Investissement Hospitalier du Plan Hôpital 2007 au …fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ministere/Publications/2007/ISO20024340.pdf · Conférence Nationale sur les investissements hospitaliers

Investissement Hospitalierdu Plan Hôpital 2007 au Plan Hôpital 2012

Actes de la conférence13 février 2007

CONFÉRENCENATIONALE

Sommaire

Ouverture : premier bilan du plan Hôpital 2007 1 Vincent LE TAILLANDIER DE GABORY, Directeur de la MAINH

DES EXPERIENCES MARQUANTES ET INNOVANTES PRESENTEES PAR LEURS PROMOTEURS 4

Accélérer les opérations d’investissement dans le cadre des procédures actuelles 4 Guy VALLET, Directeur Général, AP HM Monsieur SAMUELIAN, Coordinateur pôle psychiatrique, AP HM Michel FILLEUL, Directeur du Patrimoine, AP HM

Construire un projet public – privé 11 Philippe JAHAN, Directeur Général, CH Valenciennes Yannick BRIQUET, Directeur Général, Clinique Teissier groupe AHNAC

L’investissement, outil de réorganisation 14 Olivier MULLER, Directeur Général, Groupe Hospitalier Privé du Centre Alsace

LE PLAN HOPITAL 2007 : UN EFFORT D’INVESTISSEMENT AU SERVICE DE LA MODERNISATION DE . L’HOPITAL 18 Xavier BERTRAND, Ministre de la santé et des Solidarités

TABLE RONDE : COMMENT AMELIORER L’EFFICIENCE DE L’INVESTISSEMENT ? 25 Jean-Olivier ARNAUD, Directeur Général, CHU Nîmes Jérôme NOUZAREDE, PDG, Groupe Vedici Michel BALLEREAU, Directeur, ARH Bourgogne Hervé DE COLNET, Directeur du secteur public, Atos Origin François-Xavier ANSCUTTER, Directeur Général, Spie Batignolles

Clôture du colloque 33 Annie PODEUR, Directrice, DHOS

Conférence Nationale sur les investissements hospitaliers MAINH

Paris, le 13 février 2007 1

Ouverture : premier bilan du plan Hôpital 2007

Vincent LE TAILLANDIER DE GABORY Directeur de la MAINH

Bonjour à tous. Je vous remercie d’être venus si nombreux à ce colloque. Comme vous le savez, l’investissement est redevenu un outil stratégique de la politique hospitalière des établissements. Le 24 octobre 2005, nous avions organisé dans cette salle un colloque portant sur le développement de l’innovation. Aujourd’hui, nous nous situons à un moment-charnière : un plan se termine ; un nouveau plan se prépare. Nous devons examiner ce qui vient d’être réalisé et nous demander ce qu’il est possible de faire pour l’avenir. Cet événement sera relayé en région par les agences régionales.

La rencontre se déroulera en trois temps. Tout d’abord, des exemples d’innovations réussies vous seront présentés. Puis Monsieur Xavier Bertrand, Ministre de la Santé et de la Solidarité, viendra nous présenter le plan Hôpital 2012. Enfin, une table ronde, animée par Madame Annie Podeur, réunira différents acteurs du public et du privé et des maîtres d’ouvrage.

Avant d’en venir aux retours d’expérience, je souhaite dresser un bref bilan du premier plan Hôpital 2007.

Tout d’abord, nous devons constater que techniquement, le programme est en bonne voie de réussir. Un an avant la fin du plan, 30 % des opérations étaient achevées, 55 % d’entre elles étaient en cours, 10 % étaient à l’étude et 5 % en programmation. En d’autres termes, 85 % des opérations étaient réellement engagées, ce qui nous laisse présager d’une exécution du programme dans sa totalité avant la fin de l’année 2007.

Sur le plan financier, les résultats sont du même ordre. Le volume mandaté cumulé est de six milliards sur un objectif de 10 milliards. Nous estimons qu’avant la fin de l’année 2007, nous devrions atteindre un taux de 80 % du volume mandaté. L’essentiel du programme sera ainsi effectif à la fin de l’année.

Au nombre des questions que nous nous étions posées en 2003, nous souhaitions nous assurer que le plan Hôpital 2007 ne se substituait pas à l’effort des établissements, mais qu’il venait bien en complément. A la fin de l’année 2006, nous constatons que l’écueil a été évité. Pour les seuls établissements publics de santé, la réalisation de 2006 atteint 5,1 milliards d’euros, pour un socle d’investissement de 2,7 milliards d’euros. Autrement dit, la progression est considérable. Elle s’explique pour moitié par le plan Hôpital 2007, et pour moitié par la progression naturelle des investissements publics. Le Plan Hôpital 2007 s’ajoute donc à un socle initial en croissance, sans s’y substituer.

Le plan peut être considéré comme favorable car il a tout d’abord été le levier d’un mouvement plus général de réforme des hôpitaux. La place de l’investissement a été bel et bien identifiée comme le bras séculier des réformes de la gouvernance, du financement et de la gestion territoriale. Ce volet logistique a donc constitué un levier majeur dans l’évolution globale des établissements de santé.



En outre, les engagements pris en 2003 ont été respectés. L’objectif de 10 milliards d’euros d’investissements reposait sur l’accompagnement d’une aide annuelle de 1,2 milliard d’euros.

Cet engagement a été respecté. Il a donné force et crédibilité aux engagements locaux. Il a donc consolidé la progression du plan. Le second élément clé de la dynamique du plan a été le jeu des acteurs. Ces derniers ont assuré un suivi quotidien des opérations, au niveau régional notamment. Ils ont assuré une gestion très fine des projets, qui a permis d’inciter aux efforts l’ensemble des acteurs.

Succédant à une période de sous-investissement, le plan 2007 a par ailleurs bénéficié des attentes des acteurs locaux vis-à-vis de projets existants. Enfin, il faut souligner le concours de l’ensemble des prestataires de service, des constructeurs et des éditeurs, qui a permis de monter des projets dans des conditions favorables. L’équipe nationale est restée disponible en appui aux régions. Les correspondants régionaux sont aujourd’hui une cinquantaine. Ces ingénieurs et gestionnaires de projet sont très appréciés au niveau local.

L’ordonnance du 4 septembre 2003 a prévu deux types de procédure nouvelle : la généralisation des marchés de conception-réalisation d’une part, et la gestion loi MOP d’autre part. En ce qui concerne les marchés de conception-réalisation, qui permettent de choisir simultanément architecte et constructeur, les résultats sont impressionnants. Nous identifions 141 opérations en cours de réalisation, représentant un volume d’un milliard d’euros et 500 000 mètres carrés. Ces opérations sont, pour certaines, très avancées. Ce premier bilan traduit un gain significatif au niveau des délais de réalisation.

Le second outil intéressant, est le partenariat public privé. Ce dispositif s’applique à l’ensemble des administrations publiques. Le secteur hospitalier est dans une situation particulière, parce qu’il est considéré, avec le Ministère de la Justice, comme l’un des plus avancés. Aujourd’hui, la première vague expérimentale représente 39 projets, soit plus d’un milliard et demi d’euros d’opérations. La qualité de ces projets montre que cette formule est attrayante, même si elle est complexe. Nous considérons que cette première vague nous a permis de développer une expérience très importante. Néanmoins, nous devrons acquérir à l’avenir des compétences et des savoir-faire plus adaptés à cette procédure que ceux dont nous disposons aujourd’hui. Nous devrons être plus restrictifs sur ces projets, en nous focalisant sur les projets importants et complexes.

Si la pression permanente exercée sur les acteurs a abouti à des résultats incontestables, un délai de prise de décision trop court a pu conduire à des erreurs, à des sous-estimations et à une réalisation imparfaite du projet. En dépit de ces réserves, notre sentiment est qu’aucune erreur stratégique significative n’a été commise dans les choix effectués en 2003.

La croissance exceptionnelle des volumes d’investissement a toutefois suscité plusieurs difficultés. Tout d’abord, le doublement des investissements en quatre ans a produit un effet de carence de l’offre : constructeurs, éditeurs et programmateurs n’étaient pas toujours en situation de répondre à une demande exceptionnelle du secteur public hospitalier. Cela a entraîné une sensible hausse des coûts d’une part, et une plus grande difficulté à sélectionner les bons candidats d’autre part.



Ensuite, la croissance exceptionnelle des volumes a pu perturber des programmes financiers sous-estimés. La situation d’endettement des établissements publics demeure aujourd’hui modérée, mais elle a pu entraîner des difficultés de réalisation.

Notre dernière interrogation porte sur l’évaluation du fonctionnement des livraisons. Nous analysons bien l’impact qualitatif des programmes sur les soins et les conditions de travail du personnel. En revanche, nous manquons, au niveau national, d’outils suffisamment fiables pour évaluer l’impact économique des coûts obtenus. L’essentiel est de tirer les leçons de notre expérience.



Des expériences marquantes et innovantes présentées par leurs promoteurs

Accélérer les opérations d’investissement dans le cadre des procédures actuelles

Guy VALLET Directeur Général Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

Monsieur SAMUELIAN Coordinateur pôle psychiatrique

Michel FILLEUL Directeur Patrimoine Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

I. Introduction

Guy VALLET

Mesdames et Messieurs, je suis très honoré d’avoir été retenu par vos services, afin de vous présenter le témoignage d’une expérience que j’espère réussie. Je commencerai par resituer le cadre de notre opération. Je laisserai ensuite la parole au Docteur Samuelian, coordonnateur du pôle psychiatrique, puis à Monsieur Filleul, Directeur de Patrimoine Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille.

En 2002, sous la pression des autorités ministérielles mais aussi par nécessité, nous avons souhaité nous donner une perspective de développement à long terme, sur 15 à 20 ans. L’Assistance Publique regroupe cinq sites hospitaliers majeurs. Il était toutefois important de se doter d’un plan de développement au-delà de ce cadre. En décembre 2002, nous avons donc adopté un plan stratégique. Nous avons travaillé sur ces questions en externe avec Monsieur Dutreil et Monsieur Rabatel, mais aussi en interne avec la Commission médicale d’établissement et les organisations professionnelles.

Notre propos était d’anticiper le devenir des différents sites de l’Assistance Publique. Nous avions notamment prévu les actions suivantes :

• augmentation des capacités d’accueil de l’hôpital Nord ; • transformation de l’hôpital Houphouët-Boigny en un centre de formation régional ; • vente de l’Hôtel-Dieu ; • utilisation d’un hôpital en centre ville comme hôpital relais ;



• création d’un bâtiment médico-technique regroupant l’ensemble des salles d’opération de La Timone et des hôpitaux sud sur un seul site.

Voté en décembre 2003, le projet comprenait 14 bâtiments à construire, prévus dans le plan Hôpital 2007. Aujourd’hui, 9 bâtiments sont désormais ouverts. Nous allons vous présenter aujourd’hui le pôle psychiatrie du centre de Marseille, dans lequel nous avons également installé la direction de l’informatique et des réseaux.

Nous avons fait un choix méthodologique équilibré, puisque sur les quatorze bâtiments, sept sont en procédure de conception-construction et sept sont en procédure classique loi MOP. Cela nous permet d’effectuer des comparaisons intéressantes. Dans le cadre de nos constructions, nous avons augmenté les surfaces.

Par exemple, dans le service psychiatrique, l’espace était très insuffisant. Les chambres comptaient parfois jusqu’à six lits. Nous construisons désormais des chambres à un seul lit. Les surfaces ont quasiment doublé, passant de 8 700 mètres carrés à près de 17 000 mètres carrés. Or nos coûts de fonctionnement n’ont pas augmenté dans les mêmes proportions. Il nous a donc fallu gérer le surcoût inévitablement généré par le développement des surfaces. Nous avons profité de ce projet pour rompre la notion de cadre unique en vigueur en psychiatrie, qui préconise que l’infirmier assure toutes les tâches. En réalité, nous savons bien que celui-ci ne peut pas faire grand-chose dans la pratique, s’il n’est pas aidé par les aides-soignantes et les Agents de Service Hospitalier (ASH). Nous avons par conséquent proposé l’externalisation du ménage des chambres des patients, ce qui a permis de passer d’un coût de 140 euros à 81 euros au mètre carré. Même les plus fermes détracteurs de cette solution conviennent aujourd’hui qu’elle s’est avérée efficace et économique.

II. Présentation du projet médical

Monsieur SAMUELIAN Coordinateur pôle psychiatrique

Je vais vous présenter la restructuration de la psychiatrie à Marseille. Le professeur Naudin et moi-même avons été nommés chefs de projet afin de conduire la réflexion et amener au regroupement d’un certain nombre de structures. Alors qu’à l’origine, nous nous trouvions dans quatre localisations, nous sommes à ce jour organisés en deux centres : le pôle psychiatrique du centre et le pôle universitaire des Oligos.

La première étape de notre projet a consisté à concevoir le projet médical. Le maître-mot du projet était l’humanisation. Comme vous le savez, un certain nombre de services de psychiatrie ne garantissent pas à ce jour les conditions de dignité nécessaires au traitement de nos malades. A l’inverse, dans les deux centres, nous avons constaté une amélioration considérable de l’état symptomatique de nos patients du fait des nouvelles conditions que nous leur proposons. Comme le disait Monsieur Vallet, chaque patient bénéficie désormais d’une chambre seule, dotée d’un sanitaire, d’une télévision et d’un téléphone. La politique de regroupement s’est mise en place au moyen de nombreuses réunions. Nous avons organisé, d’une part, des réunions médicales bimensuelles, et d’autre part, des collèges multidisciplinaires mensuels, comprenant l’ensemble des personnels des deux centres. La mutualisation s’est effectuée sur un certain nombre d’activités, comme le secrétariat et le nettoyage. Nous avons en outre développé l’idée d’une nécessaire congruence des équipes dans leurs projets de soins, d’enseignement et de recherche. Il est en effet important d’atteindre la masse critique suffisante dans chacun des pôles.



Le premier projet, relatif au pôle psychiatrique centre, visait à construire un hôpital dans la ville. L’objectif du projet était la dé-stigmatisation de la maladie mentale. Le centre, qui donne sur un boulevard situé en centre-ville, est une structure importante, comptant 140 lits, complets à ce jour. Notre politique est intersectorielle sur un certain nombre d’activités spécifiques. Nous sommes ouverts à la ville de Marseille et à l’ensemble de la région. Nous avons pu bénéficier de l’ancien siège de la direction générale de l’assistance publique du côté de Marseille, qui se trouve dans l’hyper-centre. Cela nous a permis de créer une structure ambulatoire de très haut niveau. Cette structure connaît actuellement un niveau d’affluence record.

Le second projet recouvre le projet médical du pôle universitaire des hôpitaux sud. Le mot d’ordre de ce projet était, cette fois, la constitution d’un hôpital « village ». Nous voulions plus précisément reconstruire autour des unités d’hospitalisation une vie commune, en implantant des restaurants, des commerces, des cafétérias et autres activités. Nous souhaitions également proposer une structure fonctionnant de façon strictement autonome. L’autre volet du projet consistait à créer des unités spécifiques à une pathologie. Par exemple, nous avons constitué une unité dédiée aux psychoses, une seconde consacrée aux troubles bipolaires, et ainsi de suite.

Enfin, je tiens à rappeler que pour qu’un projet se développe bien, il doit faire l’objet d’un co-pilotage harmonieux entre l’équipe médicale et l’équipe administrative. S’agissant de la maîtrise d’ouvrage, un ingénieur de la direction de l’architecture du patrimoine nous a accompagnés tout au long de notre parcours. Nous avons par ailleurs été en relation permanente avec les concepteurs et constructeurs.

Michel FILLEUL Directeur Patrimoine Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

Trois facteurs principaux ont guidé notre choix de conception-construction dans l’opération centre. Le premier renvoyait aux contraintes environnementales liées à la situation du pôle en centre ville. Sur le plan technique, nous devions assurer la construction d’un parking privé souterrain pour la direction informatique et pour la direction psychiatrique. Par ailleurs, nous étions contraints d’agir rapidement, notamment en ce qui concerne le projet de la Timone. Enfin, la procédure conception-construction ayant déjà été éprouvée par nos soins, nous y avons eu recours.

L’intégration des carences de coûts d’exploitation dans la partie bâtiment constituait l’une de nos préoccupations. C’est pourquoi nous avons intégré la maintenance dans cette procédure. Il faut donc distinguer trois aspects : conception, construction et maintenance.

Nous avons effectué une comparaison entre l’opération de conception-construction menée en centre ville et l’opération hôpital psychiatrique lancée en loi MOP. Nous constatons que les périodes de programmation sont plus longues dans le cas des opérations de conception-construction. Les exigences en matière de norme sont plus élevées et l’engagement financier du maître d’ouvrage est plus important. Neuf mois supplémentaires ont été nécessaires pour ce cas précis.

L’opération construction-conception a nécessité 41 mois pour réaliser 40 000 mètres carrés de surface, dont 19 mois de chantier. Ce délai est de 46 mois pour l’opération loi MOP menée au sud, avec 19 000 mètres carrés de surface et 18 mois de chantier.

Le coût global de l’opération conception-construction a évolué de 41,5 à 43,5 millions d’euros, ce qui représente une augmentation de 5 %. Cette augmentation très limitée traduit une gestion de



chantier rigoureuse. S’agissant de l’opération loi MOP, la procédure est plus compliquée. Nous passons de 18,7 millions d’euros au moment du lancement de l’estimation du programme à 21,8 millions d’euros en fin de travaux, ce qui reflète une augmentation de 21%. Cette évolution est surtout liée à la procédure. Un certain nombre d’augmentations ne peuvent être intégrées en amont du projet. Les coûts de travaux, pour l’opération en conception-construction, s’est élevé à 779 euros par mètre carré. Il faut les rapporter aux 849 euros de l’opération psychiatrie sud.

S’agissant de la maintenance, les coûts constatés dans notre service en 2006 sont de 26,67 euros par mètre carré. Le marché, que nous avons conclu pour dix ans avec l’entreprise prestataire, fait apparaître un coût de 32,62 euros par mètre carré. Si cela constitue bien une augmentation par rapport au coût initial, il faut la rapporter aux recommandations figurant dans le rapport d’activité de la MAINH, qui fixe ce coût à 42 euros par mètre carré. On constate donc que nous demeurons nettement en-deçà de ce coût. En outre, les coûts ne sont pas réellement comparables, car dans le cas que j’expose, nous bénéficions d’une garantie totale du bâtiment pendant dix ans, avec des gammes de maintenance exhaustives et une exploitation GMAO incluse. La somme de 32,63 euros couvre l’ensemble de ces investissements.

Quels sont les avantages de cette procédure de conception-construction ? Tout d’abord, elle garantit un respect des délais dès le stade de la programmation. En outre, le principe d’un marché unique garantit la suppression d’appels d’offres et fait ainsi gagner du temps. L’unité du marché favorise également une meilleure mobilisation des utilisateurs, permet la garantie du prix et des délais dès le stade du concours et la suppression du risque d’appels d’offres liés aux travaux infructueux. La période de réflexion pour l’élaboration du PTD est plus courte.

Les contraintes de cette procédure tiennent notamment à la présence d’un maître d’ouvrage techniquement très compétent tout au long de la procédure. Il doit coordonner le marché des travaux, mais aussi le marché de maintenance. Il faut également savoir que les échéanciers de paiement peuvent être très différents. Enfin, nous ne pouvons pas remettre le PTD en cause une fois que nous avons lancé l’opération.

Vincent LE TAILLANDIER DE GABORY

Vous bénéficiez d’une situation exceptionnelle, qui vous permet de comparer différents projets. A l’avenir, les marchés globaux seront apparemment privilégiés. Que conseillez-vous aux hospitaliers ici présents ? Quelles sont les conditions d’adoption de la méthode de conception-réalisation ?

Michel FILLEUL

Nous avons mené d’autres opérations, dont certaines ont fait suite à des offres passées en loi MOP. Elles n’ont pu aboutir faute de respecter les enveloppes financières. Nous avons dû relancer deux opérations, et notamment l’UHSI, en conception-réalisation.

Nous avons pu les achever dans les délais grâce à l’adoption de cette procédure. Il en a été de même pour la seconde opération, le Trauma Center. Nous avons jugé rétrospectivement que nous aurions pu lancer ces opérations directement en conception-réalisation, bien que cela nous ait paru risqué à l’époque.



Guy VALLET

L’avantage de la conception-réalisation-maintenance est l’inclusion de la maintenance. Elle permet aux architectes de prévoir des matériaux plus solides. Je voulais également revenir sur les conditions d’accueil des patients. L’aménagement de chambres individuelles a permis de diminuer les posologies pour les malades. La construction avec des matériaux solides laisse augurer une gestion plus aisée du bâtiment.


Les architectes se sont montrés assez réservés au début de l’opération.

Guy VALLET

Nous avons eu de grands architectes hospitaliers. La compétition entre eux a été sévère. Cela s’est avéré intéressant à la fois pour les finances de l’établissement et pour le geste architectural.

De la salle

La pondération des critères d’attribution vous permet d’intégrer la valeur technique des offres architecturales, et pas seulement le coût des travaux. Pouvez-vous préciser ces critères ?

Michel FILLEUL

Je ne peux vous fournir ici tous les critères utilisés. Je peux néanmoins vous dire que le prix ne constitue pas le critère prioritaire. Nous avons privilégié la fonctionnalité du bâtiment et le confort offert à la clientèle.

Guy VALLET

Pour la totalité des nos projets, avec le président de la commission des établissements, nous avons à chaque fois constitué une équipe de projet, composée d’un directeur de projet, d’un directeur de la gestion de patrimoine, d’un représentant des usagers et d’un représentant des soignants. La constitution de ces équipes a été très importante pour la cohérence de l’ensemble.


La complexité et l’importance de ces procédures ne limitent-t-elles pas le marché aux grands constructeurs ?

Michel FILLEUL

Certes. Nous venons de présenter des projets effectivement complexes. Pour de petites opérations dont les délais d’exécution étaient très courts, nous avons eu recours à des PME. Cependant, pour



des opérations requérant l’aménagement de surfaces importantes, l’accès des PME au marché est indéniablement difficile.

De la salle

La composition des équipes de maîtrise d’ouvrage est-elle spécifique dans le cadre de la procédure de conception-réalisation ? Les compétences techniques requises sont-elles différentes de celles préconisées dans la procédure loi MOP traditionnelle ?

Michel FILLEUL

En matière de maîtrise d’ouvrage, nous avons opté pour une équipe très restreinte. Un ingénieur assurant la maîtrise d’ouvrage s’appuie en pratique sur toute la partie maintenance. Notre directeur général est attaché à ce que la partie maintenance et la partie travaux neufs soient prises en charge dans le même service. Cela nous a permis de faire appel aux experts de la maintenance technique pour élaborer le cahier des charges et contrôler la proposition de l’entreprise prestataire. Je crois que la constitution de l’équipe doit reposer sur un véritable partenariat avec l’entreprise privée et le concepteur.

Guy VALLET

L’association des représentants des usagers aux réflexions en amont a été très intéressante pour vendre les différents projets. En néphrologie urologie, nous avons bénéficié de la présence de la présidente des dialysés de France. Les usagers apportent leur vision et l’expression de besoins clairs. S’agissant spécifiquement de la psychiatrie, nous avons largement discuté avec les usagers de quartiers, afin d’éviter le recours du voisinage. Installer un bâtiment de psychiatrie au centre d’une ville n’est jamais simple. Cela peut entraîner un certain nombre de plaintes et de recours. Les comités de quartiers ont donc été associés très amont à notre démarche, ce qui nous a permis de réaliser toutes nos opérations sans rencontrer de difficulté juridique.

Monsieur ANCELIN, CGT

Je m’interroge sur l’intérêt à long terme de la procédure de conception-réalisation-maintenance. En effet, elle alourdit considérablement l’investissement. Ce qui peut être intéressant dans l’immédiat ne l’est pas forcément à moyen et long termes.

Guy VALLET

Le marché de maintenance passe dans l’exploitation.

De la salle

Pourquoi, en dépit des avantages de conception-réalisation, certaines opérations sont-elles encore entreprises en loi MOP ?



Michel FILLEUL

Les opérations très complexes sur le plan de la réalisation et à forte dimension technique, comme celle de La Timone, commencent encore en loi MOP. Dans cette procédure, c’est une fois le marché passé avec l’architecte que le projet est construit. Nous avons des modifications qui entraînent souvent une augmentation des coûts.

Guy VALLET

C’est la complexité du projet qui nous a fait passer en loi MOP pour les opérations importantes. Cela étant, celles-ci ont déjà commencé il y a un certain temps.

De la salle

Nous pourrions donc conclure que la conception-réalisation correspond à un certain périmètre d’opération. La conception architecturale classique correspondrait, quant à elle, à d’autres critères. Je pense qu’il faut déterminer plus précisément le champ d’application de chaque procédure.

Michel FILLEUL

Certaines opérations étaient mixtes. Elles comprenaient pour moitié des projets relevant de la loi MOP et une autre moitié consacrée à la réhabilitation de l’existant. Les opérations qui ne posent pas de problème particulier de conception. En loi MOP, il y a toujours une incertitude quant aux délais.

Guy VALLET

Nous avions calculé à l’époque que sur l’ensemble du projet d’établissement des 14 bâtiments, dont le montant total est supérieur à un milliard d’euros, chaque mois perdu représentait deux millions d’euros de dépense supplémentaire. Outre l’exigence de rapidité pour les patients et les équipes, l’enjeu économique est donc réel. Nous avons passé une convention avec la Banque Européenne d’Investissements. Elle nous a accompagnés pour une partie de ce financement.



Construire un projet public – privé

Philippe JAHAN

Directeur Général Centre Hospitalier de Valenciennes

Yannick BRIQUET Directeur Général Clinique Teissier (groupe AHNAC)

Mesdames et Messieurs, j’ai le plaisir de vous présenter un dossier complexe comprenant trois aspects : un partenariat en public et privé, un bâtiment partagé et un système d’information partagé. Le projet devait permettre aux patients de changer de service sans qu’un nouveau dossier soit ouvert à chaque fois. L’opération a commencé il y a un peu plus de six ans et elle est en cours d’achèvement. Notre centre hospitalier compte 3500 agents. C’est le second producteur de soins après le CHU de Lille. C’est l’établissement de référence d’un bassin de plus de 800 000 habitants.

La Clinique Teissier appartient au Groupe AHNAC, qui est situé dans le nord de la France. Il comprend aujourd’hui une douzaine d’établissements, qui couvrent l’ensemble des besoins des patients. C’est le troisième producteur de la région, avec 2 800 agents, dont 230 médecins. La clinique est un peu plus modeste qu’un centre hospitalier, comptant 300 agents, dont 25 médecins, et des activités médicales et chirurgicales. Il nous revient, à Monsieur Jahan et à moi-même, de vous présenter les points clés de ce partenariat complexe.

I. Les principes fondateurs du rapprochement

Le premier souhait commun était de couvrir l’ensemble des besoins des patients, en créant une cohérence des filières de soins. Le second principe était la mise en place d’un projet médical commun entre les deux structures. Le troisième facteur de rapprochement résidait dans la complémentarité et la non-concurrence entre nos structures. En outre, nous voulions naturellement optimiser l’efficacité de nos organisations.

Nous souhaitions aussi mettre en place un système d’information commun. Nous nous sommes répartis un certain nombre de pathologies. Par exemple, la clinique Teissier avait en charge la chirurgie thoracique et digestive. Le centre hospitalier prenait, lui, en charge la médecine cardiologique. La chirurgie vasculaire sera donc transférée vers le CHV. Un pôle de soins de suite et de rééducation fonctionnel y sera également constitué.

Un autre axe de rapprochement recouvrait la mutualisation de moyens. Un certain nombre de services seront co-utilisés par les deux parties et portés par le CHV. Cela concerne principalement la partie bloc opératoire, la radiologie, la stérilisation, les urgences, et enfin la pharmacie. Nous comptons élaborer une pharmacie unique. Une fois la structure mise en place, le patient aura la possibilité de passer d’un établissement à un autre. Cela nous a conduit à la mise en place un SI commun et novateur.



II. Constitution du Système d’Information (SI)

Philippe JAHAN

La nécessité d’un SI partagé nous est apparue très tôt. Nous avons longuement travaillé à l’élaboration d’un système ASP innovant, complètement externalisé. La difficulté de ce système résidera dans sa déclinaison au sein du groupe AHNAC. En effet, il faudra que toutes les cliniques AHNAC puissent se doter de se même système. Il devrait donc être l’instrument d’une convergence entre public et privé sur un territoire de 850 000 habitants. Nous avons acheté un logiciel permettant une solution adaptée à tous les établissements de santé, assurant en particulier la gestion des processus de soin. Le paramétrage de cette solution a pris énormément de temps, quasiment autant que le projet de bâtiment lui-même. Dans un an, 600 médecins appliqueront le même système d’information. C’est un pari que nous tenons. La mise en place de ce système nous permettra de recentrer les équipes informatiques sur les métiers d’hôpital. Tout l’aspect informatique de gestion sera transféré, y compris la maintenance. Pour ce projet, nous avons noué un partenariat très solide avec un grand producteur de solutions informatiques.

Parmi nos équipes médicales et paramédicales, nous avons opéré un partage en fonction des points forts et des points faibles de chaque structure. Nous avons dû franchir le cap de l’approche comparative avec l’autre établissement, ce qui a été psychologiquement difficile. Nous avons cédé des activités de médecine et de chirurgie à la clinique. Le Groupe AHNAC nous a, quant à lui, cédé certaines de ses opérations de chirurgie et ses urgences.

III. Organisation et méthodes mises en place

Yannick BRIQUET

Le projet est en cours depuis 7 ans. L’accord de partenariat conclu avec l’ARH date en effet de 1999. Pour mettre tout cela en musique, il a fallu développer une rigoureuse gestion de projet. En phase finale, une structure sera toujours prestataire de l’autre pour certaines disciplines. Nous aurons deux partenaires, PSPH et Hôpital Public, dont l’un sera prestataire de l’autre. Un certain nombre d’indicateurs devront être mis en place pour mesurer la qualité des prestations effectuées.

IV. Eléments de réussite et difficultés rencontrées

Tout d’abord, il faut s’assurer que le partenariat constitué sera gagnant de part et d’autre. Cela peut paraître évident, mais l’on ne peut pas en être sûr avant une étude méticuleuse de chaque structure. La mutualisation requiert un dialogue suivi et une forte volonté des deux côtés des directions. Au niveau du Groupe AHNAC, la Direction était fortement déterminée à faire aboutir le dossier. Par ailleurs, les projets médicaux doivent être communs et facteurs de progrès. Les médecins doivent également être à nos côtés. La mise en place du SI a été aussi cruciale. Je souligne que les échanges d’activités entre les deux structures ont été relativement aisés. Nous avons mis en place une organisation plus efficace, dotée de pôles de référence sur un site unique. Enfin, le partenariat nous donne la possibilité de mettre en place des plateaux techniques plus performants et modernes.

Au cours du développement du projet, nous avons rencontré plusieurs difficultés. La première a été de conserver l’identité de chaque structure. Il n’était pas simple pour une petite clinique de conserver son image face à une grosse structure hospitalière. Cependant, grâce au concours des



deux directions, nous avons pu y parvenir. Chaque structure continue à proposer une offre de soins différenciée. Par ailleurs, les deux établissements ont des statuts différents et une organisation différente. A cet égard, la création d’une pharmacie unique pour les deux établissements s’est avérée complexe. Aujourd’hui, la réglementation a beaucoup évolué et nous permet de faire ce que nous souhaitions. Enfin, au départ, l’organisation administrative était relativement floue. Les GCS étaient en cours de modification de statuts. Dans un premier temps, nous avons donc créé un GIE, que nous avons transformé en GCS. Il n’a pas toujours été aisé de faire évoluer les acteurs ensemble. Enfin, pour un projet de cette nature et de cette envergure, il a fallu mobiliser les acteurs qui se sont succédé au niveau des directions d’établissement, mais aussi des présidences de CRU.

Philippe JAHAN

En conclusion, le partage de la maîtrise d’ouvrage a bien fonctionné. Nous avons développé la notion de portage. Chaque équipe avait en charge une mission bien particulière. La maîtrise d’ouvrage a été confiée au CHV. Cela s’est révélé également efficace. La mise en place du DUP est toujours un succès pour nous à l’heure actuelle. Sur le plan juridique, il est important de se doter d’un GCS. Je crois nécessaire de donner une assise juridique au partenariat pour coordonner un système de cette importance.

Les problèmes concrets que nous avons rencontrés ont été les suivants.

Tout d’abord, nous n’avons pas réussi l’anticipation du fonctionnement commun de l’anesthésie sur le site. Par exemple, la notion de chef de service n’est pas opérante dans le privé. Il a fallu organiser une direction médicale qui était chef de service de fait, sans en avoir le titre.

Ensuite, nous n’avons pas pu clairement définir le périmètre des consultations communes. Nous ne distinguons pas encore bien ce qui relève de l’hôpital et de la clinique. La solution n’est pas encore tout à fait finalisée. Lors du transfert des urgences, nous avons perdu des parts de marché. La clinique a perdu 15 000 passages en un an.

De plus, le dossier de la prise en charge de la douleur a longtemps fait l’objet de dissensions. Enfin, si la répartition des activités sans concurrence a rencontré beaucoup de succès, les agents médicaux n’ont pas toujours bien vécu leur transfert dans d’autres structures.

En conclusion, sans un projet commun, une grande stabilité et une forte détermination des acteurs, rien n’est possible. Un climat d’écoute et d’empathie est indispensable à la progression du dialogue.



L’investissement, outil de réorganisation Olivier MULLER

Directeur Général Groupement Hospitalier Privé du Centre Alsace

Mesdames et Messieurs, selon une logique que l’on pourrait qualifier de « darwinienne », les établissements hospitaliers sont amenés, sous la pression de l’évolution de leur environnement, à adapter régulièrement leur organisation et leurs activités.

Ils se doivent d’intégrer l’évolution des normes et des bonnes pratiques, ainsi que les attentes de la clientèle. Les SROS, le contrat de bon usage et la certification ont un impact fort sur l’organisation des établissements de santé.

Néanmoins, au-delà de ces facteurs exogènes de changement, il existe un puissant levier de réorganisation : l’investissement. Je tenterai d’illustrer cette affirmation durant mon intervention, en l’articulant autour de quatre points :

• le projet de nouvel hôpital ; • une opportunité de réorganisation des activités ; • tirer profit de l’effet de vitrine pour dégager des ressources nouvelles ; • les facteurs clés de succès et le nécessaire devoir d’humilité.

I. Le projet de nouvel hôpital

Le Groupe hospitalier du Centre Alsace est né il y a dix ans du regroupement de trois cliniques. Il compte 380 lits et places, une maternité, un important pôle cardiovasculaire, avec une forte activité de cardiologie interventionnelle. Le Centre regroupe 760 collaborateurs. Il exploite également un institut de formation, avec une école d’aides soignantes. Cet établissement a été accrédité sans réserve ni recommandation en 2004.

Le projet de nouvel hôpital Albert Schweitzer s’inscrit dans le prolongement du la création du groupe hospitalier. Il a paru nécessaire de se doter d’un outil plus moderne et de rationaliser l’offre de soins. Son ouverture est prévue fin mars 2007.

Ce projet prévoit la conception d’un véritable pôle santé service, comprenant, en périphérie de l’hôpital, deux laboratoires concurrents d’analyse privée, des cabinets médicaux, une pharmacie, une structure d’accueil de la petite enfance, dont une partie sera réservée au personnel de l’établissement, et d’autres commerces.

Le projet représente, entre les travaux et l’équipement, un investissement de 60 millions d’euros, financé en partie par l’emprunt. Nous bénéficions également du soutien déterminant de l’ARH d’Alsace. Le nouvel établissement comptera un bloc opératoire avec dix salles. L’enjeu de l’investissement est double : nous souhaitons à la fois accroître la qualité et réduire les coûts.

En outre, partir d’une feuille blanche permet des choix architecturaux pertinents. Par exemple, nous avons supprimé dans le nouvel établissement les unités de petite taille, qui coûtent très cher. Tous les modules d’hébergement comportent désormais 24 à 25 lits.



Ils sont tous rafraîchis et standardisés, et climatisés pour certains d’entre eux. Etant donnée la taille des modules, la fonction de surveillance est moins onéreuse. Nous avons opté pour une organisation horizontale, qui permet des économies d’exploitation appréciables.

Nous avons besoin d’au moins une infirmière et une aide-soignante par module. Lorsque les modules sont situés de façon horizontale, nous avons une aide-soignante pour 48 lits.

Nous avons également mené une réflexion sur les flux, en fonction des différentes activités. Un accès particulier a par exemple été conçu pour les urgences cardiologiques. Nous avons souhaité répartir toutes les consultations ambulatoires au rez-de-chaussée.

Nous avons tenté de rationaliser le plus possible le plateau d’imagerie, qui fait 1 500 mètres carrés, afin de réduire le nombre de points d’accueil et spécialiser les circuits.

Nous avons aussi souhaité supprimer un certain nombre de redondances. Nous passons de trois unités à une unité centrale de production de repas. Nous avons également entrepris d’alléger la fonction transport. Nous aurons ainsi moins de navettes. Les partenaires externes réalisent des gains, étant donné qu’ils ont moins de distance à parcourir. Les laboratoires s’étant implantés à proximité de l’hôpital, ils ont moins de trajets à effectuer entre les sites.

Nous avons aussi modernisé et renforcé le SIH, qui deviendra le support de nouvelles organisations de travail plus performantes. Nous intégrons enfin à notre réflexion l’évolution de la démographie médicale. Nous avons aménagé les plateaux techniques de façon à limiter le nombre de chantiers anesthésiques. Enfin, nous avons favorisé le brassage d’activités au sein de chaque module.

Plusieurs spécialités peuvent coexister au sein d’un module. Afin d’atteindre un taux d’occupation supérieur à 80 % lors de l’ouverture de l’établissement, nous « gèlerons » un des neuf modules, en renforçant l’activité dans les huit autres. Le module de réserve sera activé par la suite, si les développements s’avèrent possibles.

II. Les processus organisationnels

Lors de la création d’un nouvel établissement, il convient de repenser un certain nombre de prises en charge. Nous avons mis en place en 2006 48 groupes de travail afin de redéfinir l’organisation. Dans un certain nombre de cas, les résultats se sont avérés quelque peu frustrants.

J’ai choisi comme exemple de réorganisation la professionnalisation de la fonction hôtelière. Nous sommes ici partis d’un diagnostic complet. Celui-ci fait apparaître de nombreuses micro-équipes, rattachées aux unités de soins, qui sont souvent vouées à elles-mêmes. De surcroît, les pratiques y sont disparates et le matériel souvent peu ergonomique.

Ce dernier point a des répercussions en termes de sécurité au travail. Les niveaux de formation sont par ailleurs insuffisants de même que la présence sur site des agents. De plus, la profession d’agent des services hospitaliers n’est pas suffisamment reconnue dans l’établissement. La solidarité entre les équipes est faible et la productivité doit être améliorée.

La professionnalisation de la fonction hôtelière, telle que nous la concevons, conduit à créer une équipe unique pour l’ensemble de l’hôpital, encadrée par deux agents de Sodexho. Ce sera le levier d’un sentiment d’appartenance.



Nous disposerons désormais d’experts dans l’établissement, pour assurer le management de ce personnel. Les pratiques seront modernisées. Nous doterons en particulier le personnel de chariots ergonomiques. Outre le développement des formations techniques, nous proposons désormais d’importantes formations à l’accueil. Bien souvent, c’est l’ASH qui est le plus souvent en relation avec le patient. Il doit donc être formé à l’accueil et à la relation avec le patient.

Il peut fortement contribuer à la qualité du séjour de la personne. Nous allons mettre en place dans cette perspective un certain nombre d’outils de contrôle de la qualité. Les ASH seront gérés dans le cadre du département. Cela rendra possible l’expression d’une solidarité plus forte.

Nous nous engageons également à garantir à ces personnels trois semaines de congés annuels, soit en juillet, soit en août, ce que nous ne pouvions faire auparavant. Nous réalisons un gain net de six postes, grâce à la rationalisation et à la mécanisation du travail.

III. Tirer profit des ressources nouvelles

Il faut se garder de minimiser l’effet « boule de neige » de l’investissement. Ce dernier peut générer des ressources nouvelles ou des économies de charge. C’est le cas de notre pôle santé service.

A ce niveau, nous nous sommes efforcés de valoriser le foncier. Nous avons racheté des parcelles pour bénéficier d’un plus vaste terrain. Nous avons reçu une autorisation de lotir et nous avons fait bénéficier nombre de partenaires - banques, commerces et crèche - de cette autorisation. Nous avons également réalisé des profits dans l’achat et la revente de terrains.

En outre, dès lors que certains partenaires s’implantent sur le terrain et profitent de l’effet « vitrine », nous avons demandé à être intéressés à leurs résultats. Nous avons par exemple renégocié le tarif des prestations de linge. L’entreprise concernée voudrait aujourd’hui faire de notre établissement une tête de pont. Pour ce faire, elle nous a proposé une baisse de tarifs de 20 % par rapport à 2006.

S’agissant de la restauration, nous serons propriétaires des nouveaux matériels, qui seront financés par Sodexho. Les prestations en direction du patient et du personnel s’en trouveront sensiblement améliorées.

En 2007, les analyses médicales seront moins chères d’environ 20 %, en raison de l’implantation de deux laboratoires concurrents à proximité de l’hôpital. Nous avons obtenu des deux partenaires une harmonisation des protocoles.

Nous profiterons également de l’opération pour transférer certains coûts, tels que les coûts d’aménagement de certains parkings.

En l’occurrence, ils seront partiellement pris en charge par les laboratoires.

Nous avons valorisé l’offre hôtelière, en prévoyant 80 % de chambres à un lit. Les recettes supplémentaires réalisées participeront à l’équilibre financier de l’ensemble de l’opération.



IV. Facteurs clés de succès et devoir d’humilité

Certaines précautions doivent être prises pour tirer meilleur parti possible des opérations d’investissement. Tout d’abord, il est important de bien choisir le terrain en termes de localisation, par rapport aux grands axes, au bassin de population et à la nature du sol. Nous avons construit à proximité de la nappe phréatique. Or cela pourrait poser problème. Il faut également :

• penser à long terme et prévoir des capacités d’extension futures ; • bien choisir ses partenaires, en particulier les personnes avec qui l’on traite au sein de chaque

société ; • pouvoir s’appuyer sur un architecte local et disponible, et lui adjoindre un collaborateur direct

afin d’avoir toujours un interlocuteur en interne ; • définir les programmes des besoins et les programmes techniques les plus détaillés possibles ; • anticiper le développement des nouveaux processus organisationnels et offrir une

communication soutenue sur les objectifs, car le changement est en soi très déstabilisant.

L’anticipation des surcoûts d’exploitation est une préoccupation que nous devons tous avoir. C’est pratiquement une gageure. S’il existe des outils performants pour bien mesurer l’impact sur les contrats de maintenance, nous n’en disposons pas. Au contraire, nos évaluations se sont avérées assez grossières.

Notre plan de financement est clair. Les ressources en exploitation sont liées aux mouvements erratiques des tarifs de prestations dans chaque discipline. Pour notre établissement, fortement focalisé sur le pôle cardiovasculaire, la baisse des tarifs a été de 5,19 % l’année passée.

Il faut aussi prendre en compte l’évolution des réglementations. En matière de sécurité incendie par exemple, nous avons dû constituer une équipe avec un agent de sécurité incendie niveau 2, ce qui représente un surcoût pour l’établissement.

Tous ces points de vigilance font de l’investissement une entreprise sans doute risquée, mais je rappellerai en conclusion cette phrase de Benjamin Franklin : « Il y a bien des manières de ne pas réussir, mais la plus sure est de ne jamais prendre de risque ».



Le plan Hôpital 2007 : un effort d’investissement au service de la modernisation de l’hôpital

Xavier BERTRAND Ministre de la Santé et des Solidarités

I. Introduction

Mesdames et Messieurs,

Je vois que l’avenir de l’hôpital nous intéresse les uns et les autres. Je souhaite donc vous parler de ce sujet. Celui-ci ne se résume naturellement pas à la question des investissements pour l’hôpital. Les questions du financement de l’hôpital, celle de la place des personnels à l’hôpital, et de la démographie médicale hospitalière sont aussi très importantes. Nous sommes ici réunis afin que je puisse vous décrire les contours d’Hôpital 2012. Le plan Hôpital 2012 porte effectivement sur les investissements. C’est ce dont je vais vous parler aujourd’hui. Nous trouverons l’occasion d’aborder les autres sujets. Cependant, si je souhaite vous présenter dès à présent les grandes lignes du plan Hôpital 2012, c’est parce que d’une certaine façon, le temps presse. Pour être parfaitement clair, personne ne gagnera une voix par la mise en place de ce plan, mais tout le monde y perdrait beaucoup, si nous laissions ce projet en suspens au cours de l’année 2007. Chacun attend aujourd’hui de savoir si la modernisation de l’hôpital va se poursuivre sans délai. La réponse est oui, car l’avenir de l’hôpital n’a rien à faire des contingences électorales et des différentes élections. C’est pourquoi j’ai jugé très important d’envoyer un message très clair à l’ensemble de la communauté hospitalière et même à l’ensemble de la collectivité nationale, pour leur signifier que nous continuerons à avancer sans perdre de temps en raison des échéances électorales.

Moderniser l’hôpital, c’est savoir investir dans les bâtiments, dans les équipements et dans les hommes et les femmes qui y travaillent. C’est que nous avions commencé à faire avec Hôpital 2007. C’est que nous devons poursuivre avec le plan Hôpital 2012. Nous le savons : même si des efforts ont été faits, même si le Livre blanc des CHU montre que des progrès ont été effectués, il était nécessaire que l’investissement dans l’hôpital progresse rapidement. Nous savons aujourd’hui que la réalité hospitalière n’a rien à voir avec celle des années 1980. En effet, la dotation globale, mise en place à l’époque, n’avait pas permis de maintenir les investissements hospitaliers à un niveau suffisant. Ce mode de financement ne permettait ni le renouvellement ni l’adaptation des équipements à l’évolution des techniques médicales.

De son côté, le plan Hôpital 2007 avait notamment pour objectif de combler le retard qui s’était accumulé et de nous permettre de construire un hôpital moderne, capable de faire face aux défis de l’avenir. Les résultats sont au rendez-vous, mais des besoins importants demeurent et d’autres besoins sont nés, qui n’ont pu être satisfaits avec Hôpital 2007. J’ai donc décidé de prolonger l’effort exceptionnel que la Nation consacre à la rénovation des établissements de santé.



II. Axes de développement du plan

Hôpital 2012, ce seront 10 milliards d’euros consacrés :

• A la mise aux normes des bâtiments Il est en effet inadmissible que l’on trouve encore sur le territoire français des hôpitaux qui ne garantissent pas la sécurité des patients, de leur entourage et de leurs soignants. Je pense en particulier aux services d’urgences. Je sais pertinemment que l’hôpital ne se limite pas aux services d’urgence, mais pour près de 15 millions de Français chaque année, l’hôpital, c’est aussi les urgences. Nous avons besoin de mettre complètement à niveau nos services d’urgences sur l’ensemble du territoire.

• A l’informatisation des systèmes hospitaliers Ce n’est pas la prouesse technologique qui nous motive ici en premier lieu. En réalité, l’informatisation est non seulement une condition indispensable à la coordination des soins, à la prise en charge rapide du patient, mais c’est surtout un outil indispensable à la veille et à la sécurité sanitaire, et au renforcement des droits des patients.

• A l’amélioration des conditions de travail de l’ensemble des personnels hospitaliers et à l’accueil des patients et de leur entourage Il est en effet de notre devoir de garantir un environnement serein à ceux qui se dévouent au quotidien pour la santé de nos concitoyens et à ceux qui sont plus vulnérables. Je souhaite notamment que plus de 80 % de chambres soient désormais individuelles. Cela nous conduira à revoir les conditions de tarification des chambres individuelles.

• Au renforcement des complémentarités entre les différents hôpitaux d’un même territoire de santé L’avenir de notre système de soins est aux décloisonnements et aux synergies entre public et privé.

Si je devais décrire l’hôpital de demain que j’appelle de mes vœux, je dirais que celui-ci réunira les qualités de plusieurs réalisations déjà effectuées :

• la reconstruction du centre hospitalier de Douai qui respecte la norme HQE (Haute Qualité Environnementale) ;

• le regroupement à Paris de la maternité de l'hôpital Trousseau et de la clinique des Bleuets en matière de qualité et de recomposition de l'offre de soins ;

• la constitution du dossier médical commun informatisé réalisée à l'occasion du regroupement du centre hospitalier de Valenciennes et de la clinique Teissier.

Je cite ces exemples pour signifier que l’Hôpital 2012 existe déjà sous certains aspects, mais il est encore épars. Or je souhaite que, partout sur le territoire, nous déployions le meilleur de ce que nous avons déjà su réaliser en certains endroits. Cette excellence, vous la méritez, nous vous la devons.

Hôpital 2012, c’est aussi pour moi une méthode, la vôtre, celle du terrain. C’est en allant à la rencontre des personnels soignants et des patients, en visitant un grand nombre d’établissements de



santé, en écoutant les demandes et les suggestions des uns ou des autres que j’ai compris les besoins toujours actuels de modernisation de notre système hospitalier. Je vous ai dit qu’il n’était pas question de perdre l’année 2007 sur ces sujets, en raison des élections. Si quelqu’un veut remettre un jour en cause l’hôpital 2012, qu’il le fasse ! En tout état de cause, je sais que de très nombreux hôpitaux n’attendent qu’une chose : savoir s’ils peuvent continuer à travailler pour monter les dossiers.

III. Bilan du plan Hôpital 2007

Le plan Hôpital 2007 est un succès, d’abord par les chiffres : alors que 6 milliards d’euros avaient été envisagés lors du lancement du plan en 2003, l’effet levier a permis de générer au total 10 milliards d’euros d’investissements. Ce succès tient aussi à plusieurs éléments :

• la méthode retenue et à l’utilisation de formes juridiques innovantes comme le partenariat public-privé ;

• le respect du calendrier ;

• l’ampleur des opérations retenues (932) de sorte que, comme prévu en 2003, la totalité des opérations aura été engagée avant la fin de cette année ;

• le lancement de 342 opérations en 2006 dans le cadre du Plan Psychiatrie et santé mentale pour un montant de 1,5 milliard d’euros d’investissements supplémentaires ;

• la mise en œuvre des réformes de modernisation de l’hôpital comme la T2A, la gouvernance, la planification et la modernisation des statuts, le soutien apporté aux programmes nationaux de santé publique et l’accélération de la recomposition de l’offre de soins hospitaliers - autant de réformes qui se poursuivront grâce au nouveau plan Hôpital 2012 ;

Ce succès s’est enfin concrétisé auprès de nos concitoyens eux-mêmes. En effet, près d’un Français sur deux déclare avoir remarqué, depuis 4 ans, dans sa région ou ailleurs sur le territoire, des projets de construction ou de rénovation de l’hôpital. Ce sujet n’est donc pas seulement dédié aux professionnels. C’est un sujet grand public, qui s’adresse à l’ensemble de nos concitoyens.

Hôpital 2007 constituait une première étape, une étape réussie, une étape voulue par le Président de la République, une étape que nous entendons amplifier avec Hôpital 2012. Or on ne change pas une méthode qui réussit.

J’ai tenu à ce que succès soit un constat partagée et que son prolongement, Hôpital 2012 se fonde sur des besoins concertés. Plusieurs séances de travail avec les syndicats médicaux et non médicaux, les fédérations et les conférences ont permis d’enrichir le projet technique élaboré par les experts hospitaliers. Je tiens à les en remercier et à vous en remercier. Je sais que nous partageons la volonté de prolonger l’effort en matière d’investissement. Mes remerciements vont également au dispositif d’accompagnement, la DHOS, la MAINH et ses relais en région auprès des Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH).



IV. Les objectifs du plan hôpital 2012

Hôpital 2012 recouvre des objectifs volontaristes, des exigences claires, un financement et une méthode rigoureuse, qui nous permettront de conforter l’excellence de notre offre de soins au plus près des besoins de santé de tous nos concitoyens.

Le plan « Hôpital 2012 » se déploie autour de trois objectifs volontaristes.

1. Achever la mise aux normes des établissements notamment aux regards des risques incendies, sismiques, amiantes mais aussi pour préparer et adapter l’hôpital aux crises.

Nous devons faire en sorte que tous les établissements soient aux normes de sécurité. Selon la dernière enquête de la DHOS, effectuée en 2005, 13,3 % des établissements ne respectaient pas complètement la conformité incendie. 15 établissements étaient identifiés comme possédant de larges surfaces amiantées et deux de nos CHU n’étaient pas conformes aux normes antisismiques. En outre, le rafraîchissement ou la climatisation des services doivent désormais faire partie de tout nouveau projet. Je ne veux plus que les personnels aient à « courir » à pour chercher des ventilateurs. Plus largement, nous devons assurer aux professionnels qu’ils ne verront pas leurs patients s’affaiblir à l’hôpital.

Je souhaite également que nos hôpitaux puissent faire face aux situations de crise sanitaire. Cela implique d’achever la modernisation des services d’urgences, grâce au plan urgences. Parfois, une épidémie de grippe, associée à une épidémie de bronchiolite, produit les mêmes effets en termes de saturation des services que les grandes crises. Certes, la question des moyens se pose. Cependant, j’ai conscience que dans certains lieux, la priorité consiste à reconstruire pour agrandir. Si cette approche ne règle pas tout, c’est une première condition nécessaire et un préalable indispensable à l’amélioration des services. Beaucoup a déjà été fait mais il demeure une cinquantaine de services à mettre aux normes, soit à l’occasion d’un projet particulier, soit lors de la restructuration de l’hôpital dans lequel il se trouve. Dans la même logique, plus aucun hôpital ne devra être construit ou reconstruit sans que le hall d’accueil ou une salle spécifique de grande ampleur ne puissent être reconvertis en accueil des malades en cas d’afflux massifs. La réflexion doit être intégrée en amont, afin que nous assurions un accès fluide aux établissements et que ceux-ci puissent accueillir efficacement l’ensemble des patients

2. Permettre la mise à niveau du système d’information hospitalier

Le plan 2007 a essentiellement sélectionné des projets immobiliers. La Réforme de l’Assurance Maladie avec le projet du dossier médical personnel (DMP), les besoins croissants de maîtrise de l’information au sein des établissements et entre établissements avec le développement de la télémédecine, impliquent une forte accélération du déploiement du système d’information hospitalier. Pour ma part, je veux que les établissements soient complètement intégrés, informatisés. La numérisation permet une amélioration de la qualité des soins par un dossier médical partagé, par une sécurisation du circuit du médicament. C’est donc maintenant que nous devons prendre résolument ce virage du numérique et du partage de l’information.

Pour soutenir cet objectif, la part des dépenses relatives aux systèmes d’information doit doubler (de 1,7 à 3 % des charges). Par exemple, grâce à la mise en œuvre d’un réseau de télé-radiologie entre ses hôpitaux, le Cantal a pu y assurer la continuité des soins tout en améliorant les conditions



de travail du personnel. Dans le même esprit, au sein de l’Hôpital de la Porte Verte à Versailles, les cliniciens peuvent désormais facilement et rapidement avoir accès aux images numérisées en radiologie pour établir leur diagnostic.

3. Accompagner la recomposition hospitalière et les Schémas Régionaux d’Organisation des Soins de troisième génération pour impulser des coopérations et des dynamiques entre les établissements hospitaliers sur un même territoire

Le Bilan du plan Hôpital 2007 a montré comment l’investissement pouvait accélérer la recomposition régionale, fournir l’occasion de rapprocher des structures et des équipes hospitalières tant publiques que privées, chacun gardant son identité. Il n’y a aucune fatalité à devoir travailler les uns avec les autres. C’est pourquoi le plan Hôpital 2012 s’adressera aux hôpitaux publics, aux cliniques privées, mais aussi au PSPH. Il nous faudra aussi veiller à la mise en place de filières garantissant la continuité des soins. Pour la prise en charge du cancer, je publierai prochainement le décret mettant en place le dispositif d’autorisation des soins en cancérologie qui permettra également d’assurer des soins de qualité sur l’ensemble du territoire. Je souhaite enfin que dans le cadre du plan Hôpital 2012 soit introduit, en accord avec les Missions régionales de santé et les Agences régionales d’hospitalisation, un nouveau volet des SROS consacrés aux gardes, astreintes et à la permanence des soins.

L’hôpital de demain, c’est un hôpital plus adapté et plus ouvert sur son territoire de santé. L’effort d’investissement que porte le plan Hôpital 2012, notamment dans les bâtiments, n’a de sens que s’il s’inscrit en lien et en complément avec les investissements dans les équipements et dans les hommes. D’une part les SROS de 3ème génération ont permis une augmentation du nombre d’équipements lourds : plus de 173 scanners et plus de 130 IRM. D’autre part, j’ai souhaité renforcer l’attractivité des carrières médicales et hospitalières avec le plan démographie médicale et avec le protocole de la fonction publique hospitalière du 19 octobre dernier.

V. Critères d’éligibilité au plan 2012

Au-delà des objectifs, je veux indiquer également que le plan hôpital 2012 s’adresse à l’ensemble des établissements, qu’ils soient publics, PSPH ou privés dès lors qu’ils adhèrent aux principes du service public. Ce plan intègre 3 critères d’éligibilité.

Le premier est la recherche de la maîtrise des coûts. La poursuite d’un programme de modernisation «aidée » ne se fera pas à n’importe quel prix. Elle n’a de sens que si elle accompagne d’un effort de plus grande efficience de l’hôpital et si elle s’articule avec la montée en charge des réformes en cours, pré-requis pour qu’une opération soit éligible au nouveau plan d’investissement. Les outils de mesure permettant de mettre en évidence les retours sur investissement seront mis à disposition des Agences Régionales de l’Hospitalisation et des Etablissements. Le résultat attendu à terme est un gain d’efficacité, un rapport optimal entre l’euro consommé, d’une part, la qualité et le volume de l’activité servie, d’autre part.

Sur le plan social, ma volonté est d’abord que les personnels soient davantage associés à l’élaboration des projets aussi bien dans la définition des besoins que dans la conduite des opérations et qu’ensuite, une plus grande attention soit apportée aux conditions de travail. Les départs importants en retraite amèneront un renouvellement de 50 % du personnel hospitalier d’ici 2015. D’ores et déjà, dans certaines zones du territoire, les établissements rencontrent des



difficultés pour recruter et fidéliser le personnel médical et paramédical. Au-delà de ce nous avons déjà prévu dans le cadre du protocole de la fonction publique hospitalière du 19 octobre dernier, il est nécessaire qu’Hôpital 2012 apporte des réponses en termes de logements et d’équipements spécifiques de type crèche. A des équipes jeunes et féminisées, tant dans le secteur médical que paramédicale, il faut, par exemple, proposer une organisation en matière d’accueil de jeunes enfants notamment grâce à une crèche dans l’hôpital ou à proximité, dans le cadre d’une convention. Ce sujet est essentiel si nous souhaitons donner envie de venir travailler à l’hôpital et d’y rester.

Dans tout projet impliquant une construction, ou une reconstruction lourde de bâtiments, les besoins du personnel devront également être pris en compte, en termes de conditions de travail, des salles de repos à l’ergonomie des postes. Cette dernière ne doit pas être réservée à certains établissements. Les postes doivent ainsi être conçus et adaptés dès l’origine aux gestes des équipes soignantes. Je veux en outre que l’accueil des familles puisse se faire dans de meilleures conditions, que cela soit par la création d’un espace qui leur soit consacré ou d’un hébergement organisé pour les parents accompagnant leurs enfants. Je souhaite aussi que soient créés des espaces de jeu pour les enfants fréquentant un hôpital. Je souhaite enfin que soit prévu un espace pour les représentants des usagers. C’est une mesure simple, peu coûteuse et facile à mettre en œuvre, mais qui peut concrètement améliorer la vie de tous.

Par ailleurs, il est impératif d’intégrer le critère environnemental. Je souhaite que nous construisions autrement, qu’aucun nouveau projet ne soit financé s’il omet cette dimension environnementale. Il convient de concevoir les nouveaux bâtiments hospitaliers dans une logique de développement durable et de réduction des dépenses énergétiques. Les critères de la norme HQE devront être adaptés dans le cadre du cahier des charges national. Par exemple, le rafraîchissement ou la climatisation des services seront d’autant plus efficaces que le choix aura été fait en amont, de solutions architecturales évitant les fortes expositions au soleil et à la chaleur. Les trop fortes températures seront ainsi évitées dans les bâtiments en cas de canicule.

Le plan reposera aussi sur un financement ambitieux. En effet, Hôpital 2012 a pour ambition le financement de 10 milliards d’euros d’investissements. Il sera assuré par une aide spécifique de l’Assurance Maladie à hauteur de 5 milliards d’euros A ces 5 milliards d’euros s’ajoutent 2 milliards d’euros sous forme de crédits à taux préférentiels de la Caisse des dépôts et consignation. J’en préciserai les modalités pratiques avec Thierry Breton très prochainement. Cela sera une originalité du Plan Hôpital 2012.

J’ajoute que la Caisse des dépôts et consignations interviendra également pour financer le logement des personnels dans les zones où cela est le plus nécessaire. Ce point est aussi décisif pour donner envie de travailler à l’hôpital. En parallèle, je signerai dans quelques semaines une convention cadre avec la caisse des dépôts et les fédérations d’établissements. L’objectif est de renforcer l’offre en matière de logement, notamment social, proposé aux personnels hospitaliers. Cette convention permettra de conduire des expérimentations dans des établissements volontaires d’ici l’été.

En outre, je veux que la mise en œuvre du plan 2012 passe par le maintien d’une aide spécifique hors tarif plutôt qu’un financement par les tarifs. En effet, le financement du plan par les MIGAC est le seul moyen d’apporter une aide réelle et forte à des projets prioritaires en termes de recomposition de l’offre de soins ou de sécurité des bâtiments, comme aux Antilles, au regard du risque sismique. D’ailleurs, ce point a fait consensus au cours des consultations menées avec les acteurs hospitaliers pour l’élaboration du plan.



Enfin, je souhaite qu’une méthode rigoureuse soit mise en place, fondée sur un pilotage déconcentré, au plus près des besoins de santé des bassins de population.

Hôpital 2012 offre aux régions les moyens de mener cette politique. Une enveloppe régionale unique est déléguée aux ARH, sous réserve d’un traitement particulier pour les mises en conformité lourdes et ciblées : opérations antisismiques, désamiantages, qui pourraient donner lieu à une gestion plus nationale. La dotation régionale est répartie selon un critère simple mais dynamique : le critère populationnel intégrant les perspectives à 10 ans.

L’affectation des aides est de la responsabilité des ARH. Elle se fera selon un cahier des charges national. Ce document s’appuiera sur les 3 critères d’éligibilité en termes de résultat à atteindre.

Aucun projet ne sera soutenu s’il n’est pas appuyé par une maquette d’organisation prévisionnelle, son impact économique, les résultats attendus en termes quantitatif et qualitatif. Vous aviez estimé que l’instruction d’Hôpital 2007 avait été par certains points trop précipitée. C’est la raison pour laquelle je demande dès maintenant à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et à la MAINH de préparer les instructions qui permettront de lancer ce nouveau dispositif avant la fin de l’année 2007, pour éviter toute rupture dans la modernisation de l’offre de soins. L’année 2007 sera ainsi consacrée au recensement des besoins et à la définition d’un ordre de priorité pour les projets par les ARH. Les premiers projets seront ainsi retenus début 2008 pour pouvoir sortir de terre à partir de 2009-2010. En outre, le financement du Plan Hôpital 2012 est d’ores et déjà intégré dans le projet d’ONDAM 2008. Ces deux points sont la garantie qu’au-delà des échéances électorales, 2007 sera bel et bien une année utile pour l’investissement hospitalier.

VI. Conclusion

Comme vous le voyez, le Gouvernement s’est engagé avec force dans la voie de la modernisation de notre système hospitalier en préservant ses grands principes : un financement solidaire, un effort partagé et un égal accès à des soins de qualité. Ce plan d’investissement que vous mettrez en œuvre est l’une des clés de cette modernisation. Par sa poursuite, je souhaite continuer à vous accompagner pour moderniser nos hôpitaux. Je sais pouvoir compter sur vous en cette période décisive. Connaissant vos compétences et la qualité de votre engagement, je suis persuadé que nous partageons tous ici cette exigence élevée et la même détermination à faire gagner l’hôpital. Il est de notre devoir de construire ensemble l’hôpital de demain, afin qu’il réponde aux attentes de tous les personnels, mais surtout aux espoirs des malades.



Table ronde : comment améliorer l’efficience de l’investissement ?

Jean-Olivier ARNAUD Directeur Général CHU de Nîmes

Jérôme NOUZAREDE PDG Groupe Vedici

Michel BALLEREAU DARH Bourgogne

Hervé DE COLNET Directeur du secteur public Atos Origin

François-Xavier ANSCUTTER Directeur Général Spie Batignolles

Annie PODEUR

La question qui nous est posée pour ce débat est vaste. Pour y répondre, j’accueille cinq participants. Nous comptons tout d’abord deux maîtres d’ouvrages, Monsieur Jean-Olivier Arnaud, directeur du CHU de Nîmes ; et Jérôme Nouzarede, PDG du Groupe Vedici. Nous avons également deux constructeurs et promoteurs : Monsieur François-Xavier Anscutter, PDG de l’entreprise de construction Spie Batignolles, et Hervé de Colnet, Directeur du secteur public Atos Origin. Enfin, nous bénéficions de la présence d’un médiateur, en la personne de Michel Ballereau, directeur de l’ARH Bourgogne.

J’introduirai en quelques mots l’objet de cette table ronde. Vous venez d’entendre la présentation d’exemples d’investissements réussis, au niveau des coûts, du respect des délais et en termes de performance globale et d’efficience. Le discours du Ministre, extrêmement porteur, vous a fourni le cadrage politique du plan Hôpital 2012. Vous avez pu percevoir qu’au-delà de la maîtrise des délais et des coûts, le plan est porteur d’une ambition de performance globale et d’efficience. Cette dernière notion ne peut se définir comme un simple retour sur investissement, mais comme la recherche d’une réponse la plus adaptée et la plus rentable possible, aux besoins exprimés par les patients et par le personnel hospitalier. Tel est le champ couvert par la performance globale. Nous aborderons notre table ronde autour de ces notions. Ma première question est la suivante : compte tenu de votre expérience, considérez-vous que l’efficience dans le champ de la santé s’analyse de manière spécifique par rapport à d’autres secteurs et d’autres types de prestations de service ?

Jean-Olivier ARNAUD

A mon sens, il n’y a pas de différence entre opération d’investissement public et opération d’investissement privée. Dans le deux cas, il s’agit de programmer le changement et de s’y préparer le plus efficacement possible. Quel changement veut-on ? Quelles performances attend-on ? Pour qui veut-on conduire ces changements ? Comment va-t-on mesurer les résultats que l’on doit



atteindre ? Telles sont les questions qu’il faut se poser au démarrage de l’opération, et qu’il faudra se préparer à faire évoluer.

Jérôme NOUZAREDE

Je pense que les critères d’efficience peuvent être différents d’un secteur à l’autre. On doit prendre en compte les critères financiers, mais aussi des critères politiques et des facteurs de dynamique interne. Poser la question comme vous le faites, c’est s’interroger sur les critères de jugement d’efficience que l’on veut se donner.

François-Xavier ANSCUTTER

Je ne vois pas de différence entre le monde hospitalier et les autres secteurs, sinon l’aspect « secteur public », qui est régi par le Code des marchés publics. Cela ne laisse pas la liberté d’action que nous pouvons avoir dans le privé. Néanmoins, des dispositifs comme la procédure de conception-construction décrite précédemment permettent de développer des façons de faire bien plus créatrices de valeur. Un élément différenciant réside dans la façon d’aborder les opérations dans le monde public et avec le Code des marchés publics. Il faut se poser la question de l’intérêt socio-économique des opérations que l’on conduit. Nous avons vu qu’une opération en mode conception-construction permettait de gagner cinq mois par rapport à la procédure classique. Ce résultat est considérable pour les patients et l’environnement.

Hervé DE COLNET

Atos Origin est une grande entreprise de l’informatique comptant 50 000 salariés, dont 16 000 sur le territoire français. 3 500 personnes travaillent chez nous sur le secteur public. Nous avons donc une expérience significative du secteur hospitalier. La particularité de ce secteur tient à mon sens à la diversité des organisations et à l’indépendance des hôpitaux par rapport aux autres grandes organisations du secteur public, comme la Justice ou le Ministère des Finances. Dans le domaine de la santé, l’ensemble des praticiens doivent être impliqués pour que les projets réussissent.

Michel BALLEREAU

Dans l’hospitalier, l’efficience n’est pas différente des autres domaines. Il s’agit du rapport de l’efficacité sur les dépenses. L’efficacité est la qualité des soins. Le sujet est donc le même pour la santé qu’ailleurs. On se soucie désormais de l’efficience, ce qui signifie que dès que l’on entame un projet, on tente d’évaluer son efficacité et sa rentabilité, quelle que soit l’organisation mise en place. Cela suppose un travail constant de comparaison par rapport à d’autres organisations. On conduit ainsi une démarche de benchmarking entre les établissements, entre les régions et entre les pays.

Annie PODEUR

Ces réponses sont intéressantes. Vous indiquez qu’il n’y a pas de différences, tout en citant des paramètres différenciant le traitement des projets. Monsieur de Colnet a souligné à juste titre l’autonomie reconnue des établissements de santé par rapport aux autres administrations publiques.



J’en viens à présent aux deux questions de fond, qui appellent des réponses plus circonstanciées. Avez-vous le sentiment que les prises de décision dans le cadre de la mise en œuvre d’Hôpital 2007, qu’il s’agisse d’investissements immobiliers ou d’investissements en systèmes d’information, n’ont pas toujours obéi à l’exigence d’efficience ? Si tel est le cas, quelles sont selon vous les limites liées à l’environnement externe, mais aussi au processus de décision interne de chaque établissement, ayant nui à une décision efficiente ? Comment peut-on améliorer aujourd’hui le montage des opérations, en prenant en compte l’organisation à la fois territoriale et interne à l’établissement ?

Les exemples donnés ont montré que l’organisation interne peut interférer avec la structuration nouvelle des hôpitaux publics dans le cadre de la nouvelle gouvernance. Comment rechercher une performance globale qui ne soit pas seulement un retour sur investissement, mais qui réponde réellement aux exigences de qualités des soins et aux exigences de condition de travail du personnel ?


Je répondrai à votre question en tant que constructeur et maître d’ouvrage hospitalier d’une part, et en tant qu’entrepreneur d’autre part. En tant que constructeur, trois points me paraissent importants. Le premier est la forme contractuelle utilisée. Comme cela a été souligné, les opérations hospitalières sont complexes par nature. Elles sont notamment sujettes à des contraintes statutaires. Elles sont, en outre, très longues et se développent souvent sur plusieurs années. Pendant toute cette période, des évolutions se font jour, car la technique, les besoins ou encore la doctrine ont pu évoluer. En conséquence, la programmation est complexe et évolutive. Nous le constatons dans le domaine hospitalier, mais aussi dans beaucoup d’autres secteurs du monde industriel. Néanmoins, cette programmation n’est parfois ni assez fiable, ni assez détaillée. Lorsque nous nous situons dans des opérations contractuelles sous forme simple, les entreprises qui ne participent pas à cette conception peuvent s’y trouver associées de fait, sans en être des éléments moteurs. Par ailleurs, la gestion des interfaces et la synthèse ne sont pas toujours assez efficaces ou maîtrisées.

Le Code des marchés publics amplifie et fige les difficultés, conduisant parfois à des désorganisations majeures et à de véritables sinistres financiers. Il est normal que les projets évoluent et que nous soyons confrontés à des difficultés. En revanche, il n’est pas normal que nous ne puissions pas, vous donneurs d’ordres et nous constructeurs, régler ensemble ces problèmes de façon efficace. Lorsqu’une opération hospitalière se passe mal pour un constructeur, elle ne se passe sans doute pas de façon optimale pour le maître d’ouvrage. Les opérations complexes ne peuvent pas être véritablement efficaces en termes de création de valeur si elles sont menées en corps d’état séparés. De nombreuses autres formes contractuelles existent, telles que la conception-construction. Chaque outil est adapté à ce qu’il faut construire. La première règle consiste à rechercher la forme contractuelle la plus adaptée, sans se lier à une doctrine quelconque.

Annie PODEUR

Est-on sûr que les maîtres d’ouvrage publics utilisent bien toutes les marges de manœuvre qui leur sont données par la réforme du code des marchés publics ?



Hervé DE COLNET

En ce qui concerne l’efficience informatique, le premier critère est la taille des organisations sur lesquelles nous travaillons. Afin que les personnes soient véritablement impliquées dans leur projet, l’entreprise ne doit être ni trop grosse ni trop petite. La taille idéale se situe autour de 200 personnes. Je crois que cela a été intégré dans la nouvelle gouvernance dont vous avez parlé. Par ailleurs, il faut nourrir une culture de progression du groupe autour du projet informatique, ce qui ne va pas de soi en France. La priorité y consiste souvent à améliorer la performance personnelle, et non celle du groupe. C’est l’inverse aux Etats-Unis : la priorité consiste à mettre une partie de l’intelligence des personnes qui travaillent au service du groupe, plus qu’au service de leur propre savoir-faire.

De plus, les discours de coût et de qualité s’opposent souvent. Les tenants du budget demandent en permanence une réduction des coûts. Les ordonnateurs demandent quant à eux plus de moyens. Dans le secteur privé en France, la productivité individuelle a doublé en dix ans, en dépit des 35 heures. Il est donc possible de trouver un équilibre entre réduction des coûts et amélioration de la qualité. Aujourd’hui, nombre de groupes parviennent à trouver cet équilibre en améliorant leurs processus de travail.

Enfin, en matière d’efficacité informatique, il n’y a pas de limites. Plus nous regroupons, plus nous gagnons en place et en efficacité réseau. En Europe, les grands projets impliquent entre 10 000 et 20 000 utilisateurs. Pour les hôpitaux, les projets sont beaucoup moins importants en termes d’effectifs. L’idée d’une mise en commun de services informatiques partagés entre établissements doit continuer à faire son chemin.

Jérôme NOUZAREDE

Parfois, on ne nous laisse pas le choix de ne pas être efficients. En tant que maître d’ouvrage, je tiens à souligner que 2007 marquera une révolution pour le privé en termes de financement.

Nous avons lancé une importante opération de construction de 500 lits. Nous avions deux grands critères. Tout d’abord, notre objectif majeur était de nous assurer que le loyer ne dépasse pas 10 % du chiffre d’affaires. Selon la culture traditionnelle de financement de projets privés, cela n’était pas possible. Nous avons mené des débats contradictoires avec les responsables locaux des Pays de Loire, afin que le projet rentre dans les objectifs budgétaires, sans dégradation du programme conçu. Sur le plan du financement, l’agence régionale avait décidé de mesurer ses aides, pour être en mesure de réaliser un certain nombre d’opérations. Nous ne pouvions pas compter sur l’enveloppe initialement envisagée. Pour autant, cela a radicalement changé la vision des acteurs financiers sur ce projet. Il convient de remarquer que les banques ont associé le projet à un projet mixte, public et privé, avec une visibilité à long terme. Cela nous a permis d’obtenir des prêts au-delà de 20 ans à des taux intéressants.

Pour le privé, Hôpital 2007 est un effet de levier indéniable. Le second critère a été le coût de la construction. Afin de tenir dans l’enveloppe allouée, nous avons recouru à une construction classique, en corps d’état séparés, avec une maîtrise d’ouvrage déléguée et d’un pilote. La CDC nous avait demandé de garantir les coûts et les délais.



J’insisterai sur ce dernier point : l’efficience a un prix. En matière de construction, elle repose sur une organisation de projet immobilier de chantier très rigoureuse, qui nécessite beaucoup de temps, d’énergie et de contrôle.

Jean-Olivier ARNAUD

Pour le maître d’ouvrage public, la recherche d’efficience n’est pas une préoccupation nouvelle. Mon expérience personnelle me permet de dire que depuis le début de notre projet, le constructeur cherche à être le plus efficace et le plus économe possible.

Certes, nous assistons au développement de critères d’efficience nouveaux. Nous faisons rentrer des interlocuteurs de plus en plus nombreux dans le stade de la préparation. Cela a fait évoluer les exigences et les pré-requis. Lorsque nous avons commencé à préparer les démarches de conception, j’ai vu qu’il manquait des interlocuteurs importants : les usagers. Il est très difficile de trouver le temps de leur donner la parole et de les impliquer dans la conception de l’hôpital, qui est pourtant fait pour eux. Quand nous concevons l’hôpital, nous donnons généralement la parole à ceux qui sont les plus proches : les équipes médicales et les équipes soignantes. C’est au moment où nous préparons l’ouverture qu’il nous est possible de réintroduire les familles et leurs patients. Nous avons créé à cet effet des salles d’attente pour les familles. Nous avons aménagé des espaces plus clairs et plus lisibles. Néanmoins, entre imaginer les besoins d’autrui et lui laisser la parole, il y a toujours un gouffre. Or, les délais ne permettent pas toujours de prendre le temps de recueillir tous les témoignages requis.

Je dirai quelques mots des règles. La règle publique est-elle plus contraignante que la règle de la promotion privée ? Personnellement, je ne le crois pas. Les règles publiques répondent à d’autres finalités, permettant aux régulateurs et à l’aménageur des soins de s’assurer que l’objet sera conforme à leur utilisation. Elle permet également aux maîtres d’ouvrage de s’appuyer sur un corps de métier adapté à leur relative faiblesse. Lorsque le maître d’ouvrage se trouve face à ce type de projet, il est toujours un peu isolé. L’initiative prise par l’ARH de se renforcer en ingénieurs dans le domaine de la construction publique a été, à cet égard, une initiative heureuse. Faut-il pour autant demander aux entreprises de devenir concepteurs ? Il n’existe pas de réponse unique, mais quoi que l’on fasse, le changement interviendra. En quelques années, le projet de conception de l’hôpital de Cannes aura nécessairement changé. Nous avons pris en compte des changements pendant l’opération. Il est possible de changer pendant ou après l’opération. Les deux approches ont leur légitimité propre. Idéalement, il est possible de prévoir des zones qui pourront être modifiées en fin de projet. Ces solutions permettent de préserver une certaine souplesse de planification, tout au long de la conception de l’ouvrage.

Enfin, il faut se demander comment nous ferons fonctionner l’hôpital. Il est donc nécessaire de lancer des opérations permettant d’imaginer un fonctionnement nouveau. Pour le projet de Cannes, nous avons demandé aux équipes de se mobiliser autour des quatre objectifs suivants :

• favoriser l’accès direct aux unités de soins ; • favoriser l’accueil administratif et hôtelier ; • faire en sorte que les dossiers médicaux des patients soient accessibles et partagés ; • assurer la maintenance.

Tels sont les axes que nous développons depuis quatre ans.



Michel BALLEREAU

La question était de savoir si le processus décisionnel était rationnel. Monsieur Le Taillandier a fait valoir en introduction que malgré les progrès accomplis, il était encore possible de rationaliser davantage. Les éléments du processus décisionnel sont soit entièrement publics, soit publics et privés, soit exclusivement privés. Je crois que les échanges entre maître d’ouvrage et maîtres d’œuvre doivent encore progresser, afin qu’ils parlent véritablement le même langage.

Le besoin de santé de la population a été abordé au niveau de l’établissement, mais nous aurions pu l’aborder beaucoup plus en amont. Le terme de SROS est à mon sens très important. Il définit les besoins d’une population sur un territoire et la façon dont l’offre va y répondre. De ce point de vue, les systèmes d’information sont essentiels. Chaque établissement doit les développer. On ne peut envisager qu’un établissement se développe sur ce plan sans que chacun soit convaincu au sein de l’établissement. Il faut aussi prendre en compte les fonctionnements en réseau. Le diagnostic des accidents neurologiques vasculaires fait largement appel aux transmissions d’images par système d’information. Le critère de jugement important est celui de la mortalité et la morbidité, et celui de l’amélioration de la prise en charge des malades.

Les maîtres d’ouvrage présents à cette table ont l’un et l’autre dit qu’ils étaient confrontés à une exigence d’efficience de plus en plus importante. J’ai cru percevoir deux demandes conjointes, des actionnaires et de l’ARH. L’organisation visant à mettre en place le processus le plus rationnel possible est un choix d’une autorité de régulation spécialisée. En conclusion, je crois que le processus décisionnel public est déjà largement rationnel, mais doit encore être largement rationalisé.

Annie PODEUR

Nous allons maintenant laisser la parole à la salle. Monsieur Anscutter a lancé l’idée de choix des formes contractuelles, qui peut influer sur l’efficience. Comment chacun d’entre vous hiérarchise ses choix pour réduire les coûts de développement des projets ? Quelles sont les opérations concernées en premier lieu ?

Patrice LEGRAND, Directeur de l’ARH Centre

Jusqu’à présent, dans nos opérations, nous n’avons guère de difficultés à choisir, car nous avions un SROS et des restructurations assez évidentes à conduire. Aujourd’hui, nous parlons beaucoup de retour sur investissement. Comment estimez-vous le retour sur investissement ? S’agit-il d’économies par rapport à la situation présente ? Je ne le crois pas. Dans le calcul du retour, vous comparez-vous à la situation actuelle ou à la situation qui serait advenue sans les investissements ? Cela paraît délicat.

Jean-Olivier ARNAUD

S’agissant des périmètres de construction, il n’y a pas de bonne ou de mauvaise solution. En réalité, les solutions sont plus ou moins adaptées en fonction de l’ouvrage que l’on se propose d’élaborer. Dans tous les cas, les contraintes de délai et de coût s’exercent sur le projet.



A Cannes, après réflexion, nous avions opté pour une construction classique par lot séparé, à la fois pour animer la concurrence et pour démarrer le projet très rapidement. Le choix s’est avéré efficace.

Néanmoins, en ce cas, toute la responsabilité de la coordination et de la sous-traitance pèse sur le maître d’ouvrage. Bien souvent, nous nous retrouvons avec des interlocuteurs dans un état de difficulté réelle, que nous devons soutenir. Les entreprises peuvent se trouver dans une situation délicate, soit en raison de la complexité de l’ouvrage, soit à cause de problèmes financiers, soit enfin parce qu’elles ont des problèmes de maîtrise et de compétence. Choisir la bonne conception, c’est choisir les bonnes équipes, à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital.


Quelle que soit la forme contractuelle utilisée, il est de toute façon nécessaire de mobiliser des chefs de projet et une maîtrise d’ouvrage extrêmement compétents. Si vous ne mobilisez pas ces moyens, vous ne pouvez pas réaliser un chantier dans des conditions convenables.

Par ailleurs, pour réaliser les meilleurs projets, il faut être capable d’attirer les meilleures entreprises. Chaque entreprise va chercher par nature à minimiser ses risques. Chaque fois que le projet paraît peu réaliste, l’offre en prestataires sera logiquement moins importante. Il faut donc s’efforcer d’assurer la cohérence des projets pour pouvoir attirer les meilleures entreprises.

Jérôme NOUZAREDE

A mon sens, la maîtrise des coûts dépend autant du constructeur que du maître d’ouvrage. En second lieu, l’efficience est indissociable d’une prise de risque. Au contraire, lorsque nous ne prenons pas de risques, nous sommes moins efficients sur certains points.

De la salle : Mr Cabanieu, Directeur de la MIQCP

Vous avez eu le courage de demander si les maîtres d’ouvrage utilisent les souplesses offertes par le nouveau Code. Travaillant à la mission interministérielle pour la qualité des constructions publiques, je réponds que ce n’est absolument pas le cas.

Les entrepreneurs sont tétanisés par l’appel d’offre ouvert. Alors que le dialogue compétitif permet d’obtenir une plus-value, il n’est pas nécessaire d’aller jusqu’aux conceptions-constructions ou jusqu’au PPP. Dans le cadre de ce dialogue, il est possible de négocier jusqu’à un million d’euros par lot. Les souplesses existent. Elles peuvent être utilisées.

Hervé DE COLNET

Il a été dit tout à l’heure que, lorsque la construction de bâtiments approche de son terme, on se préoccupe des processus. Je crois que ce n’est pas une bonne approche.

Il est plus facile d’échouer dans la conduite d’un projet informatique que dans la construction d’un bâtiment. Les précautions à prendre pour réaliser un projet informatique sont le double de ce que



l’on peut faire pour le bâtiment. Il faut se préoccuper de l’informatique bien en amont, dès le début du projet.

Avant de lancer un projet de SIH, il est possible de procéder à des simulations. Ce n’est plus le cas une fois le projet engagé. Je vous suggère de construire le bâtiment autour du SI.



Clôture du colloque

Annie PODEUR Directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

En définitive, l’efficience est une responsabilité partagée. Elle incombe d’abord aux pouvoirs publics et aux ministères, qui doivent donner à l’ensemble des établissements de santé les outils et l’expertise. Lorsque nous faisons le choix de l’innovation sur la conduite d’un projet, nous avons besoin d’être accompagnés.

La seconde responsabilité est celle de l’ensemble des acteurs de santé au niveau du territoire. Si l’on veut consentir des investissements efficients, il faut définir clairement la ligne stratégique que l’on adopte, afin de ne pas être obligé de la modifier en catastrophe. Si les SROS sont bien conçus, si l’on connaît le rôle de chaque acteur et si les contrats pluriannuels donnent une bonne visibilité, nous saurons mieux évaluer l’efficience des investissements réalisés, qu’il s’agisse d’investissements immobiliers ou immatériels.

Au niveau de l’établissement, une maîtrise d’ouvrage solide et puissamment organisée permet de respecter les délais, notamment au niveau de la programmation. Cependant, cette maîtrise d’ouvrage ne sera pas elle-même efficiente, si elle ne s’appuie pas sur un projet médical extrêmement clair et partagé par l’ensemble de la communauté hospitalière.

L’existence d’une équipe projet n’exclut pas du tout d’intégrer en amont à la réflexion la parole des utilisateurs et du personnel, avant même de rentrer dans l’optimisation des process. Les utilisateurs sont à la fois les patients et les usagers, et les personnels qui travaillent dans les établissements. Il est très important de retravailler l’organisation, avant même de songer à l’ensemble des mesures d’optimisation. Les process doivent être retravaillés.

Comme l’a indiqué Monsieur de Colnet, les pôles peuvent être des organisations à taille humaine qui permettent de mobiliser au mieux les intelligences.

Nous n’avons pas parlé de la chasse aux mètres carrés inutiles, de la corrélation très forte entre les investissements réalisés et l’activité à produire.

Une réflexion doit être menée sur les rapports entre les investissements, la programmation et les services concrets que l’on entend rendre aux patients. A cet égard, il faut aussi prendre en compte les conditions de travail quotidiennes du personnel. Par exemple, il faut penser à la longueur des couloirs dans les bâtiments.

Au-delà des amortissements et des frais financiers, il faut prendre en compte les coûts de fonctionnement. L’expérience montre que nous avons intérêt à envisager ces coûts avant la définition du programme. Il faut aussi viser des gains de productivité. Néanmoins, nous avons constaté des difficultés à atteindre ce niveau de détail. Nous ne vous laisserons pas seuls pour effectuer ces choix.



La MAINH et la MEAH travailleront en concertation à définir une grille d’analyse des investissements, pour vous aider à définir vos projets en prenant en compte vos impératifs d’efficience, non seulement entendus comme un retour sur investissement au sens financier, mais aussi comme performance globale en terme de qualité de soins et de conditions de travail. L’efficience sera un devoir commun et une chance commune.

Documents

Investissement Hospitalier du Plan Hôpital 2007 au …fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ministere/Publications/2007/ISO20024340.pdf · Conférence Nationale sur les investissements hospitaliers