IST-MST 2018 Du travail en perspective…

Dr F. SOUALA

Maladies Infectieuses et Tropicales

CHU Rennes

MISE EN BOUCHE • WHO 2012 => 357 millions de nouveaux cas Adultes d’IST (non virales ISTs)

• Chlamydiae = 131 Millions • Gonorrhea = 78 Millions • Syphilis = 5.6 Millions

• Emergence de pathogènes => IST • Mycoplasma genitalium extrêmement prévalent • Emergence de résistance anti microbienne (AMR)

• Réduction des options thérapeutiques et contrôle des ISTs

• Focus sur ces ISTs : • C. trachotomatis (CT) • N. Gonorrhoeas (NG) • T. Palladium (TP) • M. Genitalium (MG)

• Médiatisation des ISTs • Inquiétante augmentation des ISTs

• Progrès de la biologie moléculaire : TAAN ( Tests d’Amplification des Acides Nucléiques)

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Double enjeu:

• Connaître les MST symptomatiques

• Avoir une politique de dépistage adaptée et forcément

évolutive des IST asymptomatiques et maintenir une

politique de surveillance, via l’INVS- Santé Publique France.

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4

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Infections gonococciques • 2015 : HSH 68% des gonococcie

• augmentation de 100% en 2 ans

• 17% de co infectés VIH

• augmentation 32% femmes

• Le problème : la S aux antibiotiques +++

45% Tetra R

40% R Quinolones

15% NGPP

R aux céphalosporines orales (0,3%)

Pas de souche R à ceftriaxone en France depuis 2011, les CMI

ont baissé en 2015

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Infections gonococciques

• Délai d’incubation court < 1 semaine

=> Clinique chez l’homme : - Urétrite antérieure aigüe assez symptomatique avec E purulent ++ et B urétrale ++ => Clinique chez la femme : - Cervico vaginite souvent asymptomatique ++ (70%) ,métrorragies , dyspareunie (atteinte cervicale) urétrite associée (brulures mictionnelles, méatite) . * Localisations anales et oro pharyngées asymptomatiques fréquemment associées, surtout chez la femme et les HSH

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Infections gonococciques • Prélever

Ex Direct diplocoques gram neg intra cellulaires

Culture +++ pour antibiogramme, sur E et au

niveau du col, gorge et anus chez la femme et

les HSH

PCR pas encore à la nomenclature, souvent duplex CT voire

triplex (MG) aux différents sites sur E. ou 1er jet d’urine, au col ou sur

auto prélèvement

• Complications : orchi épididymite, prostatite, salpingite,

conjonctivites, septicémies

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Traitement des gonococcies

CEFTRIAXONE 500 mg IM

(SC ou IV si pb d’hémostase)

Traitement anti-chlamydia systématiquement associé

+++ céphalosporines orales contre indiquées +++++

Sujet allergique aux bétalactamines :

- La spectinomycine n’est plus disponible.

- azithromycine : 2g - dose unique… bof

- gentamicine : 240 mg IM dose unique

- ciprofloxacine : 500 mg per os - dose unique

Si pas d’alternative à la Ceftriaxone : désensibiliser

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Traitement des gonococcies

Patients VIH+ idem

Femmes enceintes : ni aminosides, ni quinolones en alternative

Contrôle clinique de guérison à J7 chez les symptomatiques

Contrôle microbiologique : si symptômes persistent, si atteinte orale, si

second traitement

si PCR pas trop tôt (7-15 jours après la fin du traitement)

Orchi épididymite : Ceftriaxone 500 mg IM + Doxy 100x2, 10 js

>>> Ofloxacine 200 mgx3, 10 js

Septicémie : Ceftriaxone 500 mg IM ou IV, 7 à 10 jours

Prostatite : Ceftriaxone 500 mg IM ou IV, 7 à 10 jours

Anorectite : Ceftriaxone 500 mg IM 1 fois

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• Résistance aux C3G n’a pas progressé notablement depuis 3

ans mais la vigilance ne doit pas se relâcher

• Interdiction des C3G orales +++

• Surveillance attentive des souches (cultures indispensables)

• Retour de la gentamicine sur les décombres de la

spectinomycine

• Pas de contrôle des TAAN prématuré

• Des tests de biologie moléculaire d’étude de la résistance du

gonocoque aux antibiotiques sont en cours d’évaluation

……screen / treat / culture / survey. 11

Infections à Chlamydia

• Bactérie intracellulaire obligatoire, ne se cultive pas, pas

d’antibiogramme possible ++ nombreux sérotypes

• Sérotypes D à K responsables des urétrites et cervico

vaginites

Le typage (Multilocus sequence typing MLST) de CT montre des clusters différents

chez les homo et hétérosexuels

- cluster I (genovar G et J), II (D), III (D) et VI (L2b and L2) chez homos

- cluster IV ( E), V (F) et genovar E chez hétéros

R.Bom et al J Infect Dis 2013;208:969-77

• Plutôt une IST des jeunes hétérosexuels (hors LGV)

Facteurs de risque : l’age < 25 ans, le début précoce des rapports

sexuels, le nombre de partenaires, les IST associées, les RS non

protégés. 12

13

Dépistage systématique de l’infection à CT chez les jeunes femmes de 15 – 25 ans (HAS sept 2018)

Infections à Chlamydia trachomatis

• Souvent urétrites peu symptomatiques

Si écoulement clair, peu abondant

Simples brulures (hors mictions) ou picotements urétraux

• Chez les femmes cervico vaginites peu ou asymptomatiques

• Beaucoup d’infections asymptomatiques

• Prélèvement : TAAN exclusivement +++

PCR 1er jet d’urine > écouvillonnage du méat

Ne pas avoir uriné depuis au moins 1 h

PCR au col ou par auto prélèvement vaginal chez la

femme

• la sérologie est inutile ++++

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Complications chlamydia trachomatis

• Chez l’homme : épididymite, orchi épidydimite

prostatite

syndrome de Fiessinger Leroy Reiter (HLA B27 +)

• Chez la femme : salpingite +++

1ère cause d’infertilité secondaire chez la femme jeune

justifie le dépistage systématique des JF de < 25 ans.

La péri hépatite semble avoir disparue

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Traitement chlamydia trachomatis

• Résistance animale (in vitro)

• Doxycycline : 100 mg x 2 par jour 7 jours

reste le traitement de référence +++

• Azithromycine : 4 x 250 mg mono prise /avantage de l’observance

n’a pas montré sa non infériorité par rapport à la Doxy W Geisler et al N Engl J Med 2015; 373: 2512-21 à éviter dans les UNG « non étiquetées » car posologie insuffisante

pour mycoplasma génitalium

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Traitement chlamydia trachomatis

• Femme enceinte : Azithromycine 1g per os ou érythromycine 500

mg x 4/j ou Josamycine

• contrôle de guérison 4 à 6 semaines après la fin du traitement

au moins chez les femmes dans tous les cas.

• counseling pour éviter la réinfection précoce.

• Dépister et traiter les partenaires.

• Faire ou non une ordonnance pour le partenaire?

• La question est posée 17

Mycoplasma genitalium

• Bactérie intra cellulaire isolée en 1980.

• Transmis par contact muqueux

• Moins contagieux que CT, plus tard dans la vie sexuelle

• Responsable de 10 à 35% des UNGC (ni gono ni CT)

- Seule pathologie documentée

- Dg dans 30% sur échecs de traitement des urétrites à CT

- Urétrites peu ou pas symptomatiques .Anorectite sympt.

- Souvent PN ++ à ex direct (frottis ou 1er jet)

• Quelle pathogénie chez la femme? : cervicites? Salpingites?

Endometrites ,Infertilité féminine.

• Quelle signification du portage anal? Oral? 18

Mycoplasma genitalium • Diagnostic par TAAN , mais pas de méthode uniforme de détection

• Les PCR sont validées pour urètre et col pas pour gorge et anus

• Nécessité d’études, prévues par le CNR à Bordeaux (Dr Pereire)

pour essayer de valider les tests pour tous les sites et préciser la

pathogénie

• Si on dépiste positif

traiter

prélever les partenaires

contrôler la guérison par une PCR à 4-6 semaines de la fin du traitement

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Traitement M genitalium • Mutation 23S rRNA responsable de la résistance aux macrolides

• induite par tt azithro des UNG non documentées

• M genitalium: 1g azithromycine efficacité décroissante

méta-analyse 21 études

efficacité: 85.3% avant 2009, 67% depuis

A.Lau et al Clin Infect Dis 2015, 61:1389-99

• M.genitalium

cohorte prospective n=155 Melbourne

Echec Az 60/155 (39%)

Echec Moxi 7/60 (12%)

Echec pristinamycine 0/6 M.Bissessor et al Clin Infect Dis 2015;60:1228-36

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Traitement M genitalium

Emergence de Résistance à la MXF in vitro et clinique (4.5% UK to 47% Japon)

• Le traitement en première intention:

Azithro : 250mg x 2 J1 puis 250 mg/j 4 jours

Résistance par mutation (23s RNA)

• Si échec: Moxifloxacine 400 mg/ j 7 à 10 jours

• déjà des mutations de R sur par C ou gyrA

(Jensen et al . J. EADV 2016)

• Alternatives:

Pristinamycine 4g/j pdt 14 jours…. Tolérance digestive mauvaise+++

Contrôle de guérison +++

(Jensen and Bradshaw ; BMC Inf Disease 2015 et revue Urologie 2017) 21

Autres Pathogènes

• Trichomonas Vaginalis = TTT : Métronidazole 2g DU

On n’en voit plus, mais on n’en cherche plus spécifiquement

Fait avec la bactério à l’état frais

recherche incluse dans certaines PCR multiplex

• Ureaplasma urealyticum décidément non pathogène

C.Carne et al Int J STD & AIDS 2013;24:273-7

• Nesseiria meningitidis C

3 cas à Paris récents chez des HSH souches particulières adaptées au biotope urétral

Repose la question de la vaccination méningo C chez les HSH à risque

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• Nesseiria meningitidis C 2016 : Mise en évidence sur les souches cc-11 ET-15 responsables des épidémies HSH berlinoise et parisienne de 2012-2013 et d’urétrites simples chez des HSH entre 2006 et 2012, d’une protéine fonctionnelle permettant la survie en anaérobiose (AniA+)

Elle est aussi fonctionnelle chez Neisseria gonorrhoeae et explique son adaptation au biotope urétral

Symptomatologie assez proche des urétrites à gono

Diagnostic par culture +++

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Traitement d’une urétrite

• Documentée

Gono : Rocéphine

CT : Doxy 100mg x 2, 7 jours ou Azithro 1g

MG : Azithro 500 mg J0 puis 250/j 4jours

• Non documentée (c.a.d traitée avant les résultats microbiologiques)

- Suspicion gono : Rocéphine + Doxy 100mg x 2 /7 jours

- UNG : Doxy 100mg x 2 /7 jours ou

Azithro 500 mg J0 puis 250/j 4jours (CT et MG) voire 1g à J0 puis

250mg/j 4 jours (CDC) 24

Lymphogranulomatose vénérienne LGV

L’ensemble des pathologies liées aux séro types L1, L2, L3 de chlamydia trachomatis

La maladie de Nicolas Favre

Les ano rectites CT de D à K => Non LGV

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Lymphogranulomatose vénérienne LGV

La maladie de Nicolas Favre:

une ulcération initiale, petite, peu douloureuse souvent passe inaperçue

avec une adénopathie, initialement banale et qui peut devenir très

inflammatoire = bubon

Dg d’une ulcération ou d’une adénopathie inguinale isolée

prélever pour PCR CT +++

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Lymphogranulomatose vénérienne LGV Sans doute ulcération initiale passant inaperçue

Ano-rectite aiguë : Douleurs abdominales, Ténesme, fausses envies Selles+/-, glaires, sang dans les selles

Altération de l’état général, fièvre Meilleur prédicteur clinique de la LGV rectale; ténesme OR 2.98 [ 95%CI: 0.99-8.98] et constipation 2.87 [ 95%CI: 1.01-8.15]

Meilleurs prédicteurs épidémiologiques de la LGV au Royaume uni (n=90)

PAR non protégée: AOR: 10.7, fisting: actif AOR:6.7

Gamma-OH butyrate: AOR: 3.1 sexe anonyme: AOR:2.7

N.Macdonald et al Sex Transm Infect 2014; 90:262-8

Prélèvements pour PCR anus, rectum (faire une anuscopie) +/- gorge et 1er jet d’urine

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Ne sont pas des LGV ….

Mais ano rectites à CT non L un certain nombre d’ano rectites sont

dues à des CT sérovar D à K

-Traitement 1 semaine

-Epidémio est différente : HSH non VIH, Femmes

-Arrêt de la surveillance par l’INVS et le CNR +++

Autres ano rectites

Gonoccoque : Ec plus important, prurit anal…

En fait pas très différentes cliniquement donc prélever +/- culture

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+ 92%

+ 47%

et chez les patients symptomatiques

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30

Lymphogranulomatose vénérienne LGV Le traitement Doxycycline 100 mg x 2pendant 3 semaines

8 études observationnelles (2 prospectives): Doxy vs Azitro - éfficacité poolée . . Azdoxy: 82.9% [ 95% CI: 76%: 99.6% [ 95% CI: 98.6-89.8%]-100%] 8 études 5 études . Effic poolée différence: 19.9% [ 95% CI: 11.4%-28.3%%] au bénéfice de la doxy FYS Kong et al J Antimicrob Chemother 2015;70:1290-7( Melbourne) BMC Infect Dis 2015: 15: 1-7 si doxy impossible azithro (1g/semaine 3 semaines mais vigilance et contrôle de guérison

N.F. : si bubon ponctionné et Doxycycline prolongée guérison Et toujours penser aux partenaires !!!!

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LA SYPHILIS Spirochète = Treponeme Pallidum

• Depuis > 50 ans: le traitement de 1ère ligne est Benzathine Pénicilline G (WHO 2016 : IUST Europ 2014 et MWR 2015)

• Altervatives : Doxycycline, Ceftriaxone ou Azithromycine

: AMR décrite pour les macrolides : Azythromycine par mutation

235 r RNA => une résistance clinique : - France : 74 % - UK : 60 % - Australie : 84 % - USA : 80 % - Chine : 100 %

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33

34

Syphilis, proportion of MSM 2015

Dr A.Pöder 2015

Syphilis = grande simulatrice

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J0

CONTAMINATION

3 – 6 semaines

Syphilis primaire

Toutes muqueuses :

Chancre = Ulcération + Adénopathie

4 Mois

Syphilis secondaire :

1ère floraison

2ème floraison

= Atteinte des muqueuses et des phanères

24/36 mois Syphilis tertiaire neurologique

et cardiovasculaire

La syphilis latente C’est le « diagnostic » d’une sérologie de syphilis

S’assurer de l’absence de signe clinique de syphilis qui la

transformerait de latente en secondaire

Examiner les patients ++++

Déterminer l’ancienneté de cette Syphilis = garder les

résultats des sérologies antérieures

< 1 an = latente précoce

> 1 an = Latente tardive

Incidence thérapeutique ++++

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Syphilis secondaire ou latente

Vous devez ++ chercher les manifestations de syphilis

neurologique

OPH : uvéite antérieure, kératite, uvéite postérieure,

choriorétinite, névrite optique….

Neurologiques: atteinte nerfs craniens…

ORL

Qui ont une incidence clinique (indication de PL)

et thérapeutique ++ (Péni IV)

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Les Examens sérologiques •En défaut toute la phase d’incubation et au début de la phase

primaire (chancre)

•Performants au stade secondaire

•Seuls examens pour la Syphilis latente

•Seuls les tests non tréponémiques quantitatifs +++(VDRL, RPR) permettent de suivre l’évolutivité de l’infection et son évolution sous traitement

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Interpréter une sérologie de syphilis

Se fait avec :

• les données d’interrogatoire : contexte épidémiologique

ATCD cliniques, MST, traitements antérieurs…

• L’examen clinique : nu ++++ et penser aux signes de gravité

• Les examens biologiques et les sérologies antérieures +++

Les taux des tests non tréponémiques

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Une nouvelle stratégie de dépistage 24 janvier (2018)=> sérologie de la syphilis

Sérologie avec nouveaux tests tréponémiques IgG automatisables reproductibles (EIA)

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Réaction négative Réaction positive

Syphilis précoce possible Répéter la sérologie

Faire un test non tréponémique (VDRL, RPR sur le sérum pur et dilué au ¼ et faire un titrage précis si la réaction est positive

Réaction négative Réaction positive

Faire un autre test tréponémique

Réaction négative Réaction positive

Syphilis précoce Faux + du premier TT souvent transitoire

Syphilis précoce, répéter la sérologie Cicatrice sérologique Faux TT

Syphilis* D’après A. Bianchi

Syphilis EIA + VDRL +

- symptômes cliniques : primaire, secondaire = précoce

- Latente : y a-t-il un ATCD de syphilis connue, une sérologie antérieure?

Négative < 1 an = syphilis récente

Rien = ancienneté indéterminée = tardive

Positive

- augmentation de 2 dilutions et plus du VDRL =re contamination

- stabilité (basse ) = sérologie séquellaire ou « cicatricielle »

- pb des « sérofasters »

garder les résultats des dernières sérologies » et dépister au moins une fois par an

les sujets à risques

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Traitement

La benzathine pénicilline 2,4 millions d’unités IM est revenue

Elle est la base du traitement de la syphilis

Pas de résistance du tréponème

1 injection en cas de syphilis primaire secondaire ou latente

précoce (< 1 an d’évolution)

3 injections à 1 semaine d’intervalle en cas de syphilis

latente tardive

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Traitement

• En cas d’allergie à la pénicilline

précoce : doxycycline 100 mgx2, 14 jours

tardive : désensibilisation à la pénicilline > Doxycycline 100 mg x 2,

30 jours

• Si IM impossible : Doxycycline

• Réaction d’Herxheimer : fréquente dans la Syphilis précoce, le plus

souvent sans gravité.

Avertir le patient +++ et prescrire Aspirine ou Paracétamol.

• Dépister et traiter les partenaires +++ contact < 6 semaine =

traitement

contact > 6 semaines = sérologie

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Traitement

• Macrolides & Azithromycine

Efficaces

Mais apparition assez rapide de Résistance

mutation A2058G sur le gène 23S du RNA Ribosomal

Non recommandés

• Syphilis neurologique :

pénicilline G intra-veineuse : 20 Millions unités/jour x 10 à

15 jours.

Il n’y a aucune alternative thérapeutique.

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Suivi sérologique des Syphilis traitées

• Indispensable, si possible dans le même laboratoire

• Sur les tests non Tréponémiques (VDRL), prélevés à J0 du

traitement puis à 3, 6 et 12 mois, 24 mois dans les Syphilis

tardives

• Diminution du titre de 2 dilutions ( titre divisé par 4 ) à 3 / 6

/ 12 mois ???

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• Toute augmentation de 2 dilutions et plus = re

contamination

Un mot sur les IST « exotiques » • Contexte épidémique et surtout retour de voyage

Traitement de l’herpès génital

• Reco SFD 2016

• VALACICLOVIR 500mg x2/j pendant 10j

• En s’assurant de l’absence d’antécédent d’HSV

• Aciclovir 200mg x5/j pendant 7-10j également recommandé

• Observance de cinq prises par jour?

HPV

Efficacité vaccinale • Confirmation de la baisse des sérotypes vaccinaux

Machalak JID 2018

Efficacité vaccinale • Confirmation de la baisse des sérotypes vaccinaux

Machalak JID 2018

• Baisse d’incidence des dysplasies du col

• dans la population cible

Tolérance

Etude cas contrôle:

• RR de SEP = 1,05 [IC95%, 0,79-1,38]

• RR autre démyélinisation = 1,14

[IC95%, 0,88-1,47]

Etude 2 périodes:

• Incidence de SEP = 6,12 / 100 000 pts-années

si vaccinée vs 21,4

• Incidence autre démyélinisation = 0,90 vs 7,54

Avantage du vaccin HPV nonavalent? • Avis HCSP octobre 2017

Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, et al. Broad Spectrum HPV Vaccine Study. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med 2015;372(8):711-23

Ce que propose santé publique France (BEH 2016)

• Une approche globale du dépistage des IST en cas de

comportements sexuels à risque ???

• Une facilitation des prélèvements anatomiques multi sites

• Une promotion des initiatives en faveur de l’auto-prélèvement

• et du dépistage communautaire

pourraient contribuer à la lutte contre les IST .

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Pour la syphilis chez les HSH

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• Chez les HSH au même rythme que les dépistages VIH, qui sont

fonction des risques

• Important d’avoir un test de moins d’un an, car c’est là que se

fait la limite syphilis latente précoce-latente tardive

• Dire aux patients de garder leurs derniers tests

• Les HSH VIH+ sont dépistés, pour nous, tous les 6 mois avec leur

bilan aux 3 sites.

Recommandations du CDC pour les HSH

• Dépendent de l’interrogatoire : symptômes, ATCD, facteurs de

risques (partenaires x, RSNP, usage de drogue, ATCD MST…)

• VIH, Syphilis annuels

• Hépatites A et B : 1 fois puis vaccination

• Hépatite C : selon facteurs de risque usuels, chez les HSH ayant

un ATCD d’ulcération, ayant des ALAT élevées, chez les

séropositifs lors des bilans

• PCR chlamydia – gonocoque 1 fois par an, le site guidé par

l’interrogatoire

Tous les 3 ou 6 mois chez les HSH jugés à plus fort risque

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