INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS – CENTRE HOSPITALIER DE LA CÔTE BASQUE 64100 BAYONNE Compétence 4 = mettre en place des mesures à visées diagnostic

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS – CENTRE HOSPITALIER DE LA CÔTE BASQUE 64100 BAYONNE

Compétence 4 = mettre en place des mesures à visées diagnostic et thérapeutique

EU2.5.S3 = Processus inflammatoires et infectieux

RAPPELS sur les mesures d’isolement

Compilation présentée / jMM novembre 2011

Promotion 2010/2013

Objectifs

Connaître les buts des isolements Définir isolement

SeptiqueProtecteur

Savoir mettre en œuvre les précautions nécessaires suivant le type d’isolement

Être en mesure de restituer les différents types d’isolements septiques

introduction

COMME TOUJOURS en matière d’hygiène et de soins infirmiers, il convient de faire évoluer ses pratiques et de remettre à jour ses connaissances en lien avec les derniers référentiels existants…

CE COURS constitue donc un Rappel des enseignements de l’UE 2.10 .S1 (selon l’université de tutelle ) et doit vous faire prendre conscience que les connaissances doivent être en permanence remobilisées pour agir en situation pratique et professionnelle…

Ici AUSSI il faut apprendre à « désapprendre » car les pratiques de terrain ont parfois tendance à présenter des écarts avec la théorie idéale et le devoir de tout soignant étant de se former et de s’informer AFIN de composer avec les moyens et les ressources disponibles…

JMM 2011 3

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 4


LES BUTS

DE L’ISOLEMENT

Isolement Septique

FAIRE BARRIERE A LA DIFFUSION DE L’AGENT INFECTIEUX, A PARTIR DU PATIENT ET/OU DE SON ENVIRONNEMENT

Eviter la transmission d’un agentEviter la transmission d’un agent infectieux,infectieux, connu, ou présumé, àà partir partir

d’und’un patientpatient infectéinfecté ou porteur

identifié, à desà des individus nonindividus non infectésinfectés et non porteur, mais réceptifs ( autres

patients, membres du personnel, famille ou visiteur)

Isolement Protecteur

FAIRE BARRIERE A L’ENTREE DE L’AGENT INFECTIEUX, DANS L’ ENVIRONNEMENT IMMEDIAT DU PATIENT

Eviter la transmission de tout Eviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux agent potentiellement infectieux

à des patients fragilisés ou à des patients fragilisés ou immunodéprimésimmunodéprimés

ISOLEMENT SEPTIQUEISOLEMENT SEPTIQUE ISOLEMENT SEPTIQUEISOLEMENT SEPTIQUE

ISOLEMENT PROTECTEURISOLEMENT PROTECTEUR ISOLEMENT PROTECTEURISOLEMENT PROTECTEUR

Afin de réaliser ces isolements des mesures essentielles seront mises en oeuvres


PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE

Niveau 2 : PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES

Cours préparé par :J. NUNES - Service d’hygiène du CHU de Bordeaux

C. GAUTIER – ARLIN, Bordeaux


La place des précautions complémentaires

Quel que soit la situation ou le statut infectieux du patientToujours appliquer les Précautions Standard

Si risque particulierAjouter des précautions complémentaires selon

la voie de transmission du microorganisme• précautions « Contact »• précautions « Gouttelettes » • précautions « Air »


Evolution du concept d’isolement

1998

1999

Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998Ministère de la santé

CTIN

CTIN/SFHH (Comité technique national des infections nosocomiales

et Société française d’hygiène hospitalière)

Précautions standard Double objectif :

• Protéger le patient en diminuant le risque de transmission de micro-organismes• Protéger le personnel

100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des Infections nosocomiales (IN)

Maîtrise de la diffusion des BMR

Isolement septique


Recommandations françaises

Isolement septique(Guide « isolement » - CTIN & SFHH, 1998

Maîtrise de la diffusion des BMR – CTIN, 1999) isolement géographique

(chambre seule, cohorting) isolement technique

= mesures « barrières » gants protection de la tenue masque lunettes

déclinaison en fiches opérationnelles


Recommandations françaises

Consensus formalisé d’experts

Guide – Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact – SFHH – Avril 2009

Les précautions complémentaires gouttelettes et air sont en cours de réactualisation


Pour tout contact avec : Le patient (y compris la peau saine) Et son environnement (objets et surfaces)

Les précautions « contact »Pour quels contacts ? Quand ?

A chaque fois qu'un patient est Atteint d'une maladie contagieuse

transmissible par contact,Porteur d'un agent infectieux susceptible de

disséminer lors de gestes de soins par contact,Porteur d'une BMR transmissible par contact.

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 21Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

Présence de microorganismes sur la peau du patient ou son environnement proche

Transmission des microorganismes du patient sur les mains du soignant

Survie des microorganismes sur les mains du soignantD ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 22Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

Hygiène des mains incorrecte

Transmission croisée entre patients

D ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52


Les précautions « contact »Indications les plus fréquentes

Colonisations ou infections par des BMR Infection urinaire,Plaies et escarres…

Infections entériquesClostridium difficile,

Shigelles, Salmonelles…Rotavirus

Affections cutanées Infections cutanées,

herpès…Parasitoses :

pédiculose, gale… Certaines

maladies infectieuses infantilesVRS bronchiolite

(+ gouttelettes),Varicelle (+ air)…


Les précautions « contact »Bactéries MultiRésistantes aux atb

Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des PC (R84) SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) Acinetobacter baumanii résistant à l’imipénème EBLSE Entérobactérie productrice de bêtalactamase à

spectre étendu Entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase

en néonat Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenème

associé à d’autres résistances



Il n’est pas recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des PC (R84)

Staphylocoque à coagulase négative (Staphylocoque blanc) résistant à la méticilline

A. baumanii « sauvage » Pseudomonas aeruginosa « sauvage » ou résistant à

l’imipenème isolé…



Il est fortement recommandé que le CLIN dans le cadre d’une politique générale d’établissement (R3) définisse les micro-organismes justifiant de précautions

complémentaires de type contact, définisse la politique de dépistage de ces micro-

organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales

Il est fortement recommandé de mettre en place une surveillance épidémiologique des agents infectieux à haut potentiel de transmission croisée, dont les BMR



Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins (R41) La situation épidémiologique d’un service ou d’un

secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage

En situation épidémique, il est fortement recommandé que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quelque soit son phénotype de résistance (R41) :

MISE EN ŒUVRE DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACT (application modulable d’un service à l’autre et d’un établissement à l’autre !)


Les précautions « contact »Comment ?

Information patient, famille, correspondants médicaux et para médicaux



Les précautions « contact »

Comment ?

Hygiène des mains Réalisation FHA : (R92, R93)

• Comme pour les précautions standard !– dans toutes les indications d’hygiène des mains– immédiatement avant et après tout contact avec un

patient– immédiatement avant tout soin propre ou tout acte

invasif– après tout contact avec l’environnement du patient

• Et systématiquement avant de sortir de la chambre



Ports des GantsSuivre les précautions standard

Pas de port systématique des gants de soins non stériles (R94)

• en entrant dans la chambre• si contact avec peau saine• avant de toucher l’environnement proche du patient

• Attention : Recommandations spécifiques pour le Clostridium difficile et les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)



Protection de la tenuePas de port systématique d’une protection

spécifique en entrant dans la chambre

Port d’un tablier à UU seulement si soins directs (R95,R96)

• Ces soins directs sont à l’origine de la contamination des tenues

– en effet, les tenues des infirmières sont contaminées dans 65% des cas après les soins du matin d’un patient porteur de SARM (Boyce, 1994)



Port d’un masque Par le Soignant

• pas de masque chirurgical systématique – en entrant dans la chambre– si patient n’a pas de symptômes infectieux respiratoires

(R97)• port du masque

– dans le cadre des précautions standard– si patient présentant une infection respiratoire à SARM

» à proximité du patient à l’intérieur de la chambre (périmètre 1,50 m)

» lors des soins directs Par le patient présentant une infection respiratoire

• Lorsqu’il sort de sa chambre d’hôpital (R98)



Aspects géographiques

Confinement du patient/visites

Personnel dédié Soins sectorisés

• Chambre individuelle (porte non systématiquement fermée)• Regroupement géographique

• Soins sectorisés pour les équipes para médicales en période épidémique• Uniquement en cas d’épidémie non contrôlée

• Confinement non systématique• Accès aux plateaux techniques• Accès aux douches collectives sous réserve d’un bionettoyage• Visiteurs : désinfection des mains PS• Habillage des visiteurs non nécessaire

Organisation des soins



Comme pour tous les patients (cadre des précautions standard), il est fortement recommandé de réaliser un geste d’hygiène des mains (friction hydro alcoolique) pour les visiteurs d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact

Au-delà de ce geste d’hygiène des mains, il est recommandé de ne pas demander aux visiteurs d'appliquer les autres précautions demandées aux soignants (R 115)

Organisation des visites



Dispositifs médicaux

InformationOrganisation

Linge/vaisselle/déchets

• Individualiser le matériel• Limiter le matériel stocké dans la chambre• Ne pas jeter les consommables non utilisés au départ du patient•Entretien habituel des DM

• Traitement habituel

• Organiser l’information de tous les acteurs (signalétique, dossier de soins, …), notamment plateaux techniques, brancardiers, ambulanciers, bénévoles…•Pas de nécessité de plage horaire spécifique pour interventions ou examens•Prise en compte du risque de transmission croisée pour organiser les soins


Les précautions « contact »Jusqu’à quand ?

Au cours du séjour

Exemple : Efficacité de

la décontaminationSARM

• Maintenir les précautions contact tout au long du séjour en MCO•A réinstaurer en cas de réadmission

• Au moins 2 prélèvements négatifs• Plusieurs prélèvements négatifs en SSR/SLD

Pour les patients porteurs d’une BMR

Pendant toute la période de contagiosité dans les autres indications


Précautions complémentaires La suite …

Toujours basées sur le socle des « précautions standard »

Prévention de la transmission croisée aéroportée précautions « gouttelettes »

précautions « air »


Objectif : Eviter la transmission interhumaine de micro-organismes véhiculés par les gouttelettes

Précautions complémentaires « gouttelettes » « G »

Gouttelettes : grosses particules (particules 5 : Pflügge) dans un rayon de 1,5 m autour du malade


Précautions complémentaires « gouttelettes » « G »

Indications

Coqueluche, Oreillons, Rubéole, Scarlatine Grippe Chez l ’enfant : Viroses respiratoires(adenovirus,

coronavirus...), épiglottite Méningite à méningocoque, haemophilus Infection respiratoire à BMR Diphtérie pharyngée Parvovirus B19, Peste pulmonaire,

Pneumocystose...


Précautions complémentaires « air » « A »

Objectif : Eviter la transmission interhumaine de micro-organismes véhiculés par l’air

Air : fines particules (particules 5 Droplet nuclei) restant en suspension dans l’air



Indications• Lépre• Rougeole• Tuberculose pulmonaire ou laryngée contagieuse

(confirmée ou suspectée)• Varicelle• Zona chez l ’immunodéprimé• Variole• SRAS


Une mesure essentielle de prévention : le port d’un masque

Des mesures communes aux précautions complémentaires Chambre individuelle ou regroupement de patients

atteints de la même pathologie Information du patient et de sa famille Limitation au strict nécessaire des déplacements

du patient (masque ++)

Précautions « Air » et « Gouttelettes »


Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le soignant et les visiteurs Dans un rayon de 1,5 mètre

autour du patient

Les précautions « Gouttelettes »

Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre


Le port d’un appareil de protection respiratoire (FFP) à usage unique pour le soignant et les visiteursMis avant de rentrer dans la

chambreEnlevé après être sorti de la

chambre

Les précautions « Air »

Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre



Avis du conseil supérieur d’hygiène Publique de France Section maladies transmissibles : Relatif au choix du masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins (séance du 14 mars 2003) :

pour le patient contagieux lors des contacts avec son entourage masque de type « chirurgical »

pour les personnels soignants et visiteurs au contact du patient contagieux : masque de protection respiratoire FFP1 au minimum

si situation à risque : intubation, expectoration induite ou tuberculose multirésistante : type FFP2


Différence entre « Masque » et « APR »

Marquage présent sur l’appareil avec

- le numéro et l’année de la norme EN149 : 2001

- le marquage CE et l’organisme notifié

- la classe d’efficacité (FFP1, FFP2, FFP3)

D’après I. Balty - INRS

Les appareils de protection respiratoire : APR


Appareils de protection respiratoire Performances requises

Différence entre « Masque » et « APR »

NF EN 149

Désignationde l’appareil

FFP 1

FFP 2

Pénétrationdu filtre

< 20%

< 8%

Fuite totalede l’appareil

< 22%

< 8%

FFP 3 < 0,05% < 2%

N 95


La chambre individuelle

Installation du patient en chambre individuelle

OU

Regroupement dans une même chambre des

patients atteints par le même micro-

organisme

La chambre individuelle

Installation du patient en chambre individuelle

OU

Regroupement dans une même chambre des

patients atteints par le même micro-

organisme


Pour les précautions « AIR » La porte de la chambre doit être fermée Aération régulière de la chambre (ouverture

de la fenêtre) Si possible : chambre maintenue en pression

négative, avec un renouvellement d’air de 6 volumes/heure



De la pathologie Du micro-

organisme en cause et de ses caractéristiques

Des mesures qui doivent être prises


Le médecin et l’infirmier informent le patient et sa famille

Ils sollicitent leur adhésion et implication pour appliquer ces mesures

Une fiche d’information validée par le CLIN peut être remise en complément des explications orales



Mesures spéciales

Durée d’isolement variable selon le Micro Organisme

Liste des maladies à déclaration obligatoire

Absence de transmission inter-humaine

Kératoconjonctivite et conjonctivite virale : attention au matériel ophtalmo

MCJ : attention autopsie et DM invasifs


Mesures spéciales

Gale, pédiculose Traitement literie et textile

Clostridium difficile Traitement de l’environnement avec de l’eau de javel

ERV

Vaccination préventive pour le personnel

Risque si contact avec immunodéprimé++ Origine alimentaire ou hydrique…


Précautions complémentaires Difficultés (1)

Formation, Information, Communication nécessité de compétences médicales et soignantes information nécessaire pour observance (familles,

brancardiers, autres services, autre établissement…voire au sein d ’une équipe)

Aspect psychologique (enfants, personnes âgées..) transparence et explication, dédramatisation sans banalisation

Freins économiques ressources matérielles : lavage des mains, surblouse,

gants * Etude hôpital propre : 1000 francs/patient/ mois (AP-

HP,1995) * Programme BMR : CCLIN Paris-nord 30 à 60 francs/jour

• réaménagements architecturaux (ex:chambre individuelle ou traitement d’air en dépression)


Précautions complémentaires Difficultés (2)

Respect des recommandations, Gestion de interruptions de soins = influence sur l ’organisation des soins, sur la charge de travail, respect et urgence?

Evaluation de l’observance

Evaluation de l’efficacité

Aspects éthiques et problèmes médico-légaux

isolement et atteinte au secret professionnel, isolement et consentement, isolement et non assistance à personne en danger)


Conclusion

Connaître les voies de transmissions des agents infectieux

Adapter les précautions complémentaires en prenant en compte les nouvelles recommandations

Définir une politique d’établissement Elaboration d’instructions

Informer/former les équipes médicales et paramédicales Exemple de recommandations « KIT BMR EN EHPAD »

IsolementDu point de vue du médecin

Dr E. DENES

Isolement 59

Pourquoi, Qui, Comment, Quand ?

• Pourquoi isoler le patient ?

• Qui doit-on isoler ?

• Quel type d’isolement doit-on proposer ?

• Quand doit-on l’isoler ?

Isolement 60

Pourquoi ?

• Protéger le patient

• Protéger le soignant

• Protéger la « communauté »

Isolement 61

Patient contagieux

Patient immunodéprimé

Isolement 62

Qui isoler, pour « nous » protéger ?

• Le patient contagieux :– Par voie aérienne– Par voie fécale– ...

• Le patient porteur d’une infection à des germes résistants

Isolement 63

Le patient contagieux

• Voie aérienne / Gouttelettes – Tuberculose– Grippe / SARS– Méningocoque– …

– Pas la légionellose– Pas l’aspergillose

Isolement 64


• Voie fécale– Clostridium difficile– Salmonellose– « Diarrhée fébrile »– Hépatite A– ...

• Voie urinaire– Infection à germes multi-résistants

Isolement 65


• Infections « classiques »– Varicelle

– Impetigo

– ...

• Infection à germe multi-résistant– Cutanée

– Urines

– Pulmonaire

– ...

Isolement 66

Qui isoler, pour « le » protéger ?

• Patient immunodéprimé :– Immunité humorale déficiente

• Aplasie post chimiothérapie

• Agranulocytose

• Greffe …

• …

– Immunité cellulaire déficiente :• Non

Isolement 67

Comment isoler ?

• Précautions standards

• Isolement respiratoire

• Isolement sécrétion excrétion

• Isolement strict

Isolement 68

Indiquer l’isolement

Entrée interdite sans l’autorisation

de l’infirmière

Isolement 69

Précaution standard

• Port de gant, voire surblouse– Soin de lésions cutanées infectées

+/-

Isolement 70

Isolement respiratoire

• Protection – Du patient : simple – Du soignant : simple, « renforcée », « extrême »

FFP1 FFP2 / FFP3

Isolement 71

Isolement secreta excreta

• Eviter la contamination manu-portée

Isolement 72

Isolement « Strict »

• Ex : SRAS ...

Isolement 73

Pression positive

• Chambre à pression positive pour éviter la contamination du patient par l’environnement extérieur

Isolement 74

Pression négative

• Chambre à pression négative pour éviter la contamination de l’environnement par le patient

Isolement 75

Quand isoler

• Préventif– Diarrhée fébrile– Réalisation de tubages gastriques pour BK– …

• Pathologie contagieuse reconnue

• Patient immunodéprimé

Isolement 76

Conclusion

• Savoir isoler en préventif

• Adapter l’isolement à la pathologie– Sans en faire trop– En évitant d’en faire trop peu

• Restons « simple »

Documents

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