Interets et limites de l’Evidence Based Medicine

Emmanuel MarretHopital Tenon

EBM = What is it ?

• Evidence = preuve• Evidence Based Medicine

– Medecine basée sur les preuves– Medecine basée sur les faits– Medecine factuelle

Niveau de preuve scientifique apporté par une étude selon la force de protocole

• Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés

• Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance (pas de calcul d’effectif a priori)

Essais contrôlés non randomisés bien conduits

Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple)

• Niveau 3 Etudes cas-témoins Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

• Niveau 4 Essais contrôlés présentant des biais• Niveau 5 Etudes rétrospectives et cas cliniques

(séries de malades)ANAES - janvier 2000

Graduation car toutes les preuves ne pas équivalentes.

• L’arythmie ventriculaire augmente le risque de décès après IdM

» Bigger JT et al. Circulation 1984» Mukharji J et al. Am J Cardiol 1984

• La flécaine supprime la survenue d’une arythmie ventriculaire après un IdM

» Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS) Am J Cardiol 1986

• Conclusion : il faut prescrire de le flécaine après un IdM

La prescription doit-elle être basée sur des preuves ?

Arythmie ventriculaire Décés après IdMAugmente

Anti-arythmiques

Diminuent?

La prescription doit-elle être

basée sur des preuves ? Le cas de l’étude CAST

Grade des Recommandations

• Grade A Niveau de preuve 1• Grade B Niveau de preuve 2• Grade C Niveau de preuve 3, 4• Grade D Accord professionnel

ANAES - janvier 2000

Attention aux biais

Savoir analyser les preuves

Niveau de preuve scientifique apporté par une étude selon la force de protocole

• Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés

• Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance (pas de calcul d’effectif a priori)

Essais contrôlés non randomisés bien conduits

Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple)

• Niveau 3 Etudes cas-témoins Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

• Niveau 4 Essais contrôlés présentant des biais• Niveau 5 Etudes rétrospectives et cas cliniques

(séries de malades)ANAES - janvier 2000

Principe de la méta-analyse

Essai 1Essai 2

Essai 3

Essai 4

Essai 5

Synthèse

Conclusion

Recherche

Intéret de la méta-analyse

• La conclusion d ’une étude comporte toujours un risque– risque α: conclure que les traitements sont

différents alors qu ’ils sont équivalents– Risque β: conclure que les traitements sont

équivalents alors qu ’ils sont différents

• Synthèse de plusieurs études– Augmente la puissance– Précise la mesure de l ’effet d’un traitement

(Intervalle de confiance)

AINS postopératoire et amygdalectomie

Marret E et al. Anesthesiology 2003 98(6):1497-502

Intéret de la méta-analyse

• La conclusion d ’une étude comporte toujours un risque– risque α: conclure que les traitements sont

différents alors qu ’ils sont équivalents– Risque β: conclure que les traitements sont

différents alors qu ’ils sont différents

• Synthèse de plusieurs études– Augmente la précision de la mesure de l ’effet

(Intervalle de confiance)– Augmente la puissance de l ’étude– Permet d ’expliquer des résultats contradictions

Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56

Effects of steroids on survival in sepsis

Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56

Effects of steroid dose on survival

Limites de l’analyse de la littérature

• Biais de publication : Publications sélectives: – Effet + = Publication dans les revues– Effet - = Publication dans les congres

• Biais lié à la qualité des études Effet GIGO :– Garbage In = Garbage Out– Études ayant une méthodologie de qualité inégale– Étude de mauvaise qualité (randomisation,

double-aveugle, suivi) surestime l ’odds ratio de 34%.

– Une mauvaise randomisation surestime l’effet d’un traitement de 37%

Moher D et al. Lancet 1998; 352:609-13

Autres biais• Biais d’exhaustivité:

– Nombre et type de mots-clés– Nombre de bases de données interrogées– Restriction aux études publiées dans une

seule langue • Biais de citation• Biais de duplication (publications

multiples)• Biais de rapidité de publication

Funnel plot: un outil pour evaluer les biais des MA

Estimation de la précision de la mesure de l ’effet du traitement

Effet du traitement

Funnel plot1. Etude la plus précise est proche de l’effet global du traitement

2. Etudes moins précises se répartissent de part et d’autre de l’effet global du traitement

Funnel plot1. Etude la plus précise proche de l’effet global du traitement (puissance correcte)

2. Etudes moins précises uniquement publiées si résultats significatifs

Egger, M. et al. BMJ 1997;315:629-634

Funnel plots and single large trials.

Accord entre MA et Mega-trials

Désaccord entre MA et Mega-trials

Existe-t-il une place pour le clinicien en EBM ?

Morbidité péri-opératoire et ALR

Rodgers A BMJ 2000; 321:1493-7

Hétérogénéité

• Techniques différentes : rachianesthésie, anesthésie péri-médullaire, analgésie péri-médullaire.

• Chirurgies différentes : orthopédie, vasculaire, obstétrique, urologie, chirurgie générale.

• Années différentes: 1971 à 1995

Peut-on faire de l’EBM en anesthésie-réanimation ?

• Plus de 300 méta-analyses• 96,7% des interventions médicales

peuvent être basées sur des preuves

• 32% sur des preuves de niveau élevé (I ou II)

Myles P BJA 1999;82:591-5