Infarctus du myocarde avant 50 ans :un échec de la prise en charge du tabagisme

Daniel THOMASInstitut de Cardiologie, Pitié-Salpêtrière, Paris

Liens d’intérêts : a été consultant pour les laboratoires Pfizer et a participé à des conférences organisées par les laboratoires Pfizer, Pierre Fabre Santé, Mc Neill, Novartis, Johnson & Johnson et Chiesi dans le domaine du tabagisme

Quelques phrases vécues dans le quotidien d’un cardiologue

• « Je suis jeune et je ne fumais que quelques cigarettes par jour »

• « Je connais de gros fumeurs âgés et fumeurs de longue date et qui n’ont pas présenté d’infarctus du myocarde »

• « La responsabilité du tabac dans le cancer, oui, mais dans l’infarctus je ne savais pas… »

• « Mon médecin m’a dit que le tabac était responsable de mon infarctus, mais je pense plutôt que c’est le stress lié à mon travail »

• Un accident souvent plus précoce qu’on ne le pense

Infarctus du myocarde avant 50 ans

Prévalence de l’infarctus chez les sujets jeunes

Puymirat E - Journées Européennes de la SFC 2019

• Un accident souvent plus précoce qu’on ne le pense

• Une responsabilité dominante et sous estimée du tabagisme

Infarctus du myocarde avant 50 ans

Infarctus avant 50 ans: cholestérol? sous utilisation des statines en amont de l’IDM?

Singh A et al. J Am Coll Cardiol 2018;71: 292-302.

Ce n’est pas la bonne question !Le tabagisme qui est plus facilement identifiable est plus volontiers responsable du risque dans cette tranche d’âge

% de jeunes adultes répondant aux critères d’un traitement par statines avant l’IDM?

Tabagisme: facteur de risque dominant et le plus souvent isolé

% de fumeurs selon l'age et le sexe(et rapport de prévalence F/H)

781016

2838

48

62

7480

21411

1721

4046

7078

0102030405060708090

= 85

Hommes n = 4753Femmes n = 1695

0,970,97 0,940,94 0,740,74 0,550,55 0,600,60 0,180,180,830,83 0,250,250,680,68 0,400,40Rapport de prévalence F/H global = 0,38

86516

23

36

50

62

7584

21414

1822

40

6168

76

0102030405060708090

= 85

Hommes n = 1674Femmes n = 551

0,90 0,90 0,98 0,80 0,61 0,78 0,87 0,80 0,16 0,20Rapport de prévalence F/H global = 0,38

Registre de 6448 patients avec IDM ST+

Pourcentage de fumeurs chez les patientsn’ayant qu’un seul facteur de risque

La prévalence du tabagisme est majeure pour les IDM de moins de 50 ans

Thomas D et al. Journées Européennes de la SFC Janvier 2007

Dans ce registre, les IDM de moins de 50 ans représentent: 20% des IDM des hommes et 8% des IDM des femmes

0,97

0,94

0,74

0,55

0,60

0,18

0,83

0,25

0,68

0,40

Rapport de prévalence F/H global = 0,38

% de fumeurs selon l'age et le sexe

(et rapport de prévalence F/H)

7

8

10

16

28

38

48

62

74

80

2

1

4

11

17

21

40

46

70

78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

= 85

Hommes n = 4753

Femmes n = 1695

0,90

0,90

0,98

0,80

0,61

0,78

0,87

0,80

0,16

0,20

Rapport de prévalence F/H global = 0,38

% de fumeurs selon l'age et le sexe

chez les patients n'ayant qu'un seul facteur de risque

( et rapport de prévalence F/H)

8

6

5

16

23

36

50

62

75

84

2

1

4

14

18

22

40

61

68

76

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

= 85

Hommes n = 1674

Femmes n = 551

Des échelles d’évaluation du risque CV faussement rassurantes à cet âge

• Laissent penser que fumer avant quarante ans est sans risque

• Permettent seulement de mettre en évidence la progression majeure du risque dans les décennies à venir en cas de persistance du tabagisme

Tabagisme: facteur de risque dominant des décès cardiovasculaires précoces

Cardiopathies ischémiques 28 43 10 3Maladies cérébrovasculaires 35 50 13 0

Femmes 35-49 ans 50-64 ans 65-79 ans ≥80 ansFA (%) FA (%) FA (%) FA (%)

Hommes 35-49 ans 50-64 ans 65-79 ans ≥80 ansFA (%) FA (%) FA (%) FA (%)

Cardiopathies ischémiques 40 49 19 1Maladies cérébrovasculaires 34 49 17 1

Bonaldi C et al. Bull Epidémiol Hebd. 2016;(30-31):528-40.

Fractions des décès attribuables (FA) au tabac

Chez les sujets de moins de 50 ans30 à 40 % des décès coronaires sont attribuables au tabagisme

• Un accident souvent plus précoce qu’on ne le pense

• Une responsabilité dominante et sous estimée du tabagisme

• Un impact différent selon le genre

Infarctus du myocarde avant 50 ans

Impact du tabagisme dans l’infarctus selon l’âge et le sexe

Palmer J et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:3259-66

RR d’IDM d’autant plus élevé que les sujets sont jeunesPour les 18-49 ans RR = 13,22 chez les fumeuses vs 8,60 chez les fumeurs

Risque plus élevé chez les femmes quel que soit l’âge (ratio F/H = 1,5) et différence maximale entre 50 et 64 ans (ratio F/H = 2,16)

F/H = 1,5

F/H = 2,16RR 13,22

RR 8,60RR 6,62

RR 4,40

Augmentation des infarctus du myocarde de 5% par an chez les femmes de 45 à 54 ans

Évolution annuelle des taux de patients hospitalisés pour infarctus du myocarde en France selon le sexe et la classe d’âge, 2005-2014

Gabet A et al. Arch Mal Cœur Vx Pratique 2019: N° 277: p 4-10

Conséquence de l’épidémiologie du tabagisme

Pasquereau A et al. Bull Epidemiol Hebdo 2018; 14-15: 265-73

Evolution du tabagisme chez les femmes de plus de 45 ans

Femmes: une incidence de l’IDM moindre que chez les hommes, mais évolutive

Femmes Hommes

Fraction maladie coronaire attribuable % Fraction maladie coronaire attribuable %

> 75%

> 80%

La fraction de maladie coronaire attribuable au tabagisme est très élevée et maximale chez les moins de 50 ans et en particulier les femmes

Tolstrup JS et al. Am J Public Health 2014;104: 96-102

Femmes: une fraction attribuable au tabac plus marqué que chez l’homme

Pooling Project on Diet and Coronary Heart Disease (8 études prospectives, 1974–1996; 192 067 femmes - 74 720 hommes - 40 à 89 ans - 4326 cas de maladie coronaire)

• Un accident souvent plus précoce qu’on ne le pense

• Une responsabilité dominante et sous estimée du tabagisme

• Un impact différent selon le genre• Des mécanismes et leur sensibilité

expliquant la précocité des accidents

Infarctus du myocarde avant 50 ans

Des mécanismes expliquant la précocité de IDM liés au tabagisme

Lésions coronaires peu ou pas sténosantes

Explique la relation non linéaire entre exposition et risque CVET

la précocité des accidents

spasmethromboseinflammation

Aspects coronarographiques des IDM précoces

Davidson L et al. Am J Med 2014;127: 140-144

124 patients ≤ 35 ans (31 ± 4 ans) sur 13072 syndromes coronaires aigus (2000-2011)

90% ≥ 1 facteur de risque:- Tabagisme : 60% - Dyslipidémie : 63%

HDL : 0,34 g/l ; LDL: 1,24 g/l; TG: 2,48 g/l- Hypertension: 46,7%- Diabète : 21%- Obésité (IMC > 30 kg/m2): 49% - Cocaïne: 10,7%

42.9% avec thrombus intra coronaire, dont 30% avec des coronaires strictement normales

Thrombus

Hackshaw A et al. BMJ 2018;360:j5855

Les sujets qui fument en moyenne 1 à 5 cigarettes par jour ont tous âges confondus entre 40 et 50% du risque d’infarctus du myocarde de ceux qui en fument 20 par jour

Une sensibilité majeure de ces mécanismes expliquant cette précocité

Cette sensibilité s’exprime même pour les sujets jeunes de moins de 50 ans, tant chez les hommes ( 35 à 46 % du risque de 20) que chez les femmes (11 à 26% du risque de 20)

Hommes Femmes

• Un accident souvent plus précoce qu’on ne le pense

• Une responsabilité dominante et sous estimée du tabagisme

• Un impact différent selon le genre• Des mécanismes et leur sensibilité

expliquant la précocité des accidents• Importance d’un sevrage précoce

Infarctus du myocarde avant 50 ans

Hommes FemmesHommes + Femmes

Bénéfice cardiovasculaire du sevrage

Palmer J et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:3259-66

Région du South Yorkshire (UK)Suivi de 5 ans (2008-2014) 3343 infarctus du myocarde sur 5 639 328 années-personnes

Les ex-fumeurs ont un risque d’IDM semblable à celui

des sujets n’ayant jamais fuméIncidence d’IDM pour 100 000 patients-années selon le statut tabagique

Bénéfice cardiovasculaire du sevrage

Duncan MS et al. JAMA 2019;322:642-50

HR d’événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire)

Framingham Heart Study8770 sujets d’âge moyen 42.2 ans45% d’hommes2371 gros fumeurs (>20 PA)Suivi moyen de 26.4 ans2435 événements CV

Le sevrage des gros fumeurs est associé à un risque CV significativement plus faible dans les 5 ans (vs les sujets restés gros fumeurs actifs)

Cependant, ces gros fumeurs sevrés gardent unrisque CV significativement élevé au-delà de 5 ans après sevrage (vs des sujets n’ayant jamais fumé)

Ding, N. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74:498–507.

Bénéfice cardiovasculaire du sevrage

Le risque résiduel (vs un sujet jamais fumeur)diminue progressivementet persiste jusqu’à 20 ans après sevrage

Importance d'un sevrage tabagique précoce

Ex fumeuses

1,2 million de femmes, nées entre 1938-46, âgées de 55 ans (52-60),Recrutées en 1996–2001 et suivies jusqu’au 1er janvier 2011, soit 12 ± 2 années-femmes- Fumeuses 20%, - ex fumeuses 28%, - non fumeuses 52%

Ex fumeuses selon âge arrêt

Arrêter de fumer - avant 40 ans

élimine 90% du sur risque- avant 30 ans

élimine ≈ 100% du sur risquede décès coronairelié au tabagisme antérieur R

R (IC

95%

) de

décè

scor

onai

re

Non fumeuses

Fumeuses

Pirie K et al. Lancet 2013; 381: 133–41

Sevrage tabagique et bénéfice cardiovasculaire

Impact de la persistance d’un tabagisme après un IDM précoce

Le tabagisme persistant a de loin l'impact le plus important sur les récidives(HR: 2,70; IC 95%: 2,05-3,55; p

Comparaison du nombre de sujets à « traiter » pour prévenir un décès

DAPT1

Anti agrégation plaquettaire

PEGASUS2

Anti agrégation plaquettaire

COMPASS3

AOD/Aspirine

STATINE4 Sevrage tabagique5

NNTPour prévenir un décès

2510 199 104 83 11

1. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371:2155-66 ; 2. N Engl J Med. 2015 May 7;372:1791-800; 3. Lancet 2017; doi:10.1016/S0140-6736(17)32458-3; 4. Lancet. 2010 Nov 13; 376: 1670–1681; 5. JAMA 2003: 290: 86-97

• Un accident souvent plus précoce qu’on ne le pense

• Une responsabilité dominante et sous estimée du tabagisme

• Un impact différent selon le genre• Des mécanismes et leur sensibilité

expliquant la précocité des accidents• Importance d’un sevrage précoce• Une priorité de prévention primaire et

primordiale

Infarctus du myocarde avant 50 ans

Stratified by age (in months) and time period and included parental history of myocardial infarction before 60 years of age, aspirin use, menopausal status, postmenopausal hormone use, parity, and oral contraceptive use, history of hypertension or hypercholesterolemiaat baseline.

HR (IC 95%)0.29 (0.23–0.35)

Not currently smoking

Chomistek AK et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:43–51

Nurses’ Health Study II - Etude prospective; 88 940 femmes âgées de 27 à 44 ans, suivies de 1991 à 201173% (IC 95% : 39%-89%) des cas de maladie coronaire sont attribuables à une faible adhésion à un style de vie favorable

Ne pas fumer est le facteur de style de vie le plus protecteur

Impact de l’âge de début du tabagisme

Fa-Binena M et al. Prev Med 2019; 124: 17–22

REGICOR population-based cohort study: 4 499 sujets âgés de 25 à 79 ans - 244 ayant commencé à fumer avant 12 ans: 49,9 ans - 52,3 % de fumeurs - 14 PA - 4255 ayant commencé à fumer après 12 ans: 57,7 ans - 45,5 % de fumeurs - 32,7 PA Suivi médian de 7,02 ans

Evénements CV fatals et non fatals (nb et %) = 210Décès cardiovasculaires (nb et %) = 77Décès de toutes causes (nb et %) = 361

Début entre 9 et 12 ans

Début entre 13 et 30 ans

34 (13,9 %)

17 (7,0%)59 (24,2%)

176 (4,1%)

60 (1,4%)302 (7,1%)

(p=0,002)

Si début entre 9 et 12 ans, chaque année de délai dans le début du tabagisme diminue de 29 % le risque cardio-vasculaire (HR 0,71 ; IC 95 % : 0,53-0,96) Si début plus tardif (de 13 à 30 ans) ce délai n’est pas lié au risque cardio-vasculaire (HR 1; IC 95% : 0,96-1,04)

Prévention primordiale: ne pas commencer

En résumé

• La survenue d’un IDM avant 50 ans est fréquente• Le tabagisme est presque exclusivement responsable de ces IDM

précoces• Son impact est plus important chez les femmes• La sensibilité des mécanismes induits par le tabagisme explique

cette précocité• La prévention de ces accidents passe par un sevrage le plus

précoce possible• La meilleure parade est de ne pas commencer à fumer

Merci pour votre attention

Infarctus du myocarde avant 50 ans :� un échec de la prise en charge du tabagismeQuelques phrases vécues dans le quotidien d’un cardiologueInfarctus du myocarde avant 50 ansPrévalence de l’infarctus chez les sujets jeunes Infarctus du myocarde avant 50 ansInfarctus avant 50 ans: cholestérol? sous utilisation des statines en amont de l’IDM? Tabagisme: facteur de risque dominant et le plus souvent isoléDes échelles d’évaluation du risque CV faussement rassurantes à cet âgeTabagisme: facteur de risque dominant des décès cardiovasculaires précoces Infarctus du myocarde avant 50 ansImpact du tabagisme dans l’infarctus selon l’âge et le sexeDiapositive numéro 12Diapositive numéro 13Infarctus du myocarde avant 50 ansDes mécanismes expliquant la précocité de IDM liés au tabagisme Aspects coronarographiques des IDM précocesDiapositive numéro 17Infarctus du myocarde avant 50 ansBénéfice cardiovasculaire du sevrageBénéfice cardiovasculaire du sevrage Bénéfice cardiovasculaire du sevrage Diapositive numéro 22Impact de la persistance d’un tabagisme après un IDM précoceComparaison du nombre de sujets à « traiter » pour prévenir un décèsInfarctus du myocarde avant 50 ansDiapositive numéro 26Impact de l’âge de début du tabagismePrévention primordiale: ne pas commencerEn résuméDiapositive numéro 30