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IRM de l’IRM de l’IRM de l’ENDOMETRIOSEENDOMETRIOSEENDOMETRIOSE:::Diagnostic et Diagnostic et Diagnostic et stagingstagingstaging
LS FOURNIER, M BRISA, P BERNIER, G FRIJA
Journées Françaises de Radiologie 2004
Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris,Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, FranceFrance
DéfinitionDéfinitionDéfinition
Localisation ectopique de tissu endométrial composé de ses glandes et de son stroma
FréquenceFréquenceFréquence
� 2% population30-40% des femmes suivies pour infertilité
� Femme en période d’activité génitale (ou traitement hormonal substitutif)Pic 30-40 ans
TerrainTerrainTerrain
� Antécédents familiaux
� Niveau socioéconomique élevé
� Nulliparité
� Pas de lien avec l’origine ethnique
Facteurs favorisantsFacteurs favorisantsFacteurs favorisants
� Antécédents chirurgicaux
� Malformations utérines ou tubaires
� Dispositif intra-utérin
� Environnement hormonal
� Facteurs immunologiques (auto-immun, immunité cellulaire, rôle des macrophages ou cellules NK)
Pathogénie: théoriesPathogénie: théoriesPathogénie: théories� Reflux menstruel
� Dissémination de cellules endométrialessuivie de greffe (hématologique ou lymphatique)
� Transformation métaplasique de cellules péritonéales (coelomiques)
� Facteurs génétiques
� Facteurs immunitaires
>>> Pas de théorie uniciste
Localisations pelviennesLocalisations pelviennesLocalisations pelviennes
� Ovaires
� Ligaments larges et utérosacrés
� Cul-de-sac de Douglas, cloison rectovaginale
� Trompes
� Surface séreuse de l’utérus
� Col utérin, Vagin
� Urinaires (vessie)
� Digestives (rectosigmoïde)
Fré
quenc
e
Localisations Localisations Localisations extrapelviennesextrapelviennesextrapelviennes
� Ombilic
� Cicatrices (césarienne, coelioscopie)
� Poumon, plèvre
� Membres
Fré
quenc
e
SymptômesSymptômesSymptômes
� Douleurs pelviennes chroniques, dysmenorrhée
� Ménorragies, métrorragies
� Infertilité
� Dyspareunie profonde
� Masse pelvienne (endométriome)
� Divers: tenesme, hématurie, douleurs lombaires/sciatiques, hémoptysie
Signes cliniquesSignes cliniquesSignes cliniques
� Sensibilité au toucher vaginal
� Utérus rétroversé fixé
� Nodularité du cul-de-sac de Douglas ou des ligaments utérosacrés
� Masse ovarienne
� Diagnostic non évoqué entraîne un délai diagnostique jusqu’à plusieurs années
� D’où risque de
>>> Progression des symptômes
>>> Diminution de la fertilité voire stérilité définitive
Diagnostic à évoquer !!Diagnostic à évoquer !!Diagnostic à évoquer !!
DiagnosticDiagnosticDiagnostic
Le diagnostic définitif reste chirurgical.
L’aspect de l’endométriose peut revétirplusieurs formes:
� Implants péritonéaux
� Endométriomes
� Adhérences
Diagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgical
Implants péritonéaux (coelioscopie)
Powder burns =« traces de poudre »
Raspberry spots =« tâches framboise »
Diagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgical
Endométriomes (coelioscopie)
Chocolate cysts =« kystes chocolat »
Classification / Classification / Classification / StagingStagingStaging
� Le système de l’AFS révisé (AmericanFertility Society
� Stade I (minime) au stade IV (sévère)
� Localisation et profondeur de l’atteinte, étendue des adhérences
BilanBilanBilan
� Système de cotation évaluant l’atteintePéritoineUtérusOvaires
� Fiche à remplir lors de l’intervention chirurgicale
ImagerieImagerieImagerie
� Hystérographie (seule indication = infertilité)
� Echographie: souvent l’occasion de la découverte
� IRM : diagnostic et staging
Diagnostic évoqué devant:Lésions multiples et bilatérales
IRM IRM IRM RéalisationRéalisationRéalisation
� Décubitus dorsal
� Vessie en semi-réplétion
� Antennes de surface en réseau phasé
� Durée d’examen 20 à 40 min
Dans le service…Dans le service…Dans le service…
IRM General Electric 1,5T
� Antenne cardiaque (réseau phasé)
� Ax, Sg, Co FRFSE T2
� Sg FSE T2 saturation de graisse (FatSat)
� Ax FSE T1, FSE T1 FatSat
� Ax FSE T1 FatSat injection de Gadolinium
� Sg FSE T1 Gado
Coupe de référence =Coupe sagittale médiane
Utérus
Rectum
Vessie
Anses grêles
Coupe sagittale FRFSE T2 FatSat
Coupe sagittale FRFSE T2 FatSat
Col
Fond
Endomètre(en hypersignal)
Zone jonctionnelle(en hyposignal)
Vagin
Cul-de-sac de Douglas
Pubis
Vessie
Utérus
PubisVessie
Anses grêles
Aileiliaque
Têtefémorale
Coupe coronale FRFSE T2
Ligamentutérosacré
Utérus
Recto-sigmoïde
Sacrum
Coupe axiale FRFSE T2
Coupe axiale FSE T1
Rectum
Vagin
CloisonRecto-vaginale
Coccyx
Têtesfémorales
Vessie
Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM
� Nodules péritoneauxIRM peu sensible (27%)
� Endométriomesvisibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%)
� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)
Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel
� Kyste ovarien: hémorragique ou dermoïde
� Utérus augmenté de taille
� Péritoine: tuberculose, carcinose
� Maladie inflammatoire digestive
� Lésions néoplasiques urinaires ou digestives
Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM
� Nodules péritoneauxIRM peu sensible Non visualisés >>> sous-estimés
� Endométriomesvisibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%)
� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)
Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM
� Nodules péritoneauxIRM peu sensible (27%)
� Endométriomesvisibles car hémorragie >>> Signal du sang
� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)
Signal du sang variable en fonction de l’âge
EndométriomesEndométriomesEndométriomes
hypoHypo> 1 an
HyperHyperSemaines-mois
HypoHyper3-5j
HypoIso24-48h
isoIso< 24h
T2T1Délai
!
� 50% des atteintes de l’endométriose
� Endométriomes(kystes tapissés de glande endométriale)
� Présentation IRM typique:Lésion arrondie hyperT1, hyperT2Aspect en grain de café = paroi en
hyposignal en T1 et T2 (hémosidérine)
OvairesOvairesOvaires
Lésion ovarienne gauche en hypersignal
Vessie
Ut
Coupe axiale pondérée T1
Lésion ovarienne gauche en hyposignal
Vessie
Ut
Folliculeovaire droit
Coupe axiale pondérée T2
L’ hypersignal en T1 persiste après saturation de graisse = SANG
Vessie
Ut
Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse
= Endométriome
DONCEndométriome =
hyperT1 persistant après saturation de graisse
Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel
� Kyste simplehypointense en T1hyperintense en T2
� Kyste dermoïdehyperintense en T1hyperintense en T2hypointenseT1 en saturation de graisse
Lésion ovarienne droite en hypersignal
Rectum
Ut
Coupe axiale pondérée T1
Lésion ovarienne gauche en hypersignal
Rectum
Ut
Coupe axiale pondérée T2
L’ hypersignal disparaît après saturation de graisse = GRAISSE
Rectum
Ut
= Kyste dermoïde
Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse
� 30-40% des atteintes de l’endométriose
� Présentation IRM:Epaississement des ligaments utérosacrésHypointenses en T1 et T2
LigamentsLigamentsLigaments
Ligament normal
Ligament épaissi
Col
Rectum
Col
Rectum
Vessie
Coupe axiale pondérée T2
Coupe axiale pondérée T1
� 5-10% des atteintes de l’endométriose
� Atteinte muqueuse pure ou musculaire:ne se voit pas à l’IRM (responsable d’infertilité par sténose tubaire)
� Hémosalpinxquand les lésions saignent
TrompesTrompesTrompes
Lésion ovarienne et dilatation de la trompe gauches en hypersignal
Trompe
Ovaire
Ut
Coupe axiale pondérée T1
TrompeOvaire
Vessie
Lésion ovarienne et de la trompe gauches en hypersignal
Coupe sagittale pondérée T2
Persistance de l’hypersignal après saturation de graisse = SANG
Trompe
Ovaire
Vessie
Coupe sagittale pondérée T2 avec saturation de graisse
Autres localisations pelviennesAutres localisations pelviennesAutres localisations pelviennes
� Cul-de-sac de Douglas: 40-60%
� Face péritonéale de l’utérus ou du col: 5-10%
� Vessie: 15-20%
� Digestif (sigmoïde): 5-10%
Lésion hyperintense en T2 à la face postérieur de l’utérus (face péritonisée)
Coupes axiale et sagittale pondérées T2 avec saturation de graisse
Rectum
Rectum
Ut
Ut
Vessie
Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium
Coupe sagittale pondérée T2
Lésion hyperintense en T1 et T2 à la face postérieur du col (face péritonisée). Niveau liquide-liquide = sédiment hémorragique d’âge différent (hypoT1, hyperT2)
RectumUt
Vessie
RectumUt
Vessie
ColCol
CulCulCul---dedede---sac de sac de sac de DouglasDouglasDouglas
Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de graisse
Coupe sagittale pondérée T2
Lésion hypointense en T2 et prenant le contraste dans le cul-de-sac de Douglas
Rectum
Vessie
Rectum
Ut
Dôme vésicalDôme vésicalDôme vésicalCoupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse
Coupe sagittale pondérée T2
Lésion hyperintense en T1 persistant après saturation de graisse (sang) et hypointenseen T2 = endométriome
RectumUt
Vessie
Col
Rectum
Vessie
LatérovésicalLatérovésicalLatérovésical
Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de graisse
Coupe axiale pondérée T2
Lésion hyperintense en T1 et hyperintense enT2 (sang) = endométriome
Vessie
Col
Col
Rectum
Rectum
Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM
� Nodules péritoneauxIRM peu sensible (27%)
� Endométriomesvisibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%)
� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2, prise de contraste après injection)
CulCulCul---dedede---sac de sac de sac de DouglasDouglasDouglas
Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium
Coupe axiale pondérée T2
Lésion hypointense en T2 et hyperintensitéspunctiformes en T1 fixant l’utérus et les ovaires en arrière
Rectum
Rectum
OvOv
CulCulCul---dedede---sac de Douglassac de Douglassac de Douglas
Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium
Coupe axiale pondérée T2
Lésion hypointense en T2 avec utérus rétroversé et ovaire gauche fixé en arrière
Rectum
Ov
Ut
Rectum
KissingKissingKissing ovariesovariesovaries(les ovaires qui s’embrassent)(les ovaires qui s’embrassent)(les ovaires qui s’embrassent)
Coupe axiale pondérée T2
Aspect typique d’ovaires fixés en arrière par des adhérences secondaires à une endométriose évoluéeRectum
Localisations Localisations Localisations extrapelviennesextrapelviennesextrapelviennes
� Ombilic� Cicatrices (césarienne, coelioscopie)� Poumon, plèvre� Membres
>>> Découvertes secondaires à une symptomatologie en rapport avec la localisation (découverte d’un nodule, hemorragie)
Localisations Localisations Localisations extrapelviennesextrapelviennesextrapelviennes
Comme pour les localisations pelviennes
� Diagnostic: IRM
� Endométriome
� Nodule de fibrose
Localisation sur cicatriceLocalisation sur cicatriceLocalisation sur cicatrice
Coupe axiale pondérée T1
Apparition d’un nodule de la paroi abdominale chez une patiente: lésion hypointense en T1, hétérogène en T2, sur le trajet d’une cicatrice de césarienne>>> Evocation du diagnostic devant le signal en IRM et l’histoire clinique
Coupe axiale pondérée T2
Rectum
Ut
Rectum
Ut
Ov
Patiente suivie pour endométriose pelvienne présentant des douleurs cataméniales de l’hypochondre droit: lésions hépatiques du segment VII hyperintense en T2, et du segment VI hyperintense en T1 et en T2>>> Evocation du diagnostic devant le signal en IRM et
l’histoire clinique
Coupe axiale pondérée T1
Coupe axiale pondérée T2
Coupe axiale pondérée T2
LocalisationsLocalisations Localisations hépatiqueshépatiqueshépatiques
Patiente suivie pour endométriose pelvienne présentant deux épisodes d’hémothorax, signal pleural hyperintense en T1 et en T2 >>> Confirmation chirurgicale du diagnostic
Localisation Localisation Localisation pleuralepleuralepleurale
Coupe sagittale pondérée T1
Coupe sagittale pondérée T2
ComplicationsComplicationsComplications
� Compression / sténose
� Dégénérescence
Fibrose Fibrose Fibrose pelviennepelviennepelvienne
Coupe axiale pondérée T1
Coupe sagittale pondérée T2
Lésion hypointense en T1 et en T2 pelvienne, en arrière de l’utérus (fibromateux)
Ut
Ut
F
FRectum
Vessie
Fibrose Fibrose Fibrose pelvienne:pelvienne:pelvienne:sténosesténosesténose
Urographie intraveineuse
Compression des deux uretères avec dilatation bilatérale des cavités rénales sus-jacentes
ComplicationsComplicationsComplications
Transformationmaligne (< 0.1%)
� Carcinome endométrioïde
� Carcinome à cellules claires
� Sarcome endométrial
Endométriomesuspect si:
� Composante solide
� Hypersignal T2
� Formation papillaire
� Signes d’invasivité
!
TraitementTraitementTraitement
� Objectifs:Soulager la douleurFertilité
� Mais !Maladie chronique rarement guérieTraitement optimal?
TraitementTraitementTraitement
� Abstention thérapeutique
� Médical
� Hormonal
� Chirurgical
Abstention thérapeutiqueAbstention thérapeutiqueAbstention thérapeutique
� Patiente jeune, asymptomatique avec atteinte modérée
� Si infertilité > 12-18 mois, envisager traitement hormonal ou chirurgical
Traitement médicalTraitement médicalTraitement médical
Patiente symptomatique avec atteinte modérée
�Traitement de la douleur
� Antalgiques, inhibiteurs des prostaglandines
� Grossesse
Traitement hormonalTraitement hormonalTraitement hormonal
� Lésions de petite taille
� Récidive après chirurgie conservatrice
� Préopératoire (6-12 semaines)ou postopératoire
� Contre-indication ou refus du traitement chirurgical
Traitement hormonalTraitement hormonalTraitement hormonal
� Pseudo-grossesseOestroprogestatifsProgestatifs
� Pseudo-ménopauseDanazol (androgenique)Analogue de GnRH
Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalTraitement chirurgical
� Résection des endométriomes
� Adhésiolyse
� Section du nerf utérosacré ou neurectomie présacré
� ± Hystérectomie ± totale
En conclusionEn conclusionEn conclusion
� Première cause de douleur pelvienne ne répondant pas aux antalgiques
� IRM = examen de choix pour lediagnostic et le suivi
� Lésions HyperT1, T2 variable, non éteinte par la saturation de graisse
� Multiples et bilatérales
� Diagnostic = coelioscopique