Investigations vasculaires,Péricarde et

Cardiomyopathie restrictive

Présenté parCharles Overbeek et

Taher Touré

Dans le cadre des CSB - Module CardiaqueDépartement d’Anesthésiologie

Université de MontréalMercredi 5 Octobre 2016

Plan

1. Investigations vasculaires2. Anatomie du péricarde3. Cardiomyopathie restrictive

Plan1. Investigations vasculaires

a. Maladie Vasculaire périphérique• Index Tibio Huméral• Pressions segmentaires• Pression O2 transcutanée• Échographie• Imagerie avancée

Index Tibio-Huméral

• Mesure, au repos, les TAS à l’aide d’un Doppler• Ratio entre la meilleure valeur au MI (pédieux ou TP) et la plus

haute valeur parmi les 2 MS• La TAS est normalement légèrement plus élevée au MI qu’au MS

Index Tibio-Huméral

Index Tibio-Huméral

• Chiffres à retenir• > 1.3 --------------- Suggestif de vaisseaux calcifiés• 1.3 > ITH > 0.9 -- Normal• 0.9 > ITH > 0.4 -- Occlusion légère à modérée (généralement compatible

avec claudication)• < 0.4 --------------- Occlusion sévère, généralement multi-étagée (compatible

avec ulcères, gangrène, dlr au repos)

Index Tibio-Huméral

• Variantes• Index Orteil - Humerus• Index Poignet Humerus• Post effort

• Rechercher chute de 20%

http://www.medicalexpo.com/medical-manufacturer/tbi-doppler-30637.html

Pressions segmentaires

• Permet de préciser la localisation et la sévérité de la maladie occlusive

• Même principe que l’ITH, mais avec des brassard à différents niveaux

• Généralement, bonne corrélation entre la localisation identifiée et les symptômes décrits

Pressions segmentaires

https://www.perimed-instruments.com/diagnosing-peripheral-arterial-disease-pad

Pressions segmentaires

• Chiffres à retenir• ↓ ≥ 20mmHG entre 2 segments consécutifs (ou vs le même segment

contralatéral)• Changement de ≥ .15 d’index dans le temps pour le même segment

représente une progression de la maladie• La TAS a/n de la cuisse proximale devrait être supérieur à la TAS brachiale

Pressions segmentaires

• Souvent combiné au ‘’Pulse Volume Recording’’(PVR)• Variation de volume dans le membre distalement au brassard traduit en

pression transmise dans le brassard• Capteur de pression dans le brassard qui donne des courbes• Analyse des courbes complète information obtenue par les pressions

segmentaires• Intéressant pour les vaisseaux calcifiés (ITH faussement N ou ↑)

Pressions segmentaires - PVR

UpToDate

Pression Oxygène Transcutanée

• Surtout étudiée pour la guérison des plaies• Certains seuils ont été proposés mais reste controversée

• TcPO2 ≥ 60mmHg --- N• TcPO2 ≥ 40mmHg --- nécessaire pour guérison plaie en absence de Db ou

oedème• TcPO2 < 20mmHg --- Ischémie sévère, revascularisation probablement

nécessaire pour guérison

Écho Doppler (Duplex)

• Combinaison du mode standard (Mode B) et du mode Doppler• Calcul du ratio de vélocité au site d’une lésion vs sur une portion

saine• ratio > 4.0 indique une sténose significative (>75%)

• La forme de la courbe peut aussi indiquer une occlusion

UpToDate

Un exemple

Un exemple

Techniques avancées d’imagerie

1.Angiographie2.CT3.Résonance Magnétique

Plan

1. Investigations vasculairesa. Maladie Vasculaire périphériqueb. Maladie carotidienne

•Écho•Angiographie•Méthode de mesure

Écho Doppler (Duplex)

• Fournit 3 données• Vélocité Systolique Maximale (PSV)• Vélocité Télé-Diastolique (EDV)• Index Carotidien (= PSV carotide interne ÷ PSV carotide commune)

https://iame.com/online-courses/ultrasound-vascular/carotid-duplex-examination-for-rts

Écho - modalités complémentaires

• Doppler transcrânien• Écho Contraste• Écho 3D

Angiographie

• Goldstandard• Invasif• Risque de complications (dont AVC…)• Peut être combiné à un CT

• IRM injecté ou non = interessant si CI contraste

Méthode de mesure

• 3 méthodes utilisées pour évaluer le degré de sténose à l’angiographie

• varient selon la définition de la portion saine• la variation entre les méthode est tout de même plutôt constante et

reproductible

Méthode de mesure

Plan

1. Investigations vasculaires2. Le péricarde

a.Anatomie b. Physiologie

Anatomie du péricarde

Anatomie du péricarde

Anatomie du péricarde

Physiologie du péricarde

• Rôle structurel• Protection• Réduction de la friction (25-30ml de liq)• Fixe le coeur dans le thorax (diaphragme, sternum, plèvres)

• Rôle hémodynamique• optimisation / synchronisation des volumes et pressions intracavitaires

(relatif)• prévient dilatation des cavités surtout ventriculaire D

• Intervient en télédiastole

Physiopathologie du péricarde

• En constriction ou tamponnade• shift de la courbe de compliance vers la gauche• ↓ remplissage et donc ↓ volume systolique

Physiopathologie du péricarde

• En constriction ou tamponnade• Effet de couplage intercavitaire ↑

• vertical• horizontal

Physiopathologie du péricarde• Nuance pericardite constrictive vs tamponnade sur les courbes de

pressions veineuse centrales

http://www.derangedphysiology.com/main/core-topics-intensive-care/haemodynamic-monitoring/Chapter%202.1.3/interpretation-central-venous-pressure-waveform

Physiopathologie du péricarde• Nuance péricardite constrictive vs tamponnade sur les courbes de

pressions veineuse centrales

P. constrictive: remplissage oreillettes en diastole Tamponnade: remplissage oreillettes en systole

Plan

1. Investigations vasculaires2. Le Péricarde3. Cardiomyopathie restrictive

Cardiomyopathie restrictive

• Incidence et prévalence inconnue• Majoritairement de cause secondaire• Infiltration myocardique

Étiologies

• Infiltratives• Sarcoïdose• Amyloïdose

• Syndrome carcinoïde• Hémochromatose• Radiothérapie/chimiothérapie• Idiopathique• Diabétique

Présentation clinique

• Défaillance biventriculaire• Dyspnée• Fatigue• Anorexie• Mort subite

Profil hémodynamique

• Dysfonction diastolique• Volumes ventriculaires diminués• Volume d’éjection fixe• Importance de la contraction auriculaire

• Fonction systolique préservée• HVG parfois présente• Pas de cardiomégalie

Profil hémodynamique

• Dilatation biauriculaire• Fibrillation auriculaire

• Infiltration du système de conduction• Blocs de conduction• Dysrythmies ventriculaires

• Mort subite• Défibrillateur/PMP

Investigations

• ECG• Anomalies de la repolarisation• Anomalies de conduction• Fibrillation auriculaire

• ETT• Dilatation biauriculaire• Ventricules volumes diminués• Dysfonction diastolique

• Identifier l’étiologie• Biopsie myocardique

Traitement

• Diurétiques• Diminuer état hypervolémique• Attention à l’hypovolémie

• IECA/BRA• Utilité débattue

• Bloqueurs canaux calciques/bêta-bloqueurs• Surtout en FA

• Digoxine• Potentiel dysrythmique augmenté, surtout si amyloïdose

Particularités

• Sarcoïdose• Atteinte cardiaque clinique chez moins de 10% des patients• Infiltration pulmonaire

• Hypertension pulmonaire• Granulomes myocardiques

• Anomalies régionales de la contractilité• Atteinte paroi latérale plus fréquente• Muscle papillaire

• Insuffisance mitrale• Atteinte paroi septale

• Troubles de conduction

Particularités

• Amyloïdose• Dépôt de protéines amyloïdes• Ventricules

• HVG possible• Oreillettes

• Dilatées• Système de conduction• Valves

• Épaissies

• Complications thrombo-emboliques plus fréquentes

Prise en charge anesthésique

• Maintien du pouls• Bradycardie + volume éjection fixe = bas débit cardiaque• Tachycardie nuit au remplissage ventriculaire en diastole

• Maintien de la précharge• Euvolémie• Éviter venodilatation• Attention aux pressions intrathoraciques

Prise en charge anesthésique

• Fibrillation auriculaire• Gestion de l’anticoagulation• Rate +/- rhythm control

• Possible présence de PMP/défib• Consultation arythmie PRN

CMP restrictive vs péricardite constrictive

• Profil hémodynamique superposable• Histoire clinique

• Facteurs de risque distinctifs• Signes et symptomes semblables

• BNP• Augmenté par défaillance ventriculaire + étirement des fibres

myocardiques• Valeur > 400 suggestive de CMP restrictive

CMP restrictive vs péricardite constrictive

• Rayon X pulmonaire• Calcification péricardique

• IRM• Épaississement péricardique

• ETT• Fluctuation respiratoire des vélocités de remplissage ventriculaire > 10%• Flots veineux hépatiques

Questions d’examen

Questions d’examen

Questions d’examen

Questions d’examen

Références

1. Mitchel E. Noninvasive diagnosis of arterial disease. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

2. Furie KL. Evaluation of carotid artery stenosis. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

3. Rothwell PM et al. Equivalence of Measurements of Carotid Stenosis: A Comparison of Three Methods on 1001 Angiograms. Stroke; 1994: 25 (12). 2435-2439

4. Foster E. Echocardiographic evaluation of the pericardium. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

5. Sorajja P. Differentiating constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

6. Chassot PG.2011. Anesthésie et Pathologies péricardiques. Dans: Précis d’Anesthésie Cardiaque. A l’adresse: http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch/index.html. Consulté le 4 Octobre 2016

7. Rohen et al. Color atlas of Anatomy: A photographic study of the human Body. 7e ed. 2011. Éditions Schattauer. 272-273

Merci