InterrogatoireSignes fonctionnels

respiratoires

DCEM 1L. Petit.

25/09/09

Interrogatoire• 1ère étape de la consultation• Orienté en fonction du motif de

consultation/hospitalisation…attention à l’influence de la lettre du

médecin traitant…• Durée: 5-10 minutes maximum

• Toujours dans le même ordre.– 1° motif de consultation (et uniquement le motif!)

– 2° ATCD personnels puis familiaux

– 3° le traitement en cours

– 4° les allergies

– 5° le mode de vie

– 6° questions portant sur le motif de la consultation

– 7° questions sur l’existence de signes associés

• C’est un symptôme … et non pas un diagnostic!– Ex: « patient hospitalisé pour dyspnée et fièvre »… et

non pas « patient hospitalisé pour pneumopathie infectieuse »

• Exemples de motifs:– Crachats hémoptoïques– Douleur thoracique– Dyspnée d’effort

Interrogatoire: le motif de la consultation/hospitalisation

• ATCD respiratoires:– BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive– Asthme– Tuberculose– Cancer broncho-pulmonaire– mucoviscidose– Hospitalisation en pneumologie

• ATCD extra-respiratoires:– Cancer (des voies aéro-digestives)– Cardiopathie– …

Interrogatoire: les ATCD personnels

• Cancer des voies aero-digestives supérieures: mêmes facteurs de risque

• Tuberculose: contagiosité

• Asthme: hérédité

• Mucoviscidose: facteurs génétiques

Interrogatoire: les ATCD familiaux

• Distinguer le traitement au long cours des traitements récents prescrits pour l’affection en cours.

• Quel intérêt? Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines

maladies respiratoires pouvant être responsables de pathologies respiratoires

ou pouvant les aggraver donne une idée de la sévérité d’affections associées donne une idée sur l’observance des traitements, et de la

connaissance de la maladie par le patient

Interrogatoire: traitement à domicile.

1. Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines maladies respiratoires:

ß bloquants: propanolol, avlocardyl, acebutolol, metoprolol, sotalolSouvent utilisés dans les pathologies coronariennes… et aussi en collyre dans

le glaucome!…mais contre-indiqués dans l’asthme ou la BPCO

Anti-tussifs: contre-indiqués dans la BPCO

Hypnotiques: Zopiclone, zolpidem.inhibition des centres respiratoires, contre-indiqués dans la BPCO

Opiacés : morphine, oxycodone, fentanyl…ralentissent la fréquence respiratoire, contre-indication relative, nécessitent

une surveillance

traitement à domicile: quelques exemples.

2. Repérer les médicaments pouvant être responsables de pathologies respiratoires

anti TNF: Remicade®utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire, pouvant favoriser la survenue d’une tuberculose

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC: par ex. Renitec utilisé en traitement de l’hypertension artérielle, pouvant être responsable de toux chronique

amiodarone: utilisée dans les troubles du rythme cardiaque et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire

orlistat: utilisé pour maigrir…mais responsable d’hypertension artérielle pulmonaire parfois fatale!

3. donne une idée de la sévérité d’affections associées

Corticothérapie: prednisone, prednisolone…indications multiples, par exemple psoriasis

Doubles anti-agrégants plaquettaires; ex: association kardegic® + plavix® en traitement de pathologie coronarienne

4. donne une idée sur l’observance des traitements, et de la connaissance de la maladie par le patient

Ex: un asthmatique doit toujours savoir citer les noms de ses médicaments, voire les avoir avec lui!

• A rechercher principalement:1. L’iode (contenu notamment dans les produits de contraste nécessaire pour le

scanner thoracique…)2. Les antibiotiques: surtout la pénicilline (AtB largement utilisé dans les infections

respiratoires)3. Les anesthésiques locaux: xylocaïne (utilisée notamment pour la fibroscopie

bronchique)4. Les allergènes environnementaux: pollen etc

Interrogatoire: les allergies.

urticaireŒdème lingual

1. Tabagisme

Interrogatoire: mode de vie.

1. TABAGISME: consommation cumulée en paquet-année:

• 1 paq. /jour pendant 1 an= 1 PA.• 1 paq/jour pendant 20 ans= 20 PA.• 10 cig./jour pendant 10 ans= 5 PA.• 15 cig./jour pendant 10 ans= 7.5 PA.

• Sevré, non sevré?• La durée plus que la quantité+++• Il n’y a plus de limite au-delà de laquelle on risque de

développer un KB.• Tentatives de sevrage? orienter vers la consultation

de tabacologie

Interrogatoire: mode de vie.

• Profession = – savoir identifier les professions responsables d’une pathologie

respiratoire (même 40 ans après!)but: reconnaissance en maladie professionnelle, prévention de la maladie chez les collègues de travail.

• Ex: AMIANTE et mésothéliome pleural rechercher les activités en rapport avec des isolations en amiante: chantier naval+++, plombier-chauffagiste, BTP, chaudronnerie.

• Autres aéro-contaminants: silice, poussières, farines, pesticides…

– En cas de maladie contagieuse, avertir les autorités au plus vite• Ex: tuberculose chez une assistante maternelle

Interrogatoire: mode de vie.

• Animaux: – oiseaux pneumopathie d’hypersensibilité– Chien, chat (poils) crise d’asthme chez l’allergique– …

• Habitation– Ville pollution atmosphérique danger chez

l’asthmatique et l’insuffisant respiratoire– Moisissures asthme allergique (ABPA: Aspergillose

Broncho-Pulmonaire Allergique)– Acariens …– Moquette…– Campagne…– Précarité

Interrogatoire: mode de vie.

• Voyage à l’étranger: identifier l’agent infectieux. – Pays d’endémie de tuberculose (Maghreb; pays de

l’ex URSS).– Grippe aviaire Asie– Séjour en hôtel: légionellose

Interrogatoire: mode de vie.

• Début:– Brutal? Progressif?

• Horaire:– Diurne? Nocturne? Permanent?

• Circonstances?– Au repos? À l’effort?– Saisonnier?

• Intensité?• Modifié lors des changement de position?• Traitement débuté?efficace?• Témoignage de l’entourage?

Interrogatoire: à propos du motif de consultation.

• Douleurs?• AEG?• Fièvre? Frissons?• Signes extra-thoraciques?

– Digestifs: dysphagie, vomissements, diarrhées?– Cutanés: marbrures?– ORL: rhinite, troubles de déglutition?– Neurologiques: céphalées, somnolence, confusion?

Interrogatoire: Signes d’accompagnement?.

Signes fonctionnels respiratoires

Signe fonctionnel respiratoire= signe subjectif, ressenti par le

patientTOUX

DYSPNEEEXPECTORATION

SHEMOPTYSIE

DOULEUR THORACIQUE

҂ signe physique: signe objectif retrouvé à l’examen clinique; ex: foyer de râles crépitants retrouvé à l’auscultation de la base du poumon droit; cyanose labiale; déformation de la cage thoracique

1° la toux (1)

• Peut être aiguë ou chronique• Définition de la toux chronique: toux persistante au-delà

de 3 à 8 semaines• Prévalence de la toux chronique:

– 6% de nouveaux patients chez le MG– 10% des cs dans un centre de santé à orientation

respiratoire– 10 à 30% des cs de pneumologie

• Causes principales de toux aiguë: infections virales, bactériennes, embolie pulmonaire, OAP, corps

étranger, intoxication aux vapeurs irritantes…• Causes principales de toux chronique:

asthme, bronchite chronique, cancer, reflux gastro-oesophagien, médicaments…

Fréquence, quintes (ex : coqueluche)

Horaire : matinal (ex : bronchite chronique), nocturne (ex : asthme, OAP, RGO…)

Circonstances déclenchantes : travail, effort (asthme), changements de position (°plèvre, RGO), déglutition (fausses routes), intersaisons, introduction récente d’une médicament?…

Caractère productif ?

Signes d’accompagnement : fièvre, dysphonie, sifflements, syncope, vomissements, emphysème sous-cutané…

1° la toux (2)

• rechercher des signes de gravité:– AEG– Sd infectieux– Dyspnée d’effort– Hémoptysie– Apparition ou modification de la toux chez un

fumeur– Dysphonie, fausses routes, dysphagie– Adénopathies cervicales suspectes– Anomalies majeures de l’examen cardio-

pulmonaire

Doivent conduire à la réalisation d’examens complémentaires!

• Définition : perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté respiratoire; essoufflement anormal pour un niveau d’effort considéré.

1. Ancienneté?2. Caractère?

3. Circonstances déclenchantes?4. Intensité?

5. Les signes associés?

2° la dyspnée

1. Ancienneté?– Aiguë: depuis qq jours ou qq semaines chez un sujet n’ayant jamais eu de

gêne respiratoire antérieurement /chronique– Chronique: depuis plusieurs mois voire plusieurs années, s’aggravant

progressivement

2. Caractère: – Permanente= au repos et /ou à l’effort– Paroxystique= par crise,

3. Circonstances de survenue:• Position d’apparition : decubitus dorsalorthopnée.– Diurne/ nocturne ex : OAP, asthme.– Fréquence respiratoire : brady/tachypnée.– Temps de la dyspnée : inspiratoire avec cornage (atteinte ORL, trachéale,

CE) ou expiratoire avec wheezing (asthme).– Conditions d’apparition : facteurs déclenchants.

4. Intensité? échelles d’intensité de la dyspnée: NYHA et Sadoul

Echelle de dyspnée de Sadoul

Eliminer une cause extra respiratoire• anémie aiguë ou sévère,

• Dyspnée de Kussmaul: acidose métabolique (coma diabétique); à 4 temps:

• Inspiration profonde• Pause respiratoire• Expiration profonde• Pause respiratoire

• Dyspnée de Cheyne Stokes: insuffisance rénale terminale, pathologies neurologiques touchant les centres bulbaires; mouvements respiratoires anarchiques: – mouvements respiratoire de + en + amples – et de + en + rapides – suivis d’une pause prolongée

• Caractère:– Muqueuses (bronchite chronique non surinfectée), muqueuse avec crachats perlés (asthme).

– Purulentes (bronchite aiguë, bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie aiguë infectieuse)

– Vomique signant le drainage d’un abcès dans une bronche.

– Hémoptoïques: striées de sang ( cancer bronchique, embolie pulmonaire, tuberculose, dilatations des bronches, )OAP…)

3° les expectorations

4° hémoptysieUrgence pneumologique

• Def : crachat de sang rouge aéré au cours d’une quinte de toux d’origine sous-glottique

• A distinguer de l’hématémèse (sang noirâtre digéré,au cours d’effort de vomissement)

4° hémoptysie

Signes de gravité:1. Le volume important du

saignement.2. Le terrain sous-jacent d’insuffisance respiratoire

Urgence pneumologique

Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 ml / 24 h.Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 ml) / 24 h.Grande abondance : > 200 ml en une fois (1 bol) ou > 300 ml / 24 h.

5° douleur thoracique

Motif fréquent de consultation/d’hospitalisationNombreuses étiologies possiblesAiguë ou chronique

Repérer immédiatement les signes de gravité:Insuffisance respiratoire aiguë: suffocation,

polypnée/bradypnée, cyanose, État de choc: hypotension artérielle, marbrures, agitation

extrême/confusion

• Circonstances d’apparition: survenue brutale? Progressive?• Siège: médiothoracique? (angor), basithoracique? (causes

pleuro-pulmonaire)• Type: brûlure, point de côté, oppression• Intensité: supportable? Syncopale? EVA• Facteurs influençant la douleur:

– Aggravée par les mouvements respiratoires?– Calmée par le decubitus latéral? Par la position assise, en

avant?– Efficacité des antalgiques?

• Facteurs modifiant la douleur: position, toux, respiration, pression du thorax, antalgiques…

• Signes associés: fièvre? hémoptysie? AEG?

5° douleur thoracique: caractéristiques

• Interrogatoire: étape indispensable de la consultation, oriente l’examen clinique.

• Toujours dans le même ordre• Un interrogatoire efficace permet parfois de

découvrir rapidement des signes de gravité.• Les signes fonctionnels respiratoires ne sont

pas forcément synonymes de pathologie respiratoire.

• Parmi les signes fonctionnels, l’hémoptysie doit être considérée comme une urgence et une indication à une hospitalisation d’emblée.

Conclusions