J El Azizi El Alaoui , A El Kharras ,

Imagerie du pied diabétique

J El Azizi El Alaoui , A El Kharras , M Mahi , S Chaouir

S e r v i c e d ’ I m a g e r i e M é d i c a l e , H ô p i t a l d ’ I n s t r u c t i o n M i l i t a i r e M o h a m m e d V. R a b a t - M a r o c

Introduction

Le pied diabétique est la conséquence de la neuropathie et de

l'artériopathie des membres inférieurs, mais l’infection associée à

un rôle important avec des conséquences redoutables:

amputation du pied ou de la jambe

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amputation du pied ou de la jambe

mise en jeu du pronostic vital

Le rôle de l’imagerie est essentiel pour le diagnostic précoce et

correct, seul garant d’une bonne prise en charge thérapeutique.

Objectifs pédagogiques :

Citer les différents facteurs pathologiques impliqués dans le pied

diabétique.

Décrire les anomalies radiologiques spécifiques de chaque type

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de lésion.

Connaître les indications et l’apport des différentes techniques

d'imagerie dans la neuroarthropathie et l'infection

PhysiopathologiePied diabétique est le résultat de la polyneuropathie et l’artériopathie occlusive

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1. Neuropathie

Motrice

Troubles statiques

Sensitive

Insensibilité• pied creux

• proéminence des têtes métatarsiennes

• orteils en griffes

Insensibilité

Microtraumatismes répétés

Ulcérationsen regard de la tête des métatarsiens, sur la face dorsale des articulations inter-phalangiennes ou la pulpe des

orteils

PhysiopathologieL’infection est le 3ème élément du pied diabétqiue

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2. Artériopathie

Ischémie chronique

Anomalies statiques (neuropathie)+

Troubles trophiques (artériopathie)

Ulcérations au niveau des points d’appuiIschémie chronique

3. Infection

d’appui

Abcédation + fistulisation aux tissus mous profonds et os sous-jacent =>

Ostéo-arthrites.

Troubles trophiques Vulnérabilité au traumatisme

Défaut de cicatrisation

1. NEUROARTHROPATHIE DIABÉTIQUE

Imagerie

1. NEUROARTHROPATHIE DIABÉTIQUE

La neuroarthropathie diabétique

Siège de prédilection Tarse =60%

Articulation Métatrso-pahalangienne: 30 %

Articulation tibio-astragalienne: 10%

Formes cliniques Atrophique : ostéoporose, résorption osseuse, dislocation, désintégration en quelques semaines

Hypertrophique : ostéophytes, sclérose, éburnation , Hypertrophique : ostéophytes, sclérose, éburnation , fragmentation, dislocation.

Lésions rencontrées Troubles statiques : effondrement et luxation plantaire, luxation des têtes métatarsiennes, orteils en griffe, subluxation métatarso-phalangienne destruction osseuse

Autres lésions : points d’appui exagérés →ulcérations cutanées micro-traumatismes répétés→ réactions périostées exubérantes de la diaphyse métatarsienne ,sclérose

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Radiographies standard

Étude comparative des deux pieds+++Indications :

Chez tout patient porteur de neuroarthropathie diabétique Chez tout patient ayant un ulcère plantaire Bilan d’extension des lésionsSuivre l’évolution

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Suivre l’évolutionRésultats :

Défauts d’axes Ostéoporose Sclérose Destruction osseuseRéaction périostée

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Patient de 50 ans , diabète de type II. Radiographies des deux pieds de face: à droite on note un diastasis tibio-astragalien, une déminéralisation osseuse et des géodes sous chondrales tibio-péronières. Épaississement des parties molles en regard du péroné: neuroarthropathie diabétique.

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Patient de 50 ans , diabète de type II. Radiographies des deux pieds de profil-déformation statique du pied à droite, pied creux et diastasis tibio-astragalienantérieur, becs ostéophytiques exubérants péronier et astragalien postérieur avec épaississement des parties molles: neuroarthropathie diabétique . À noter les calcifications vasculaires.

DD

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Patient de 60 ans, diabète de type II- Radiographie des deux pieds : Luxations tarso- métatarsiennes plus marquée au niveau du gros orteil droit; destruction osseuse du tarse et des bases métatarsiennes avec géodes sous chondrales , ostésclérose et importante réaction périostée de part et d’autre de la première pièce métatarsienne :neuroarthropathie diabétique

TDM

Avantage : examiner les deux pieds simultanémentIndications :

Evaluation du tarse et de l’arrière pied quand la configuration anatomique est complexe

Résultats :

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Résultats :Destruction osseuse Séquestre osseux même ceux de petite tailleFracture spontanéeCoupe axiale : effondrement de la voute plantaire dans le sens transverse Classification TDM de la sévérité en fonction de l’étendue des lésions osseuses.

Classification TDM des lésions osseuses diabétiques (1)

Stade I Atteinte des bases des 3 premiers métatarsiens et des cunéiformes

Stade II Même atteinte que stade I mais plus marquée et extension au 5ème

métatarsienne

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Stade III stade II + extension à la surface articulaire du scaphoïde

Stade IV stade III+extension au 5ème métatarsienne et au cuboïde

Stade V Stade IV +extension à l’astragale et au calcanéum

IRM

Indication:

Efficace dans le diagnostic des fractures par insuffisance osseuse

Résultats :

Fracture par insuffisance = œdème de la moelle osseuse

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Fracture par insuffisance = œdème de la moelle osseuse apparaissant en hyposignal T1, hypersignal T2 et STIR

Épanchement synovial

Téno-synovite

Œdème des parties molles

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Patient de 26 ans, diabète type I depuis l’âge de 9 ans- IRM, séquence coronale T1: luxation tarso-métatarsienne du gros orteil (flèche noire) , importante destruction osseuse et fracture par insuffisance sous forme d’une plage en hypo-signal T1 tarso- métatarsienne en rapport avec l’œdème de la moelle osseuse masquant le trait serpigineux de la fracture (flèche rouge)

2. INFECTION DU PIED DIABÉTIQUE

Imagerie

2. INFECTION DU PIED DIABÉTIQUE

Infection du pied diabétique

Infections compliquées = intrication agent infectieux avec atteinte nerveuse et vasculaire.

Signes locaux dominent : douleur, tuméfaction , érythème, cellulite et ulcération cutanées

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ulcération cutanées

Mal perforant plantaire s’étend vers l’os sous jacent

Gangrène du pied = urgence nécessitant un bilan vasculaire

Pied diabétique: mal perforant plantaire en regard de la tête des métatarsiens. Notez les ulcérations sur la pulpe du gros orteil.

Radiographies standard

Indication Suspicion clinique d’une infection à novo ou récidive Mal perforant plantaireSuivre l’évolution sur des semaines voir des moisClichés répétitifs

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Résultats :Présence de bulle de gaz Corps étrangers radio-opaques Réactions périostéesSéquestre osseuxGangrène très étendue

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Patient, 56ans diabétique, mal perforant plantaire-Radiographie de face et de profil : présence d’un épaississement et densification des parties molles plantaires sans atteinte osseuse sous jacente associée.

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Patient de 40 ans diabétique, mal perforant plantaire.Radiographie de face et ¾ : élargissement de l’interligne et irrégularité articulaire de la métatarso- phalangiene du 3ème orteil. Lyse osseuse de la tête du 2ème et 3ème

métatarsiens et de la base de P1 du 3ème orteil avec épaississement et densification des parties molles en regard : ostéo-arthrite métatarso-phalangienne des 2ème et 3ème orteil.

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Patient de 66 ans diabétique ayant eu une ostéo-arthrite inter-phalangienne du gros orteil ayant amené à l’amputation des P1 et P2

La TDM

Indications :Largement supplantée par l’IRM dans les infections du pied diabétique

Evaluation des 3 compartiments longitudinaux qui sont des chemins potentiels de dissémination des infections depuis orteils jusqu’aux chevilles

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Résultats :Bilan lésionnel osseux précis

Séquestre osseux de petite taille < 5mm

Corps étranger

Bulles de gaz facilement reconnues

Injection de produit de contraste permet de visualiser les abcès

Patient de 68 ans, pied diabétique avec fistule sous-unguale. TDM du gros orteil: ostéo-arthrite avec ostéolyse de P1 et P2 avec mise en évidence d’un trajet fistuleux (flèches) sous unguéal communiquant avec une perte du substance cutanée.

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L’ IRM

Indications :Chaque fois que l’infection est suspectée Stade très précoce de l’infection quand la radiographie standard et la TDM sont normaux STIR est la séquence de référence

Résultats:

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Résultats:Bilan lésionnel avec grande précision Ulcère entouré d’une zone inflammatoire en hyposignal T1, hypersignal T1 et STIR avec prise de contraste après injection de produit paramagnétique.Cellulites avec leurs extension en profondeur vers fascia et muscles Abcès des parties molles Téno-synovite et épanchement synovial Atteinte osseuse précoce sous forme d’un œdème médullaire : hypoT1 et hyper T2 et STIR

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Patient de 30 ans, diabétique, tuméfaction fébrile du pied droit. IRM du pied en SpT1 et T2 STIR coupes axiales et coronales : lyse osseuse importante tarso-métatarsienne étendue aux phalanges du gros orteil avec œdème médullaire. Épaississement et abcès des tissus mous. Épanchement synovial, ténosynovite et infiltration du tissu sous-cutané. Ostéo-arthrite étendue

Scintigraphie

Performances variables des différentes techniques de scintigraphie dans le diagnostic d’ostéomyélite diabétique

Foyer d’infection = foyer d’hyperfixation= foyer d’activité

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Scintigraphie au leucocytes marquées est sensible( 80 – 89 %) mais non spécifique du fait de l’association aux lésions de neuro-arthropathie qui fixent elles aussi le produit .

L’absence d’activité est un signe suffisant pour éliminer une ostéomyélite dans un pied diabétique .

Conclusion

Pieds diabétiques sont menacés de deux complications : neuro-arthropathie diabétique et l’infection nécessitant un diagnostic précoce et un traitement adéquat pour éviter les amputations.

Les différentes techniques d’imagerie médicales ont des

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Les différentes techniques d’imagerie médicales ont des performances variables .

Le couple radiographie standard–IRM semble le plus performant sans pouvoir résoudre le problème de diagnostic différentiel entre une neuroarthropathie rapidement évolutive et une ostéomyélite.

MESSAGES A RETENIR 28

Plusieurs facteurs sont intriqués dans le pied diabétique : la neuropathie avec déformation ostéo-articulaire du pied, l'ischémie et l’infection.La neuropathie touche essentiellement les articulations tarso-métatarsiennes avec destruction et luxations.L'infection surtout les orteils et le calcanéum, généralement sur un seul site.L'infection surtout les orteils et le calcanéum, généralement sur un seul site.La radiographie standard joue un rôle important dans le dépistage des lésions mais au stade précoce les signes radiologiques ne sont pas spécifiques.L’IRM est indiquée dans la détection des lésions des parties molles à des stades précoces mais reste inférieure au scanner concernant les réactions périostées et les bulles de gaz.

Références

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2. G Larroque , C Kamba , D Blin , FM Lopez , C Cyteval : Imagerie ostéo-articulaire du pied diabétique Journal de Radiologie Vol 87, N° 5 - mai 2006pp. 541-54

3. Zlatkin MB, Pathria M, Sartoris DJ, Resnick D. The diabetic foot. Radiol Clin NorthAm 1987;25:1095-105.

4. Gold RH, Tong DJ, Crim JR, Seeger LL. Imaging the diabetic foot. Skeletal Radiol1995;24:563-71.

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5. Sella EJ, Grosser DM. Imaging modalities of the diabetic foot. Clin Pediatr Med Surg2003;20:729-40.

6. Chatha DS, Cunningham PM, Schweitzer ME. MR Imaging of the diabetic foot: diagnostic challenges. Radiol Clin North Am 2005;43:747-59.

7. Gil HC, Morrison WB. MR Imaging of diabetic foot infection. Semin MusculoskeletRadiol 2004;8:189-98.

8. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME. Pedal abscesses in patients suspectedof having pedal osteomyelitis: analysis with MR imaging. Radiology 2002;224:649-55.

9. Schweitzer ME, Morrison WB. MR imaging of the diabetic foot. Radiol Clin NorthAm 2004;42:61-71.

Evaluation 30

1-Meilleur moyen d’imagerie devant l’infection du pied diabétique :

A- radiographie standards

B- TDM

C- IRM

D- Echographie

2- la scintigraphie permet :

A-Diagnostic positif d’une infectionA-Diagnostic positif d’une infection

B-Diagnostic positif de la neuroarthropathie

C-Différencier entre neuroarthropathie et infection

D- sensible mais non spécifique

3- séquestre osseux mieux étudié :

A-IRM

B-TDM

C- Échographie

D- Radiographie standards