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INTERPRETATION D’UNE INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO MESURE DE PAPO Boris JUNG Boris JUNG DES Anesthésie - DES Anesthésie - réanimation réanimation CHU Montpellier CHU Montpellier

INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

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INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO. Boris JUNG DES Anesthésie - réanimation CHU Montpellier. Enquête de pratique au cours de 3 congrès OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé en ICU 560 réanimateurs confrontés aux experts - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

INTERPRETATION D’UNE INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPOMESURE DE PAPO

Boris JUNGBoris JUNGDES Anesthésie - DES Anesthésie -

réanimation réanimation CHU MontpellierCHU Montpellier

Page 2: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

Enquête de pratique au cours de 3 congrèsEnquête de pratique au cours de 3 congrès OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à

domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé en ICUen ICU

560 réanimateurs confrontés aux experts560 réanimateurs confrontés aux experts Grande dispersion des réponses, avec 10-20% de Grande dispersion des réponses, avec 10-20% de

propositions délétères après pose d’un CAPpropositions délétères après pose d’un CAP

Page 3: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

DéfinitionDéfinition PAPO et PCPPAPO et PCP Critères de validité Critères de validité PAPO et hyperinflation dynamiquePAPO et hyperinflation dynamique PAPO et valvulopathiePAPO et valvulopathie PAPO et œdème pulmonairePAPO et œdème pulmonaire PAPO et réponse au remplissagePAPO et réponse au remplissage PAPO et fonction myocardiquePAPO et fonction myocardique PAPO et SDRAPAPO et SDRA

Page 4: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

DéfinitionDéfinition

La PAPO reflète la pression d’une veine La PAPO reflète la pression d’une veine pulmonaire proche de l’OG pulmonaire proche de l’OG ≈ PCP en ≈ PCP en l’absence d’anastomose artério-veineuse ou l’absence d’anastomose artério-veineuse ou d’issue de la circulation bronchique dans d’issue de la circulation bronchique dans les capillaires pulmonairesles capillaires pulmonaires

ex: SDRA: augmentation des RVP par oblitération vasculaire ex: SDRA: augmentation des RVP par oblitération vasculaire PCP PCP > PAPO et OAP avec fausse basse PAPO> PAPO et OAP avec fausse basse PAPO

Page 5: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPO et PAPO et PCPPCP

Il existe nécessairement un gradient entre PCP et PAPO, dépendant des RVP

Page 6: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

Au moment de l’occlusion: Portion rapide de décroissance

correspondant à l’équilibration avec la pression des capillaires

Portion lente correspondant à la décharge du lit capillaire à travers les résistances pulmonaires

Page 7: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

CRITERES DE VALIDITECRITERES DE VALIDITE

Transducteur de pression au niveau de Transducteur de pression au niveau de l’OG (surestimation de 1mmHg par 1,36 cm l’OG (surestimation de 1mmHg par 1,36 cm de décalage en-dessous de l’OG)de décalage en-dessous de l’OG)

Morphologie biphasique « a » et  « v »Morphologie biphasique « a » et  « v » PAPO mesurée < PAPd sauf en cas d’onde v PAPO mesurée < PAPd sauf en cas d’onde v

de régurgitation mitralede régurgitation mitrale CAP placé en zone III de WestCAP placé en zone III de West

Page 8: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

a: contraction a: contraction auriculaireauriculaire

x: relaxation x: relaxation auriculaireauriculaire

c: fermeture valve avc: fermeture valve av v: remplissage passif v: remplissage passif

de l’ogde l’og y: vidange auriculairey: vidange auriculaire

Page 9: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO
Page 10: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

CAP et zones de CAP et zones de WestWest

Zones non III: Palv > Pv, l’occlusion du ballonnet Zones non III: Palv > Pv, l’occlusion du ballonnet mesure Palvmesure Palv

Zone III, Pv > PalvZone III, Pv > Palv Les zones non III en ventilation mécanique se Les zones non III en ventilation mécanique se

situent en antérieur (intérêt d’une RXT de profil)situent en antérieur (intérêt d’une RXT de profil) Vérification:Vérification:

Extrémité du CAP est en-dessous de l’OG, PEEP < 15 Extrémité du CAP est en-dessous de l’OG, PEEP < 15 cmH2O cmH2O

en zone III en fonction de en zone III en fonction de Pit, Pit, PAP PAP ≈ ≈ PAPOPAPO En zone non III, En zone non III, PAPO / PAPO / PAP > 1.5, la PAP > 1.5, la PAPO suit la PAPO suit la

Palv Palv

Page 11: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO
Page 12: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPO et PAPO et Hyperinflation Hyperinflation

dynamiquedynamique

Préch ≈ PTDVGtm = PTDVG – PpéricardePréch ≈ PTDVGtm = PTDVG – Ppéricarde (Ppéricarde)ee ≈ 0(Ppéricarde)ee ≈ 0

Préch ≈ (PTDVG)ee Préch ≈ (PTDVG)ee Si PEEP>0, (Ppéricarde)ee > 0 et PAPO >PréchSi PEEP>0, (Ppéricarde)ee > 0 et PAPO >Préch PAPO déconnecté permet le retour à la CRF (si PAPO déconnecté permet le retour à la CRF (si

PEEP<10) et mesure nadir PAPOPEEP<10) et mesure nadir PAPO Mais chez le BPCO le poumon ne revient pas à la Mais chez le BPCO le poumon ne revient pas à la

CRF CRF surestimation de la PAPO surestimation de la PAPO

Page 13: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

Evaluation de la PAPO chez les patients en hyperinflation Evaluation de la PAPO chez les patients en hyperinflation dynamiquedynamique

It = It = PAPO/ PAPO/ PAlvPAlv = = PAPO / (Pplat-PEEP tot) PAPO / (Pplat-PEEP tot)

PTDVGtm = PAPOee - PEEPtotPTDVGtm = PAPOee - PEEPtot[PAPOi-PAPOe][PAPOi-PAPOe]

Pplat – PEEP totPplat – PEEP tot

2 groupes avec ou sans hyperinflation dynamique, en ALI, 2 groupes avec ou sans hyperinflation dynamique, en ALI, SDRA ou OAP cardiogéniqueSDRA ou OAP cardiogénique

Comparaison des différentes méthodes décrites de mesure de Comparaison des différentes méthodes décrites de mesure de la PAPO (en ZEEP):la PAPO (en ZEEP):

- PAPO eePAPO ee

- nadir PAPOnadir PAPO

- PAPO tmPAPO tm

Page 14: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PEEPi = 0 PEEPi > 2cmH20

Page 15: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPOtm et nadir PAPO est < PAPOee chez les patients sans hyperinflation dynamique

PAPOtm est < nadir PAPO chez les patients en hyperinflation dynamique

La transmission de la Palv aux vaisseaux pulmonaires est évaluée par la variation des pressions PAPO et PAP selon la variation de la Palv (It)

Page 16: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPO ET PAPO ET VALVULOPATHIEVALVULOPATHIE

IM: grande onde v de régurgitation mitrale liée à la régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue

30% des IM (surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.

Page 17: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPO et PAPO et Œdème Œdème

PulmonairePulmonaire

PAPO > 18 : OAP cardiogénique; PAPO < 18 PAPO > 18 : OAP cardiogénique; PAPO < 18 : OAP lésionnel: OAP lésionnel

Œdème cardiogénique à basse PAPO lors Œdème cardiogénique à basse PAPO lors d’une augmentation transitoire de PAPO d’une augmentation transitoire de PAPO (arythmie, angor instable, élévation (arythmie, angor instable, élévation transitoire de la Pit, hémorragie cérébrale)transitoire de la Pit, hémorragie cérébrale)

PCP > PAPO en cas de maladie véno-PCP > PAPO en cas de maladie véno-occlusive, SDRA tardifocclusive, SDRA tardif

Page 18: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPO et PAPO et réponse au réponse au remplissageremplissage

Prédictibilité de la Prédictibilité de la réponse au remplissageréponse au remplissage

Page 19: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

Relation curvilinéaire de la PAPO/ LVEDV variable selon les situations

Aucune variation de PAPO n’est corrélée avec LVEDV

LVEDV dépend de la pression péricardique (variant avec la Pit, les mouvements respiratoires) et de la compliance ventriculaire (ischémie, arythmie, dilatation ventriculaire)

Page 20: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

PAPO et fonction PAPO et fonction myocardiquemyocardique

VE dépend de la précharge, Fc, Inotropisme VE dépend de la précharge, Fc, Inotropisme et de la post-chargeet de la post-charge

PAPO n’est pas corrélée à la préchargePAPO n’est pas corrélée à la précharge PAPO n’est pas corrélée à la performance PAPO n’est pas corrélée à la performance

myocardique en dehors des patients à cœur myocardique en dehors des patients à cœur droit normaldroit normal

Page 21: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

Définition: PAPO < 18 mmHg Définition: PAPO < 18 mmHg (P.Squara, ICM 1998) (P.Squara, ICM 1998) ; 586 ARDS, PAPO ; 586 ARDS, PAPO

moy = 11.7 +/- 4.5mmHg, 20 patients moy = 11.7 +/- 4.5mmHg, 20 patients avaient PAPO > 18 mmHg quelque soit le avaient PAPO > 18 mmHg quelque soit le niveau de PEEPniveau de PEEP

PAPO PAPO ET ET

SDRASDRA

Page 22: INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

Le SDRA est une situation où il existe un gradient PCP-Le SDRA est une situation où il existe un gradient PCP-PAPOPAPO

9 patients, différents niveaux de PEEP et comparant SDRA 9 patients, différents niveaux de PEEP et comparant SDRA précoce et tardif, mesure de la PAPOee et PCP par méthode précoce et tardif, mesure de la PAPOee et PCP par méthode visuelle et mathématiquevisuelle et mathématique