« Positionner l’Ehpad dans le parcours de santé des personnes âgées »» 

Propositions de l’atelier C

1

Intervenants :Sophie Melan, réseau Joséphine et Clic Val et Forêt 95Régis Calmer, directeur de l’EHPAD Fort Manoir 78 (URIOPSS)

Programme régional de coopération Clics , réseaux, structures de répits , et EHPAD – ARSIF - 6 septembre 2012

Esquisse d’une réflexion stratégique

• Quelle place pour l’Ehpad dans un univers en recomposition, entre ville et hôpital, entre clics, réseaux et Maia, plateforme de répit et pôle gérontologique, filière gériatrique ? Et selon le territoire de l’urbain au rural ?

• Quelle place dans le parcours de santé des personnes agées et de leurs aidants ? De l’accueil temporaire à la fin de vie ?

Pour améliorer l’ouverture et les coopérations avec les autres acteurs, sortir de l’image péjorative et de l’isolement

2

1er axe de réflexion : articulation MAD/ EHPAD

LES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE

2eme axe de réflexion : LA POSITION DE L’EHPAD DANS LE

PARCOURS DE SANTÉ DE LA PERSONNE ÂGÉE.

A partir des travaux des ateliers A et B et etudes

3ème axe de réflexion : ARTICULATION ET PARTAGE DE

COMPÉTENCES entreLes acteurs du maintien à domicile

les personnels des EHPAD

4ème axe de réflexion :LES PERSONNES ÂGEES « VALIDES »

résidentesLES AIDANTS

Des besoins d’ouverture et de citoyenneté

Selon 4 axes de réflexions

3

1ere axe de réflexion : articulation MAD/ EHPADLES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE

Des limites, définies par les acteurs plus que par les pouvoirs publics :

La transformation des EHPA en EHPAD : tendance à sélectionner leurs résidents en fonction de leur GMP (GIR Moyen Pondéré).Risque de standardisation des profils de PA en décalage avec les situations rencontrées par le MAD (ex : migrants, sdf…)La réforme des foyers logements ne répond que pour partie aux besoins du MADUn nombre de “situations limites” qui necessitent un recours à hospitalisation parfois répetée

ce qui génère des besoins et des interrogations

avoir une connaissance fine des structures d’hébergement de son territoire de proximité, et parfois au delà de ce premier cercle.

de réfléchir en intégrant le champ de l’hospitalisation dans l’articulation MAD Ville- EHPAD (déjà évoqué lors des travaux précédents), d’où quelle place des acteurs ville ( MAD et coordinations) dans les filières gériatriques plus tournées vers une amélioration de fonctionnement inter établissement

de s’interroger sur les modes de financement qui ne facilitent pas l’articulation MAD complexe et EHPAD , aide d’état, aides locales et assurance maladie, et parfois aides privées .

4

1/ les zones ou temps de chevauchement : ÉTAPES ENTRE MAD et EHPAD

2/ Réflexion autour de LA SORTIE D'EHPAD

2ème axe de  réflexion : l’observation de données issues de différentes études* et des 

travaux des ateliers A et B vise à revisiter

LA POSITION DE L’EHPAD DANS LE PARCOURS DE SANTÉ DE LA PERSONNE ÂGÉE.

Études : -« Pourquoi certaines personnes âgées n’envisagent-elles pas plus sereinementune éventuelle entrée en maison de retraite ? » CLIC de Rouen et CCAS – 2007, enquête auprès de professionnels ( assistants sociales, aides à domiciles, aides soignants, infirmières, médecins) http://www.clic-rouen.fr/IMG/pdf/Presentation_finale_enquete_PRO.pdf « Les facteurs déclenchant l’entrée en EHPAD – revue documentaire et étude terrain » Gerontoclef, pour l’ARS Languedoc –Roussillon - Février 2011 http://www.poss-lr.net/documents/Vie_plate-forme/Fact_decl%20EPHAD-rapport.pdfLes résidents des établissement pour Personnes agées en 2007 – Drees n 699 –aout 2009Les personnes âgées en institution dont les pathologies et soins – 2011 Dossier Solidarités et santé n°22 – Drees La dependance des personnes agées en Ile de France – Insee Ile de France – octobre 209

5

MAD VERS EHPAD (fonction du GIR et de l’âge et état de santé et des services locaux disponibles)

Situation Parcours : services, accompagnement

Répit Accueil de jour Hébergement temporaire Sorties d’hospitalisation Hébergement temporaire Limite du Mad Soins /relaxation

Repas :consult Hébergement temporaire

(cycle)

Hospitalisation aidant Hébergement temporaire Adaptation logement Hébergement temporaire Préparation institutionnalisation

Visite ehpad + dossier de demande

Activité partagée ( repas, activité) Consut specifiques

Accueil de jour Hébergement temporaire (cycle)

Essai accompagné Visite de préadamission préparée Hebergement aidant

1ere année institutionnalisation accompagnée (fonction de la validité de la PA)

EHPAD VERS MAD (fonction de l’environnement et des capacités du mad local sinon orientation vers usld, hospitalisation)

Limite Mad Soins, activités Hébergement temporaire  Préparation institutionnalisation

Visite à domicile Preadamission commune

Essai accompagné  

Essai non concluant Retour à dom

Retour à dom Retour sur autre type hébergement

Hebergement temporaire  

1ere année Visite domicile Lien avec environnement

 

Résident valide Sortie et activité en Ville

 

Sortie ehpad Raisons financière Choix de la famille Fin de vie en famille ?

Préparer la famille : l’environnement (formation) Recherche

Présentation et mise en lien avec le mad Dossier apa (modif)

Visite à dom des soignants ehpad Centre de soins palliatifs

Hébergement temporaire  

Un espace plus large pour les Ehpad qui devrait modifier l’image et les modes de coopérations avec les professionnels de santé et les services 6

1/ les zones et temps de chevauchement MAD/EPHAD et vice Versa

2/ Réflexion autour de LA SORTIE D'EHPADCette étape est difficilement envisageable pour les Ehpad ; les sorties auxquelles ils sont le plus souvent confrontés, hormis le décès, sont la réhospitalisation et le transfert vers d’autres Ehpad, selon eux les familles sont soulagées et ne veulent plus le reprendre.

Mais des phénomènes socio-economiques émergent (faibles)

1 - Sorties pour des raisons économiques : Nécessité de travailler la visibilité réelle sur les coûts entre le MAD (complexe) et l’EHPAD:; Clarifier les enjeux, dépassionner, rationaliser, evaluer les impacts.

2 - Des familles souhaitent reprendre un temps la vie commune avec leur proche. Des enfants qui prennent leur retraite , sont en forme, ont les possibilités d’héberger leur parent.Des personnes agées qui vont mieux du fait de la vie en Ehpad et de soins quotidiens

A envisager : un accompagnement adhoc : un service EHPAD Ville mobile : une phase de transition avec le Mad, pour préparer la famille et la PA -

7

Conventionnements permettant : Travaux sur l'accueil temporaire / processus décisionnels / décloisonnement des services. Partage de compétences à partir de formations partagées Convergence des outils Reconnaissance mutuelle Mieux associer le médecin traitant de ville

Il s’agit de sortir de « l’artisanat » et de consolider les pratiques et liens

selon les territoires

une approche structurelle : regroupement de services au sein de plateforme ou pole

une approche culturelle : même langage, pratiques convergentes….

3ème axe de réflexion : ARTICULATION ET PARTAGE DE COMPÉTENCES entre

Les acteurs du maintien à domicile et les personnels des EHPAD

8

4ème axe de réflexion :LES PERSONNES ÂGEES « VALIDES* » résidents ET LES AIDANTS

LES PERSONNES ÂGEES « VALIDES »Un public minoritaire très isolé qui aurait besoin d’ouverture

*Par valide, il s’agit de personnes ayant gardé leurs fonctions cognitives, mais pouvant avoir des polypathologies . En règle générale, ils ne participent pas aux activités, cherchent à protéger leur autonomie et leur image Ne se reconnaissant pas dans les autres résidents ; d’où refusent souvent les sorties organisées pour les

résidents

L’objectif : maintenir l’autonomie via la citoyenneté de ce type de résidents, maintenir son lien avec la ville, via des activités,

Mais quid de la place du résident d’EHPAD dans la cité . de l’adaptation des services et activités proposés par la ville , aux seniors Des besoins des PA très agées dans la ville

1ere piste : l’animation partagée2eme piste : le maintien de la citoyenneté des résidents

9

LES AIDANTS et l’EHPAD(convergence avec les travaux de l’atelier A et B)

La coopération coordination et ehpad constitue un maillon supplémentaire de soutien aux aidants familiaux, notamment pour

•prévenir la séparation,(notamment le conjoint)•préparer un projet de vie qui intègre les deux conjoints et le reste à charge pour l’aidant non institutionnalisé. De plus en plus de difficulté apparaissent sur ce thème « aidant parfois en situation de survie financière ».•Preparer la sortie de l’aidant du dispositif et le retour à domicile ( accompagner la fin de vie)•L’ehpad constitue un nouvel espace de socialisation pour l’aidant sous reserve de mieux former sensibiliser les professionnels et d’assouplir les règlements pour faciliter le lien aidant/aidé

Prévenir la crise de l’aidant et d’offrir une plus grande citoyenneté à l’aidant

10

En conclusion, en terme de stratégie Changer l’image de l’ehpad et le positionner dans le parcours de santé globale des PA auprès des

professionnels de santé , prescripteurs potentiels et ce d’autant si de nouveaux services se créent , ainsi que des solutions alternatives

Mieux appréhender la difficulté du MAD et les bienfaits du placement

Mieux connaitre la réalité gériatrique et gérontologique

Par la mise en place d’une culture commune via une formation/information des professionnels de sante ville, des personnels ehpad ( y compris les ceux des Accueils temporaires)

à la gérontologie et aux pathologies du grand âge

aux techniques de soins et activités thérapeutiques de l’Ehpad et les impacts

au retour à une vie collective, une autre forme de sociabilité et la sortie de l’isolement.

Par une logique d’ouverture des filières gériatriques sur la ville : une approche triangulaire :

11

Mad (coordinations & services ville)

Hébergement adapté dont Ehpad

Hospitalisation

Participants au groupe de travail

• Celine Bouillet – responsable CLIC 3 (Limeil brévannes) -94 • Samuel Gisler - travailleur social Clic Facil – 77• Mikael Briquet – Formateur – IRAP Santé – 94 • Dr Chrisitane Quinio – Presidente réseau Revesdiab et GCS Diapason • Pierre Voizard : directeur, coordinateur GCS Diapason , reseau Revesdiab 94• Sophie Melan, coordinatrice réseau de santé Joséphine et Clic val et foret – 95

• Régis Calmer –Directeur Ehpad Fort Manoir ( représentant Uriopss) – 78• Jean-Pierre Belin – Directeur Ehpad la Chartraine – Réseau Osmose – Uriopss + Adepa -92 • Florence Merrien : Ehpad-La Pie Voleuse 91• Ana Geraldes –Essaim Gatinais (77)• Pascaline Potet – Ehpad Pierre Comby (77) • Frank Vaillard - Ephad les Intemporelles (75)• Elisabeth Fuller – Ehpad Louveciennes 78

12