JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 1 III – Attentes des populations

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

1

III – Attentes des populations


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Attentes des populations

Déterminants :

Le patientDroits et charte

Professionnels de santé

Participation communautaire


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Attentes du patient

• Composantes de la REACTIVITE (OMS)


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Offre de soins

Diagnostic des dysfonctionnements :(Enquête Afrique Ouest Y. Jaffré 2003)

1- une crise des personnels de santé :

a – élément relationnel :

- le drame du patient « anonyme »- la relation « sur personnalisée » des parents,

amis, connaissances- d’ou une stratégie indispensable de

personnalisation


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Offre de soins

Diagnostic des dysfonctionnements :

(Y. Jaffré 2003)

1- une crise des personnels de santé :

b – la recherche de ressources personnelles

c – un déficit de conscience professionnelle :

- en dehors de la quête d’avantages privés

- « paresse » linguistique et professionnelle


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Offre de soins

La longue liste des manquements aux normes :(Y. Jaffré 2003)

1 - négligences dans les actes de soins

2 - non maintenance du matériel

3 - très faible niveau d’hygiène

4 - diagnostic bâclés

5 - prescriptions bâclées

6 - absentéisme


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Offre de soins

2 – problèmes liés au système de santé : (Y. Jaffré 2003)

- confusion bénévolat / auxiliaires

- bureaucratisation des tâches

- impunité

- appropriation des espaces

- absence de travail d’équipe

- exclusion des indigents


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Offre de soins

3 - problèmes liés au contexte institutionnel : (Y. Jaffré 2003)

a – situation catastrophique de certains états :

corruption et clientélisme

b – attitude ambiguë des bailleurs de fonds et des

ONG

c – faiblesse de la société civile : associations,

médias, syndicats.


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IV - Évaluation des pratiques professionnelles


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A. Les domaines de l’évaluation des pratiques


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Évaluation des pratiques

Les quatre domaines :

• la pertinence des actes

• les risques liés aux soins

• la qualité de la prise en charge

• l’efficience des pratiques


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1. La pertinence des actes


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ordinogramme OMS


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Protocoles de soins

Protocole

Servicescliniques

Informationmédicale

Gestion

Personnelde soins

PharmacieServices

techniques

Biomaintenance

jccr


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2. Les risques liés aux soins


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Non-Qualité des soins

INDICATEURS :

- Répétition des procédures : indisponibilité personnels/matériel- Négligences professionnelles : médicaments, repas.- Evénement indésirable : insécurité et allongement du séjour.

- infections nosocomiales.- transfert soins intensifs.- transfert en chirurgie (chutes)- ré-intervention chirurgicale précoce .- ré-hospitalisation non programmée.


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Coût de la Qualité des soins


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Risque infectieux

• Indicateur : taux de lavage des mains

• Critères d’observance :– Formation et motivation– Retour des observations réalisées– Amélioration des moyens disponibles– Sanction administrative des fautes– Site pilote pour servir de modèle


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Matériovigilance

Impact sur les soins de la faible disponibilité des Impact sur les soins de la faible disponibilité des équipementséquipements

• insécurité : mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel

• allongement de la durée moyenne de séjour (DMS)

• accroissement du coût d ’hospitalisation


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Evaluation des dispositifs médicaux

Approche multidisciplinaire des choix d’équipements:

Audit clinique- besoin non couvert- flux d ’utilisation

Matériovigilance(système de veille)

Service médical rendu- caractère essentiel

-adaptation PED


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3. Qualité des organisations : la prise en charge du patient


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Parcours du patient

Chaîne de prise en charge

1. droits 2. accueil 3. urgence

5.information 6. douleur 7. continuité

9. coordinationactivités

10. éducation11-13.accompagnement

sortie

4. projetthérapeutique

8. dossier


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4. Améliorer l’efficience des soins


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a. Monitoring des activités


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Monitoring des activités

Suivi des déterminants des activités du PMA :

1. Population cible

2. Disponibilité des médicaments

3. Accessibilité géographique des services

4. Utilisation des services

5. Couverture adéquate

6. Couverture effective


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Monitoring 1

D’après S. Accorsi


27

Monitoring 2

D’après S. Accorsi


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Ordinogrammes : contraintes

Internes :

• habitudes erronées de prescription• perception du patient• exigences du patient• pression de l’information médicale• dons de médicaments gratuits

Externes : rupture en médicaments


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Études coût efficacité

EFFICIENCE

EFFICACITE

efficace inefficace

Coût excessif

53 % 7%

Coût normal 18% 22%

Étude HAEGEMAN (1994) : prise en charge non-conforme à l’ordinogramme : 198/8OO


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b. Audit des pratiques professionnelles


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Audit des pratiques

(S. Briançon)


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Exemples : Hôpital principal de Dakar


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Protocoles Hôpital Principal de Dakar

1997 2004

Médecine 55 + 16

Chirurgie 62 + 60

Pédiatrie 24 + 9

Maternité 10 + 5

Soins infirmiers 10

Biologie 3

Vigilances 14

Total 151 + 117


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PNEUMOPATHIES ADULTES SANS CMA (GHM N° 130)

GHM Valeur DMS Biologie Médicament ICR radio ICR Explo fct Décès

Théorique Moyennes 12 593 120 10 0

Dakar Moyennes 11,64 909,14 142,2 14,07 19,29 7,14

N = 14 Ecart - Type 5,24 283,01 179,93 9,99 11,68

ddl = 13 COMPARAISON t- -0,25 4,18 0,46 1,53 6,18Student

RC = 2,16 Dakar/Théorique

Différence Non Oui Non Non Oui

Radio Explo.Fct

-rc rc BiologieDMS 0 Médicament


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(BOUFFLERS-Dr MBAYE)

COTATION COUT UNITAIRE COUT OBSERVEHOSPITALISATION J 5 11.548 57.740

RADIO Z 12 482 5.784

BIOLOGIE B 368 48 17.664

CONSULTATION CS C1 3.281 3.281

EXPLOIRATIONS K 5 252 1.260

MEDICAMENTS 7.000

CONTRÔLE

TOTAL COUT OBSERVE 92.729

TARIFICATION HPD GENERALE 44.750

PREFERENTIELLE 36.000

ACCES PALUSTRE ADULTE PROTOCOLE N°44/1


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ACCES PALUSTRE

Hospitalisation (hors médicaments et

examens)62,3%

Radio6,2%

Médicaments7,6%

Biologie19,0%

ECG1,4%Consultations

3,5%


37

COUT PAR PATHOLOGIE

Affections Médicales Fréquentes : Ratio Coût / Tarification

Accès Palustre Deshydratation PneumopathieAdulte Enfant Adulte

Coût F CFA 92.729 143.354 229.446

Tarif Général % 48,3 37,4 42,6

Tarif préférentiel % 38,8 30,1 34,2


38

FRACTURE DU FEMUR

Matériel13,8%

Chirurgie38,6%

Hospitalisation (hors médicaments et

examens)18,7%

Consultations1,4%

Biologie0,4%

Médicaments23,5%

Radio3,6%


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COUT PAR PATHOLOGIE

Affections Chirurgicales Fréquentes : Ratio Coût / Tarification

Hernie Inguinale Césarienne Fracture Fémur

Coût F CFA 181.808 306.343 726.107

Tarif Général % 94,1 68,9 69,1

Tarif préférentiel % 41,5 30,1 34,1


40

Coût accouchement normal

Coût médical

43%

Coût logistique

47%

Coût de structure

10% (V. Perdereau)

Répartition des dépenses

(amortissement)

(services adm. et techniques)


41


Personnel57%

B1%

Dépenses directes par patiente

16%

Logistique médicale directe

20%

Entretien et réparation

5%

Fournitures non

imputables1%

(alimentationénergie tel. )

Médicaments et consommables

Répartition des dépenses médicales(V. Perdereau)


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Coût global Hôpital Principal Dakar 2004 :

89.289 FCFA

Coût médical 38.712 43 %

Coût logistique 41.224 47 %

Coût de structure 9.353, 10 %

(V. Perdereau)


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c. Autres méthodes d’amélioration des pratiques

professionnelles


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1.Revue de pertinence des soins : recherche des admissions ou journées d’hospitalisation non pertinentes.

2.Revue de mortalité morbidité : analyse des décès et de certains évènements morbides.

3.Chemin clinique : prise en charge optimale et pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie.

4. Maîtrise statistique des processus : analyse chronologique d’indicateurs.


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Revue de mortalité morbidité

Facteurs de mortalité : épidémie de choléra (Douala 2004)

E. Guévart et coll. Cahiers Santé 16:3, sept 2006

- Circuit : rétention à l’accueil,mauvaise orientation

- Diagnostic : peu rationnel, sous évaluation de gravité, insuffisance de présence du médecin

- Critères de surveillance mal connus, peu expliqués, insuffisance de surveillance effective


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Revue de mortalité morbidité

- Non respect des protocoles de prise en charge et de traitement :

prescriptions « parasites »

- Prescription réservée au médecin, autonomie limitée de

l’infirmier

- Mauvaise gestion des ressources humaines : Non respect des

calendriers de garde, fatigue des personnels

- Rupture de médicaments


47

V. Organisation de la performance des soins


48

A. Performance du système de soins


49

Scores de performance

(à partir d’un groupe d’indicateurs) :

1. Indicateurs de fonctionnement des services :

- accessibilité géographique- utilisation des services- adéquation des ressources humaines- adéquation des équipements- adéquation des médicaments- motivation des personnels


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2. Indicateurs de qualité des prestations :

- Accueil des patients- Disponibilité horaire- Prestations du paquet minimum d’activité- Utilisation d’ordinogrammes- Coût abordable des prestations- Formation continue des personnels


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3. Indicateurs d’accessibilité économique des prestations :

- capacités de financement du patient- financement public- financement externe international


52


4. Indicateurs de fonctionnement de la gestion communautaire :

- fonctionnement du comité de gestion- respect des fonctions- capacités de gestion


53

B. Démarche de projet d’établissement


54

Projet d’établissement

Projet d’établissement

Phase de synthèse Projet médical

Projet de soins

infirmiers

Projet administratifet logistique


55

C. Organisation de la dynamique d’évaluation« gouvernance clinique »


56

1. Évaluation des pratiques professionnelles

Trois questions aux professionnels


57

a. La pertinence des pratiques est-elle évaluée ?

HospitalisationsActes à risque

Examens complémentairesPrescriptions médicamenteuses


58

b. Les risques liés aux soins sont-ils évalués ?

Identification des actes, processus et pratiques à risque

Analyse des évènements indésirables


59

c. La prise en charge des pathologies et des problèmes

principaux de santé est-elle évaluée ?

Le coût des prestations est-il évalué ?


60

2. Évaluation de la gestion des ressources humaines

Trois questions de management


61

a. La satisfaction des personnels est-elle évaluée ?

Bilan social, conditions de travail, évolution de carrière, formation


62

b. La motivation des personnels est-elle évaluée ?


63

Audit de performance

Indicateursd ’activité(travailler +)

Gain activité

Indicateursd ’organisation(travailler mieux)

Gain qualité

Performance


64

Audit de performance : motivation

Travailler +

Gain activité

Performance

Intéressement


65

Audit de performance : motivation

Travailler mieux

Gain qualité

Performance

Reconnaissance socioprofessionnelle .

Formation prof.


66

c. l’autonomie des personnels est-elle optimisée ?


67

Gestion des ressources humaines

Transfert de compétences :

Objectif :

gain de temps médical sans perte de qualité et de sécurité


68

Gestion des ressources humaines

Résultats - qualité technique équivalente - gain sur info, conseil, suivi - moindre coût - meilleure répartition charge de travail - responsabilisation

Nécessité d’une formation adéquate


69

3. La satisfaction des patients est-elle évaluée ?

Enquêtes de satisfactionDélais d’attentes

Traitement des plaintes et réclamations


70

Gouvernance clinique

Conditions de changement des pratiques

Facteurs professionnels

• Formation auto évaluation• Information• Participation

• Contrôle par les pairs

Facteurs de gouvernance

• Valorisation• Réglementation

• Sanction


71

Accessibilité et performance des soins

Offre de soinsoptimisée

Satisfaction desAttentes du

patient

Évaluation des pratiquesOrganisation des soins

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