Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2008 - Vol. 2 - N°6

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Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2008 - Vol. 2 - N°6

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Insuline Levemir® : nouvelles données de l’étude PREDICTIVE™

L’étude PREDICTIVE™ est une étude observationnelle, incluant plus de 50 000 patients diabétiques traités par l’insuline détémir (Levemir®), à travers le monde, observés en condition de « vie réelle ». L’insuline détémir est un analogue de l’in-suline humaine d’action prolongée, per-

mettant son administration sous-cutanée une fois par jour. Lors de la 44e réunion annuelle de l’Association Européenne pour l’Étude du Diabète (EASD), qui s’est tenue à Rome (Italie) du 7 au 11 septembre 2008, plusieurs présentations ont porté sur les résultats observés dans l’étude PREDICTIVE™, ce qui a permis une analyse des données des patients diabétiques inclus en France, traités par Levemir® pendant 52 semaines.

L’analyse de 1 129 diabétiques de type 2 (DT2) et 643 diabétiques de type 1 (DT1) confirme l’efficacité de Levemir® sur le contrôle glycémique et la réduction du ris-que d’hypoglycémies nocturnes et majeu-res après un an d’utilisation. Par rapport à l’inclusion : amélioration du taux d’HbA1c de 0,6 % (DT1) et de 0,8 % (DT2) et de la glycémie à jeun de 1,4 mmol/l (DT1) et de 1,9 mmol/l (DT2) ; diminution significative de 20,2 à 8,5 épisodes/patient/an (DT1)

Pour réduire le risque vasculaire résiduel des patients dyslipidémiques : un appel pour une action globale !

La proximité des sessions scientifiques de l’American heart association (AHA), qui se déroulaient à la Nouvelle Orléans (États-Unis), du 8 au 12 novembre 2008, a été l’occasion pour un groupe de 21 experts internationaux (nord-américains, euro-péens, japonais et asiatiques), spécialistes de l’athérosclérose, du risque cardiovascu-laire et des maladies métaboliques (diabète, dyslipidémies…) de lancer un appel pour une action globale visant à réduire le risque vasculaire résiduel des patients dyslipidémi-ques, persistant après une prise en charge adéquate par les mesures hygiéno-diététi-ques et les thérapeutiques hypolipémiantes efficaces actuellement disponibles, les sta-tines notamment.Cet appel, la « Residual vascular risk reduc-tion initiative » (ou R3i), vise à développer un programme de recherche et d’action pour évaluer et réduire le risque vascu-laire excessif (d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de néph-ropathie, de rétinopathie et d’amputation des membres inférieurs non liée à un trau-matisme) qui persiste chez de nombreux patients coronariens et diabétiques en dépit d’un traitement optimal par les dif-férents moyens thérapeutiques actuelle-ment disponibles. Le constat dressé par ce groupe d’experts est que l’ensemble des études d’intervention démontrent sans ambiguïté que les réductions importantes obtenues sur le LDL-cholestérol, la pres-sion artérielle et la glycémie, ne suffisent

pas à réduire suffisamment le niveau de risque de nombreux patients et ne leur évitent pas les complications micro- et/ou macrovasculaires graves. Il existe donc un besoin urgent de développer des stratégies s’adressant aux autres facteurs de risque vasculaires modifiables, et en particulier la dyslipidémie athérogène - l’association d’un taux bas de HDL-cholestérol et d’une élévation des triglycérides – qui contribue de manière très importante à maintenir un risque vasculaire résiduel élevé chez les patients atteints d’un diabète et de mala-dies cardiovasculaires.Le programme établi par ces experts indé-pendants doit se développer sur trois axes, déclinés nationalement (actuellement des organisations nationales sont mises en place dans plus de 40 pays à travers le monde, dont la France) : Développer un programme de recherche

original pour quantifier l’importance du ris-que vasculaire résiduel chez les patients présentant une dyslipidémie athérogène et pour identifier de nouvelles cibles d’inter-vention ; Développer des programmes d’éduca-

tion visant à informer les professionnels de santé, et en particulier ceux exerçant en soins primaires, tels les médecins généra-listes, sur le risque vasculaire résiduel et ses conséquences, et à les encourager à mettre en pratique des stratégies d’intervention sur la base des données actuellement dispo-nibles ; Agir de manière concertée afin de s’as-

surer que le problème de santé publique que représente le risque vasculaire résiduel soit considéré comme une priorité dans les recommandations de santé, tant nationa-les qu’internationales.

Deux grandes études épidémiologi-ques coordonnées par la Faculté de Médecine Harvard (Boston, États-Unis) où se trouve également le Laboratoire centralisateur ont déjà débutées, impli-quant de nombreux pays en Amérique du Nord, en Asie, en Europe et au Moyen-Orient. L’une est destinée à établir le risque d’événements macro-vasculaires attribuable à un taux bas de HDL-cholestérol ou à un taux élevé de triglycérides, l’autre à évaluer le risque de complications microvasculaires lié à un taux bas de HDL-cholestérol ou à un taux élevé de triglycérides chez des patients ayant un diabète de type 2.Le groupe des 22 experts internationaux, co-présidé par les Professeurs Jean-Charles Fruchart (Institut Pasteur, Lille) et Frank M. Sacks (Université de Harvard, Boston, États-Unis) et dont le Secrétaire général est le Docteur Michel P. Hermans (Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles), a déve-loppé un rationnel (« Position paper ») publié récemment sous forme intégrale [Am J Cardiol 2008;102(Suppl.10A):1K-34K] ainsi que sous forme abrégée [Diabetes Vasc Dis Res 2008;5:319-35].Un site dédié www.r3i.org présente cette initiative, son programme et les diverses actions prévues, et comporte également une mise à jour régulière des études et publications consacrées au risque vascu-laire résiduel.

D’après la conférence de présentation de la « Residual vascular Risk Reduction initiative », à La Nouvelle Orléans (États-Unis), le 10 novembre 2008.

J.-P. Sauvanet

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et de 3,9 à 1,6 épisodes/patient/an des hypoglycémies nocturnes (DT2), avec une incidence comprise entre 0,3 (DT2) et 0,7 (DT1) pour les hypoglycémies majeures [Marre M. et al., abstract 2095].L’efficacité et la bonne tolérance de Levemir® ont également été confir-més dans le sous-groupe français de 222 DT2 naïfs d’insuline à l’inclusion : réduction de 1,7 % du taux d’HbA1c et de 4,3 mmol/l de la glycémie à jeun, faible incidence d’hypoglycémies, prise de poids limitée chez ces DT2 d’in-dice de masse corporelle (IMC) moyen

de 29,2 kg/m2 (+0,2 kg vs inclusion), et même une réduction moyenne de 3,46 kg chez ceux d’IMC > 35 kg/m2 [Hanaire H. et al., abstract 976 ; Pinget M. et al., abstract 2096].Enfin, dans le sous-groupe des 278 DT2 âgés (âge moyen : 73,0 ans), une amélioration significative, de 0,77 % du taux d’HbA1c et de 1,66 mmol/l de la glycémie à jeun, a été constatée. Ce bénéfice sur le contrôle glycémique s’accompagne d’une réduction signifi-cative de -11,7 épisodes/patient/an de tous épisodes hypoglycémiques et de

-3,5 épisodes/patient/an des hypogly-cémies nocturnes vs inclusion [Pinget M. et al., abstract 963].Les données issues de la cohorte fran-çaise des DT1 et DT2 inclus dans l’étude PREDICTIVE™ confirment donc bien l’efficacité et la bonne tolérance de l’in-suline Levemir® dans des conditions de « vie réelle ».

D’après le communiqué de presse de Novo Nordisk, septembre 2008.

J.-P. Sauvanet

Mircera® : le premier activateur connu de l'érythropoïése à injection mensuelle

Mircera® (Laboratoires Roche) est un nou-veau traitement de l’anémie symptomatique associée à l’insuffisance rénale chronique (IRC) chez l’adulte. Celle-ci est essentielle-ment liée à un déficit de la production rénale d’érythropoïétine (EPO), indispensable à la synthèse des hématies par la moelle osseuse. Jusqu’à présent, le traitement de cette complication de l’IRC, documentée par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl et par l’absence d’autres causes d’anémie que le déficit en EPO, reposait sur l’une des trois érythropoïétines recombinantes disponibles, des agents stimulants de l’érythropoïése (ASE), mais qui nécessitent deux à trois injec-tions sous-cutanées hebdomadaires.Mircera® est constitué d’un principe actif pro-duit par technologie recombinante, l’époé-tine bêta, liée au méthoxy polyéthylène gly-col, permettant une interaction au niveau du récepteur différente de celle de l’EPO endo-gène, avec une association à ce récepteur beaucoup plus lente et une dissociation légè-rement plus rapide. Il stimule la production de globules rouges tout comme l’EPO naturelle. Il est également éliminé moins rapidement et, contrairement aux ASE, de manière similaire après administration sous-cutanée ou intra-veineuse. Sa biodisponibilité est supérieure à 50 %. Ces propriétés sont à l’origine de l’activation continue de l’érythropoïése par Mircera®, induisant un effet durable sur la production de globules rouges et d’hémo-

globine, et ceci tout en ne nécessitant qu’une seule injection par mois. Mircera®, le premier représentant de la nouvelle classe thérapeuti-que des activateurs continus du récepteur de l’érythropoïétine, est donc un antianémique novateur.Mircera® a fait l’objet d’un large dévelop-pement clinique, le plus important à ce jour dans cette indication. Les six études inter-nationales de phase III, randomisées, com-paratives vs ASE de référence, ont inclus 2 399 adultes ayant une anémie associée à une IRC. Ces études ont testées deux schémas thérapeutiques : en correction de l’anémie (étude ARCTOS de 28 semaines, chez 328 patients non dialysés, vs darbé-poétine alpha) [McDougall et al., Clin J Am Soc Nephrol 2008] et en traitement d’entre-tien chez des patients dialysés traités pré-cédemment par un ASE (dont les récentes études MAXIMA [Levin et al., Lancet 2007] et PROTOS [Sulowicz et al., Clin J Am Soc Nephrol 2007]) et ont permis de conclure que Mircera® était aussi efficace que les ASE pour la prise en charge en correction ou en traitement d’entretien des anémies de l’IRC chez les patients dialysés ou non, avec une fréquence d’injection nettement moindre que celles des ASE. Dans les études portant sur des patients chez lesquels le traitement par ASE était remplacé par Mircera®, leur niveau d’hémoglobine était maintenu aussi effica-cement que chez ceux qui poursuivaient leur ASE antérieur. Dans toutes les études, la tolérance de Mircera® a été comparable à celle des ASE.Mircera® est un médicament d’exception soumis à une prescription initiale hospitalière,

réservée aux spécialistes en néphrologie, en hématologie ou en médecine interne, et aux médecins des services de dialyse à domicile. L’instauration du traitement est simple : - pour les patients IRC non traités par ASE, la dose initiale recommandée est de 0,6 mg/kg de poids corporel, administrée en sous-cuta-née ou en intraveineuse toutes les 2 semai-nes afin d’amener le taux d’hémoglobine au-dessus de 10 g/dl, puis lorsque cet objectif est atteint, Mircera® peut être administré une fois par mois à une dose double de celle pré-cédemment utilisée toutes les 2 semaines pour atteindre cet objectif ;- pour les patients déjà en cours de traite-ment par ASE, leur conversion directe à un traitement par Mircera® une fois par mois, s’effectue selon un schéma simple de cor-respondance, quels que soient la fréquence d’administration, la voie d’administration et le type d’ASE prescrit précédemment [cf. Résumé des caractéristiques du produit, RCP Mircera® 2008].Dans les deux situations, traitement de correction ou d’entretien, la posologie peut ensuite être adaptée pour maintenir un taux d’hémoglobine entre 10 et 12 g/dl. Différents conditionnements et dosages, destinés au personnel soignant ou au patient, sont dis-ponibles depuis le 1er septembre 2008.Pour de plus amples informations (profes-sionnels de santé) : Planète Nephro www.planetenephro.fr

D’après le communiqué de presse du 16 octobre 2008 des Laboratoires Roche.

J.-P. Sauvanet

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