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http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.014
C14Les lésions musculaires. Diagnostic,évolution et traitement médical etparamédicalVincent GremeauxDijon, FranceAdresse e-mail : [email protected]
Mots clés : Diagnostics ; Lésions musculaires ; ThérapeutiquesLa pathologie traumatique du muscle strié est une lésion fréquente entraumatologie sportive, mais aussi dans les accidents de vie quoti-dienne. Le tableau clinique initial est très variable, source de douleurset d'impotence majeure ou parfois prenant une apparence de banalitétrompeuse dans la mesure où elle peut être responsable de séquellesdouloureuses ou fonctionnelles.Les questions posées sont toujours les mêmes : « La blessure est-ellegrave ?Combien de tempsdurera l'indisponibilité ? »Pour y répondre, ilest indispensabledeconnaître lemécanisme lésionnel et le geste sportif,et de parfaitement maîtriser l'examen clinique, qui suffit le plus souventpour un diagnostic lésionnel précis. Il permet de distinguer relativementfacilement les accidents sans ou avec lésions anatomiques.Les traitements immédiats restent simples, basés sur le protocoleGREC (glaçage, repos, élévation, compression) en évitant certainsgestes ou traitements comme le massage profond ou la prescriptiond'anti-inflammatoires non stéroïdiens les 48 premières heures.Ces dernières années de nombreux travaux ont apporté beaucoup deconnaissances nouvelles, notamment à propos de trois aspects :– la valeur de mesures préventives qui doivent permettre une diminu-tion notable des accidents intrinsèques ;– l'apport des examens complémentaires récents, échographie sur-tout, mais aussi parfois imagerie par résonance magnétique (IRM)pour les lésions profondes, en précisant toutefois d'emblée qu'ils neremplacent pas l'examen clinique et qu'ils ne doivent être employésqu'à bon escient et non de façon aveugle ou automatique ;– les mécanismes histologiques de la cicatrisation musculaire et lesphénomènes de régénération de la fibre musculaire, mal connus pré-cédemment, qui ont nettement modifié les schémas thérapeutiques.La prise en charge physique est ainsi habituellement organisée autourde 5 à 6 phases :– phase 1 : repos, étape obligatoire après laquelle la rééducationclassique interviendra ;– phase 2 : remodelage, dans le but d'éviter la formation d'une cica-trice fibreuse douloureuse et/ou fragile ;
– phase 3 : renforcement musculaire et début de travail proprioceptif ;– phase 4 : réadaptation avec travail plus global et réintroductionprogressive du geste sportif ;– phase 5 : reprise de l'entraînement et réathlétisation ;– phase 6 : reprise de la compétition.Ces phases distinctes auront des durées et modalités variables etadaptées en fonction de la gravité initiale de la lésion, des capacités dupatient et de sa récupération. Certaines thérapies adjuvantes pourrontêtre proposées, essentiellement en phase de remodelage, comme lesondes de choc radiales ou les injections de plasma riche en plaquettesdont l'efficacité reste cependant discutée.Enfin, il ne faudra pas oublier de rappeler les mesures préventivesgénérales et plus spécifiques à maintenir au long cours au sein de lapréparation sportive, particulièrement le renforcement musculaireexcentrique et le travail de rééquilibration de l'équilibre musculaireago/antagonistes (Fig. 1).
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.015
C15Instabilité et proprioception : une relationpas si claireNicolas ForestierLe Bourget du Lac, FranceAdresse e-mail : [email protected]
Mots clés : Déstabilisation ; Entorse latérale de cheville ; Proprio-ception musculaireIl est désormais établi que l'entorse latérale de cheville représente enFrance la pathologie traumatique la plus répandue. Elle génère un coûtde prise en charge par la collectivité de près de 1,2 millions d'Eurosjournalier (Fig. 1). Toutefois, associés à un taux de récidive pouvantatteindre 70 % à 80 % pour des populations sportives, les résultats decette prise en charge sont décevants. Le suivi de trois cohortes d'étu-diants en STAPS (n = 559) sur la période 2010–2012, nous a permis deconstater que le taux de récidive se situait invariablement aux alentoursde 50 % et ce, que les individus aient ou non bénéficié de soins dekinésithérapie. Très récemment, Postle et al. [1] ont interrogé via uneméta-analyse l'efficacité des exercices « proprioceptifs » sur les récidi-ves d'entorses. Ils concluent que bien qu'utilisés systématiquementet massivement depuis plus de 45 ans il n'existe, à ce jour, pas de
Figure 1.
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consensus concernant l'efficacité de ces programmes sur la préventionde la récurrence traumatique. La justificationde telsprogrammes reposesur une idée simple émise par Freeman dès 1965. Suite à une entorselatérale, l'altération d'une partie du signal proprioceptif associé auxlésions ligamentaires et capsulaires peut-être compensée par d'autressources proprioceptives, notamment musculaires. À cet effet, lespatients sont placés sur des plans instables multidirectionnels qu'ilsdoivent apprendre progressivement à maîtriser. Il est supposé que ladéstabilisation augmente l'utilisation des signaux afférents musculairesen provenance de la cheville offrant une meilleure stabilisation del'articulation. Est-ce vraiment le cas ? En appliquant des vibrationsmusculaires sur des sujets (n = 100) placés dans différentes conditionsd'appui (stable vs. instable multidirectionnel [mousse]) Kiers et al. [2]démontrent qu'un travail sur plan instable multidirectionnel ne cible pasle travail proprioceptif de la cheville mais sollicite d'avantage la muscu-lature lombaire et le système vestibulaire. En effet il s'avère que dans detelles conditions, les sujets adoptent une stratégie de contrôle posturaldite « de hanche ». De manière très intéressante les auteurs de cetteétude suggèrent que dans le but de cibler le travail proprioceptif auniveau de l'articulation de la cheville il conviendrait de perturber lesinformationsd'originevestibulaireetd'origineproprioceptives lombaires.Selon nous le fait de placer les sujets sur des supports déstabilisantspécifiques (en rotation autour de l'axe de Hencké) permettrait d'utiliserles informations proprioceptive au niveau de la cheville et non, commec'est le cas pour les plans instablesmultidirectionnels, à redistribuer cesinformations en direction d'autres articulations. L'objectif de ce travailréalisé en collaboration avec la division de kinésiologie de la faculté demédecine de l'université Laval (Québec, Qc, Canada), consiste àmesu-rer l'effet d'une vibration mécanique appliquée au niveau des musclesfibulaires, responsable du contrôle des mouvements d'inversion-éver-sion de l'arrière pied (articulation talocrurale) chez des individus sainsplacés dans différentes situations de déstabilisation. L'hypothèse étantque la spécificité de la déstabilisation permet de cibler la boucle senso-rimotrice au niveau de la cheville.La population étudiée se compose de 10 sujets volontaires, choisis surla base d'un questionnaire d'inclusion. Les déplacements du centre depression sont déterminés à partir des forces et des moments de force
enregistrés à 1200 Hz par une plate forme de force (AMTITM modelOR6-1). Des vibreurs tendineux sont disposés bilatéralement et main-tenus en place :– au niveau du quart distal des tendons des péroniers latéraux;– au niveau des paraspinaux (L1–L4).Une fois activés ces vibreurs induisent une percussion tendineusecadencée à 100 pulsations/sec avec une amplitude de 2 mm. Troisconditions de support (Stable vs Instable non spécifique – mousse –vs Instable spécifique – orthèse MyoluxTM Medik2 Techno) associéesà la présence, ou non, de vibration (25 secondes) au niveau des pér-oniers latéraux ou desmuscles paraspinaux ont été utilisées (Fig. 2). Latâche des sujets consistait à se maintenir en équilibre bipodal les yeuxfermés pour une durée de 40 secondes par essai. La séquence depassage se compose de 18 essais réalisés dans les différentes condi-tionsdesurfaceetdevibration. Lapart decontrôleproprioceptif attribuéeà la cheville est estimée en comparant, pour chaque surface d'appui,l'effet relatif des vibrations sur la surface de déplacement du centre despressions [3]. L'indice de pondération varie entre 0 (pas d'utilisation desinformations proprioceptives de la cheville) à 1. Une fois la normalitétestée, les données posturales et électromyographiques ont été sou-mises à une analyse de la variance avec mesures répétées. Des testspost-hoc (comparaisons planifiées) ont été réalisées lorsque néces-saire. Le seuil de significativité à été fixé à p < 0,05.Les résultats issus des paramètres posturaux mettent clairement enévidence que, contrairement à un support Instable non spécifique,l'Instabilité Spécifique générée par l'orthèse s'accompagne d'un main-tien du niveau de recours aux informations proprioceptives de lacheville pour le contrôle de la posture (Fig. 3). De plus, l'analysedes activités électromyographiques des muscles long péronier latéral
Figure 1. Nicolas Forestier, maître de conférences, habilité à dirigerdes recherches, laboratoire de physiologie de l'exercice, université
de Savoie.
Figure 2. Détail de l'expérimentation.
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et tibial antérieur permet de constater que l'instabilité spécifiques'accompagne également d'une activation ciblée des muscles stabi-lisateurs de l'arrière pied.Les données obtenues confirment l'hypothèse générale d'un effet del'axe de déstabilisation sur l'utilisation des informations proprioceptivesde la cheville. Ce travail permet de démontrer qu'il est possible de créerdes conditions de déstabilisation capables d'augmenter sélectivementle travail des muscles éverseurs de la cheville tout en maintenant lessignaux proprioceptifs de la cheville utilisables pour le SNC. Cesrésultats démontrent que le lien entre exercices déstabilisant et ren-forcement proprioceptif n'est pas aussi clair qu'initialement prévu parFreeman et al. (1965). Un axe de déstabilisation spécifique inspirée del'anatomie de l'arrière pied associé à des possibilités d'accrochemétatarsienne permettant de générer des forces de réaction semblentêtre des conditions optimales pour le renforcement de la bouclesensorimotrice de la cheville. Ces résultats soulignent qu'un travaild'éducation et de formation est nécessaire afin de construire desmodalités de travail en accord avec la réalité neurophysiologique.Références[1] Postle K, Pak D, Smith TO. Effectiveness of proprioceptive
exercises for ankle ligament injury in adults: a systematic littera-ture and meta-analysis. Man Ther 2012;17:285–91.
[2] Kiers H, Brumagne S, Dieën JV, van der Wees P, Vanhees L.Ankle proprioception is not targeted by exercises on an unstablesurface. Eur J Appl Physiol 2012;112:1577–85.
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Pour en savoir plusForestier N, Terrier R. Peroneal reaction time measurement in unipodal
stance for two different destabilization axes. Clin Biomech 2011;26:766–771.
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.016
C16Place du kinésithérapeute au sein desréseaux des maladies neuromusculairesJean Claude SchabanelSaint-Montan, FranceAdresse e-mail : [email protected]
Mots clés : Kinésithérapie ; Maladie neuromusculaire ; RéseauHistorique.– La volonté de structurer la PEC des patients atteints demaladies neuromusculaires (MNM) devient incontournable vers lesannées 1990 grâce notamment à l'équipe médicale et paramédicalede l'Association française contre la myopathie (AFM).L'idée première était de concentrer autour des patients les différentsacteurs de soins (Fig. 1).Force était de constater que cette populationmourait d'une atteinte non-originelle. Effet le diagnostic deMNMétait établi par des neurologues ou
des neurogénéticiens, le traitement fonctionnel était assuré par desrééducateurs et il fallait attendre les grands signes d'insuffisancerespiratoire (voir les détresses respiratoires), pour avoir une PEC respi-ratoires (avec toutes les difficultés que cela représentait pour les pneu-mologues, les réanimateurs et les urgentistes).Cette mise en commun des avis professionnels s'est couplée à deséchanges et des formations nécessaires à améliorer la PEC de cespatients.Il faut attendre les années 2000, avec la parution du plan maladiesrares, pour assister à la mise en place des premières consultationsspécialisées (CS) ciblées sur les maladies neuromusculaires. Depuis,ce réseau s'est enrichi de centres de référence pour les MNM (CRCM).Parallèlement, pour les maladies neuromusculaires de l'adulte (prin-cipalement de la sclérose latérale amyotrophique [SLA]) débute lamise en place des centres de prise en charge de la SLA.État des lieux sur le territoire national :– MNM :� consultations spécialisées (CS) : 75 en 2013,� centre de référence pour les MNM : 50 en 2013 ;– SLA :� dix-sept centres de prise charge (dont 2 centres de référence [Mar-seille : réseau PACA – Paris réseau IDF]).Place de la kinésithérapie.– Si tous les consultations et centres fontappel à des masseur-kinésithérapeutes, leur statut est très varié : celapasse du simple kiné du pool local qui assiste aux consultations, à lapossibilité d'un poste partiel et exceptionnellement à un poste à tempscomplet (2 pour la France).Leur intervention a évolué considérablement passant du fonctionnelpur et la lutte contre les troubles orthopédiques, à traiter l'insuffisancerespiratoire et depuis, intervenir dans l'assistance respiratoire lors-qu'elle est prescrite.Toutefois le« hiatus »historiqueentre lesecteurhospitalier, le privéet lelibéral pose des problèmes de communications et de suivi de la PEC.Pour pallier à ces manques, on assiste à une généralisation de laprésence de MK au sein des prestataires médicotechniques chargésde la mise en place du matériel certes, mais de plus en plus, de lacoordination des soins vers le domicile.
Figure 3. Résultats de l'analyse de variance des indices depondération en fonction du type de support. Le seuil de
significativité est fixé à p < 0,05 (* = p < 0,05, ** = p < 0,01). Détaildu calcul de l'indice de pondération.
Figure 1. Jacques Schabanel, masseur-kinésithérapeute, cadre desanté.
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