Intubation difficile Noemie AUDREN DESAR Grenoble

Intubation difficile

Noemie AUDREN

DESAR Grenoble

Definition

• Anesthésiste ou medecin expérimenté

• > 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une manoeuvre alternative

• Position amendée de jackson

• +/- manoeuvre laryngées externes

» Recommandations sfar 2006» P. Diemunsch et al, AFAR, 2008

Epidemiologie

• 0,5 à 2 % en anesthésie (plus si ORL ou obstetrique)

• 10 % en préhospitalier• Différencier laryngoscopie difficile et ITO

difficile• Premiere cause morbi/mortalité

anesthésique• situation critique (1à 3 /1000) • décès ou séquelles graves (1 /30000 à 50000)

préalables

• Aide

• Materiel intubation difficile disponible

• Préoxygenation essentielle

• Verification de l’intubation par capnographie

DépistageEspace mandibulaire: volume, taille par rapport au massif

lingual et souplesse

• Interrogatoire et antécédents– Anesthésies précédentes– Obésité, SAOS, toxémie gravidique,diabète, Atcd ORL, pathologie

rhumatismale, ITO prolongée

• Examen clinique– Mallampati>2, DTM <65 mm, OB<35 mm (SFAR 2002)– Morsure lèvre sup, proeminence incisives sup, mobilité rachis cervical

(AFAR 2008: prédiction de la ventilation au masque et iD)

– Macroglossie, hypertrophie de l’amygdale linguale

• Intubation impossible: OB <20mm, rachis bloqué en flexion, dysmorphie faciale sévere et antécédents d’echec d’ITO

» Sfar 1996

Mallampati, score d’Arné

» J. Arné, Br J Anaesth, 1998

ITO difficile prévue, en dehors de situation urgente

• Fibroscopie

• Respiration spontanée

ITO difficile en urgence

• Toujours apres AG le moins dépresseur hémodynamique (Keta ou éto + celo)

• Estomac plein = ISR

• Indication respi hemo neuro

• IOT +++ si trauma cranio facial

• Ventilation des patients même estomac plein si désaturation

Les petits moyens

• Installation correcte: position amendée de Jackson

Les petits moyens


• BURP

Les petits moyens


• BURP

• Lame métalique >>lames plastiques• Meilleure visibilité• Moins d’échecs moins de complications

( J Amour anesthésiology 2006: comprison of plastic single use and metal reusable laryngoscope blades for orottracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesa)

Mandrin d’Eschmann

• Mandrin d’Eschman (gum elastic bougie)• AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation

d’une pratique professionnelle sur 8 ans : sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de réussite.

• Utilisable en cas de mauvaise visualisation de la glotte: uniquement partie post du larynx ou epiglotte

• Passe juste sous l’épiglotte• Perception des anneaux trachéaux et

sensation de butée (passage dans une bronche)

Etude réalisée sur 8 ans (15657 actes réalisés en chirurgie réglée)

Nolan et al 1992 Anaesthesia: An evaluation of the gum elastic bougie. Intubation time and incidence of Sore throat

Am. J. of emergency medecine 2005: utilisation en préhospitalier: intubation de 78%des patients avec echec de laryngoscopie directe (94% des patients sans critere d’ID)

•AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation d’une pratique professionnelle sur 8 ans : sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de réussite.

Que faire en cas de ventilation difficile?

• Masque Laryngé: Théoriquement CI si estomac plein Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction glottique)

Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une sat>90%

Que faire en cas de ventilation difficile?

• Masque Laryngé: Théoriquement CI si estomac plein Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction glottique)

Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une sat>90%

• IMLA(fast trach): intubation à travers le ML. Intubation à l’aveugle. Fibroscopie possible .Anesthesiology 2001: 96,5% (sur 254 patients) ont pu etre intubés à l’aveugle et 100% intubés grace à la fibroscopie sur fast trach

AFAR 2006: mise en place du masque laryngé fasttrach au sein d’un service médical d’urgence et de réanimation, COMBES X.: Necessité en moyenne de 8 essais sur mannequin, perte de performance à 1 an, en SMUR ventilation de 100% des patients et 80 % ITO

Techniques de sauvetage

• Intubation rétrograde



• Cricothyroïdotomie



• Cricothyroïdotomie

• (oxygenation transtracheale)

ITO difficile liée à la nature du trauma

• Trauma rachis cervical: (1,5 à 3% des polytraum)

• Position jackson interdite• Maintient en ligne du rachis cervical par un

aide: limite les mouvements mais augmente la difficulté de laryngoscopie (45 % des patients Nolan et al, Anaesthesia 1993)

• Utilisation de mandrin d’eschmann (intubation de 100% des patients avec maintient du rachis cervical en moins de 45s: Nolan et al Anaesthesia 93)

• Fasttrach• Pression cricothyro? Utilisation de curares?

• Fibroscopie semble préférable si possible• Aucune technique n ’a montré sa superiorité (anaesthesiology 2006)

• Brulures cervico faciales : intubation rapide

• Trauma faciaux cervicaux

Les nouveaux moyens

• Airway scope®, glidescope ®, airtraq ®

• Mandrins lumineux (trachlight®)

Nouveaux moyens

• combitube

necessité d’Intubation

Recherche des criteres ID

AG Crush induction

ouinon

Urgence?

non

Fibroscopie vigile

oui

Materiel D’ID prêt + aide

ID

Ventilation difficile

Optimisation de la position Petits moyens

Ventilation possible

mandrin

Fast trach

fibroscopie

Moyens de sauvetage minitrach

Fast trach/ Dispositif supraglottique

Oxygene transtracheal

CricothyroïdotomietrachéotomieD’apres SFAR 2006:conference

D’experts intubation difficile

A chaque étape:-réveil?-Maintient oxygenation prioritaire

Conclusion

• Toutes ces techniques facilitent l’intubation principalement en cas de laryngoscopie difficile

• Si tumeur ORL, oedeme ORL, obstruction glottique ou ouverture bouche limitée fibroscopie ou trachéo

• Connaître le materiel et savoir l’utiliser• Présence d’un aide rapidement• Ne pas hésiter à réveiller le patient (si

possible….)

Documents

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