Intubation difficile

Dr John Oyston

Kigali, Ruanda

Janvier 2010

Introduction

• Je m’appelle John Oyston

• J’habite à Toronto, la plus grande ville du Canada

Introduction

• Je suis anesthésiologue à «The Scarborough Hospital».

The Scarborough Hospital Ce n’est pas un hôpital universitaire, mais c’est assez grand.

• 700 médecins dont 20 sont anesthésiologues

• Immigrés de 25 pays (chinois, tamils)

• On parle plus de 13 langues

• 20 salles d’opérations

Intubation Difficile

• L’échec d’intubation est responsable de 30% des décès anesthésiques.

• Dans le monde chaque année 600 personnes meurent à cause d’une intubation difficile ou impossible.

• C’est un problème réel et important.

• Qu’est-ce qu’on peut faire pour éviter ce problème?

Chaque anesthésie peut devenirun cas d’intubation difficile

• Même si l’anesthésie locale ou la sédation est planifiée, une intubation pourrait être nécessaire. (Il n’est pas recommandé d’envisager la réalisation d’une ALR sans avoir prévu une alternative en cas

d’échec.)

• Le patient est seulement en sécurité quand l`opération est finie et il respire bien sans sonde trachéale.

Avant chaque anesthésie, il faut prendre en considération:

• Est-ce que le patient aurait une ventilation au masque difficile?

• Est-ce que l’intubation serait difficile?

• S’il y a un échec de l’intubation, aurions-nous la possibilité ou non d’utiliser un masque laryngé ou de faire un cricothyroïdotomie?

Les signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile

• l’âge > 55 ans

• IMC (index de masse corporelle ) > 26 kg/m2

• l’absence de dents

• la présence d’une barbe

• ronflement pendant le sommeil

Les signes prédictifs d’une ID

• antécédents d’ID• une ouverture de bouche < 35 mm• une classe de Mallampati > 2

• la proéminence des incisives supérieures• la mobilité mandibulaire et cervicale réduite• distance thyromentonnière (DTM) < 6 cm

Certaines situations cliniques augmentent le risque d’ID:

• un IMC > 35 kg/m2

• un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

• tour de cou > 45,6 cm

• un état prééclamptique

• Si on peut détecter l’intubation difficile avant l’anesthésie, on peut annuler l’opération

Si on n’a pas de compétences ou d’équipement

nécessaires pour gérer une voie aérienne difficile,

il faudrait décider en avance de ne pas procéder à une

opération non urgente et faire transférer le patient.

• Si l’opération est urgente, il faut prendre en considération:

– D’utiliser l’anesthésie locale– D’utiliser de la kétamine ou sédation– D’intuber à travers le masque laryngé– Faire une trachéotomie sous anesthésie locale

Chaque intubation peut être difficile

• Le dépistage de l’intubation difficile (ID) et de la ventilation au masque difficile (VMD) doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est prévue.

• Il faut planifier à l’avance.

Points importants

Confirmer que tous les moniteurs sont en place et fonctionnent bien

Vérifier que l’oxygène et la pompe aspirante sont disponibles.

Préparer le ballon et le masque, l’équipement d’intubation et le matériel de prise en charge d’une ID.

Maintien de l’oxygénationpendant l’intubation.

• Tous les patients doivent être préoxygénés, plus particulièrement quand les patients sont à risque de désaturation pendant l’intubation:– une intubation en urgence avec induction

séquence rapide (ISR), – une VMD prévisible, ou une ID prévisible,– l’obésité et la grossesse, – l’enfant – le sujet âgé et – le bronchopathie chronique

Préoxygénation

Préoxygénation doit être réalisé avec un masque étanche, un débit de gaz suffisant et un ballon de taille adaptée.

Il est recommandé de réaliser la préoxygénation à FiO2 à 100% pendant trois minutes, ou en demandant au patient de réaliser huit respirations profondes avec un débit de 10 l/min d’oxygène.

En cas d’échec de l’intubation

• Essayez encore une fois avec un lame ou une position différente.

• En cas d’échec, n’oubliez pas que le plus important n’est pas l’intubation mais l’oxygénation du patient.

• Ne tenter plus l’intubation.

Limit Attempts at IntubationIl est recommandé de ne pas s’obstiner à intuber

…after more than 3 (optimal)

attempts the likelihood of success is much lower than the probability of losing the airway completely….

Carin Hagberg Handbook of Difficult Airway

Management…au-delà de trois essais (optimaux) l'éventualité

de réussite est moindre que la probabilité de perdre la voie aérienne complétement…

Optimisation exposition

S’assurer que la tête du patient est bien positionnée et l'utilisation d'une flexion du cou.

La manœuvre de « BURP » déplace le cartilage thyroïde entre trois doigts dans un mouvement d'abord postérieur puis céphalique et enfin vers la droite.

Lame de taille appropriée Lame de forme appropriée

notamment pour les patients ayant une glotte antérieure.

Préparer en avanceSonde trachéale taille 6 Bien lubrifiée

En forme de bâton de hockey Déplacer le mandrin quand la sonde est dans le larynx.

Comment utiliser un mandrin

Si le patient n’est pas ventilable au masque:

• La priorité n’est plus l’intubation mais l’oxygénation.

• Appel à l’aide

• Un ML doit être mis en place immédiatement.

Masque laryngé

• Il n’existe pas de facteurs prédictifs d’une difficulté d’insertion de ce type de dispositif.

• La classe de Mallampati n’a pas de valeur pronostique d’un échec.

• Le taux d’échec d’insertion était plus élevé après traitement radiothérapique d’un cancer ORL

• Une ouverture buccale < 2 cm et la présence d’une tumeur pharyngée ou laryngée sont des contre-indications à l’emploi d’un ML.

ML-Fastrach

• le ML-Fastrach™ permet à la fois la ventilation et l'intubation soit à l'aveugle, soit avec un fibroscope

• En cas d’échec ou de contre-indication du ML, l’oxygénation par voie intercricoïdienne s’impose.

• La trachéotomie est difficile à réaliser rapidement dans les situations d’urgence.

• La cricothyroïdotomie est préférée à l’oxygénation transtrachéale

Cricothyroïdotomie

• Il existe plusieurs dispositifs de cricothyroïdotomie prêts à l’emploi, dont la mise en place est rapide mais comporte un risque élevé de lésions iatrogènes. Ces dispositifs cependant nécessitent un apprentissage et doivent être utilisés avec prudence lorsque les rapports anatomiques du cou sont modifiés.

Cricothyroïdotomie

Utilisez un scalpel et une sonde trachéale (taille 4) fournie avec un mandrin

Dispositifs de Cricothyroïdotomie

Comment essayer une intubation difficile prévue

• Trois niveaux d’anesthésie peuvent être envisagés :

• une intubation vigile

• une intubation sous anesthésie générale en ventilation spontanée

• une intubation sous anesthésie générale avec curarisation 

Avant chaque anesthésie, il faut se poser trois questions:

• Est-ce que le patient aurait une ventilation au masque difficile?

• Est-ce que l’intubation serait difficile?

• Est-ce que l’utilisation d’un masque laryngé ou d’un dispositif de cricothyroïdotomie serait un défi?

3 «Oui»3 «Oui» ((<< 1% de patients) 1% de patients) Trop dangereux pour anesthésie Trop dangereux pour anesthésie

générale avant l’intubationgénérale avant l’intubation

• seule une technique vigile associée à une anesthésie locale ou locorégionale est envisagée. Le maintien de la ventilation spontanée est indispensable.

Utiliser : soit une laryngoscopie directe, soit , soit l’intubation nasotrachéal à l’aveugle, soit l’intubation nasotrachéal à l’aveugle, soit le fibroscope ou soit une trachéotomiele fibroscope ou soit une trachéotomie

2 «Oui»2 «Oui» ( (<5% de patients)<5% de patients)

On peut faire unOn peut faire unee sédation et sédation et utilisez une utilisez une anesthésie locorégionale de la voie aérienne

L’adjonction d’un curare ne peut pas être envisagée

Le maintien de la ventilation spontanée est indispensable

0-1 «Oui»0-1 «Oui» ((>95%)>95%)

Il n’y a pas de problème!Il n’y a pas de problème!On peut faire On peut faire une intubation sous

anesthésie générale avec curarisation

Intubation vigile ou non?• Si l’intubation est prévue impossible ou raisonnablement non

envisageable avec une laryngoscopie standard, seule une technique vigile associée à une anesthésie locale ou locorégionale est envisagée. Le maintien de la ventilation spontanée étant indispensable.

• En cas d’estomac plein, seule l’intubation sous anesthésie vigile doit être pratiquée.

• Si l’intubation est prévue difficile mais envisageable avec d’autres techniques que la fibroscopie, l’éventualité d’une VMD doit être recherchée 

• S’il n’y a pas de risque de VMD, l’anesthésie générale peut être envisagée.

Comment réaliser l’anesthésie locorégionale

de la voie aérienne

• L’anesthésie topique peut être réalisée avec 20 ml de lidocaïne 1 % administrée en aérosol et avec un gargarisme avec 5 ml de lidocaïne 2 %.

• Enfin, l’anesthésie trachéale peut être réalisée par injection à travers de la membrane intercrico-thyroïdienne de 2 à 4 ml de lidocaïne 2 %.

lidocaïne

Comment réaliser une sédation?

• L’objectif étant de maintenir une ventilation spontanée,• Les protocoles les plus anciens associent le midazolam, le

propofol et le fentanyl en titration.• L’intubation pouvait être réalisée lors d’une anesthésie

conduite avec le sévoflurane seul, tout en maintenant la ventilation spontanée.

Curarisation ou non

• L’adjonction d’un curare à l’anesthésie ne peut être envisagé que secondairement, lorsqu’un relâchement musculaire est jugé indispensable à la réussite de l’intubation et après s’être assuré que la ventilation au masque est possible.

• Le suxaméthonium est recommandé dans ce cas à la posologie de 1 mg/kg; le bloc maximum des muscles adducteurs laryngés est obtenu en environ 60 secondes, la décurarisation spontanée de ces muscles survient dans un délai compris entre 4 et 10 minutes.

L’intubation trachéale n’est pas toujours une fin en soi.

• L’oxygénation du patient et la prévention de l’inhalation bronchique sont des éléments primordiaux. 

Les techniques alternatives

L’intubation à l'aveugle par voie nasotrachéale

Assez rare• À utiliser si on ne doit pas faire une flexion du cou, par

exemple avec les victimes de traumatisme crânien ou cervico-facial

Il faut maintenir la ventilation spontanée. Taux de réussite 86% (≤ 3 essais)

Complications: 1. Saignements L’anesthésie topique du

nez doit être associée à un vasoconstricteur.2. Vomissements

Trachlight

• Permettant une intubation à l'aveugle en position neutre

• Indiqué chez des patients victimes de traumatisme crânien.

• Le repérage de la situation intratrachéale de l'extrémité distale se fait par transillumination sus-sternale.

• Les taux de succès de cette technique sont toujours supérieurs à 90 % à la première tentative.

• Aucune étude n'a été publiée à ce jour évaluant ce matériel dans des conditions d'urgence.

Glidescope

Cet appareil utilise une caméra au bout de la lame du laryngoscope et nous permet de voir le larynx sur un écran.

Il fournit en général une excellente visualisation glottique, mais diriger une sonde endotrachéale entre les cordes vocales n’est pas toujours facile.

Extubation

• Il faut avoir des conditions optimales

• Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés particulièrement un réveil complet et

une décurarisation confirmée

• Penser à utiliser le guide échangeur creux d’extubation

FINIS

• Est-ce qu’il y a des questions?

Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile

• Pince de Magill• Sondes d’intubation de tailles différentes• Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles• Mandrins longs béquillés • ML-Fastrach de tailles différentes• Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie• Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel)• Guide échangeur creux d’extubation• Fibroscope et une source de lumière

Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile

• • Mandrins longs béquillés • ML-Fastrach de tailles différentes• Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie• Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel)• Guide échangeur creux d’extubation

Special Situtations• Chez la femme enceinte, la technique de quatre capacités vitales pendant

30 secondes est une alternative à la préoxygénation standard (grade D).• Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée pendant

l’oxygénation (grade D).• Chez l’insuffisant respiratoire il est recommandé de prolonger la

préoxygénation sous contrôle de laFeO2 (grade D).• Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée,

car elle facilite la ventilation au masque (grade C).• L’utilisation du circuit principal est recommandée, car il permet la

surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation (grade D).

• La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlés, en utilisant le circuit principal du respirateur, est une pratique à encourager (grade D).

• Il est recommandé de ventiler un patient dont la SpO2 chute en dessous de 95 %, même s’il est à estomac plein

• Laryngoscope, 2 lames de Mac Intosh métalliques, une lame à usage unique, canule de Guedel, pince de Magill, ruban adhésif, seringue, mandrin d'intubation.

Anatomie

Anesthésie pour ID prévisible (hors fibroscopie)

• L’anesthésie générale peut être envisagée selon le contexte (grade D). Le choix ou non du maintien de• la ventilation spontanée doit tenir compte de la possibilité de ventiler au masque et d’utiliser les• techniques d’oxygénation recommandées (grade E). La profondeur de l’anesthésie et le relâchement• musculaire doivent être suffisants pour optimiser les conditions d’intubation (grade D). L’anesthésie• doit être rapidement réversible (grade E).• Le propofol et le sévoflurane sont les agents de choix, en l’absence de risque d’obstruction des VAS• (grade C). L’adjonction d’un morphinique optimise les conditions d’intubation mais expose à un risque• de dépression respiratoire et d’apnée (grade C). L’administration des agents à objectif de concentration• est recommandée (grade C).• Si la curarisation s’avère nécessaire, seule la succinylcholine peut être recommandée en l’absence de• contre-indication (grade C).