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InsuffisancerénaleaiguëdusepsisDESCjuin2018
JulieHelms–MCU-PHRéanimationMédicale–NHCStrasbourg
Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG
SEPSISETCHOCSEPTIQUE
(Singer,JAMA2016)
LESEPSISETLECHOCSEPTIQUE
Sepsis-relatedOrganFailureAssessment
PaO2/FiO2
HypotensionGlasgowcomascalePlateletsBilirubinemiaOliguria/Creatinine
≥2
INFECTION
(Singer,JAMA2016)
SEPSIS
Vasopresseurs Lactate ≥ 2 mmol/L
CHOC SEPTIQUE
SEPSIS
Dysfonction d’organes INFECTION
LESEPSISETLECHOCSEPTIQUE
(Singer,JAMA2016)
40%demortalité
CHOCSEPTIQUE
ANTI-INFECTIEUX SYMPTOMATIQUE
- étatcirculatoireetventilatoire- réduiredetteO2
Insuffisancesurrénalienne:hydrocortisone
Epurationsanguine(cytokine,endotoxine)
Coagulopathie:PCa,AT,sTM,Héparine
Immunomodulateurs
NutritionInsuline
Immunonutrition:glutamine,arginine,lipides,antioxydants,
oligo-éléments
(Parrillo,NEnglJMed1993;Taylor,JCritCare1995;Annane,Lancet2005;Angus,NEnglJMed2013)
TRAITEMENTDUCHOCSEPTIQUE
(Rhodes,ICM2017)
REMPLISSAGEVASCULAIRE
REMPLISSAGEVASCULAIRE
(Rhodes,ICM2017)
(Rhodes,ICM2017)
CATÉCHOLAMINES
(Rhodes,ICM2017)(Rhodes,ICM2017)
CATÉCHOLAMINES
(Bai,Critcare2014)
LETEMPSESTPRÉCIEUX…
(Rhodes,ICM2017)
OBJECTIFSPAM
(Lamontagne,ICM2018)
OBJECTIFSPAM
SEPSISPAM:PAM65-70mmHgvs.80-85mmHg,CS<6h
OVATION:PAM65-70mmHgvs.75-80mmHg,choc<24h894patients
274 patients
No. of periods ⇑ MAP < 60 mm Hg ⇒ mortality ⇑
MAP ⇑ ⇒ improved kidney function?
n(%) PAMbasse PAMhaute p
Doublementcréatinine 161(41.5) 150(38.7) 0.42
pasd’HTA 71(33.0) 85(38.5) 0.32
HTA 90(52.0) 65(38.9) 0.02
EERJ1-J7 139(35.8) 130(33.5) 0.5
pasd’HTA 66(30.7) 77(34.8) 0.36
HTA 73(42.2) 53(31.7) 0.046
(Asfar,NEJM2014)
OBJECTIFSPAM
SEPSISPAM:776CS;PAM65-70mmHgvs.80-85mmHg,CS<6h
INSUFFISANCERÉNALEAIGUËDUSEPSIS
• Sepsissévère:20%d’IRA
• Chocseptique:– 50%d’IRA– 20%d’EER
• IRA:48%sepsissévère
(Rangel-Frausto,JAMA1995;AnnaneD,AJRCCM2003;UchinoJAMA2005)
ÉPIDÉMIOLOGIE:IRA/SEPSIS
Mortalitésepsissévère:
(HosteA,JASN2003;FagonJY,IntCareMed1993;BashawS,CJASN2007)
35%
54%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
sansIRA avecIRA siEER
IRAETSURMORTALITÉ
(Wu,Renfail2017)
IRA:SURMORTALITÉETÉVOLUTIONVERSEERCHRONIQUE
Survivaltimes(years)
Cumulativesurvival
Rétrospectif,monocentrique(Chine):403patientsderéaavecEER
ÉvolutionversEERchronique:• IRA:7%• IRAsurIRC:24%
317patients,défaillancerespiratoire/hémodynamique
EERETMORBIDITÉ
(Abdel-Kader,CCM2018)
PHYSIOPATHOLOGIE
(Lerolle,IntCareMed.2010)
- Lésionstubulaireaiguës(pertebordureenbrosse,aplatissementépithélium,débriscellulaires,nécrose)
- Infiltrationleucocytairevasculaireetglomérulaire
- Intenseapoptose
- Dépôtscapillairesdefibrineetthrombi
BIOPSIESRÉNALESDEPATIENTSDÉCÉDÉS
ASPECTSHÉMODYNAMIQUES:DYSFONCTIONCARDIO-CIRCULATOIRE
Hypovolémie(vraieetrelative)
Dysfonctioncardio-circulatoire
Répartitiondesdébitssanguinsrégionaux(%duDC)
COMPOSANTEHÉMODYNAMIQUEDELADÉFAILLANCERÉNALE
- Augmentationrésistancesvasculairesintra-rénales
- Diminutioncoefficientd’ultrafiltrationKf
- Obstructiontubulesparcellulestubulairesnécrosées
COMPOSANTEHÉMODYNAMIQUEDELADÉFAILLANCERÉNALE
Pertedel’autorégulationdudébitsanguinrénal
• …pasdedonnéeschezl’homme
• Rats-LPSréanimés:maintienPA,DC,DSRetRVR…avecIRAetlésionsrénales
• Modèlecochon-LPS:DSRconservéjqH12,alorsqueIRAetlésionshistorénalesdèsH6
⇒ Lésionsrénalesavantl’apparitiondesanomalieshémodynamiques
⇒ implicationd’autresmécanismes.
(Langenberg,CritCareMed2005;BellomoAJRCCM1999)
COMPOSANTEHÉMODYNAMIQUEDELADÉFAILLANCERÉNALE
Vasoconstrictionintra-rénale
LPS/TLR4
IMMUNITÉINNÉE
MD2
TRIF/TRAM/IRFIFN-β
MyD88NF-κB
BGN
LEUCOCYTES
INFLAMMATIONèSIRS
Cytokines,interleukines
(Haberstroh,KindeyInt2002;Cunnigham,Jimmunol2003;Li,SeminNephrol2010)
RÔLEDEL’IMMUNITÉETDEL’INFLAMMATION
Rôleclédesmonocytes/PNN/macrophages:modèlesanimauxdeCS+IRA- InfiltrationPNNetmacrophagestrèsprécoce- Lqdéplétionleucocytaire:ØinfiltrationrénaleparPNN/Øapoptose/Ølésion
tubulaire/Ølésionrénale.
RôledesTLR:- SourisLPS:augmentationTNF-αcirculant,mortalitéélevée,lésionsrénales
aiguës- SourisLPS-RparmutationTLR4:Øsdseptique,Ølésionrénale
TNF-α
RôleduTNF-αsécrétéparmacrophages:- KOTNF-R+LPS=>Ølésionsrénales
TLR2,TLR9,MyD88,NLR,Caspase-1,IL-18…
PRÉVENTION/TRAITEMENT
• Restaurerl’hémodynamique:o Remplissagevasculaireo Catécholamineso ObjectifsPAM65mmHg
RESTAURERLAPERFUSIONRÉNALE
RecommandationsANSM2013:HEAcontre-indiquésdanslesepsis
(Marshall,JInfectDis.2004)
LIMITERLAIATROGÉNIE
(Rhodes,ICM2017)
PURIFICATIONDUSANG
EERETSEPSIS
1. Quanddébuterl’EER?
2. Quelletechnique?3. Quelledose?
LESPROBLÉMATIQUESDANSLESEPSIS
QUANDDÉBUTERL’EER?
• EERprécoce:pourmaintenirl’homéostasie?
• EERtardive:pouréviterlescomplicationsadditionnellesdel’EER?
RATIONNEL
• Nombreusesétudes– Méthodologiedouteuse– et/oufaibleseffectifs
• Méta-analyse2012:15études(10rétrospectives,3RCT)incluant2955patientsderéanimationavecIRA
(Wang,RenalFailure2012)
QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?
DÉFINITION:TÔTVERSUSTARD?
MORTALITÉ
Tôt51%vs.tard58%,IC95[0,59;0,86]
Continue
Discontinue
Mix
TÔT,QUELLEQUESOITLATECHNIQUE?
AKIKI
• KDIGO3• Brasprécoce:EER<6h• Brastardif:EERsianomaliesbiologiqueset/ouoligo-anurie>72h
QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?
(Gaudry,NEJM2016)
(Gaudry,NEJM2016)
QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?
SurvieJ60:NSRRT-freedays:p<0,001
(Zarbock,JAMA2016)
QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?
ELAIN
• KDIGO2• Brasprécoce:EER<8h• Brastardif:EERsi
– >12hdeKDIGO3– Indicationabsolue:hyperK,oligo-anurie>12h,OAP
(Zarbock,JAMA2016)
QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?
• Hémofiltrationprophylactique:• RCTdans12réanimationsfrançaises,incluant80patientsenchocseptique– HFprécoce(<24h)pendant96h,25ml/kg/h– vsgpconventionnel
⇒ SOFAgpHF>gpconventionnel⇒ Dosagesdecytokinesplasmatiques:NS
(Payen,CritCareMed2009)
QUANDDÉBUTER,DANSLECHOCSEPTIQUE?
• IDEAL-ICU:– RCT– PatientsenphaseprécocedeCS– EER<H12ouH48-60suivantlediagnosticd’IRAaustadeFAILURE(RIFLE)
– Critèredejugement:mortalitéàJ90.
– …articlesoumis!
(Clinicaltrials.gov,NCT01682590)
QUANDDÉBUTER,DANSLECHOCSEPTIQUE?
(Rhodes,ICM2017)
CRITÈRESD’EER
QUELLETECHNIQUE?
EtudeHémodiafe:• Patientsmédicaux-chir.avec
IRAetSDMV(2X180patients)• CVVHDFvs.HDI• Changementdetechnique
possible
• MortaliéJ60:NS
(Vinsionneau,Lancet2007)
QUELLETECHNIQUE?
• Cohorterétrospective,2002patientsderéanimation,dont16%sepsis
• Mortalité:NS• Moinsd’IRClqEERcontinue
(Bell,IntCareMed2007)
QUELLETECHNIQUE?
Méta-analyse:9RCT,1403patients,mortalité?
(Bagshaw,CritCareMed2008)
QUELLETECHNIQUE?
(Rhodes,ICM2017)
QUELLETECHNIQUE?
QUELLEDOSE?
• EtudeRENAL:1508patientsderéanimationavec≥2défaillances,dontIRA;incluantnotamment723chocsseptiques– CVVHDF40ml/kg/h(postfiltre)– vs.CVVHDF25ml/kg/h(postfiltre)
=>MortalitéàJ90:NS
(NEJM2009;361:1627)
QUELLEDOSE,ENRÉANIMATION?
(NEJM2009;361:1627)
QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?
IVOIRE:RCT• 140patientsenchocseptiqueetIRA<24h• 70mL/kg/hvs35mL/kg/hpendant96
⇒ MortalitéàJ28:NS⇒ Arrêtprématuréaprès140patients:plusdefonds…
(Joannes-Boyau,IntCareMed2013)
QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?
(Borthwick,Cochrane2013;Clark,CritCare2014)
• Méta-analyse2013de3études– 64patientsenchocseptique– 25-35ml/kg/hvs>35ml/kg/h
⇒ MortalitéJ28:NS
• Revueetméta-analyse2014de4RCT:– 470patientsenchocseptique– >50ml/kg/hvs<50ml/kg/h
⇒ MortalitéJ28:NS
QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?
KHA-CARI:GuidelinesforAKI
• Effluent:20-25ml/kg/hlqEERcontinue• Kt/V=3,9/semainelqHDI• Cibleurée<25mmol/LlqHDIouSLED
(Langham,Nephrology2014)
QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?
QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?
• Diagnosticprécoceetréanimation• Limiterlaiatrogénie…• Quanddébuterl’épuration?• Comment?HDI=CVVHD/F• Répercussionshémodynamiques?Optimiserlaprescription!
CONCLUSION
