7/24/2019 JAK LAMBERSART courrier de reprise 2015-2016 + fiche
d'inscription 2015-2016
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Le fait ses inscriptions!
Esprant que vous ayez pass une bonne saison en notre compagnie,
nous aimerions
vous compter parmi nous pour la saison 2015-2016.
Vous trouverez ci-joint :
-la fiche dinscription.
-le programme de vos cours et les jours et horaires
dinscriptions.
Comme lors des saisons prcdentes, vous tes prioritairesainsi que
toute votre famille :
1.Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir prparer votre
dossierdinscription.
a.
Fiche dinscription dment complte et lisiblement
b. Certificat mdical obligatoire pour le premier cours de
septembre (dans lecas contraire, celle-ci ne sera pas prise en
compte). Sur feuille volante pour
tous et cachet du mdecin sur le passeport sportif pour ceux qui
en possdent
un.
c. Le rglement de votre inscription (attention pour les
lambersartois de moins de
16 ans, un chque loisir famille vous attend ds le mois de juin
en mairie). Les
chquiers passport en Nord ou les chquiers Jeunes en Nord (se
rapprocher
des services concerns).
2.Mais galement, de bien vouloir vous inscrire dans les priodes
alloues auxinscriptions et de ne pas attendre la reprise des cours
cela afin de ne pasperturber le droulement des sances.
3.Quand ?a. dsle dbut du mois de juin la condition davoir un
dossier complet(fiche
dinscription, paiement par chque libell au JAK LAMBERSART- ne
pas
oublier le chque loisir mairie qui vous attend pour les
lambersartoisau servicedes sports-) remettre lors des
inter-cours.
b. le jour de la Fte de fin de saison : dimanche 21 juinc. lors
de LA SEMAINE DES INSCRIPTIONS POUR TOUS.
Attention: partir du lundi 31 aot les nouveaux adhrents pourront
sinscrire et l, votreplace ne sera plus garantie. Attention : les
places sont limites dans certains cours.
Le Prsident, Le Directeur Technique,
Professeur Judo, Jujitsu et
Taso,
Le Professeur dAkido,
Patrice RIBEAUCOURT Marc-Antoine LE CAP Jean-Marie BOBOJ.AK.
LAMBERSART
Sige Social : 52 Avenue de Viersen 59130 Lambersart
Lieu dentranement : Centre Sportif Georges Delfosse Alle Georges
Delfosse 59130 LAMBERSARTDirecteur Technique : 06.09.89.69.72
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d'inscription 2015-2016
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FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS SAISON 2015-2016
J.A.K. LAMBERSARTCette feuille de renseignements fait lobjet dun
traitement informatique.
Remplir lisiblementles rubriques demandes SVP
Nom : Prnom :
Sexe : M ou F N(e) le : / / Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Domicile :/ / / /
Portable 1:/ / / /
Portable 2 :/ / / /
Email (lisible) : @Pour recevoir les infos du club
Profession (de ladhrent si non tudiant) :Profession (des parents
pour les mineurs)Pre : Mre :
Passeport Sportif :OUI NON Nde licence (ex :MouF0112) :Poids
exact: kgGrades actuel: B1liseret/ B2liserets / BJ1 / BJ2 / J / JO1
/ JO1 / JO2 / O / OV1 / OV2 / V / VB1 / VB2 / Bleue /(entourer)
Bleue1 / Bleue2 / M / 1erDan / 2meDan / 3meDan / 4meDan /
5meDan
Disciplines (entourer): EVEIL JUDO / JUDO/ JUJITSU / SELF
RETRAITES/ TASO/ AKIDOCours (ne pas remplir) :
IMPORTANT : Dans le bulletin du club HAJIME ou sur le site
Internet jak-lambersart.org , noussommes amens utiliser des photos
ou citer votre nom.
Si vous refusez, veuillez cocher la case ci-dessous :
Je refuse que mon nom ou mon image (ou ceux de mon enfant)
soient publis par JAK LAMBERSART
Signatures: Reprsentant lgal (nom et qualit) Ladhrent
PARTIE ADMINISTRATIVE RESERVEE AU CLUB
TARIF-14 ans tarif normal Trim. +14 ans tarif normal Trim. -14
ans tarif Trim. +14 ans tarif Trim.
-14 ans tarif normal Ann. +14 ans tarif normal Ann. -14 ans
tarif Ann. +14 ans tarif Ann.
CERTIFICAT MEDICAL
Cachet Mdical
Le __ / __ / ____
Signature
Suite un examen clinique ralis au cabinet mdical, je certifie
que
.
ne prsente ce jour aucune contre-indication cliniquement
dcelable la
pratique du(y compris en comptition)
et que toute pathologie ou risque pouvant tre occasionn par
l'exercice de ce
sport a t voqu avec le patient ou son reprsentant lgal
