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Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Martinique Dr Burnande RENARD Année 2012

Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Martinique · formes cliniques 1 Asthme allergique ou extrinsèque ... est retrouvé dans 80 à 90% des cas ... Cours de pneumologie

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  • Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Martinique

    Dr Burnande RENARD Anne 2012

  • Pathologies bronchiques non infectieuses

    PLAN Rappel anatomique

    Asthme

    BPCO (broncho pneumopathie chronique obstructive)

    DDB (dilatation des bronches ou bronchectasies)

  • Appareil respiratoire Rappel anatomique

  • Asthme dfinition L'asthme est une maladie inflammatoire chronique

    des bronches.

    Elle se manifeste par des crises paroxystiques de dyspnes sifflantes et rversibles spontanment ou sous traitement.

    Lasthme concerne plus de 2,5 millions de franais et 150 millions de personnes dans le monde

    La frquence de lasthme est en constante augmentation et touche 9% de la population franaise

    Cot socio conomique lev (1% des cots mdicaux totaux aux USA, 25% de labsentisme scolaire aux USA)

  • Asthme physiopathologie

    Lobstruction bronchique est due 3 phnomnes : 1. la Bronchoconstriction = contraction des muscles lisses

    bronchiques, de survenue rapide, de dure habituellement brve, et traite par les bronchodilatateurs

    2. lOedme inflammatoire de la muqueuse bronchique, de survenue plus lente, de dure plus longue, et traite par les anti-inflammatoires strodiens

    3. lHyperscrtion bronchique dun mucus pais, de survenue plus lente, de dure plus longue, sans traitement efficace actuellement

    Avec le temps, on assiste un remodelage des bronches

  • Asthme physiopathologie

  • Asthme physiopathologie

  • Asthme une tiologie multifactorielle 1

    Facteurs endognes Terrain atopique :

    Le plus frquent

    Aptitude anormale du sujet synthtiser des IgE spcifiques diriges contre les allergnes naturels entrant en contact avec lorganisme

    Terrain gntique : Risque x 2 si un parent est allergique et x risque x 4 si les deux parents

    sont allergiques

    Hyper-ractivit bronchique

    Stress : Une forte motion, une contrarit peut dclencher une crise

    Facteurs hormonaux (probables non dmontrs) Prvalence plus lev chez les garons avant la pubert et chez les

    femmes adultes

    Prvalence augmente en priode prmenstruelle et la mnopause

  • Asthme une tiologie multifactorielle 2

    Facteurs exognes Allergnes de lenvironnement :

    Poussires de maison (75 % des asthmes de lenfant)

    Acariens

    Pollens (10 15 % des asthmes chez lenfant)

    Phanres danimaux domestiques (squames, poils de chats, chiens , hamster etc)

    Moisissures

    Venins dhymenoptres (abeilles, gupes, frelons)

    Plumes doreillers

    Allergnes alimentaires : (ou trophallergnes) uf, lait de vche, poissons, crustacs, additifs (colorants),arachide

    Mdicaments : Antibiotiques, aspirine, produits de contraste radiologiques

  • Asthme une tiologie multifactorielle 3

    Facteurs exognes

    Facteurs professionnels :

    Allergiques (protines animales ou vgtales, isocyanates , sels de platine, latex, formaldhyde, ammoniums quaternaires)

    Irritatifs ou toxiques (chlore, ammoniac)

    Facteurs avec action pharmacologique : insecticides organo phosphors (anti cholinestrases => accumulation actylcholine => broncho constriction)

  • Asthme une tiologie multifactorielle 4

    Co-facteurs favorisants Tabagisme

    Pollution (particules diesel, dioxyde de soufre etc..)

    Virus (rhume,grippe etc..)

    Climat (augmentation prvalence en zones froides)

    RGO (reflux gastro oesophagien)

    Obsit

    Infections aiges prcoces chez lenfant

    Etat dpressifs

    .

  • Asthme diagnostic clinique 1

    Crise dasthme :

    Dyspne expiratoire

    Sibilants diffus lauscultation

    Tachycardie

    Difficult parler

    Tirage avec utilisations des muscles accessoires

    Toux

  • Asthme aigu grave Cest une crise inhabituelle dans son intensit rsistant

    au traitement usuel et mettant en jeu le pronostic vital.

    Respiration superficielle

    Thorax silencieux

    Frquence respiratoire > 30/mn puis bradypne

    Tachycardie > 120/mn puis bradycardie

    Orthopne , dos rond, en avant

    Cyanose

    Respiration thoraco abdominale paradoxale

    Asthme diagnostic clinique 2

  • Asthme diagnostic diffrentiel 1 Tout ce qui siffle nest pas asthme :

    Alvolite allergique extrinsque

    Syndrome de Lofflr (lis prsence de parasites dans les alvoles [ex: larves ascaris])

    Cancers bronchiques

    Corps trangers

    Mucoviscidose

  • Asthme diagnostic diffrentiel 2

    Pour diffrencier un asthme dune autre dyspne obstructive

    Les symptmes typiques s'amliorent avec la prise de mdicaments contre l'asthme

    Il y a des preuves objectives d'une obstruction variables du dbit arien l EFR :

    Test de provocation la methacholine signant l'hyper-ractivit bronchique

  • Asthme formes cliniques 1

    Asthme allergique ou extrinsque Forme la plus frquente

    Dclench par des allergnes. Une priode de sensibilisation plus ou moins longue prcde lapparition des troubles

    Lorganisme ragit des substances inoffensives en produisant des anticorps (IgE) lorigine des manifestations inflammatoires bronchiques (taux IgE levs)

    Apparat dans lenfance ou chez ladulte jeune < 30 ans

    Forme sensible lviction des allergnes

  • Asthme formes cliniques 2

    Asthme intrinsque Cest un asthme non allergique mais un terrain allergique

    est retrouv dans 80 90% des cas

    Apparat tardivement le plus souvent aprs 40 ans

    Facteurs dclenchants :

    Pollution, la fume de cigarettes, les infections virales, les RGO, les motions, insuffisance cardiaque gauche, les efforts etc..

    Les taux dIgE sont faibles et les tests aux aro-allergnes sont ngatifs

    Plus svre et plus difficile traiter

  • Asthme Formes cliniques 3

    Asthme dEffort Cest une bronchoconstriction transitoire qui survient

    pendant ou aprs leffort notamment chez les sportifs.

    Chez un sujet sain on parle de bronchospasme deffort

    Chez un asthmatique on parle dasthme deffort

    Physiopathologie : Hypothse thermique : refroidissement bronches x effort, puis

    rchauffement larrt => vasodilatation et dme bronchique

    Hypothse osmotique : dshydratation bronchique => contraction musculaire lisse

  • Asthme Formes cliniques 4

    Asthme Cardiaque

    Tableau clinique dasthme survenant chez un sujet sans antcdents dasthme ou dallergie, mais qui est atteint dinsuffisance cardiaque gauche.

    Cependant linsuffisance cardiaque nexplique pas elle seule la survenue de lasthme chez tous les malades.

    Les facteurs cardiaques sont souvent intriqus avec les facteurs respiratoires.

    Le dosage du BNP(peptide natriurtique B) qui slve durant linsuffisance cardiaque permettrait de confirmer lorigine cardiaque

  • Asthme Formes cliniques 5

    Asthme Professionnel Dclench par lexposition une substance chimique ou

    biologique sur le lieu de travail

    10 % des asthmes sont dorigine professionnelle

    Apparition lge adulte

    Mcanisme allergique dans 80% des cas, irritatif dans 15% et inconnu dans 5%

    Professions risque : boulangers (farine), soignants (latex, aldhydes), coiffeurs (dcolorants et teintures), peintres, travailleurs du bois (poussires de bois), mtiers agricoles (vgtaux et animaux), personnel de nettoyage

  • Asthme Examens complmentaires 1 Explorations allergologiques spcifiques. Il sagit

    surtout de la ralisation de tests cutans : Technique des prick tests

    Timbres picutans

    Les antignes tests dpendent des donnes de linterrogatoire, qui constitue le moteur de recherche allergologique.

    La recherche des IgE spcifiques dans le sang (RAST) est un examen de seconde ligne lorsque linterrogatoire et les rsultats des tests cutans sont discordants

  • Asthme Examens complmentaires 2

    EFR (exploration fonctionnelle respiratoire)

    DEP ou peak flow : dbimtre expiratoire de pointe Trs utile dans le suivi de lasthme

    Radio thorax , NFS , gaz du sang peuvent aussi tre utiles

  • Asthme Traitement

    Traitement de la crise

    Par bronchodilatateur de courte dure daction (2 adrnergiques)

    Ventoline

    Salbutamol, Bricanyl

    Corticotherapie

    Oxygnothrapie si besoin

    Traitement de fond

    Bronchodilatateurs longue dure (Foradil, Serevent)

    Corticoides inhals (Symbicort)

    Cromones inhals (Lomudal)

    Anti-leucotrines (Singulair)

    Education +++ , apprentissage pour la prise des mdicaments

  • Asthme Prvention primaire Qui protger ?

    Enfants avec antcdents familiaux dasthme ou allergie

    Professionnels risque

    Quand protger ?

    Le plus tt possible avant la maturation du systme immunitaire => actions x grossesse

    Comment protger ?

    Eviction allergnes alimentaires (nourriture au sein)

    Eviction tabagisme passif pour les femmes enceintes et les enfants

    Eviction des acariens

    Eviction des arocontaminants sur le lieu de travail

  • Asthme Surveillance par lIDE

    Suivi du dbit expiratoire de pointe (DEP) matin et soir avant sance de nbulisation

    Suivi de la dyspne, de lencombrement bronchique de la toux ou de lexpectoration

    Gazomtrie Peak flow meter

  • Cours de pneumologie 2012

    Fin du chaptre

    Chaptre suivant : la BPCO

  • BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive

    Cest une obstruction lente et progressive des bronches avec distension alvolaire permanente et destruction des parois alvolaires et du parenchyme pulmonaire

    Linflammation chronique touche les bronches, les petites voies ariennes, les alvoles, les artres pulmonaires

    Caractrise par un trouble ventilatoire obstructif (TVO) non rversible

    5me cause de mortalit dans le monde

    Regroupe deux maladies obstructives

    La bronchite chronique (atteinte des bronches)

    Lemphysme (atteinte des alvoles et du parenchyme)

  • BPCO Bronchite chronique

    Diagnostic

    Toux productive avec expectorations pendant au moins trois mois par an

    durant au moins deux annes conscutives.

  • BPCO Emphysme pulmonaire

    Signes cliniques

    Thorax en tonneau

    Dyspne

    Respiration sifflante

    Asthnie

    Amaigrissement

    Examens complmentaires

    Radiographie thoracique

    Gaz du sang

  • BPCO Emphysme pulmonaire

    Physiopathologie

    Le trouble obstructif ventilatoire induit une augmentation de la taille des espaces ariens distaux (alvoles) soit par dilatation soit par destruction des parois alvolaires

    Les changes gazeux sont rduits par la distension thoracique avec perte de la mobilit diaphgramatique et rduction de la surface dchange alvolaire

  • BPCO Etiologies

    Tabagisme (90 % des BPCO) actif et passif

    Pollution de lair environnementale :

    fumes charbon de bois, fumes diesel, particules fines

    Pollution de lair au travail (10% des cas)

    Charbon, silice, poussires minrales, poussires textiles, champignons

    Deficit enzymatique alpha 1 anti trypsine

  • BPCO diagnostic paraclinique

    Examens cls pour le diagnostic

    Exploration fonctionnel respiratoire (EFR ou spiromtrie)

    Scanner Thoracique ( la recherche de lsions dempysme)

    Gaz du sang

  • BPCO emphysme diagnostic imagerie

  • BPCO Traitement 1 Traitement au long cours

    Le dpistage doit tre prcoce pour dbuter le traitement tt !!

    Objectifs :

    Limiter les phases dexacerbation

    Limiter le risque dvolution vers linsuffisance respiratoire chronique et sa complication gravissime linsuffisance respiratoire aige

  • BPCO Traitement 2 Arrt du tabac

    Eviction des toxiques professionnels au travail

    Broncho-dilatateurs

    Corticoides inhals au besoin

    Kinsithrapie respiratoire et rentrainement leffort

    Vaccination pneumocoque et grippe

    Traitement de linsuffisance respiratoire le cas chant

  • BPCO Traitement de lExacerbation Aggravation prolonge de l'tat d'un patient atteint de BPCO,

    partir de l'tat stable et au-del des variations quotidiennes normales, d'apparition brutale et ncessitant une modification du traitement habituel.

    Ncessite une prise en charge hospitalire et parfois en soins intensifs.

    Objectifs du traitement :

    Restaurer une ventilation efficace, amliroer les dbits bronchiques

    Eviter laggravation

    Moyens : broncho-dilatateurs, anti-inflammatoires, drainage bronchique, fluidifiants (?), tt facteur dclenchant (infection,)

  • Cours de pneumologie 2013

    Fin du chaptre

    Chaptre suivant : les DDB

  • DDB dfinition

    La dilatation des bronches ou bronchectasie (DDB) est une augmentation permanente et irrversible du calibre des bronches sous-segmentaires. Il s'agit donc d'un diagnostic morphologique.

    Fait partie des maladies broncho-pulmonaires chroniques obstructives

  • DDB physiopathologie Destruction de l'armature fibro-cartilagineuse de la sous-

    muqueuse bronchique.

    Raction inflammatoire du chorion avec paississement et infiltration cellulaire.

    Novascularisation angiomateuse responsable de lhmoptysie.

    Baisse des dfenses immunitaires de l'appareil respiratoire de la capacit de drainage bronchique.

    Augmentation de la sensibilit des bronches aux infections lorigine des colonisations bactriennes => rptition des infections bronchiques.

    Dveloppement progressif de lsions permanentes du tissu lastique de la paroi bronchique.

  • DDB physiopathologie suite La destruction bronchique est un processus

    DYNAMIQUE

    Aprs la lsion bronchique initiale baisse des dfenses immunitaires de l'appareil respiratoire

    de la capacit de drainage bronchique augmentation de la sensibilit des bronches aux infections colonisation bactrienne rptition des infections bronchiques dveloppement progressif de lsions permanentes du tissu lastique de la paroi bronchique

  • DDB anatomie pathologie

    3 types morphologiques

    Formes cylindriques fusiformes

    Variqueuses moniliforme, en grappe

    Sacculaires ampullaire ou pseudokystiques

  • DDB Formes cliniques

    1. DDB localises Les plus frquentes

    2. DDB diffuses Plus souvent primitives

  • DDB Etiologies 1

    Formes localises

    Corps tranger Tumeurs bnignes Squelles de tuberculose Compression ganglionnaire

    (syndrome du lobe moyen)

  • DDB Etiologies 2

    Formes diffuses Mucoviscidose

    favorises ou associes un terrain prdisposant (gntique, immunitaire )

    Syndrome de Young : DDB + sinusite + azoospermie

    Dyskinsie ciliaire bronchique

    Dficits immunitaires primitifs : hypogammaglobulinmie; hypocomplmentmie

    Dficits immunitaires acquis : cancer, chimiothrapie, transplantation

  • DDB Etiologies 3

    Formes diffuses suite Infectieuses :

    Broncho-pneumopathies aigus de l'enfance Coqueluche V.R.S Rougeole SIDA

    Inhalation de produits toxiques Panbronchiolite diffuse auto-immune Fibrose pulmonaire idiopathique Aspergillose Broncho-Pulmonaire allergique

  • DDB Etiologies 4

    Formes diffuses suite

    Dficit en 1-anti-trypsine : rares DDB (lien probable mais non prouv)

    Poumon hyperclair unilatral syndrome de Swyer-James

    Tracho-bronchomgalie syndrome de Mounier-Kuhn

  • DDB Clinique

    Circonstances de dcouverte

    Toux grasse rcidivante (90% des patients)

    Bronchorrhe purulente(80% des patients)

    Hmoptysie (50 70% des patients)

    Infections broncho-pulmonaires rptes

  • DDB Clinique suite

    Histoire clinique

    Bronchorrhe purulente chronique ancienne et avec augmentation de la frquence et gravit des pisodes d'exacerbation

    Pneumopathies tranantes ou rcidivantes

    Asthme difficile quilibrer

  • DDB Clinique suite

    Signes dexamen

    Expectoration : volume, aspect, viscosit

    Rles bronchiques : sous-crpitants, ronchus, sibilants

    Signes de retentissement : hippocratisme digital

    Signes ORL : sinusites chroniques

    Recherche de foyers infectieux bucco-dentaire

  • DDB Clinique suite

    Hippocratisme digital (retentissement clinique de lhypoxie chronique)

  • DDB Clinique suite

    Signes dexacerbation

    augmentation du volume de l'expectoration

    aggravation de la purulence

    aggravation de la toux

    fivre > 38C

    Apparition ou aggravation dyspne

  • DDB paraclinique TDM thoracique

    Examen Cyto-Bactriologique des Crachats (ECBC )

    Examen mycologique : intrt sur le LBA

    NSF :hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles

    Bilan aspergillaire : srologie, RAST aspergillaires

    Electrophorse des protides, dosage des immunoglobulines et des sous-classes

    Dosage de l'a1-antitrysine

    ANCA Test de la sueur mucoviscidose

  • DDB paraclinique imagerie

    TDM thoracique

  • DDB traitement

    Objectifs

    Contrler les symptmes

    Diminuer la morbidit

    Prvenir les exacerbations

    Ralentir la progression de la maladie

  • DDB traitement suite

    Drainage postural bronchique

    Kinsitherapie de drainage

    antibiothrapie en cas dexacerbation et signes infectieux

  • DDB traitement suite & fin Education :

    essentielle une bonne prise en charge

    Kinsithrapie quotidienne de drainage bronchique ralise par le malade lui-mme aid, lorsque ncessaire, par un kinsithrapeute

    Prvention vaccinale anti-virale et anti-bactrienne pneumocoque ; coqueluche)

    Traitement chirurgical formes localises

    En cas dchec du traitement mdical

    Si hmoptysies rcidivantes ou massives

    Abcs pulmonaire