INTRODUCTION

Fibromes utérins sont fréquents.

Tumeurs bénignes de nature histologique proche de celle du muscle utérin évolutivité pendant la grossesse.

Constatation pendant la grossesse n’est pas rare .

Grossesse à haut risque.

BUT DE NOTRE TRAVAIL

Analyser les données épidémiologiques, les

répercussions réciproques de cette association et

d’évaluer les problèmes diagnostiques,

thérapeutiques et pronostiques posés par cette

pathologie.

MATERIEL

Etude rétrospective sur 5 ans, de janvier 2007 à

décembre 2011,

Service de Gynécologie-Obstétrique « B » de la Maternité

Lalla Meryem du CHU Ibn Rochd de Casablanca.

49 cas d’association fibrome utérin et grossesse ont été

recensés parmi 17500 grossesses répertoriées.

RESULTATS

FREQUENCE

49 cas d’association fibrome et

grossesse ont été recensés parmi

17500 grossesses entre 2009 et 2013

fréquence de 0.28%

AGE

PARITE

ANTECEDENTS

Stérilité : Aucun cas d’infertilité primaire n’a été rapporté.

Avortement précoce : Dix femmes, soit 20,4% ont présenté une ou plusieurs avortements précoces.

Myomectomie : 27 patientes soit 55,10%. La grossesse est survenue 2 à 5 ans après l’acte chirurgical.

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

NOMBRE DES FIBROMES

27 patientes (soit 56.25%) étaient porteuses d’un

myome unique.

22 patientes avaient plusieurs fibromes :

- Deux fibromes : 10 cas (20,41%).

- Utérus polymyomateux : 12 cas (24,48%).

SITUATION DES FIBROMES

SITUATION DES FIBROMES

TAILLE DES FIBROMES

RAPPORT PLACENTA / MYOME

COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE

ASSOCIEE AU FIBROME

AVORTEMENT PRECOCE : 2 cas d’avortement

précoce (soit 4,08%). Ils sont survenus spontanément

au 1er trimestre.

Dans le premier cas : trois fibromes dont la taille du

plus gros était de 9 cm.

Dans le deuxième cas, un fibrome fundique unique

mesurant 10 cm.

RUPTURE PREMATUREE DES

MEMBRANES

Nous avons noté six cas de rupture prématurée des

membranes (soit 12,24%) dont :

- 2 parturientes avaient un utérus polymyomateux.

- 1 parturiente avait deux fibromes dont le plus gros

mesurait 8 cm.

- 3 parturientes ayant un fibrome unique.

ACCOUCHEMENT PREMATURE

4 cas sont rapportés dans notre série, (soit 8,16%).

- 1er cas : primipare admise en menace d’accouchement prématuré à 32SA connue porteuse de 2 fibromes. Suite à l’échec de la tocolyse la parturiente a accouché par voie basse sans aucun incident.

- 2ème cas : primipare admise pour pré éclampsie sur une grossesse de 35 SA, une césarienne a été faite pour sauvetage materno-foetale (hellp syndrome).

ACCOUCHEMENT PREMATURE

- 3ème cas, il s’agissait d’une multipare connue porteuse d’un fibrome mesurant 6cm, dont l’âge gestationnel était de 34 SA. Une césarienne a été faite pour suspicion de souffrance fœtale aigue.

- 4ème cas, il s’agissait d’une primipare admise en travail à 25 SA, connue porteuse d’un fibrome. la parturiente a bénéficié d’une tocolyse. Suite à l’échec de la tocolyse, la parturiente a accouché par voie basse.

PLACENTA BAS INSERE

1 seul cas de placenta bas inséré a été observé (soit

2,04%).

Cette patiente a présenté une hémorragie du 3ème T.

Echographie faite a mis en évidence un placenta bas

inséré totalement recouvrant.

PRESENTATION ANORMALE

La présentation était céphalique dans quarante

quatre cas, soit 89,8%.

Elle était irrégulière dans cinq cas, soit 10,2%.

Parmi les présentations irrégulières, nous avons

noté :

- Quatre cas de présentation de siège, soit

8,16%.

- Un cas de présentation transverse, soit 2,04%.

ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE

Fréquence : chez 15 patientes, soit 30,61%.

Indication liée au fibrome dans huit cas, soit 16,32%.

Indications liées au fibrome :

- 2 césariennes pour présentation irrégulière.

- 1 césarienne pour placenta prævia totalement recouvrant.

- 5 césariennes, pour utérus cicatriciel, liées aux myomectomies.

DELIVRANCE

Délivrance dirigée dans 27 cas, soit 64,3%.

Délivrance artificielle dans 15 cas, soit

35,7%.

1 cas d’hémorragie de délivrance

37 ans, 3ème geste, 3ème pare, 2 césariennes.

Uterus polymyomateux.

Césarienne pour utérus bicicatriciel en travail.

Hémorragie du post-partum due à une inertie

utérine qui a bien évolué sous traitement

médical (ocytocine + misoprostol).

Transfusion de 2 culots globulaires et 8 PFC.

PRONOSTIC FŒTAL

POIDS : 2 nouveaux –nés ayant un poids < 2500 g (prématuré de 25 SA de 800 g et un prématuré de 32 SA de 1800g.

SCORE D’APGAR : Deux nouveaux-nés ayant un score d’Apgar inférieur à 7 à la 5éme minute ont été transférés en néonatalogie.

TRANSFERT EN NEONATOLOGIE :Deux nouveaux-nés ont été transférés en néonatologie pour détresse respiratoire, soit 4,08%, dans un contexte de prématurité.

MORTALITE PERINATALE :Un cas de décès a été rapporté, pour grande prématurité (grossesse de 25SA).

COMPLICATIONS DES FIBROMES LORS

DE LA GROSSESSE

1 cas de nécrobiose aseptique (soit 2,04%) :

- Fibrome pédiculé fundique, mesurant 13cm.

- Douleurs pelviennes intenses sur grossesse de 30 SA.

- Repos, vessie de glace, antibiotique et AINS.

- Tocolyse par les inhibiteurs calciques.

- Evolution favorable.

CHIRURGIE ET FIBROME

A- MYOMECTOMIE :

1- Myomectomie avant la grossesse : 27 patientes (55,10%) / myomectomie avant la grossesse.

2- Myomectomie au cours de la grossesse : 1 cas.

B- MYOMECTOMIE AU COURS DE LA CESARIENNE : un seul cas (soit 2,04%). Myome sous séreux pédiculé de taille importante.

C- MYOMECTOMIE AU COURS DES SUITES DE COUCHES : aucun cas.

D- HYSTERECTOMIE : aucune

LE FIBROME COMPLIQUE T’IL LA

GROSSESSE ?

Oui ! Pour d’autres

Plus de fausses couches

Plus de douleurs

Plus d’anomalies d’insertion placentaire

Plus de prématurité

Plus de RCIU

Plus de présentations dystociques

Plus de …

Première mise en garde

De quels fibromes parle t’on ?

Taille et nombre

Localisation

Mode de découverte

De quelles complications parle t’on ?

MAP ou AP

Anémie ou bien Hémorragie ?

Douleurs ou bien HRP ?

Influence du myome sur la grossesse : premier trimestre

métrorragies avortements

Sans fibrome 0,80-10% 6,8-7,6%

Avec fibrome 1,8-20% 7,7-16%

Influence du nombre de myomes uniquement .

Augmentation de la pathologie du premier trimestre

mais valeurs peu différentes

Influence du myome sur la grossesse : second et troisième trimestres

Pertes fœtales augmentées

RCIU

pas plus fréquent (VERGANI ,ROBERTS)

lié aux rapports fibrome/placenta (AYDENIS ) (NP2)

Influence du myome sur la grossesse : accouchement prématuré

N Avec fibrome %

Sans fibrome %

VERGANI 183 9,6 9,6 NS

CORONADO 2065 11,7 7,8 S

DAVIS ( (10) 85 12 6 S

EXACOUSTOS 492 9,3 9 NS

KOIKE 102 12 4,5 S

Surveillance nécessaire

L’accouchement

Présentation dystocique: présentation du siège 4 fois plus fréquentes (CORONADO,SHEINER )

Dystocie

La dystocie mécanique est liée à la localisation praevia du fibrome

La dystocie dynamique n’est pas sous-tendue par des arguments scientifiques

(LOPES ,CORONADO )

L’accouchement

Le taux de césarienne est plus élevé dans l’association fibrome et grossesse

un diamètre supérieur à 6 cm augmenterait le taux de césarienne de 39% à 51%

(KOIKE ,VERGANI )

la localisation au niveau du segment inférieur et le nombre

de fibromes en augmentant le risque de dystocie majorent le taux de césarienne (PHELAN )

Il ne semble cependant pas nécessaire de réaliser une

césarienne de principe lorsque la présentation est céphalique et qu’il n’existe pas de myome praevia. (LOPES )

Délivrance et post partum

hémorragie de la délivrance

Études rétrospectives et contradictoires

Il paraît cependant logique de préconiser une

délivrance dirigée

Risque infectieux majoré, favorisant la nécrobiose

Risque thrombo-embolique discuté

Influence de la grossesse sur le fibrome

stabilité

PHELAN 58%

AHARONI 78%

MURAM 89%

NOIA 92%

LOPES 53,9%

Modification de volume

en cours de grossesse la plupart des fibromes

restent stables

Influence de la grossesse sur le fibrome

Algies pelviennes

Fréquentes 70%

Nécessitent un TRT dans 10 % à 28% des cas

Liés à une nécrobiose la plus souvent (82%)

Facteurs prédictif :le volume essentiellement

(AHARONI , EXACOUSTOS, FEBO, KOIKE )

Deuxième mise en garde

Effets des traitements ?

Effets de l’abstension ?

Grossesse après traitement de

fibrome

… après résection hystéroscopique

… Après myomectomie

… Après embolisation

Rupture – Accreta – RCIU – Hémorragies

et … infertilité

L’histoire de Fatima …

39 ans

Mariage tardif ; 2 FC précoces

successives

Bilan : Fibrome 5 cm postérieur

bombant dans la cavité

Avis : chirurgie +

Grossesse spontanée. AVB à terme

Conclusion

Qui complique “le plus” la grossesse

Le fibrome ou son traitement ?

Mes sources

Uterine fibroids : impact on fertility and

pregnancy loss. Neelanjana

Mukhopadhaya Obstet Gynecol Reprod

Med 2007 : 11 ; 311 – 17

Fibroids and reproductive outcomes : a

systematic literature review from

conception to delivery. Peter C Klasky.

Am J Obstet Gynecol 2008 ; 357 - 66

Merci