E P I D E M I C A L E R T A N D R E S P O N S E

Investigation Investigation d'un épisode épidémiqued'un épisode épidémique

Méthodologie

Points de repère pratiques

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Investigation d'un épisode épidémiqueInvestigation d'un épisode épidémiquePourquoi ?Pourquoi ?

Arrêter l'épidémie

Prévenir de nouveaux épisodes

Améliorer notre connaissance

Évaluer le système de surveillance

Mettre en place un système de surveillance

Apprendre et enseigner

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Objectifs spécifiques de l'investigationObjectifs spécifiques de l'investigation

Identifier :

l'agent causal

le mode de transmission

la source

le véhicule de transmission

la population à risque

l'exposition, cause de la maladie

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Nature rétrospective de l'enquêteNature rétrospective de l'enquête

L'épidémie existe depuis plusieurs jours, semaines, ou mois.

Compter sur la mémoire des gens

Données déjà collectées– les utiliser ou non?

Jamais trop tard, mais plus difficile

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PréparationPréparation

Recueil d’informations préliminaires– Données disponibles– Consulter des experts (microbio, veto, entomo …)– Ecrire une page mémo

Informer les personnes concernées

Autorisation, ordre de mission, voyage

Comité d'investigation– Multidisciplinaire– Identifier le responsable– Répartir tâches

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Préparation « Check list »Préparation « Check list »

Documentation– Benenson– Publication– Messagerie– Internet, Promed– Coordonnées personnes

ressources– Anciens questionnaires

Matériel– Portable (batteries, logiciels)– Calculatrice– Cahier– Appareil photos + film– Cartes de la zone– Equipement de laboratoire

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Les étapes d’une investigationLes étapes d’une investigationPeu importe l’ordre !Peu importe l’ordre !

Étape Descriptive1) Affirmer son existence

Y a-t-il une épidémie ?

2) Confirmer le diagnostic : De quelle maladie parle-t-on?

3) Définir, rechercher, compter les cas

4) Examiner les données : Quand? Où? Qui?

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Les étapes d’une investigationLes étapes d’une investigation

Analyse5) Formuler une ou des hypothèses6) Tester la ou les hypothèses7) Confronter l'hypothèse avec des faits établis 8) Réaliser des études complémentaires

Synthèse et action9) Rédiger un rapport, communiquer10) Prendre des mesures de contrôle et de prévention

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1. Affirmer l'existence de l'épidémie1. Affirmer l'existence de l'épidémie

Épidémie– n° cas observés > n° cas attendus

Cas attendus ?? – Données de surveillance– Cliniciens, registres des hôpitaux– Enquêtes hôpitaux, labo, médecins, écoles..

Attention aux artefacts !!!!– Variations saisonnières : (diarrhées d’hiver)– Variation notification : (nouveau système de surveillance)– Variation de diagnostic : (nouvelle technique)– Erreur de diagnostic : ("fausses épidémies")

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Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena,Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

Situation hebdomadaire du choléra 2001

0

50

100

150

200

250

S1 S2 S3 S4Semaines épidémiologiques

Nom

bre

des

cas

et d

es d

écès

CS DC

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Nombre hebdomadaire d'appendicectomies chez les habitants de l'île de la Désirade, août 1995 - juillet 1996.

(N=226)

0

5

10

15

20

25

30

35

21-aoû

02-oct

13-nov

25-déc

05-fév

19-mar

30-avr

11-jun

23-jul

No

mb

re d

e ca

s

1995 1996

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2. Confirmer le diagnostic2. Confirmer le diagnostic

Laboratoire – sérologie– isolement, sérotype, lysotype, etc.– agent toxique

Rencontrer les médecins

Examiner quelques malades

Rendre visite aux laboratoires

Pas nécessaire de confirmer tous les cas

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Le 20 juin 2001 un patient, au retour d’un voyage au Nigeria, M. X. est admis à l’hôpital général de

N’Djamena pour vomissements et diarrhées. Des analyses de laboratoire de routine sont demandées par

le clinicien au laboratoire central. Au vu de l’aspect des selles du patient, le responsable

du laboratoire, suspectant un choléra recherche le vibrion. La présence d’un Vibrio Cholerae sérogroupe 01

est confirmé le 21 juin (sérum polyvalent).

Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001

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3.1. Définir un cas3.1. Définir un cas

Outil de travail pour compter les casCritères

– cliniques et/ou biologiques– Temps, lieu, personnes

Sensible : trouver le plus de cas possible– début épidémie, pendant la recherche de cas– importance de l’épidémie – non malades dans le groupe de malades

Spécifique– prévenir les erreurs de classification

Différent niveaux de certitudeCas certains, probables, suspects

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3.1. Définir un cas3.1. Définir un cas

Clinique– Diarrhée aqueuse aigue, avec ou sans vomissement, chez

un malade âgé de 5 ans ou plus

Laboratoire– Isolement du Vibrio cholera 01 dans les selles du malade

souffrant de diarrhée

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3.1. Définir un cas3.1. Définir un cas

Suspect– Cas répondant à la definition du cas clinique

Probable– Ne s’applique pas

Confirmé– Cas suspect confirmé par le laboratoire

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3.2. Recenser et compter les cas3.2. Recenser et compter les casSources d’ information

- Déclarations- Hôpitaux, cliniques, laboratoires, médecins- Entreprises, écoles- Enquêtes sérologiques- Radio, porte à porte - « Boule de neige »

Combien ? pas forcément tous

Informations recueillies- Démographiques- Cliniques et biologiques- Expositions éventuelles

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Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena,Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

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Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena,Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

Evolution journalière à N'Djamena

0

5

10

15

20

25

30

35

40

7 9 7 6 18 8 7 17 16 15 14 22 21 22 26 21 21 16 38 32 35 23 26 38 24 32 32 30

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 J21 J22 J23 J24 J25 J26 J27 J28Journées (à partir du 25/6/2001)

No

mb

re d

e c

as/j

ou

r

Series1 Series2

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4. Description des données4. Description des données

Temps

Lieu

Personne

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4. Décrire les données4. Décrire les donnéesTemps: courbe épidémiqueTemps: courbe épidémique

Distribution des cas selon la date (l'heure, la semaine) de début des signes

Début, pic, importance, durée, fin de l'épidémie

Cas anormaux

Permet de formuler des hypothèses: – période d'incubation, agent responsable– type de source, type de transmission– période d’exposition

Évolution de l'épidémie

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Epidemie de choléra dans la ville de N’djamenaEpidemie de choléra dans la ville de N’djamena Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

Evolution journalière à N'Djamena

0

5

10

15

20

25

30

35

40

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 J21 J22 J23 J24 J25 J26 J27 J28Jours

Nb

re d

es c

as

/jo

ur

cs dc

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4. Décrire les données4. Décrire les donnéesLieuLieu

Lieux de vie

Lieux d'exposition (travail, repas, trajets, circuits)

Cartes (nuages de points, taux d'attaque)

Identifier la zone à risque, la population à risque

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Epidémie de choléra dans la ville de Epidémie de choléra dans la ville de N’djamena,N’djamena,

Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

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4. Décrire les données 4. Décrire les données PersonnesPersonnes

Distribution des cas par age, sexe, profession, etc. (Numérateur) – ex: 50 femmes, 100 hommes

Distribution de ces variables dans la population dont sont issus les cas (Dénominateur)– ex: 1500 femmes, 1000 hommes

Calcul de taux d’attaque– ex: femmes 50/1500 , hommes 100/1000

=> Identification de sous-groupe(s) à risque

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Monthly report of the communicable diseases surveillance system in N’djamena January - June Monthly report of the communicable diseases surveillance system in N’djamena January - June 2001. Diarrhoea cases and deaths2001. Diarrhoea cases and deaths

Centre de santé

Janvier

Cas/deces

Fevrier

C/D

Mars

C/D

Avril

C/D

Mai

C/D

Juin

C/D

Total 329/0 328/0 399/4 393/4 420/0 460/13

Letalité

(%)0 0 1.00 0.98 0 2.83

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Epidémie de choléra dans la Epidémie de choléra dans la villeville de N’djamena de N’djamena Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

QuartierNombre des cas

Population

Taux d’attaque

Pour mille

Ambassatna 7 11754 0.6

Amregbe 83 85503 0.97

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5. Formuler des hypothèses5. Formuler des hypothèses

A partir:– des informations descriptives (T,L,P)– de la connaissance de la maladie– d'une étude exploratoire sur quelques cas

Expliquant:– L'agent causal– La source– Le mode de transmission– Le véhicule

DIFFICILE !!!!

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5. Formulation d’hypothèse5. Formulation d’hypothèseEnquête exploratoireEnquête exploratoire

Rechercher ou argumenter une hypothèse

Interroger quelques cas:– questionnaire ouvert et complet

Exposition en commun ?

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6. Tester les hypothèses6. Tester les hypothèses

Objectifs– Exposition spécifique: le véhicule et la source– Facteurs facilitateurs ou protecteurs: hôte, agent, environnement

Enquête à visée étiologique:– Cohorte rétrospective– Cas-témoins

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6. Tester les hypothèses6. Tester les hypothèsesCohorteCohorte

Collectivité fermée, banquet, groupe défini

Pour chaque exposition:– Taux d’attaque chez les exposés– Taux d’attaque chez les non exposés– Risque relatif et IC à 95%

Risque spécifique pour chaque exposition

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6. Tester les hypothèses6. Tester les hypothèsesCas témoinsCas témoins

Comparer– la proportion d'exposés parmi les cas– la proportion d’exposés parmi les non cas (témoins)

Calcul de l’Odds Ratio et IC à 95%

Choix des témoins– “Non malades”– Susceptibles (ex: non vaccinés)– Provenir de la population dont sont issus les cas– Opportunité non nulle d’être exposé

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Cases Controls Exposures Total Exp (%) Total Exp. (%)

OR IC at 95%

Tape water 62 10 (16.1) 85 33 (38.8) 0.30 0.12 – 0.73 Vendors water 61 29 (47.5) 85 30 (35.3) 1.66 0.80 – 3.46 Closed wells 60 6 (10) 85 10 (11.8) 0.83 0.25 – 2.72 Open wells 62 30 (48.4) 85 25 (29.4) 2.25 1.07 – 4.75 Mineral water 62 3 (4.8) 85 9 (10.6) 0.43 0.09 – 1.86 Other drinks markets 62 34 (54.8) 85 40 (47.1) 1.37 0.67 – 2.80 Food day before 62 23 (37.1) 83 35 (42.2) 0.81 0.39 – 1.69 Fried fish from market 62 36 (58.1) 85 31 (36.5) 2.41 1.16 – 5.03 Other food from market 58 28 (48.3) 84 43 (51.2) 0.89 0.43 – 1.85 Mil 61 49 (80.3) 85 79 (92.9) 0.31 0.10 – 0.98 Salad 62 23 (37.1) 85 53 (62.4) 0.36 0.17 – 0.74 Washing hands 61 51 (83.6) 85 84 (98.8) 0.06 0.00 – 0.49 Soap 61 21 (34.4) 85 40 (47.1) 0.59 0.28 - 1.24

Epidémie de choléra dans la ville de Epidémie de choléra dans la ville de N’djamenaN’djamena

Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001

Puits ouverts

Poisson frit vendu au marché

Se laver les mains

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7. Comparaison de l'hypothèse retenue 7. Comparaison de l'hypothèse retenue avec les faits observésavec les faits observés

Confronter les résultats– des observations cliniques– des examens biologiques– des études épidémiologiques– des tests statistiques

Les hypothèses doivent être:– plausibles – biologiquement acceptables– expliquer agent causal, source, mode transmission, durée

d’expositionPARFAIT!!!!!

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8. Études complémentaires8. Études complémentaires

En parallèle avec, et orientées par l'enquête épidémiologique– Enquête environnementale– Enquête microbiologique

Planifier des études plus systématiques– Plus de cas, plus de témoins– Étude dose-effet, facteurs favorisants..

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9. Rédiger un rapport9. Rédiger un rapport

Oblige à faire la synthèse

Documente l'événement (évaluation, légal)

Permet de communiquer

Permet de proposer des recommandations

Outil pédagogique

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10. Prendre des mesures de contrôle et de 10. Prendre des mesures de contrôle et de préventionprévention

Ne pas attendre la fin de l'investigation :– Mesures générales au début– Mesures spécifiques selon les résultats

Types de mesures pour contrôler:– la source (ex: chloration de l’eau)– la transmission (ex: mesures d’hygiène)– le véhicule (ex: retirer un lot de fromage incriminé)– diminuer la susceptivilité de l’hôte (ex: vaccination))

Exemple Jura:– Hygiène personnelle– Cuisson des viandes– Retrait du lot incriminé

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" L'art du raisonnement épidémiologique

est de tirer des conclusions raisonnables

à partir de données imparfaites"

George W. Comstock

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« Mais essayez d’avoir des données « Mais essayez d’avoir des données presque parfaites… c’est plus facile» presque parfaites… c’est plus facile»

M. ValencianoM. Valenciano

Pour cela– Équipe pluridsiciplinaire bien coordonnée– Une bonne description T, L, P – Bonne collecte et conservation des prélèvements

N’oubliez pas ! (last but not least)– les aspects éthiques, – le respect des participants (obtenir leur accord)– faire un débriefing local