INTOXICATION AU LITHIUM

Orianne MARTINEZDES AR Montpellier

DESC RM fevrier 2009

PLAN

1.Types d’intoxication

2.Diagnostic Clinique

3.Diagnostic Biologique

4.Pharmacocinétique et Toxicocinétique

5.Traitement

3 Types d’Intoxications

1. Intox. aiguë: Dose élevée chez une personne non-traitée.

2. Intox. aiguë sur ttt chronique: Ingestion importante chez une personne traitée.

3. Intox. chronique: surdosage lié à un mauvais contrôle du ttt, diminution de l’excrétion rénale liée à une infection, dsh, insuf. rénale, interaction médicamenteuse

Diagnostic cliniqueMINEURS MAJEURS

NEURO.

•désorientation, somnolence,confusio

n•tremblement,

fasciculation, ataxie, dysarthrie

•encéphalopathie avec coma

•myoclonies, convulsions

•hypertonie, ∑d extrapyr

•hypoventilation centrale

CARDIO-

VASC.

•tbls de la repolarisation type

hypok, BAV, BB

DIG.•vomissements, diarrhée (intox.

chronique) avec risque de translocation digestive

NEPHRO

•insuf. rénale fonctionnelle liée à la dsh (chq+)

•néphrotoxicité directe du lithium (controversée)

•Classification de Hansen et Amdisen:

• Stade 1: somnolence, nausées, vomissements, hyper-réflexivité, agitation, tremblements, fatigabilité musculaire, ataxie

• Stade 2: obnubilation, myoclonies, rigidité, hypertonie, hypotension

• Stade 3: coma, convulsions, myoclonies et collapsus

Diagnostic clinique

Quarterly J Med 1978

•Rénale: Insuffisance rénale fonctionnelle, NTA (infection intercurrente), diabète insipide néphrogénique (effet 2aire), acidose tubulaire distale

•Neuro: tbles des fonctions supérieurs, Séquelles neurologiques: syndrome cérébelleux irréversibles, troubles de la mémoire, visuels,cognitifs, démence ss corticale

•EEG: Ralentissement global, Ondes triphasiques

Complications:

Kores B, Clin Neuropharmacol 1997

De Cerqueira AC,Arq Neuropsiquiatr. 2008 Sep

Kaplan PW, Birbeck G. Epilepsia. 2007 May;48(5)

Diagnostic biologique:

•Signes biologiques Aspécifiques:- insuffisance rénale- diminution du trou anionique- hypocalcémie,

hyperamylasémie- leucocytose, leucopénie

•Dosage de la Lithémie:- plasmatique: refaire à 2h >

cinetique- intra-érythrocytaire

lithémie normale: 0,8-

1,2mmol/Lsurveillance / 1 à 3 mois à l’équilibre

•Intérêt du dosage du lithium intra-érythrocytaire :corrélation dosage/gravité? reflet lithémie intracellulaire? suivi ttt?

•Lithémie pas corrélée à la gravité:- Ä: sg neuro abst lithémie>8

mmol/L- Ä sur chq: 〔 3-4 mmol/L〕- Chronique: sg>1,5 ; sévère > 2,5 mmol

•Lithémie intra-érythrocytaire:

- ou mesure: isolation érythrocyte

par centrifugation puis hémolyse

et mesure de la lithémie

•Lithium Ratio: [RBC lith] / [lithémie plasm.]

•// dans l’évolution [lith. sg] et [RBC lith] dans les 3 types d’intoxication

•Pas de seuil de toxicité déterminé par le dosage intra-érythrocytaire du lithium Lithium ratio > 0,5?

•Corrélation [brain lith] et [rbc lith] controversée: spécificité tissulaire différentes

•Ratio➙ différencier intox ä / ä sur chq(➶)

Pharmacocinétique•Poids moléculaire=6,94 daltons

•Hydrosoluble ++

•Pas de liaison aux protéines plasmatiques

•Biodisponibilité = 100%

•Elimination rénale quasi exclusive: 98%

•Volume de distribution:0,8 à 1,2 l/kg

•Distribution pluri-compartimentale, diffusion retardée et lente

Toxicocinétique•Pic sérique = 1 à 2h

•Clairance rénale : 15 à 20 mL/min

•Demi vie sérique: - 12 à 25 h apres 1 adm

• - jusqu’à 58h si ttt chq

•➩Accumulation du lithium dans SIC et diffusion lente en extra cellulaire (SNC ++) et inversement. Diminution lithium IC moins rapide que EC

Traitement

1.Traitement symptomatique:

• Réhydratation, correction hypovolémie

• Ventilation mécanique si détresse respi

• Anticonvulsivants

• Ttt facteurs favorisants (ATB, arrêt ttt,...)

2.Décontamination digestive:

• Lavage gastrique :si ingestion < 1h , et dose> à 40mg/kg (plus tard si LP)

• Charbon activé PO: inefficace

• Irrigation intestinale : forme LP

• Kayexalate à doses élevées (pas fait en pratique: risques hypok)

Traitement:

Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997;Hantson et Jaeger, Rapports d’expert

Réanimation 15 (2006)Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003

3.Elimination rénale:

• hémodialyse: 1/2 vie sérique = 3 à 6h et clairance de l’hémodialyse = 80 à 120 ml/min ➫ scéance de 6H: ➴ [lithium sg] 50 à 60%

•Après HD rebond de la lithémie: relargage vers le SEC du lithium IC (formes retard+)

Traitement:

B.Branger, H.Peyrière. Nephrologie 2000. vol 21

Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997;Hantson et Jaeger, Rapports d’expert

Réanimation 15 (2006)Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003

➪Nécessité d’au moins 2 séances

d’HD dans les formes retards

•TTT de réference

•Inconvénients: Instabilité hémodyn. et rebond

•Efficacité HD dépend du type d’intox

- Ä: régression rapide des symptomes

- Surdosage: ➚ I/2 vie délimination tissulaire du lithium ➣ décalage entre normalisation lithémie et régréssion des symptomes

Traitement:

•Hémofiltration: peu efficace

•CVVHDF, CVVH: moins d”effets rebonds, bonne tolérance hémodynamique, clairance rénale = 60 à 85 L/j

•➪ Alternative ou complément à l’HD

Beckmann U, Oakley PW J Toxicol Clin Toxicol. 2001Leblanc, Am J Kidney Dis 1996Menghini, Am J Kidney Dis 2000

Traitement:

•INDICATIONS DE L’EER:•Réservée aux intox. sévère : clinique + cinétique

•Critères cliniques:- Coma, convulsions ou détresse respi.- patho. sous jacente avec risques de

complications- intox. chq ou ä. sur chq

•Critères cinétiques:- 1/2 vie sérique >36-48 h- Cl rénale <8 mL/min- Cl totale >Cl rénale (diffusion tissulaire)- C° lithium épurée par HD 6H >2x

élimination rénale

Traitement: Jaeger A, J Toxicol Clin Toxicol 1993

CONCLUSION•Pas de corrélation entre la lithémie

et la clinique: Type d’intoxication

•Séquelles neurologiques et néphrologique: intoxication chronique

•Pas d’urgence à l’EER: d’abord ttt symptomatiaque

•HD ttt de référence: réservé aux intoxications graves (clinique & cinétique)

•Transport au travers des GR:

•Diffusion passive ++

•Diff. liée aux HCO3-

•Na/K ATPase

•Transporteur de NA

Mécanisme de diffusion intra-

cérébrale??

Diffusion plasma/GR dépend:

Genre, Age, Dosage, Durée de ttt, co-

médication, maladie sous-jacente, poids,

susceptibilité génétique