poignet

� Poignet (médio-carpienne ou radio-carpienne)

� Trapézo-métacarpienne� Meilleure indication : PR en poussée

� Gaine commune long abducteur et court extenseur pouce (tendinite de De Quervain)

� Ponction + infiltration kyste synovial du poignet- indication fréquente, souvent contrôle radiologique non nécessaire

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de l’articulation trapézo métacarpienne

avant injection d’Altim (rhizarthrose en poussée)

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de l’articulation médiocarpienne avant injection d’Altim.

Découverte d’une rupture ligamentaire scapho-lunaire et d’une rupture

du ligament triangulaire expliquant le passage du produit de contraste

depuis le compartiment médio-carpien jusqu’au niveau radio-ulnaire

inférieur.

L’infiltration est alors complétée d’une arthrographie, et au mieux d’un

scanner si ces lésions n’ont pas été explorées.

LE MEMBRE INFERIEUR

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations de la hanche

� Sur hanche native

� Infiltration intra-articulaire�Pour coxarthrose en poussée, ou pathologie

inflammatoire résistant au traitement�Altim ou Visco-supplémentation

� Sur prothèse

� Prélèvement bactériologique

� Recherche de descellement

� Contre-indication habituelle des corticoïdes- éventuellement test thérapeutique avec injection de Xylocaïne

HancheCoxo-fémoraleFessiers

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de l’articulation coxo-fémorale avant injection d’Altim

(coxarthrose douloureuse)- l’examen est utilement complété par un

scanner suivant l’arthrographie et l’infiltration. On profite de l’injection

de produit de contraste pour confirmer la chondropathie en réalisant un

scanner


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations des bourses des fessiers

Opacification de la bourse du moyen fessier avant infiltration

(tendinopathie d’insertion des fessiers)


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations des sacro-iliaques

� Indication : SPA +++

�Efficace sur la douleur lors des poussées.

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de l’interligne sacro-iliaque avant infiltration d’une

spondylarthrite ankylosante

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Les infiltrations du genou

� Multiples infiltrations possibles :

� Fémoro-tibiale

� Tibio-fibulaire supérieure

� Kyste poplité

� Bursites�Pré-patellaire�Infra-patellaire

� Tendon du poplité

� Tendons de la patte d’oie

� Bandelette ilio-tibiale

GenouxGénéralitésGonarthroseKyste poplité

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

TRAITEMENTS LOCAUX DANS LA GONARTHROSE

� Corticoïdes intra-articulaire� Efficacité prouvée vs placebo

� Efficacité supérieure si associée à l’évacuation d’un épanchement

� Les produits utilisés� Arthrite µ/ rhumatismale : Hexatrione� Poussée gonarthrose: Altim

� Synoviorthèses à l’acide osmique� En cas d’épanchement chronique récidivant, en association avec

l’Altim

� Rarement besoin d’un guidage radiologique sauf :� Synoviorthèse ou Hexatrione

� Visco-supplémentation : toutes les études sont réalisées à l’aveugle. Néanmoins, permet d’être sûr de la position intra articulaire stricte

� Kyste poplité (guidage échographique permet d’éviter les axes vasculaires poplités)

� Articulation péronéo-tibiale supérieure

� Cas particulier de l’indication d’une arthrographie ou d’un arthro-scanner (intérêt de profiter de l’injection intra-articulaire pour réaliser une infiltration)


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Arthroscanner du genou mettant en évidence une gonarthrose

fémoro-tibiale interne.

Injection en même temps que le produit de contraste d’une

seringue d’Altim


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Stratégie thérapeutique

� Poussée inflammatoire� Ponction évacuatrice

�Pour éviter chondrolyse liée aux produits de dégradation du cartilage

� Corticoïde IA�Diminue synovite réactionnelle

� En cas d’échec�Lavage articulaire + corticoïde + repos avec

décharge�Voire acide osmique (surtout CCA)

� Phase d’état� Perte poids, AI, kiné� Si douleurs et genou sec

�Proposer visco-supplémentation


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Kyste poplité

� Dehiscence de la capsule entre ½ membraneux et jumeau interne

� Indication de l’infiltration :

� Kyste douloureux, sous pression

� Échec de l’infiltration intra-articulaire (phénomène de clapet)

� Réalisé sous échographie afin d’éviter le pédicule vasculaire.


Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Les infiltrations du pied

� Articulaires� Talo-crurale, sous talienne, talo-naviculaire,

médio-tarsienne (Chopart), Talo-métatarsienne(Lisfranc), Métarso-P, IPP, IPD

� Guidage radiologique- pas de particularité

� Bursites� Pré/ rétro achilléenne par ex� Guidage échographique

� Péri-tendineuses� Achille� Tibial postérieur, antérieur, fibulaires

� Cas particulier sous échographie� Aponévrose plantaire (épine)� Névrome de Morton

Chapitre 2LE RACHIS

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Généralités

� Particularités par rapport aux infiltrations périphériques :

� Produit de contraste non ionique

� Hydrocortancyl pour foraminale

� Altim possible pour articulaire postérieure

� Pas de Xylocaïne en intra canalaire

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Les infiltrations péri radiculaires

� = Infiltrations foraminales� Injection corticoïde à l’émergence de la

racine douloureuse sous le pédicule

� Indications :� Radiculalgie sans déficit résistant au

traitement médical� Serait d’autant plus efficace que conflit

« mou » c’est à dire d’origine discale et non osseuse/ostéophytique (discuté)

� But :� Évolution naturelle= régression de la hernie� Efficace sur radiculalgie et non/peu sur la

lombalgie

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Les infiltrations péri radiculaires

� Résultats dans la littérature (discutés et variables)

� 65 % améliorés (en moyenne 15 mois)�90% amélioration > 50 %

�80 % arrêt traitement médical

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

1ère étape: déterminer la racine à infiltrer

� Technique discutée

� Dans notre pratique, nous infiltrons la racine qui souffre

� Exemple:�Sciatique par hernie postéro-latérale

L4-L5 entraînant un conflit L5:�-> infiltration racine L5�= abord du foraminale L5-S1

�Cruralgie par hernie foraminale L4-L5 entraînant un conflit L4:�-> infiltration racine L4�= abord du foramen L4-L5

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

1ère étape: déterminer la racine à infiltrer

� Avec ce raisonnement, en cas de conflit S1 (hernie L5-S1 para-médiane), on réalise l’infiltration au niveau du premier trou sacré

� Mais certains réalisent l’infiltration au niveau du conflit (donc il ne s’agit plus à proprement parler d’une infiltration foraminale, mais d’une infiltration épidurale avec une voie d’abord para-médiane à l’étage du disque et non plus sous le pédicule)

� A noter que le produit de contraste diffuse en épidural et vers les racines (essentiellement sous jacentes homo latérales)� Certaines études ont montré l’absence de différence

entre les résultats d’une infiltration foraminale L5-S1 (c’est à dire péri-radiculaire L5) ou l’infiltration d’un trou sacré en cas de conflit S1 par hernie postéro-latérale L5-S1

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Principes de la procédure� Anesthésie locale

� Positionnement dans le foramen (aiguille à PL 20 gauges)

� Injection du produit de contraste : opacification de la racine et de l’espace épidurale�Ne pas injecter sous pression- se retirer

légèrement en cas de difficulté d’injection�Vérifier l’absence d’injection vasculaire sous scopie

� Infiltration avec hydrocortancyl 125mg/ 5ml

� Critères de réussite� Injection de pdc

�Passage péri-radiculaire�+/- passage épidural

� Reproduction de la douleur habituelle +++

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Réalisable sous scopie� Deux voies d’abord possibles aussi bien pour les

infiltrations foraminales que pour les trous sacrés : � De trois quart

� De face

� Problème de la crête iliaque qui peut empêcher l’abord en particulier de L5-S1 lors des voies de trois quarts : utiliser un billot sous la crête controlatérale.

� Avec la voie latérale, plus l’étage à infiltrer est haut plus la procédure est facile mais dangereuse :� Risque de ponction intra-péritonéale

� Respect de la distance de sécurité entre la ligne médiane et le point d’entrée : plus l’abord est latéral, plus il y a un risque de complication

� Distance de sécurité: 5 cm en dorsal, 6 cm en L1, 11 cm en L4-L5.

� En pratique, importance du positionnement correct du patient dès le début de la procédure, pas trop à plat pour éviter un point d’entrée trop latéral

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


ConclusionVoie d’abord latérale- patient

de 3/4:

Importance du positionnement

du patient correct dès le

repérage.

Le point de ponction est repéré

immédiatement sous le

pédicule, en avant de

l’articulaire postérieure.

Contrôle de face montrant le

moulage de la racine L3 gauche

avec passage épidural.

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Abord de face- immédiatement

sous le pédicule. Dans l’axe du

rayon

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Clichés de contrôle de face et de profil :

opacification de la gaine de L5 gauche

avant infiltration

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Réalisable sous scanner� Patient alors positionné en procubitus, à plat� Pas de risque de mauvais positionnement� Mais procédure plus longue

� Surtout utile� En cas de sténose foraminale serrée, surtout en

L5-S1 où l’abord peut de plus être gêné par la crête iliaque

� Si on a plus l’habitude des procédures sous scanner !

� Avantages du scanner� Positionnement sans risque� Pas d’irradiation de l’opérateur

� Inconvénients :� Durée d’examen� Plus de risque d’injection intra vasculaire (pas de

contrôle lors de l’injection)

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Hernie L5-S1 postéro latérale avec conflit

S1 gauche. Indication d’une infiltration du

premier trou sacré …

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltration du premier trou sacré gauche

sous scanner

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Opacification de contrôle périradiculaire et

épidurale

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Au niveau cervical

� Voie antéro-latérale en

refoulant les vaisseaux du

cou (G Morvan)

� Voie latérale (C Vallée)

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Hernie discale cervicale

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltration: technique

� Patient en décubitus latéral (limiter les malaises vagaux)

� Épaules en traction postérieure

� Position de profil strict (cales en mousse)

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

� Foramen opacifié de 3/4 jusque sous le pédicule de face

Clichés du Dr D. Hassine- Saint-Quentin-en-Yvelines

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations articulaires postérieures

� Grande fréquence du syndrome facettaire

� Cas particulier kyste articulaire postérieur� Essayer infiltration pour assécher le

kyste� Mais chirurgie souvent nécessaire

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Infiltrations articulaires postérieures

� On peut réaliser l’infiltration au niveau de 1 à 4 articulaires postérieures� Injection d’hydrocortancyl 125 mg

� Dans notre habitude,� Si un ou deux niveaux, 1 ampoule de 125 mh� Si 3 ou 4 niveaux, deux ampoules en divisant

la quantité de produit par le nombre d’injection

� Abord différent pour chaque niveau

� Pas de nécessité d’anesthésie locale (geste très bien toléré)

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

Repérage du récessus articulaire inférieur

Ici injection de contraste qui confirme la position

intra-articulaire au niveau de l’articulaire postérieure

L4-L5 gauche

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

CONCLUSION

� Les gestes présentés sont des gestes simples qui rendent de grands services aux patients et aux prescripteurs

� Les procédures n’ont que d’exceptionnelles complications en respectant des précautions élémentaires

� Bien entendu, les procédures possibles ne se limitent pas à celles présentées

�Toute articulation, bursite, ou région anatomique peut bénéficier du guidage radiologique pour être abordée

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

BONUS

Infiltration costo-vertébrale sous scanner

Généralités

Introduction


Le geste


Membre supérieur

Epaule


Membre inférieur

Hanche

Sacro-iliaque

Genou

Pied

Rachis

Péri-radiculaires

Lombaire

Cervical


Conclusion

BONUS

Infiltration de l’articulation temporo-

mandibulaire sous scopie

FIN

Documents

Infiltrations et petit interventionnel ostéo-articulaire ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/a1260352-14... · Coude Main et poignet Membre inférieur Hanche