INSERM UMR 1073 - SNFGE...•Vidange gastrique : accélérée > 70 % des cas (2) •Traitement: Tricycliques 1. Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-202 2. Namin F Neurogastroenterol

Vomissements chronique

Guillaume GOURCEROL

Service de Physiologie Digestive

Rouen

INSERM UMR 1073

Déclaration de liens d’intérêts

J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou desintérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçoisune rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d’une sociétécommerciale :

Allergan

Observation: vomissements chroniques

• Un homme de 33 ans

• Vomissements précédés de nausées depuis 1 an

• 5 vomissements par semaine en moyenne

• Pas d'autres symptômes dyspeptiques

• Amaigrissement de 5kg en 1an (65kg pour 1,72m IMC=22.5kg.m-2)

• Pas de facteur déclenchant particulier

• Pas d’antécédents

• Examen clinique normal

• Endoscopie digestive haute normale

• Bilan biologique standard (hémogramme, iono sanguin) normal

Les diagnostics différentiels

• Régurgitations ?



• Mérycisme ?

Question 1

• Quels arguments vous feraient envisager le diagnostic de mérycisme ?

– Absence de nausées préalables

– Vomissements post-prandiaux immédiats

– Antécédents de troubles du comportement alimentaire

– Aliments de nouveau déglutis après mastication

– Antécédent de cholécystectomie

Rumination : Apport de la manométrie etde la pH-impédancemétrie

Extension proximale de la quasi-totalité des

« RGO »

Ascension intra-thoracique

du SIO

Augmentation de la pression intra-gastrique > 30 mmHg lors des « RGO »

Apport de la manométrie et de l’impédancemétrie



• Mérycisme ?

• Troubles du comportement alimentaire ?

Questionnaire SCOFF

1) Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ?

2) Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?

3) Avez-vous récemment perdu plus de 6 kilos en 3 mois ?

4) Pensez vous que vous êtes trop gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ?

5) Diriez vous que la nourriture domine votre vie ?

2 réponses positives : forte prédiction de TCA sous-jacent

Les questions qui se posent en cas de vomissements persistants

• Médicaments

• Origine organique?– Digestive?

– Extradigestive?• Pathologies du SNC

• Pathologie vestibulaire

• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)

• Insuffisance rénale

• Grossesse (hyperemesis gravidarum)

• Gastroparésie ?

• Pseudo-obstruction ?

Question 2

• Parmi les médicaments suivants, quels sont ceux qui peuvent être à l’origine de vomissements chroniques ?

– Lévodopa

– Analogues de GLP 1 et Gliptines

– Opiacés

– Furosémide

– Erythromycine

Vomissements pharmaco-induits

• Chimiothérapie anticancéreuse– cisplatine, dacarbazine, cyclophosphamide …

• Antalgiques– Opiacés, Tramadol, AINS

• Traitements cardiovasculaires– Digoxine, Antiarrhythmiques, Beta bloquants, Inhibiteurs calciques

• Anti-infectieux– Erythromycine, Tétracyclines, Sulfamides, Antituberculeux, Quinine, Acyclovir

• Autres– Salicylés

– Azathioprine

– Lévodopa

– Antiépileptiques

– Analogues de GLP 1 et Gliptines


• Médicaments









Question 3

• Quel bilan complémentaire envisagez-vous?

– Entero-IRM

– TDM encéphalique

– Bilan biologique à la recherche d'une endocrinopathie

– Vidange gastrique

– Manométrie antro-duodénale


• Médicaments










• Médicaments









• Pathologies du SNC






• Médicaments









Solides Liquides

Scintigraphie gastrique

Mesure de la vidange gastrique

13CO2

Acide Octanoique

marqué au C13

Test respiratoire pourétude de la

vidange gastrique

Excellente corrélationavec scintigraphie

13CO2

Diamètre

(mm)

Pression du

ballonnet en

cmH20

8 cm

0.5 cm

Diameter(mm)

Balloonpressure (mmHg)

Endoflip ®, Crospon, Ireland

Mesure de la distensibilité pylorique

Gourcerol G et al, Alim Pharmacol Ther 2015

Mesure de la distensibilité pylorique

1/3 des gastroparésies ont un trouble pylorique

Volontaire sain Gastroparésie

Manométrie antro-duodénale

Gourcerol G et al, Alim Pharmacol Ther 2015

Phase III spontanée = pas de pseudo-obstruction

intestinale chronique

Poursuite de l’observation

• Entéro-IRM normale

• TDM encéphalique normale

• Bilan biologique à la recherche d'une endocrinopathie normal

• Manométrie du grêle: normale, plusieurs phases III

• Vidange gastrique: le patient a vomi le repas test

3 diagnostics rares

• Cannabinoid hyperemesis syndrome

• Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques

• Syndrome des nausées et vomissements chroniques

Question 4

• Quels éléments peuvent vous orienter en faveur du diagnostic de « cannabinoïd hyperemesissyndrome »?– Consommation de cannabis – Amélioration des vomissements par des douches

chaudes – S’observe surtout chez des sujets issus de milieux

favorisés – Sujet asymptomatique en dehors des périodes de

vomissements – L’haloperidol peut être efficace

« Cannabinoid hyperemesissyndrome »

• Consommateur chronique de cannabis (USA: sujets masculins, blancs, issus d’un milieu défavorisé)

• Contexte de stress psychologique

• Crise de 24-48 heures• Vomissements profus (1/heure)

• Douleurs abdominales

• Deshydratation, amaigrissement rapide (> 5 Kgs)

• Impossibilité d’avoir une activité

• Effet bénéfique des douches chaudes +++

• Hypothèse : effet paradoxal du 9-THC



















Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques

Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-202

• Prévalence : 0,04 - 1,9 %

• Pic d’âge : 30-40 ans

• Fréquence des crises : 4-12 /an

• Prodromes : inconstants

• Vomissements en crise : 10-12 /jour

• Durée de la crise : 6 jours (1-21)

• Entre crises : pas de symptômes (le plus souvent)


• Prévalence : 0,04 - 1,9 %

• Pic d’âge : 30-40 ans

• Fréquence des crises : 4-12 /an

• Prodromes : inconstants

• Vomissements en crise : 10-12 /jour

• Durée de la crise : 6 jours (1-21)

• Entre crises : pas de symptômes (le plus souvent)

Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-202


• Facteurs déclenchants (1)

• Stress

• Troubles du sommeil

• Aliments (chocolat, fromage, glutamate)

• Périodes menstruelles

• Terrain

• Anxiété > 20 %

• Histoire familiale migraineuse > 25 %

• Vidange gastrique : accélérée > 70 % des cas (2)

• Traitement: Tricycliques

1. Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-2022. Namin F Neurogastroenterol Motil 2007;19:196-202

Syndrome des nausées et vomissements chroniques

• Nausées/vomissements > 6 mois

• > 1 épisode/semaine

• Impact sur les activités quotidiennes

• A l'exclusion de

• vomissements provoqués,

• Régurgitations

• mérycisme

• cause organique (FOGD normale)

Rome IV

Dyspepsie

Dyspepsie fonctionnelle

Dyspepsie « douloureuse »Epigastric pain syndrom

Dyspepsie « post-prandiale »Postprandial distress syndrom

Douleur/brulure épigastrique

Pesanteur gastrique

Satiété précoce

Nausées & vomissements fonctionnels

Stanghellini V, et al. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1380-92.

Vomissements chroniques dans un centre tertiaire d’HGE

Gourcerol et al, soumis aux JFHOD 2018

1015 patients avec symptômes digestifs hauts

Absence de DF(29.7%)

DF (58.3%)

DF +Vomissements 10.2 %)

Vomissements isolés (1.5%)

Merycisme/cannabis /vomissements cycliques N=7

Vomissements chroniques dans un centre tertiaire d’HGE

Gourcerol et al, soumis aux JFHOD 2018

1015 patients avec symptômes digestifs hauts

Absence de DF(29.7%)

DF (58.3%)

DF +Vomissements 10.2 %)

Vomissements isolés (1.5%)

• Vomissements associés à la DF dans 9 cas sur 10

• Vomissements isolés < 2% des cas

• Merycisme/cannabis /vomissements cycliques < 1%

Merycisme/cannabis /vomissements cycliques N=7

Poursuite de l’observation

• Métoclopramide

• Dompéridone peu d’efficacité

• Métopimazine

• Persistance des symptômes Quel traitement ?

Antiemetiques

• Metoclopramide / Metopimazine(neuroleptiques)– Efficace sur nausées/vomissements

– 1 essai randomisé négatif dans la gastroparésie (1)

– Pas (peu) d’effet sur la vidange gastrique

– Effet secondaire: syndrome extrapyramidal

• Sétrons (agonistes 5HT3): uniquement disponible pour vomissements chimio-induits

(1) Parkman HP et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1256-1263

Antiemetiques

• Metoclopramide / Metopimazine(neuroleptiques)– Efficace sur nausées/vomissements

– 1 essai randomisé négatif dans la gastroparésie (1)

– Pas (peu) d’effet sur la vidange gastrique

– Effet secondaire: syndrome extrapyramidal

• Sétrons (agonistes 5HT3): uniquement disponibles pour vomissements chimio-induits

(1) Parkman HP et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1256-1263

Prokinetiques: Domperidone (antagoniste D2 )

• 8 études randomisées

• Meta-analyse (1):

– Efficacité symptomatique: OR= 7.0 (3.6–16)

– Accélération de la vidange (1 étude)

• Allongement du QT

(1) Veldhuyzen van Zanten SJ. Am J Gastroenterol. 2001;96:689-96.

Options thérapeutiques en cas d’inefficacité

• Accélérer la vidange gastrique

– Prokinétiques de 2eme intention

– Agir sur le pylore

• Cibler les vomissements

– Stimulation électrique gastrique

• Support nutritionnel

Prokinétiques de 2eme intention

Prucalopride (1) Erythromycine (2)

(1) Kessing BF et al, Neurogastroenterol Motil. 2014;26(8):1079-86.(2) Janssens J, et al. N Engl J Med 1990;322:1028-1031

0

10

20

30

40

50

60

70

solids liquids

placebo

erythromycin IV

erythromycin oral

0

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solids liquids

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erythromycin IV

erythromycin oral

% r

eten

tio

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2h

TB

TBPlacebo

Placebo

4 sem

Randomisation

Gastroparesien=23 Basal

4 sem

Agir sur le pylore: toxine botulique

Arts et al, Aliment Pharmacol Ther 2007

TB

TBPlacebo

Placebo

4 sem

Randomisation

Gastroparesien=23

0

25

50

75

100

125

Score symptomatique

Basal

Placebo

TB

Basal

4 sem

p=0.07

Sco

re



TB

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Randomisation

Gastroparesien=23

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Score symptomatique

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4 sem

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*

*Sco

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0

5

10

15

20 BasalPlaceboTB


*

*


Gonzales M, Endoscopy 2015

Gastric per-oral endoscopicmyotomy (G-POEM); étude ouverte

Pyloroplastie chirurgicale46 patients; étude ouverte

Mancini SA et al, Am Surg, 2015

Agir sur le pylore: futurEndoflip ®








Stimulation électrique gastrique (enterra ® )

Malades implantés : 178

CROSS-OVER INITIAL4 mois « ON »4 mois « OFF »

SUIVI TOTAL 2 ans

Stimulation électrique gastrique

p <0.001 p =0.05

Efficacité sur les vomissements

Frequence

4 : jamais3: < 1 /mois2: < 1 /semaine1: > 1 / semaine0: > 1/ jour

19 centres172 patients Fréquence des vomissements

Normale (20%) Gastroparésie (80%)

Effet sur la vidange gastrique

19 centresNS NS

0

50

100

150

200

T 1/2 Lag phase

minutes

ON OFF








Support nutritionel

• Quand ?– > 10% d’amaigrissement sur 6 mois

• Comment ?– Privilégier NE à NPE

– Privilégier site post-pylorique

– Débuter au mieux par SNJ plutot que par jéjunostomie

– Formule polymériques standard (1.0–1.5 cal mL−1 )

– Débuter avec débit faible (25–50 mL h−1) puis augmenter progressivement

• Combien de temps ?...

Abell TL et al. Neurogastroenterol Motil 2006

Support nutritionel









Support nutritionel









Observation: épilogue

• Implanté pour stimulation électrique gastrique

• Vomissements = 0 depuis l’implantation

• A repris 10 Kg et développé une hypercholestérolémie

• 5 ans après, le patient a développé une cholangitesclérosante primitive en cours de bilan pré-transplantation

A retenir

• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)

• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire médicaments)

• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale

• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques

• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine

– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes

• Si bilan négatif: Syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)

A retenir


• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire, médicaments)






A retenir








A retenir








A retenir








A retenir







• Si bilan négatif: syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)

Documents

INSERM UMR 1073 - SNFGE...•Vidange gastrique : accélérée > 70 % des cas (2) •Traitement: Tricycliques 1. Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-202 2. Namin F Neurogastroenterol