IRC et médicaments · • Equilibre hydro-sodé 25/03/2016 15. Métabolisme phosphocalcique • Métabolisme phosphocalcique 25/03/2016 16. Métabolisme phosphocalcique

IRC et médicaments

Dr Clémence Béchade Centre Universitaire des Maladies Rénales

Mars 2016

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Plan du cours

• Rappels !

• Médicaments utilisés dans la prise en charge du patient IRC !

• Adaptation posologique chez le patient IRC

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Rappels

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Rôle du rein

• Fonction endocrine: synthèse de substances à activité biologique

!1) Vitamine D

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Vitamine D native = cholécalciférol

25 (OH)Vitamine D3

Vitamine D active =1,25 (OH)2Vitamine D3 =calcitriol

1-25 hydroxylase

+OH

+OH

Rôle du rein

• Fonction endocrine !2) EPO -produite par les cellules interstitielles péritubulaires -en réponse à l’hypoxie cellulaire -stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse

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Rôle du rein

• Fonction endocrine !3) Système rénine angiotensine aldostérone

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D’après http://www.cuen.fr/umvf/spip.php?rubrique234

Rôle du rein

• Fonctions exocrines Fonctions en rapport avec la formation de l’urine !1) Épuration des toxines substances endogènes fabriquées par l’organisme (créatinine) substances exogènes !2) Maintien de l’homéostasie maintien constant du milieu intérieur par adaptation des sorties aux entrées

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Insuffisance rénale chronique

• Créatininémie !

• Débit de filtration glomérulaire (DFG) Le néphron

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Glomérule


• Débit de filtration glomérulaire (DFG) !

1) Mesure du DFG -Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein -inuline, iohexol, EDTA-Cr51 -méthode de référence -limite: complexité, structure spécialisée

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• Débit de filtration glomérulaire (DFG) ! 2) Estimation du DFG - Formule de Cockcroft et Gault Ccr =  (140 – âge (années) x poids (kg) x k/Créatininémie (µmol/L) k = 1,23 chez l’homme, k = 1,04 chez la femme

! - Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)

âge, sexe, ethnie, créatininémie

! - Formule CKD EPI âge, sexe, ethnie, créatininémie

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Calculateurs en ligne


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• Stades de l’IRC

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D’après http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_mrc_web.pdf

Traitement de suppléance rénale

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IRC terminale (IRCT)

Transplantation rénale

Dialyse péritonéale Hémodialyse

Prise en charge du patient IRC

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Retentissement de l’IRC

• Métabolisme phosphocalcique !

• Anémie !

• Complications métaboliques – Acidose métabolique – Hyperkaliémie !

• Equilibre hydro-sodé

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Métabolisme phosphocalcique

• Métabolisme phosphocalcique

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• Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique

1) Calcium – des apports calciques de l’ordre d’1 g/jour en calcium élément

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2) vitamine D – des apports en vitamine D3 naturelle (ex. Uvedose®) en cas de

carence documentée – éventuellement en 1-alpha OH-vitamine D3 (Un-Alfa®) ou 1,25-

(OH)2– vitamine D3 (Rocaltrol®) en l’absence d’hyper¬phosphatémie

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3) Hyperphosphatémie – Complexants du phosphore à base de carbonate de calcium (Eucalcic®,

Orocal®, Calcidia®…) – Chélateurs sans calcium carbonate de lanthane: Fosrenol® sévélamer: Renagel®, Renvela® – les gels d’aluminium ne doivent plus être utilisés (toxicité neurologique

et osseuse) – Nouvelles molécules:

Oxyhydroxyde sucroferrique: Velphoro®

25/03/2016 19Cannata-Andía, Nephrol Dial Transplant 2015



4) Hyperparathyroïdie secondaire / tertiaire – calcimimétiques: cinacalcet Mimpara® récepteur parathyroïdien du calcium extracellulaire (CaR) Rôle des calcimimétiques: augmenter la sensibilité des CaR au calcium ionisé circulant

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Anémie

• Anémie

! 1) carence martiale

!!

• Pourquoi? Rôle de l’hepcidine: – peptide hormonal produit par le foie, – contrôle l'absorption intestinale de fer et la réutilisation du fer par le système réticulo-endothélial – agit en empêchant l’export du fer des entérocytes: rôle est de limiter la quantité de fer dans

l’organisme – Augmentation de la pro-hepcidine chez les IRC

!• Comment prendre en charge?

– Supplémentation per os – Supplémentation IV

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Anémie

• Anémie 1) carence martiale • Comment prendre en charge?

– Supplémentation per os

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Spécialité commerciale Teneur en fer

Tardyferon B9 comprimé 50 mg (+ acide folique)

Tardyferon 80 comprimé 80 mg

Timoférol gélule 50 mg (+ Vitamine C)

Fumafer comprimé 66 mg

Fero-Grad comprimé 105 mg (+ Vitamine C)

Ascofer gélule 33 mg

Fer UCB ampoule buvable

50 mg (+ Vitamine C)

Tot’Hema ampoule buvable

50 mg

Ferrostane sirop 34 mg pour 1 cuillère à café

Anémie

• Anémie 1) carence martiale • Comment prendre en charge?

– Supplémentation IV Fer dextrans: hydroxyde ferrique –dextrans :Ferrisat® Fer sucrose: hyrdoxyde ferrique saccharose :Venofer® carboxymaltose ferrique: Ferinject® ! Oxyde de fer colloïdal : ferumoxytol Feraheme®

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Administration hospitalière Surveillance Risque allergique

Avis de la commission de transparence HAS 2012: Radiation de Ferrisat

Anémie

• Anémie 2) carence en érythropoïétine

– 1e Prescription par un spécialiste – Ordonnance médicament d’exception !

– ASE • Époétine alfa: Eprex® • Époétine beta: Neorecormon® • Darbépoétine alfa :Aranesp®

– Biosimilaire • Époétine alfa :Binocrit® • Époétine beta :Retacrit®

– Activateur continu de l’érythropoïèse • Methoxy polyéthylène glycol-époétine Beta : Mircera®

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récepteur à l'érythropoïétine sur les cellules progénitrices de la moelle osseuse

Anémie

• Anémie 2) carence en érythropoïétine

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Complications métaboliques

• Acidose métabolique

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• Acidose métabolique

!Supplémentation per os !– Eau de Vichy !

– Gélules de bicarbonate de sodium: • préparation magistrale • « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes

disponibles »

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• Hyperkaliémie !– aiguë menaçante: traitement spécifique hospitalier – non sévère:

• Régime pauvre en potassium • Résine échangeuse d’ion

– Sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate®) résine échangeuse de cations: soustraction des ions K+ /échange pour des ions Na+ teneur en sodium: 4,1 mmol (100 mg) par gramme de médicament Voie orale ou rectale !– Polystyrène sulfonate de calcium (Resikali®, Calcium Sorbisterit®) libère le calcium dans les intestins et fixe le potassium Teneur en calcium: 1,8 mmol de calcium par gramme de poudre Voie orale ou rectale

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Equilibre hydro-sodé

• Diurétiques

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D’après CUEN

Prescription médicamenteuse chez le patient IRC

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Adaptation de posologie

• Important +++ – Sous dosage: perte d’efficacité – Surdosage: toxicité !

Exemple des chimiothérapies anticancéreuses – Survie et IRC – Hypothèse « pharamacologique »

• Patients à risque de toxicité rénale iatrogène • Patients à risque de mésusage • médicaments anticancéreux)

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Iff, Am J Kidney Dis 2015

Adaptation de posologie

• Modalités – Espacement de dose (sans changement de la dose

unitaire) – Diminution de dose (sans modifier l’intervalle entre

les prises) – Espacement et diminution de dose

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ICAR- GPR

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ICAR- GPR

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ICAR- GPR

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