Intérêt des marqueurs biologiques de la souffrance myocardique en périopératoire

Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 183—194

MISE AU POINT

Intérêt des marqueurs biologiques de la souffrancemyocardique en périopératoire

Value of biological markers of myocardial damage

Ivan Philipa,∗, Sophie Provenchèrea,Sybille Mercerona, Amélie Toussainta,Clarisse Berroëtaa, Monique Dehouxb

a Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Bichat-Claude-Bernard, AssistancePublique—Hôpitaux de Paris, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, Franceb Laboratoire de biochimie A, hôpital Bichat-Claude-Bernard,Assistance Publique—Hôpitaux de Paris, Paris, France

Disponible sur Internet le 21 juin 2009

MOTS CLÉSPeptidenatriurétique ;Troponine ;Insuffisancecardiaque ;Infarctus dumyocarde ;Complicationspostopératoires

Résumé Le stimulus principal de la synthèse et de la sécrétion du brain natriuretic pep-tide (BNP) est l’étirement des myocytes auriculaires. Le BNP est synthétisé sous forme d’unprécurseur inactif, le PréProBNP, qui est clivé en ProBNP et en un peptide signal. Lors d’unesurcharge en volume ou en pression, le ProBNP est lui-même scindé en un peptide actif, le BNPet un peptide inactif, le NT-proBNP. Le BNP inhibe le tonus sympathique, le système rénine-angiotensine et la synthèse de nombreux vasoconstricteurs. Il est vasodilatateur, natriurétiqueet diurétique. Les valeurs normales de la concentration plasmatique de BNP, varient de 37à 80 ng/l. Les concentrations du BNP et du ProBNP participent au diagnostique d’insuffisancecardiaque et sont proportionnelles au degré de gravité ; elles pourraient être utilisées pouroptimiser le traitement. Elles indiquent le risque de développer une insuffisance ventriculaireaprès infarctus ou des complications après chirurgie non cardiaque, mais augmentent de faconnon discriminante après chirurgie cardiaque. La troponine TnT est liée à la tropomyosine alorsque la TnI est fixée au repos à l’actine dont elle inhibe la fixation sur la myosine. Chacune existesous une ou des isoformes spécifiques du myocarde. Les formes circulantes de troponine sont
détectables dans le plasma deux à trois heures après le début de la nécrose myocardique, le picse situe à la 20e heure et le taux reste élevé jusqu’au septième jour. Toute élévation du tauxest pathologique et témoigne d’une souffrance cellulaire du myocarde. Il existe une relationentre une élévation postopératoire des troponines et le risque de complications cardiaques. Latroponine peut être élevée en cas d’embolie pulmonaire ou de choc septique en raison d’une
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (I. Philip).

1279-7960/$ — see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.pratan.2009.05.009

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2009.05.009

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KEYWORDSBrain natriureticpeptide;Troponin;Cardiac failure;Myocardialinfarction;Postoperativecomplications

risk of cardiac complication after surgery. Troponin plasma concentration could be increasedafter pulmonary embolism and septic shock in case of myocardial damnage. TnTC is a better

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toptgCcœur, rein, cerveau, etc.) suggère une action non seulementdans la dégradation du BNP, mais aussi de régulation de laconcentration et des effets du BNP. En revanche, la clai-rance du NT-proBNP est essentiellement rénale. Le BNP a

marker of myocardial injury© 2009 Published by Elsevie

ors des deux dernières décennies, de nombreuses avancéesnt vu le jour dans le domaine de la biologie cardiovasculairet notamment celles concernant les marqueurs de la souf-rance myocardique, à savoir les peptides natriurétiques etes troponines.

La découverte au cours des années 1980 des peptidesatriurétiques a prouvé l’existence d’une activité neurohor-onale cardiaque. Parmi ceux-ci, le peptide natriurétiquee type B (brain natriuretic peptide : [BNP]) est sécrété pares myocytes en réponse à une surcharge en volume ou enression. Le dosage des formes cardiaques des troponines aodifié le diagnostic de nécrose myocardique, notamment

ors de la période périopératoire.

es peptides natriurétiques

spects biologiques

tructure et synthèsee peptide natriurétique de type B a été isolé en 1988 danse cerveau de porc (d’où son nom BNP), puis dans les cardio-yocytes animaux et humains [1]. Le gène du BNP est situé

ur le bras court du chromosome 1. L’oreillette semble êtrea principale source de BNP circulant dans des conditionshysiologiques mais sa sécrétion ventriculaire est activéeans des conditions pathologiques. Le stimulus principal dea synthèse et de la sécrétion du BNP est l’étirement desyocytes. Le BNP est synthétisé sous forme d’un précurseur

nactif de 134 acides aminés (AA), le PréProBNP (Fig. 1).elui-ci est clivé en ProBNP (108 AA) et en un peptide signal.ors d’une surcharge en volume ou en pression, le ProBNPst lui-même scindé par deux enzymes (furine et corine) enn peptide actif, le BNP (32 AA) et en un peptide inactif, F

ase of renal failure.sson SAS.

e NT-proBNP (76 AA). Le BNP a une structure en anneaue 17 AA avec un pont entre deux résidus cystéines, prochees autres peptides natriurétiques, en particulier de l’ANP.l’inverse de l’atrial natriuretic peptide (ANP), le BNP est

rès peu stocké.Le BNP agit par l’intermédiaire de neuropeptides récep-

eurs (natriuretic peptide receptors [NPR]) de type A, Bu C présents dans les tissus cibles et communs aux autreseptides natriurétiques. Son élimination se fait par endocy-ose, régulée par les récepteurs de type C et par protéolyserâce à une endopeptidase. La présence de NPR de typeet de l’endopeptidase dans les tissus cibles (vaisseaux,

I. Philip et al.

souffrance myocardique. En cas d’insuffisance rénale chronique sévère, le dosage de la TnTcparaît plus sensible.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

Summary Auricular myocytes stretching is the main stimulus of Brain Natriuretic Peptide(BNP) synthesis and excretion. BNP is synthetized as an inactive precursor, PreProBNP, split-ted into ProBNP and a peptide signal. High volume and pressure induce ProBNP splitting intoBNP, an active peptide and another inactive peptide. BNP inhibits sympathetic tone, rennin-angiotensin system and many vasoconstrictors synthesis. BNP is a vasodilator, a natriureticand a diuretic agent. Normal plasma values range between 37 and 80 ng/ml. BNP and ProBNPplasma concentrations allow to support the diagnosis of cardiac insufficiency and to evaluateits severity; changes in these values may be used as a guide for treatment optimization. HighBNP values are predictive for the risk of cardiac complications after non cardiac surgery, butthe postoperative increase in plasma concentration is less specific after cardiac surgery. Tropi-nine TnT is bind to tropomyosin and Tnl is linked at rest to actin, inhibitin binding to myosin.Both have myocardium specific isomers. Plasma circulating troponins are detectable two tothree hours after myocardial infarction, peak concentration is achieved at the 20th hour andplasma concentration remains elevated up to seven days. Any increase in plasma troponin isindicative of myocardial injury. The value of troponin plasma concentration is correlated to the

igure 1. Schéma classique de sécrétion du BNP.

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Intérêt des marqueurs biologiques de la souffrance myocard

une demi-vie courte de l’ordre de 20 minutes, alors que leNT-proBNP a une demi-vie plus longue (60 à 120 minutes).

Mécanisme d’action

Le BNP est vasodilateur, natriurétique etdiurétique.

Le second messager du BNP (comme de l’ANP) est leGMPc, produit par la guanylate cyclase particulaire (qui estle récepteur NPR-A). Le BNP inhibe le tonus sympathique,le système rénine angiotensine et la synthèse de nombreuxvasoconstricteurs : catécholamines, angiotensine II, aldosté-rone et endothéline 1. Ses effets vasodilatateurs induisentune baisse de la pression artérielle, en particulier en casd’hypervolémie. Il augmente le débit de filtration gloméru-laire et la natriurèse. Enfin, le BNP possède des propriétésantiprolifératives sur le myocyte et les cellules musculaireslisses.

Très récemment, il a été suggéré que le BNP pourrait aussifaire partie des médiateurs endogènes cytoprotecteurs libé-rés en cas d’ischémie myocardique. Par l’intermédiaire decanaux potassiques ATP dépendants mitochondriaux activéspar des kinases-I GMPc dépendantes, le BNP aurait des effetsprotecteurs [2].

Méthodes de dosage [3,4]Il existe actuellement deux molécules qui sont dosables enroutine : le BNP (forme active) et le NT-proBNP (formeinactive). Les anticorps utilisés reconnaissent des épi-topes différents. Les techniques utilisées actuellement sont,grâce à des temps d’analyse très courts, compatibles avecl’urgence. Pour les deux molécules, il est proposé soit undosage sur des automates standards, au laboratoire, soitau chevet du patient (point of care), ce qui raccourcitencore davantage le temps nécessaire pour rendre le résul-tat. Les conditions de dosage du BNP (recommandationspropres au fabricant), molécule plus fragile que le NT-proBNP, doivent être respectées afin d’assurer un meilleurdosage. D’un fabricant à l’autre, les résultats de BNP etNT-proBNP, bien que relativement corrélés, ne sont pasinterchangeables.

Plusieurs facteurs peuvent influencer les concentrationsplasmatiques du BNP et du NT-proBNP [4].

Les valeurs normales de BNP, exprimées par le97,5e percentile, varient de 37 à 80 ng/l selon les

différentes méthodes pour le BNP ; pour leNT-proBNP, avec l’Elecsys, cette valeur est de

114 ng/l.

Les concentrations plasmatiques augmentent avec l’âgeau-delà de 45 ans et sont plus élevées chez la femme. Onverra plus loin que, en particulier pour le NT-proBNP, lesvaleurs seuils pour le diagnostic d’insuffisance cardiaquesont plus élevées chez le sujet âgé. À l’inverse, chez
l’obèse, les valeurs des deux peptides sont plus basses etil est recommandé de baisser les valeurs seuils, en parti-culier pour le BNP. Une valeur de BNP inférieure à 50 ng/lest nécessaire pour éliminer une insuffisance cardiaqueen cas d’index de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2.
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en périopératoire 185

n pratique, on peut aussi retenir une règle simple quionsiste à doubler la valeur de BNP chez l’obèse. Chezes insuffisants rénaux, l’interprétation des concentrationse NT-proBNP est plus délicate que celles du BNP, dans laesure où l’élimination du NT-proBNP est essentiellement

énale [4]. Elle conserve néanmoins une valeur pronos-ique.

Plusieurs études récentes ont rapporté une très grandeariabilité des concentrations des peptides natriurétiques’un jour à l’autre ou même au cours de la journée cheze même sujet, et ce, même en l’absence de variationsémodynamiques. Il en résulte que dans le cadre du suivi deatients, les variations de concentration doivent être impor-antes pour être significatives (probablement supérieure à0 %) [5].

ouveautés sur les formes circulantesontrairement au schéma proposé initialement (seuls le BNPt le NT-proBNP étaient retrouvés dans la circulation), ilpparaît clairement que la situation réelle est plus complexe6]. L’hétérogénéité des formes circulantes du BNP a étéise en évidence par des techniques nouvelles : les formes

irculantes majeures sont des formes de masse molécu-aire (MM) élevée, en faveur de la présence de proBNP1-108irculant. Cela remet en cause le schéma classique oùe proBNP ne passait pas dans la circulation. La comple-ité des formes circulantes laisse entrevoir les difficultésvenir dans la standardisation du dosage du BNP. Il sera

écessaire d’évaluer leur nature dans tous les contextesliniques où une augmentation de BNP a été rapportéeinsuffisance cardiaque, sepsis, postchirurgie cardiaque. . .).l est probable que les grandes variabilités intra- et/ounterindividuelles du BNP/NT-proBNP sont le reflet de modi-cations des formes circulantes différemment reconnues par

es dosages actuels. Le choix des seuils décisionnels devratre réévalué. Étant donné l’intérêt prometteur du suivi thé-apeutique à l’aide des dosages de BNP/NT-proBNP, il estmpératif d’effectuer ce suivi en utilisant toujours la mêmeéthode.Alors que les BNP 1-32 et 3-32 sont capables d’induire

n vitro la production de GMPc, le proBNP1-108 bienue possédant la structure cyclique, a une activité bio-ogique extrêmement réduite. Ainsi, dans l’insuffisanceardiaque, la présence prédominante de proBNP1-108 dansa circulation, dénué d’activité biologique, fait de cetteathologie une situation où il existe un déficit en BNP bio-ogiquement actif mais où le BNP recombinant, utilisablen thérapeutique, garde son efficacité. Les mécanismesesponsables de l’absence de maturation du proBNP1-08 restent à élucider. Une étude récente suggère quea corine serait « down-régulée » dans l’insuffisance car-iaque, le défaut de cette enzyme contribuant ainsi à laibération du proBNP1-108. Il n’existe également aucuneonnée sur le devenir et la clairance du proBNP1-108. Uneeilleure compréhension de la physiologie des peptides

atriurétiques pourrait avoir un impact sur les stratégies
hérapeutiques par la découverte de nouvelles cibles impli-uées dans la maturation du proBNP. Il est égalementnvisageable que l’évaluation spécifique des formes circu-antes puisse améliorer le diagnostic et le pronostic desatients.

1 I. Philip et al.

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Tableau 1 NT-proBNP et diagnostic d’insuffisance car-diaque (IC) aiguë.

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NT-proBNP (pg/ml)âge < 50 ans

300 450

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300 900

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86

spects cliniques

nsuffisance cardiaque [7—11]e dosage du BNP a suscité un intérêt considérable, car ilffre la possibilité de disposer d’un test simple, rapide eteproductible permettant d’aider au diagnostic et au trai-ement des patients en insuffisance cardiaque. Il s’est aussiévélé être un marqueur fiable de la sévérité et du pro-ostic de ces patients. Il fait partie des examens proposésar l’ACC/AHA et l’ESC pour le diagnostic de l’ICG. Dès lesremières études, il est apparu qu’il existait une bonne cor-élation entre le BNP et la classification NYHA. De même,es concentrations de BNP étaient corrélées aux indices deonction ventriculaire gauche systolique et diastolique (sansermettre de distinguer une dysfonction systolique d’uneysfonction diastolique). Les corrélations sont meilleureshez les patients très symptomatiques, voire en cas de situa-ions aiguës. En cas de situation chronique et stabilisée,n patient peut avoir une dysfonction VG sévère, commen témoigne une FEVG inférieure à 25 %, avec des concen-rations de BNP inférieure à 100 pg/ml (près de 25 % desatients dans certaines séries). En cardiologie, trois inté-êts majeurs peuvent être dégagés : diagnostic, pronostic ethérapeutique.

NP et aide au diagnostic étiologique des dyspnéesux urgencese diagnostic d’ICG d’un patient consultant aux urgencesour une dyspnée aiguë est parfois difficile sans examensomplémentaires. Depuis la commercialisation de troussese dosage rapide de BNP ou de NT-proBNP, de nombreusestudes ont démontré que ce dosage, en complément de’examen clinique et radiologique permettait d’établir ou’exclure le diagnostic d’insuffisance cardiaque gauche enas de dyspnée aiguë. Les valeurs seuils retrouvées dans cestudes dépendent bien évidemment du kit de dosage uti-isé. Récemment il a été rapporté des « seuils de diagnostic »lus élevés chez le sujet âgé. De même, une obésité impor-ante doit faire utiliser des seuils différents [4]. Quels queoient les problèmes de seuil, l’apport de ce test sembletre indiscutable au niveau des urgences, tant en termese diagnostic, de triage des patients, que de pronostic,
oire même aussi en terme économique. L’utilisation du BNPvisée diagnostique doit nécessairement s’intrèger dans
ne approche multiple : clinique, ECG, échocardiographie. . .

Fig. 2) (Tableau 1).

igure 2. BNP et diagnostic d’insuffisance cardiaque (IC).

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NT-proBNP (pg/ml)âge > 75 ans

1800

NP et pronosticu cours de l’évolution de l’insuffisance cardiaque, le degrée l’activation neurohormonale, reflété par le BNP, est pro-ortionnel à la sévérité et au pronostic de l’insuffisanceardiaque. Plusieurs études récentes ont permis d’établir’intérêt pronostique de ce marqueur cardiaque : à courtais aussi à long terme. Deux études portant sur de grand

ollectif de patients ont montré que l’évolution du BNPous traitement était plus fortement associée au pronos-ic que les concentrations initiales. Il semble, en effet, quee meilleur indicateur pronostique soit l’évolution du BNPous traitement et sa concentration au moment de la sor-ie, comme l’ont montré Logeart et al. chez des patientsospitalisés pour décompensation cardiaque [12].

NP et aide au traitementn plus de ses implications pronostiques, le BNP sembleraittre un marqueur intéressant de l’efficacité des traite-ents. Sa diminution, parallèlement à celle des pressionse remplissage permettrait de définir un groupe de patientsit « répondeurs » aux mesures thérapeutiques (diurétiques,asodilateurs et inotropes) et dont le pronostic immédiatmortalité) et à plus long terme (réadmission pour ICG aiguë)erait meilleur. Néanmoins, l’application à la réanimationpolyvalente » paraît très aléatoire. Les concentrations deNP ne peuvent pas se substituer à un monitorage chez cesatients.

La deuxième application semble être plus prometteuse :tiliser les concentrations de BNP pour optimiser le traite-ent de l’insuffisance cardiaque chronique. Dans l’étude

tars, multicentrique, prospective, les patients dont le trai-ement était guidé par un objectif de BNP (BNP < 100 pg/ml)vaient un meilleur pronostic [13]. Ce dernier groupeecevait des doses supérieures de médicaments cardio-asculaires, avec des modifications thérapeutiques plusréquentes.

En pratique, de nombreuses questions restent encoreosées. L’intérêt pronostique a essentiellement été démon-ré chez des patients jeunes ayant une dysfonctionystolique. Des études en cours devraient donner des rensei-nements chez les patients plus âgés ayant une dysfonctioniastolique. L’amélioration pronostique reste à documen-er à long terme. L’impact économique d’une surveillanceépétée du BNP reste à évaluer. Enfin, si quelques résultats
nitiaux semblent prometteurs, l’intérêt de l’approche mul-imarqueurs (combinant le dosage du BNP, de la troponine ete la C-reactive protein) demeure à établir dans la pratiquelinique.

Intérêt des marqueurs biologiques de la souffrance myocardique en périopératoire 187

Tableau 2 Peptides natriurétiques et prédiction du risque en chirurgie non cardiaque.

Auteur Journal Patients Valeur seuil (pg/ml) Critère de jugement

Yeh Br J Surg 2005 190 NT-proBNP 450 Ev CV postopératoireDernellis Heart 2006 1590 BNP 189 Ev CV postopératoireFeringa Am J Cardiol 2006 170 Chir vascul NT-proBNP 533 Ev CV postopératoireFeringa Heart 2007 335 Chir vascul NT-proBNP 319 Ev CV 6 moisMahla Anesthesiology 2007 218 Chir vascul NT-proBNP 280pré- 860posta Ev CV postopératoire

Ev CV extrahospitalièreRajagopalan J Vasc Surg 2008 136 Chir vascul NT-proBNP 308 Élévation troponine

Chir vascul : chirurgie vasculaire.onos

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a Seule la concentration postopératoire de BNP est associée au pr

BNP et insuffisance coronaire [14,15]Valeur pronostic du BNP et infarctus du myocarde(IDM)Plusieurs études cliniques se sont intéressées à l’activationneurohormonale au cours de l’ischémie myocardique. Aprèsun IDM, le taux de BNP s’élève au cours des 24 premièresheures, puis se stabilise. Le taux de BNP mesuré un àsept jours après un IDM permet d’identifier les patients àrisque de dysfonction VG, d’ICG chronique et de décès.La concentration de BNP après IDM en complément desautres marqueurs permettrait une meilleure stratificationdu risque. L’élévation importante et soutenue observéeaprès infarctus pourrait être le reflet des actions modu-latrices des peptides natriurétiques sur la croissance et laprolifération cellulaire (prévention du remodelage ?).

BNP et ischémieDifférentes études suggèrent qu’une ischémie réversibleprovoque la synthèse de BNP, même en l’absence de nécrosemyocardique (sans élévation de troponine) ou de dysfonc-tion ventriculaire gauche préexistante. Sa concentrationpourrait refléter la sévérité et l’étendue de l’ischémie. S’ilest un marqueur sensible d’ischémie, il pourrait égalementprésenter un intérêt diagnostic évident pour le diagnosticd’angor instable, particulièrement en l’absence d’élévationde la troponine ou de modifications ECG. Son intérêt en rou-tine reste à confirmer sur un grand nombre de patients. Lesétudes évaluant la valeur pronostique du BNP après IDM sesont étendues aux patients présentant un syndrome corona-rien aigu (SCA). Après quelques études préliminaires portantsur de faibles collectifs de patients, de Lemos et al. ontconfirmé que le taux de BNP mesuré dans les premiers joursd’un SCA prédit le risque de mortalité et d’évènements car-diaques à long terme, même en l’absence de dysfonction VG.En pratique quotidienne néanmoins, l’utilisation du dosagedu BNP ne se fait pas en routine dans la prise en chargede l’insuffisance coronaire, contrairement à l’insuffisancecardiaque.

BNP et troponine
Au cours du SCA, la troponine est un marqueur dont l’intérêtdiagnostique et pronostique au cours du SCA est maintenantbien établi (cf. infra). La stratification du risque chez lespatients présentant un SCA est capitale, même si les appli-cations thérapeutiques qui en découlent ne sont pas encore
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tic, en analyse multivariée.

otalement codifiées. Néanmoins, dans le but d’affiner larédiction du risque, il paraît logique d’évaluer les mar-ueurs d’ischémie seuls ou en association. Morrow et al.,ur une série de 1676 patients, a montré qu’un taux de BNPupérieur à 80 pg/ml au cours du SCA prédisait la morta-ité à cours et à long terme, et permettait une meilleuretratification du risque en combinaison avec le dosage dea troponine [16]. Là encore, il reste à déterminer si destratégies thérapeutiques découlant de ces dosages multi-arqueurs amélioreraient le pronostic des patients.

NP et situations périopératoires

n chirurgie non cardiaqueompte tenu de l’apport majeur du dosage de BNP en cardio-

ogie, il était logique d’envisager l’utilisation de ces dosagesn périopératoire chez des patients à risque cardiovascu-aire. Au cours de ces dernières années, plusieurs étudesnt rapporté l’intérêt potentiel du dosage de ces peptidesfin d’améliorer la stratification du risque cardiovasculairevant (voire après) chirurgie non cardiaque. Deux applica-ions semblent se dessiner :

en préopératoire, améliorer la prédiction du risque et laprise en charge périopératoire ;en postopératoire, après le stress opératoire, dépister lesmalades à risque pour améliorer la prise en charge et lepronostic à moyen et /ou long terme.

Les premiers résultats semblent prometteursTableau 2) : la concentration préopératoire de BNP oue NTproBNP semble être un facteur prédictif de survenuee complications cardiovasculaires, en particulier isché-iques [17—21]. Dans un avenir proche, la place de cesosages et leur impact économique dans la prise en chargeréopératoire doivent être mieux définis. L’ insuffisanceénale préopératoire semble diminuer nettement l’intérêtu dosage dans la prédiction du risque [22].

Lors de la phase postopératoire, l’interprétation desoncentrations doit tenir compte de nombreux facteurs :ariations de volémie, ischémie ou IDM, dysfonction VGystolique ou diastolique, IVD et hypertension artérielle
ulmonaire (HTAP), sepsis et ou inflammation, voireype de chirurgie (quelques études ont rapporté, dansertaines situations chirurgicales — résection pulmonaire,ransplantation hépatique, œsophagectomie — des éléva-ions transitoires et modérées du BNP), etc.

1 I. Philip et al.

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Une étude récente a comparé, au cours de la chirurgieasculaire, la valeur pronostique des concentrations pré- etostopératoires de NTproBNP [18]. En analyse multivariée,eule la concentration postopératoire était prédictive de laurvenue d’évènements postopératoire ou extrahospitalier.à encore, il reste à préciser les seuils décisionnels ainsi quea prise en charge secondaire à proposer chez ces patientsrisque.

n chirurgie cardiaque [23]a concentration de BNP augmente de facon significativet importante après chirurgie cardiaque sous circulationxtracorporelle. Le pic de concentration survient en géné-al vers la 20e heure et cette élévation est prolongéevec une normalisation vers la troisième semaine. Expri-ées en valeurs relatives (pourcentage d’augmentation par

apport à la valeur basale), les variations semblent pluslevées chez les patients ayant une cardiopathie isché-ique. De même, dans notre série, les patients ayant

ne insuffisance mitrale et bénéficiant d’un remplace-ent valvulaire ou d’une plastie ont tendance à présenter

ne élévation plus importante que les patients opérésour rétrécissement aortique. Ces résultats s’expliquenteut-être par les variations de charge induites par la chi-urgie (élévation de postcharge après le traitement d’unensuffisance mitrale, baisse de postcharge après rempla-ement valvulaire aortique pour sténose).Les mécanismese cette libération de BNP sont probablement mul-iples : dysfonction ventriculaire, ischémie myocardique,étention hydrosodée, mais aussi très probablement inflam-ation liée à la circulation extra-corporelle (CEC). . . Il

este aussi à étudier plus précisément quelles sont lesormes circulantes après chirurgie cardiaque, notammentour comprendre pourquoi, même chez les patients neosant pas de problème postopératoire, les concentrationsugmentent de facon significative, à des concentrationsdentiques à celles retrouvées dans l’insuffisance cardiaquemédicale ».

Néanmoins, dans cette situation aussi on retrouve unessociation entre pronostic et concentration de BNP. Ainsi,’augmentation de la concentration de BNP (au premier jourostopératoire) est plus importante chez les patients quiont développer des complications cardiaques. Dans notrexpérience, l’association du dosage de la TnIc et du BNPu premier jour postopératoire sont les meilleurs prédic-eurs de dysfonction cardiaque postopératoire (Fig. 3) [23].e nombreuses autres études ont retrouvé cette associationntre les concentrations périopératoires de peptides natriu-étiques et le pronostic après chirurgie cardiaque, que ceoit chez l’adulte, l’enfant et le nouveau-né. Il convient dearder à l’esprit malgré tout que :

ces dosages ne peuvent se substituer aux autres élémentshabituels de surveillance ;aucun seuil ne peut à l’heure actuelle être proposé.

NP en réanimation

dème pulmonairea première application en réanimation a été d’utiliser leosage de BNP pour distinguer œdème pulmonaire cardiogé-ique et lésionnel. Une valeur de BNP inférieure à 150 pg/ml

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igure 3. Intérêt pronostique du BNP et de la TnIc après chirurgieardiaque d’après Provenchère.

vait une valeur prédictive négative de 97 % pour éliminerne origine cardiaque.

Au cours du choc septique, il semble que le taux deNP est bien corrélé à la dysfonction VG. Il reste à éta-lir l’implication pronostique d’une telle augmentation chezes patients. En pratique, il est habituel de rapporter deslévations majeures de peptides natriurétiques chez desatients en choc septiques, souvent associées à un cer-ain degré de dysfonction ventriculaire et à un pronosticéfavorable. Néanmoins l’importance des concentrationsetrouvées est telle que plusieurs hypothèses peuvent êtrevancées : synthèse accrue par certains stimuli inflamma-oires (cytokines ?), moindre dégradation, dosage de formesirculantes actuellement incorrectement analysées (proBNPssentiellement) et prises pour du BNP ou du NT-proBNP,tc. Contrairement à la situation de cardiologie pure,’utilisation des concentrations de peptides natriurétiquesn réanimation, en particulier au cours du choc septique,este de l’ordre de l’investigation. Le dosage des peptidesatriurétiques ne peut donc pas être utilisé dans le diagnos-ic différentiel des chocs (cardiogénique versus septique).

Certaines équipes ont également testé l’apport de ceosage dans le sevrage ventilatoire, en particulier pourépister ceux dont le traitement médical devait être ren-orcé. Les résultats préliminaires, encourageants, devronttre confirmés par d’autres études. Enfin, certains auteursnt essayé de voir si, chez les malades de réanimation,’utilisation des concentrations de peptides natriurétiquesermettait de prédire la réponse au remplissage. Les résul-ats de plusieurs études sont plutôt négatifs.

mbolie pulmonaire et BNPu cours de l’embolie pulmonaire (EP), la prédiction duisque est importante puisqu’elle conditionne la prisen charge thérapeutique des patients. Dans ce contextelinique, la sécrétion de BNP est liée à l’insuffisance ventri-ulaire droite (IVD) et au degré d’HTAP. L’échocardiographieeut être normale (absence de dilatation VD) jusqu’à unebstruction de 60 % du lit artériel pulmonaire. Les marqueursardiaques pourraient avoir une meilleure valeur prédictive
ositive pour le risque de complications chez les patientsnitialement stables sur le plan hémodynamique. Vingt à0 % des patients présentant une EP ont des taux élevése troponine T ou I. Une étude récente, portant sur 110

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patients ayant une EP mais avec une hémodynamique stable,a montré que la concentration de BNP était associée à lamorbimortalité de ces patients à trois mois. Il reste à démon-trer si l’association des deux marqueurs (BNP et troponine)pourrait améliorer l’évaluation du risque chez ces patients,voire permettre d’optimiser la prise en charge (fibrinolyse).Néanmoins, on peut conclure qu’un taux bas de troponine etde BNP au cours d’une EP est un facteur de bon pronostic.

BNP chez l’insuffisant rénal chroniqueLes taux de BNP observés chez les patients en insuffisancerénale chronique sont plus élevés que dans la populationgénérale du même âge bien que l’élimination du BNP soitindépendante de la fonction rénale. L’hypervolémie de cespatients intervient certainement dans cette augmentationpuisqu’il a été montré que le taux de BNP diminue aprèsles séances d’hémodialyse. Néanmoins, il semble que cemarqueur soit également le reflet d’une cardiopathie sous-jacente. Comme dans la population générale, chez lespatients dialysés, le BNP est un marqueur d’hypertrophie VGet/ou de dysfonction VG. Là encore, il présente un intérêtdiagnostique dans le suivi et le traitement de ces patients.Ces deux facteurs étant fortement prédictifs de la morta-lité au cours de l’insuffisance rénale chronique, il n’est passurprenant que le BNP soit également un facteur de risqueindépendant de mortalité.

Les troponines

Aspects biologiques

Le complexe des troponines (troponines I, C, et T) parti-cipe avec l’actine et la tropomyosine à la régulation de lacontraction du cardiomyocyte. Les troponines sont codéespar une superfamille de gènes qui induisent la synthèsed’isoformes exprimées différemment selon le type de fibremusculaire. Le complexe des troponines est exprimé demanière ubiquitaire et retrouvé en grande quantité dansl’oreillette et le ventricule cardiaques :• la troponine C fixe le calcium. Son dosage ne présente pas

d’intérêt car il n’existe pas de différence majeure entreles formes exprimées dans le muscle squelettique et lemyocarde ;

• la troponine T (MM = 37 kDa) est liée à la tropomyosinealors que la TnI (MM = 24 kDa), régulatrice, est fixée aurepos à l’actine dont elle inhibe la fixation sur la myosine.La fixation du calcium entraîne un changement conforma-tionnel de la tropomyosine et de la troponine, permettantla fixation de la myosine sur l’actine.

La TnI et la TnT possèdent chacune une isoforme car-diaque (voire plusieurs pour la TnT), qui ont une séquencepeptidique spécifique. C’est la sélection d’anticorps (Ac)reconnaissant ces épitopes spécifiques cardiaques (TnIc etTnTc) qui a permis la mise au point de leur dosage [24].

Formes circulantes
En l’absence de pathologie cardiaque, la concentration detroponine dans le sang est très faible. La structure molé-culaire des formes circulantes commence seulement à êtremieux connue et fait l’objet de nombreuses études. À
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’inverse de la myoglobine et de la créatine kinase MBCKMB), la TnT et la TnI sont présentes en faible concen-ration dans le cytosol (5 à 8 % de la troponine totale). Ilété démontré qu’après infarctus myocardique, au moins

rois formes pouvaient être retrouvées dans la circulation :ne forme libre, une forme binaire (C-I), forme majori-aire, ou (I-T) et une forme tertiaire (C-T-I). Il faut retenirue les formes retrouvées dans la circulation diffèrentelon le délai écoulé depuis la nécrose (forme libre essen-iellement au début) et qu’elles se transforment soit auiveau du myocyte soit dans la circulation. Les modificationsost-traductionnelles (après la synthèse de la molécule)e la TnIc sont nombreuses : protéolyse à différents sites,hophorylation, oxydation, etc. Elles peuvent modifier laonctionnalité des troponines et l’interaction de la TnIc aveces Ac utilisés pour son dosage.

Les formes circulantes de troponine sontdétectables dans le plasma deux à trois heures

après le début de la nécrose myocardique, ce quipermet un diagnostic assez précoce.

Le pic de concentration plasmatique survient en moyenneers la 20e heure. À l’opposé de ce que l’on observe aveces CK-MB, le dosage reste positif jusque vers le septièmeour, ce qui serait secondaire à une libération continue. Il até suggéré qu’en cas d’ischémie moins sévère (réversible),eul le pool cytosolique (et non la troponine du complexeontractile) participait à la libération : les concentrationsbtenues sont plus basses et la cinétique plus courte.

osage des troponinese dosage de la TnIc n’est pas encore standardisé : d’un sys-ème à l’autre, il n’y a pas de correspondance entre lesomplexes antigènes-Ac utilisés, les Ac utilisés ne recon-aissant pas les mêmes épitopes (la même séquence d’AA),e plus il y a une reconnaissance non équimolaire desifférentes formes (libre ou complexée) (sans parler desodifications post-traductionnelles). Ainsi, les valeurs pro-osées par les différents systèmes du commerce ne peuventtre comparées : les réponses relatives des différents testseuvent aller de 1 à 10. Il est donc impératif de connaîtrea trousse utilisée, afin d’interpréter les valeurs trouvées.alheureusement, malgré les recommandations, cela n’estas toujours le cas. Pour le dosage de la TnTc, le pro-lème est simplifié par le fait qu’un seul fabricant propose leosage (Roche) ; il existe malgré tout des différences entrees valeurs obtenues avec les Ac de première ou de dernièreénération. Malgré ces problèmes analytiques qui devraienttre résolus dans un proche avenir, il reste que le vrairogrès est de disposer de marqueurs spécifiques du myo-arde, non exprimés dans le muscle squelettique à l’étatormal ou pathologique (à tous les stades de la différencia-ion cellulaire). Le clinicien doit cependant garder à l’espritu’il existe des situations fréquentes, où le dosage de laroponine est positif en l’absence de nécrose myocardique
survenant sur une cardiopathie ischémique) documentée.l est clairement démontré que la positivité du dosage de laroponine (T ou I) est le témoin d’une pathologie cardiaquevec souffrance cellulaire, quel qu’en soit le mécanisme.et aspect peut être primordial dans un contexte d’urgence,

190

ou en réanimation ; a priori en période périopératoire, ceproblème est mineur et toute variation de troponine faitcraindre une nécrose myocardique [25].

Aspects cliniques

Infarctus myocardiqueL’apport majeur des troponines, marqueur très sensibleet très spécifique, a été de permettre de redéfinir lediagnostic d’IDM en ayant une approche globale des syn-dromes coronariens aigus (SCA). Les classiques critères(douleur prolongée, modifications électriques typiques etélévations « enzymatiques ») ont été modifiés à plusieursreprises [26,27]. La définition actuelle prend en compte laclinique, l’ECG (élévation ou non du segment ST) et surtoutl’élévation, même minime de la TnIc ou de la TnTc. Le seuilretenu est le 99e percentile d’une population normale. Laprécision du dosage étant plus faible pour ces valeurs basses,les experts ont ajouté un deuxième critère pour la valeurseuil : un coefficient de variation analytique inférieure à10 %, ce qui permet de s’assurer que le test utilisé reste trèsprécis à ces valeurs basses. Les experts ont retenu cettevaleur, très basse, car toutes les études s’intéressant auxsyndromes coronariens aigus ont clairement montré qu’uneélévation même minime de la troponine dans les premièresheures suivant le début d’une douleur thoracique était unfacteur prédictif indépendant de survenue de complicationsmajeures. Ainsi, parallèlement à une meilleure compréhen-sion physiopathologique, est apparue une nouvelle approchedes syndromes coronariens aigus (Fig. 4). Cette définitionpermet donc de « trier » les patients aux urgences, d’aiderà la prise en charge initiale, enfin de stratifier le risque.

Il est démontré que de nombreux patients arriventaux urgences pour une douleur thoracique difficile à« étiqueter », avec un ECG peu modifié : il est apparu fon-damental de pouvoir détecter les malades à risque, devantêtre hospitalisés en milieu cardiologique, grâce au dosaged’un marqueur biologique dont le résultat est obtenu rapi-dement. Cela permet d’éviter, d’une part, l’engorgementdes services d’urgences et, d’autre part, des hospitalisationsabusives en cardiologie. Dans ce genre de situations, le fac-teur temps devient un des éléments primordiaux. Afin derépondre à cet impératif, plusieurs fabricants proposent undosage « délocalisé », permettant de réaliser sur le site des

Figure 4. Prise en charge des syndromes coronariens aigus : inté-rêt de l’ECG et de la troponine.

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rgences le dosage de la troponine. Le bénéfice, en termese temps, est démontré. Le rôle des biologistes, en particu-ier dans le suivi de la qualité reste primordial. La plupartes services d’urgences ont désormais des algorithmes pre-ant en compte le résultat du dosage de la TnIc ou de la TnTcans les premières heures suivant le début de la douleur28—31].

Les IDM avec élévation du segment ST (ou apparition’un bloc de branche gauche) correspondent le plus souventl’occlusion d’un gros tronc épicardique. Ils représentent

ne indication urgente à la recanalisation de l’artère (parbrinolyse et/ou angioplastie) (Fig. 4). L’élévation de la tro-onine ne vient que confirmer le diagnostic (ce qui peut êtretile dans les cas difficiles), la prise en charge ne devant enien être retardée.

À l’opposé, les IDM sans élévation du segment ST (SCAvec troponine positive) sont le plus souvent secondaires àne occlusion transitoire liée à un thrombus essentiellementlaquettaire, au niveau d’une plaque instable. Ils ne sont pasméliorés par les fibrinolytiques, mais au contraire par lesnti-agrégants plaquettaires. Par ailleurs, les patients ayantne troponine (T ou I) positive sont ceux qui semblent béné-cier le plus de certaines thérapeutiques, héparine de basoids moléculaire (enoxaparine, deltaparine), inhibiteurses GP IIb/IIIa et coronarographie (avec revascularisation)récoce. Dans ce contexte, le dosage des CK-MB n’amèneien de plus et a été abandonné par la plupart des équipes.n pratique, cependant, ce qui conditionne le recours à telleu telle thérapeutique est, entre autres, leur coût (inhibi-eur des récepteurs GpIIb-IIIa) et leur disponibilité (salle deathétérisme). Une des études du registre Grace a bien misn évidence cette hétérogénéité dans les différents paysuropéens.

Dans le contexte des syndromes coronariens aigus, lesroponines cardiaques sont des marqueurs d’une lésionschémique irréversible du myocarde secondaire à unecclusion d’un gros tronc ou de microemboles distaux. Laossibilité de libération transitoire de faible quantité deroponine à partir du pool cytosolique en cas d’ischémieéversible est encore controversée.

Dans le cadre des syndromes coronariens aigus, lesatients à troponine positive sont les patients à plus hautisque. Cela est vrai aussi après les interventions corona-iennes percutanées programmées (angioplastie, mise enlace de stent). Là encore, il existe une relation continuentre les concentrations de marqueurs cardiaques après lesrocédures et le risque de complications graves.

Si de nombreuses études ont clairement démontré quees élévations même minimes des troponines sont associéesun pronostic plus mauvais dans le contexte cardiologiquemédical », nous allons voir ce qu’il en est dans le contexteériopératoire, en chirurgie non cardiaque et en chirurgieardiaque.

nfarctus périopératoirehirurgie non cardiaque
epuis le travail d’Adams et al., la supériorité des tro-onines cardiaques sur la CK et même la CK-MB poura détection des infarctus myocardiques périopératoiresst bien documentée [32]. Cela s’explique aisémentar une sensibilité supérieure et surtout une parfaite

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cardiospécificité, fondamentale car les lésions musculairespériphériques sont toujours présentes en cas de chirurgie.Ce dernier point est d’autant plus important que l’ECG estsouvent peu contributif et que la plupart des nécroses sontsans onde Q.

Quelle est la signification de ces élévations de troponineen postopératoire ?

Plusieurs études ont montré qu’il existait unerelation entre une élévation des troponines enpostopératoire et le risque de complications

cardiaques.

Ainsi, Lopez-Jimenez et al. ont montré qu’une TnTcsupérieure à 0,1 ng/ml (et non les CK-MB) était corréléeà la survenue, dans les six mois, de décès d’origine car-diaque, d’IDM non léthal, et d’admission pour angor instable[33]. Après chirurgie vasculaire, Kim et al. ont rapportéune augmentation par un facteur 6 du risque de morta-lité à six mois chez les patients ayant une TnIc supérieureà 1,5 ng/ml (analyseur Dade-Behring) dans les trois pre-miers jours postopératoires [34]. Les résultats de l’étudepubliée par Landesberg et al. sont encore plus démons-tratifs : en prenant une valeur seuil basse, tenant comptedes nouvelles recommandations, l’élévation des troponines,retrouvée chez 24 % des patients après chirurgie vasculaire,est un facteur indépendant associé à la mortalité à presquetrois ans [35]. Ainsi après chirurgie majeure non cardiaque,une élévation des troponines cardiaques, aussi minime soit-elle, permettrait d’identifier des patients à haut risque,comme au cours des SCA. Le Manach et al. ont aussi retrouvéune valeur pronostique à l’élévation, même modérée, dela troponine, après chirurgie de l’aorte abdominale [36].La mortalité postopératoire était de 2,7 %, 8,5 % et 21,1 %selon que la troponine est inférieure à 0,2 ng/ml, entre0,2 et 1,5 ng/ml et supérieure à 1,5 ng/ml respectivement.Dans leur étude, plus de 80 % des élévations de la tropo-nine sont survenues dans les 48 heures après l’interventionavec des ECG par ailleurs très peu modifiés. Il est très rared’avoir, dans ce contexte postopératoire un infarctus avecsus-décalage de ST (équivalent de SCA avec ST +), qui impo-serait la coronarographie en extrême urgence, comme dansle milieu médical (il est évidemment exclu d’envisager unethrombolyse dans un contexte postopératoire) afin d’éviterun infarctus « transmural ».

Pour être optimisée, la prise en charge de ces patientsdevrait être standardisée par écrit, dans chaque structure desoins : détection des patients à risque, prévention médica-menteuse périopératoire, surveillance des malades à risque(ECG, troponine à H6, j1, j2) et conduite à tenir prééta-blie en cas d’anomalie (traitement, circuit cardiologique,etc.). En effet, toute élévation postopératoire de la tropo-nine (T ou I) doit être considérée comme significative chezles sujets à risque (chirurgie et/ou terrain) et doit amener àconsidérer le patient comme un coronarien devant être prisen charge dans un milieu cardiologique.

Chirurgie cardiaque [37]Le diagnostic d’IDM après chirurgie cardiaque reste difficile.Il existe, en effet, une libération systématique des mar-queurs lié au traumatisme chirurgical (en fait modéré encas de pontage aortocoronarien ou de chirurgie valvulaire

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igure 5. Troponine et pronostic après chirurgie cardiaqued’après Lasocki).

onventionnelle), ce qui n’est pas le cas dans toutes lesutres situations cliniques. Par ailleurs, le degré de souf-rance myocardique durant le clampage aortique est trèsifficile à apprécier car il s’agit d’un phénomène continu.nfin les autres causes de nécrose cellulaire sont multiplesembolies, pontage non réalisable ou défectueux, etc.).près chirurgie cardiaque, la plupart des IDM périopéra-oires sont sans onde Q (cela est vrai aussi lors de la chirurgieon cardiaque) ; de plus, l’apparition isolée d’une onde Q,n particulier dans le territoire inférieur, sans franche élé-ation des marqueurs ni modification de la cinétique n’estas synonyme d’IDM. Les troponines semblent supérieuresux autres marqueurs de la nécrose (CK-MB notamment)ans ce contexte. Néanmoins, il est impossible de donneres valeurs seuils permettant d’établir avec certitude leiagnostic d’IDM. La cinétique peut également aider au diag-ostic (pic tardif vers la 20e heure en général en cas deouffrance ischémique significative).

Malgré cette difficulté à établir des valeurs seuils trèsrécises, toutes les études retrouvent bien une associationntre l’élévation des troponines (et à un moindre degrées CK-MB) après chirurgie cardiaque et le pronostic desatients. Cela est vrai en pédiatrie comme chez l’adulte,our les complications majeures et la mortalité hospita-ière (Fig. 5) [38]. De facon intéressante, plusieurs étudesécentes ont montré que le pronostic à moyen et à longerme était associé au degré d’élévation des marqueurs dea nécrose, que ce soit les CK-MB ou la TnIc [39,40].

utres situations cliniquesmbolie pulmonairea possibilité, rare, de survenue d’un infarctus myocardiquela phase aiguë d’une EP est connue. Le plus souvent il

xiste un certain degré de souffrance et/ou d’ischémie myo-ardique, ventriculaire droite essentiellement. Récemment
l a été montré que dans 20 à 40 % des cas d’EP, les tauxlasmatiques de troponines étaient élevés et le plus sou-ent associées à une dysfonction ventriculaire droite ou àn choc cardiogénique.

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La cinétique est différente de celle observée dans lesCA (pic plus précoce, moins élevé et négativation rapide),aissant à penser que le mécanisme de libération pourraittre différent (ischémie plus que nécrose cellulaire irréver-ible). L’association entre la gravité de l’EP et le taux deroponines est renforcée par les résultats de Giannitsis etl. qui ont rapporté une mortalité hospitalière beaucouplus élevée chez les patients ayant une TnTc supérieure à,1 ng/ml (44 % versus 3 %) [41]. Certains proposent même’utiliser le dosage des troponines en association avec lesritères habituels pour décider d’une fibrinolyse.

yocarditea myocardite est caractérisée par une infiltration duyocarde par des leucocytes avec une nécrose ou une dégé-

érescence des myocytes, focale ou diffuse. Elle est le plusouvent d’origine virale. Sa présentation clinique et son évo-ution secondaire sont très variables. Les troponines sontlevées, plus souvent que les CK-MB, dans 30 à 40 % desas, voire plus. Les cas négatifs sont essentiellement liés auélai entre le début de l’inflammation et le dosage. Contrai-ement aux SCA, il ne semble pas y avoir de corrélationntre l’élévation des troponines et l’évolution ultérieure desatients.

De facon similaire, il a été montré que 20 à 30 % desatients ayant une péricardite aiguë avait une TnIc positive.n sus-décalage du segment ST est souvent retrouvé dans leroupe troponine positive, en l’absence de pathologie coro-arienne. Cette positivité peut être interprétée comme unetteinte myocardique associée dans le cadre d’une virose.a positivité des troponines cardiaques devant une douleurhoracique peut à tort orienter vers le diagnostic de SCA,ais la coronarographie sera normale. Comme au décourse la myocardite, il ne semble pas y avoir d’association avece pronostic.

hoc septiquehez les patients ayant un sepsis grave, la présence deroponine dans le sérum est le témoin d’un certain degrée souffrance myocardique avec dysfonction ventriculaire.l reste à en préciser le(s) mécanisme(s) et le caractèreéversible ou non. Par exemple, dans le cadre de la ménin-ococcémie fulminante, il est probable que la coagulationntravasculaire disséminée entraîne au niveau de la micro-irculation myocardique des micro-obstructions. Dans lesutres cas, il est peu probable qu’un phénomène ischémiqueoit à l’origine de la libération des troponines cardiaques :ffet direct toxique d’une substance, altération de la per-éabilité membranaire (liée au TNF-�), infiltration pares cellules inflammatoires comme dans les myocardites,tc. Ainsi, au cours du sepsis, et contrairement aux SCA,’interprétation et l’implication clinique d’une positivité desroponines restent à préciser.

n réanimationlusieurs études retrouvent chez des malades de réanima-ion (pour causes diverses), une association entre l’élévationes troponines et un risque plus élevé de complications
raves et de décès. Indépendamment du mécanisme de libé-ation des troponines, l’apparition de formes circulantesigne un certain degré de souffrance myocardique, asso-iée à une dysfonction ventriculaire et à une altération duronostic.
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I. Philip et al.

Dans d’autres situations aiguës, telles que l’hémorragiee la délivrance ou les accidents vasculaires neurologiques,l est fréquent que les patients aient un certain degré deouffrance myocardique, reflétée par des concentrationslevées de troponine cardiaque. Dans toutes ces études, unessociation est retrouvée entre le pronostic et la positivitées troponines.

Il a été récemment rapporté des cas d’élévations modé-ées de troponines au cours de tachycardies jonctionnellesoutenues, en l’absence de toute pathologie coronarienneocumentée. Ces observations illustrent bien la très grandeensibilité de ces marqueurs.

nsuffisance rénale chroniquees décès de cause cardiaque représentent 45 % des décèshez l’insuffisant rénal terminal (IRT). Dans un quart desas, il s’agit d’un infarctus myocardique. Il semble doncssentiel de détecter les patients à risque. Avec les CK-MB,e nombreux faux positifs ont été décrits, probablementar surexpression des CK-MB par le muscle au cours de’insuffisance rénale chronique. À l’inverse de la CK-MB, ilst maintenant admis que les isoformes cardiaques de TnIu de TnT (avec les Ac de dernière génération) ne sont pasxprimés dans le muscle squelettique au cours de cetteathologie et qu’une élévation de ces isoformes dans leérum est vraiment d’origine cardiaque.

Plusieurs études récentes rapportent une grande fré-uence d’élévation du taux de troponine chez les IRT : 210 % pour la TnIc, 10 à 30 % avec la TnTc. La prévalence

e l’élévation des troponines chez l’IRT est corrélée avecne maladie coronarienne patente ou des facteurs de risque’athérome : 50 % des patients ayant une coronaropathievérée ont une TnTc détectable, 31 % parmi les patientsyant deux ou plus facteurs de risque, enfin 11 % parmi lesatients à faible risque. Dans tous les cas une très forte asso-iation est retrouvée entre l’élévation des troponines, T ou, et le pronostic (décès, événements cardiaques). De plus,écemment il a été démontré de facon convaincante (dans’étude GUSTO IV) que chez les patients ayant une douleurhoracique, quelle que soit la clairance de la créatinine, lanTc était un facteur prédictif d’événements cardiaques.

Alors que dans la plupart des situations cliniques, lehoix de la troponine T ou I semble indifférent, en cas’insuffisance rénale chronique sévère, la TnTc paraît plusensible et peut-être légèrement supérieure.

Il reste néanmoins un certain nombre de problèmes :que faire des nombreux patients asymptomatiques (sou-vent diabétiques) avec des troponines positives ?il serait nécessaire de mieux préciser les causes de décèsafin de mieux guider les explorations et les thérapeutiqueschez ces patients.

onclusion

a possibilité de doser les concentrations sanguines des mar-ueurs de souffrance myocardique, tels que les peptides
atriurétiques et la troponine a transformé les domainesliniques cardiologiques standards, mais aussi la prise enharge périopératoire des patients à risque cardiovascu-aire. L’apport de ces dosages, en particulier celui de formesardiaques des troponines est majeur dans le diagnostic

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d’infarctus périopératoire et l’optimisation thérapeutiquequi doit en découler. En ce qui concerne les peptides natriu-rétiques, des travaux récents suggèrent un intérêt à leurdosage pour la prédiction du risque cardiaque périopéra-toire en chirurgie non cardiaque. Néanmoins, la place d’untel dosage dans la pratique de tous les jours reste à mieuxcerner. Cela est d’autant plus vrai que des études récentes,plus « fondamentales », suggèrent qu’il existe une hétérogé-néité importante dans les formes circulantes : le proBNP, quel’on pensait uniquement intracellulaire, représenterait unedes formes circulantes majeures. Comme pour le dosage dela troponine I, une standardisation des dosages serait néces-saire pour permettre une meilleure utilisation clinique.

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Documents

Intérêt des marqueurs biologiques de la souffrance myocardique en périopératoire