Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ?

DESC Réanimation médicaleMontpellier 2009F. Xeridat

1

Introduction

Rare < 2 % post opérés

Grave : mortalité > 40 %

Prévention de l’atteinte rénale : épargne néphronique

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Introduction (2)

Situation piège

“Détérioration brutale et significative de la fonction rénale”

2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire

3

Critères diagnostiques3 critères majeurs :1.survenue post opératoire précoce

2.persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire

3.baisse significative de la filtration glomérulaire basale

- 25% si fonction rénale préopératoire normale

- 50% si insuffisance rénale chronique4

5

Débit de Filtration glomérulaire

Allgren NEJM 2007

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Artériole Afférente

Capillaire glomérulaire

Artériole Efférente

Tube Contourné Proximal

Secteur PLASMATIQUE

Secteur URINAIRE

πp

Pcg

Peb

Espace de Bowman

DFG = Lp x S x (Pcg - Peb -

πp)

Débit de Filtration glomérulaire

Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG

S : surface totale du filtre glomérulaire

Loi de STARLING

Causes des IRA post opératoiresObstructive : 10%

- sonde vésicale mal positionnée/obstruée - lithiase urinaire- compression extrinsèque - ligature accidentelle des uretères

Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu

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Causes des IRA post opératoires (2)Fonctionnelle : 50%

hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance

cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal)

- médicamenteux (AINS, IEC)

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Causes des IRA post opératoires (3)Parenchymateuse : 40%- hypoperfusion sévère et prolongée - États de chocs

- Infections post opératoires

- Agression chirurgicale : CEC, clampage Aortique, traumatisme du pédicule rénal, thrombose vasculaire

- Rhabdomyolyse, hémolyse

- Toxique / médicamenteuse9

La prévention

Evaluation du risque rénal pré opératoire

Optimisation de la prise en charge per opératoire

Thérapeutiques post opératoires

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Evaluation du risque rénal

Risque lié au patient

Avis spécialisé

Risque lié à la chirurgie

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Facteurs de risque rénaux Âge avancé >70 ans

Diabète évolué

Myélome multiple

HTA ancienne, poly athéromatose

Insuffisance cardiaque, hépatique

Médicamenteux : IEC, diurétiques

Insuffisance rénale chronique

12

Age des patients« Le rein âgé est fragile »Post chirurgie cardiaque

13Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney

Int 2000

Fonction rénale pré opératoire

Mesure directe par traceur marqué (inuline, EDTA-Cr, iohexol...)

Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion distale tubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG

Créatininémie- formule de Cockroft et Gault- Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable

pour les valeurs extrêmes14

Fonction rénale pré opératoire (2)Formule de Cockroft et Gault

(140 – âge) x poids x F Créatininémie

F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme)

Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif

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Fonction rénale pré opératoire (3)Nouveaux marqueurs

NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C…

Témoin de l’atteinte tubulaire

Détection plus précoce de la dysfonction rénale

Dosage non réalisé en routine16Du Cheyron Reanimation

2008

Parikh Kidney Int 2006

Fonction rénale pré opératoire (4)

Evaluation morphologique rénale

Eviter les produits de contraste iodés

Privilégier les examens « non agressifs »

Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique

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Toxicités médicamenteuses IEC et AINS

Aminosides, immunosuppresseurs…

18Allgren NEJM 2007

Cas particulierLes produits de contraste iodés

Toxicité reconnue et multifactorielle

Proportionnelle à l’atteinte rénale pré existante

Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine

19Fishbane Clin J Am Soc Nephrol

2008

Actes chirurgicaux à risqueChirurgie urgente et états de chocs

Chirurgie cardiaque- rôle de la CEC

Chirurgie Aortique- clampage sus / sous rénal

- syndrome du compartiment abdominal- rhabdomyolyse post opératoire

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Actes chirurgicaux à risque (2)Chirurgie digestive lourde (hépatique)

Chirurgie urologique

Transplantations

Toute situation exposant à l’hypoperfusion rénale

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Optimisation per opératoirePréserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST

opératoire)

Clef de voute de la prévention de l’IRA post opératoire

Evaluation nécessaire clinique et monitorage

- Pas de recommandation précise sur le type de monitorage- Pas de recommandation précise sur le type de soluté

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Optimisation hémodynamique Monitorage adapté

- PVC- Echocardiographie (ETO)- Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie cardiaque)- Doppler oesophagien

! Oligo urie per opératoire = mauvais marqueur

Normovolémie : cristalloïdes Vs colloïdes (HEA)

- Toxicité théorique des colloïdes

- Pas d’effet clinique délétère clairement démontré pour les dernières

générations d’HEA (posologies à respecter)

MAIS effets cytologiques similaires et accumulation rénale 23

Thérapeutiques post opératoiresDopamine à faibles dosesDiurétique de l’anseMannitolInhibiteurs de l’enzyme de conversionInhibiteurs calciquesFacteur Atrial Natriurétique

24

Dopamine à faibles dosesAugmentation : DSR, DFG, Diurèse et

Natriurèse

Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire

25

Bellomo The Lancet 2000

Dopamine à faibles doses

Pas d’effet néphro protecteur démontré

Non recommandée en prévention

26

Kellum Méta Analyse CCM 2001

SFAR 2004

Autres catécholaminesNoradrénaline

Vasopressine

FenoldopamAgoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et

injection de pdc

27

Diurétique de l’anseEffets théoriques - maintien d’une diurèse

- diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires

Effet démontré- survie meilleure si diurèse conservée

MAIS - pas d’effet démontré sur la mortalité chez l’homme - aggravation si état d’hypovolémie

Utilisation non recommandée en prévention28

MannitolExpérimentalement : effet protecteur

- diminution de l’obstruction tubulaire - diminution de l’oedème cellulaire

amélioration de la perfusion médullaire

Difficile à démontrer en pratique clinique- efficace si rhabdomyolyse et syndrome du

compartiment abdominal- délétère chez le diabétique après injection de

pdc

Pas d’utilisation systématique recommandée

29Weisberg Kidney Int 1994

Better Kidney Int 2003

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Résultats contradictoires

Néphroprotection démontrée si protéinurie

Manipulation délicate en situation à risque d’hypovolémie

Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en l’absence d’insuffisance cardiaque

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Inhibiteurs calciquesVasodilatation artériolaire afférente

Efficacité démontrée en post transplantation rénale

Manque d’étude pour les autres situations

Hypotension artérielle délétère

31

Facteur Atrial NatriurétiqueEffets diurétiques et natriurétiques (TCD)Vasoconstriction post glomérulaire

Maintien d’une diurèse MAIS

- Pas d’efficacité démontrée sur le recours à l’hémodialyse ni la mortalité- épisodes hypotensifs sévères

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Voies de rechercheAntagoniste de la vasoconstriction

rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de l’endothéline, de l’adénosine

IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…)

Préconditionnement : modèle d’ischémie/reperfusion chez le rat

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Conclusion : IRA post opératoire

Véritable défi pour le réanimateur - Complication rare mais grave- Diagnostic souvent trop tardif

En pratique pour la prévenir 1. Détection précoce et identification pré opératoire des terrains

à risque2. Optimisation volémique per et post opératoires3. Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de

contraste)4. Monitorer la volémie et la PIA5. Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer 34

Fouque AFAR 2005

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