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JCR IFSI 2011-10 1
Les infections associées aux soinsLes infections nosocomiales
Vous pouvez nous expliquer !!
Dr JC. REVEIL, CH de Charleville-MézièresMe N. TOUSSAINT, infirmière en hygiène,CH de Charleville-Mézières
2
Historique
3
Infections associées aux soins (IAS)
Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou à la suite d’une prise encharge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)d’un patient
ET si elle n’était ni présente, ni en incubation au débutde la prise en charge
Une Infection nosocomiale est une IASUne Infection nosocomiale est une IAS
contractée en établissement de santécontractée en établissement de santé
4
Déterminants des IAS
Environnement de soins
Acte de soinsTerrain sous-
jacentPrésence physique
dans un Etablissement
Dépistage, diagnostic, traitement
Pathologie sous-jacente (ID)
IAS exogèneIAS exogène ou
endogène
Modifications physiologiques (entérocolites)
Ex: Grippe, légionellose, aspergillose
Ex: Infection sur cathéter
Évolution d’une maladie
Pathologie préexistante à l’hospitalisation
(coma et inhalation)
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Déterminants des IAS
Environnement de soins
Acte de soinsTerrain sous-
jacent
Présence physique dans un
Etablissement
Dépistage, diagnostic, traitement
Pathologie sous-jacente ou
préexistante
IAS exogèneIAS exogène ou
endogène
Ex: Grippe, légionellose, aspergillose
Ex: Infection sur cathéter
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• Nosocomial :– du grec nosos : malade ; komein : soigner– du latin nosocomium : hôpital
– =>contracté au cours du séjour dans un établissement de soins
lieu
• L’infection nosocomiale peut être :– Indépendante des soins (grippe,…)– Liée aux soins (cathéter, sonde,…)
acte
7
Ecologie microbienne du corps humain
le corps humain = 60 000 milliards de cellules et 100 000 milliards de
bactéries et ??? milliards de virus
Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des
écosystèmes
Le problème :
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Espèces résidentes Espèces transitoires
Floreaérodigestive
supérieure
Streptocoques
Anaérobies
Corynébactéries, etc…
Staphylocoque aureus
Pseudomonas aeruginosa
Levures
Flore cutanéeStreptocoques
Staphylocoque epidermidis
Staphylocoque aureus
Levures
Flore intestinale95 % bactéries anaérobies
5 % aéro-anaérobies :
- entérobactéries
- entérocoques
Staphylocoque aureus
P.aeruginosa
Levures
Flore vaginale90 % bacille de Döderlein
(lactobacillus)
10 % flore intestinale
Staphylocoque aureus
P. aeruginosa
Levures10 %
9
VOIES DE CONTAMINATION
"Contaminateur" "Contaminé"
Flore aéro-DigestiveSupérieure
FloreCutanée
FloreDigestive
infection exogèneinfection endogène
MAINSMATERIELMATERIEL
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VOIE AERIENNE
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VOIES DE CONTAMINATION
"Contaminateur" "Contaminé"
Flore aéro-DigestiveSupérieure
FloreCutanée
FloreDigestive
infection exogèneinfection endogène
MAINSMATERIEL
MATERIEL
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VOIE AERIENNE
Protection non stérile
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VOIES DE CONTAMINATION
"Contaminateur" "Contaminé"
Flore aéro-DigestiveSupérieure
FloreCutanée
FloreDigestive
infection exogèneinfection endogène
MAINSMATERIEL
MATERIEL
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VOIE AERIENNE
Protection stérile
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Bacilles au microscope électronique
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Bacilles gram - genre entérobactérie
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Empreinte de main sur boite de Pétri
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Une Infection associée aux soins est
un événement indésirable infectieux
plus ou moins évitable
Et la qualité des soins ?
Et la sécurité des patients ?
16
Quelles sont les exigences des patients ?
Ai-je reçu tous les soins nécessaires et suffisants pour mon état de santé ?
Les soins délivrés étaient-ils tous utiles ?
Les soins délivrés ont-ils toujours été bénéfiques ?
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Qualitéattendue
Qualitédélivrée
Qualitéperçue
Qualitévoulue
ProfessionnelBénéficiaire
Écart de perception ?
Écart de conception ?
Écart
de
délivrance ?
Écart
de
satisfaction ?
Le choix des stratégies d’évaluationde la qualité
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Notions générales sur le risque en fonction de l ’activité
Systèmes hasardeux
Systèmes sûrs Systèmes ultra-sûrs
Pratique de certains sports à risques, ex. saut
à l ’élastique, Autogire...
Alpinisme Himalayen
Greffes audacieuses
Route
Industries chimiques
Transfusion sanguine Anesthésie Patients ASA 1
Charters
Médecine (moyenne iatrogénie)
Agroalimentaire (risque pour le client)
Rail (France)
Aviation commerciale
Nucléaire
1 catastrophe pour 100 mises en œuvre
1 catastrophe pour 1000 mises en œuvre
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
1 catastrophe pour 10000 mises en œuvre
1 catastrophe pour 100000 mises en œuvre
1 catastrophe pour 1000000 mises en œuvre
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Signalement des EI : une obligation légale
Loi du 04 mars 2002
Article L. 1413-14 du CSP :
« Tout professionnel ou établissement ayant
constaté ou suspecté la survenue d ’un accident
médical, d ’une affection iatrogène, d ’une
infection nosocomiale ou d ’un événement
indésirable associé à un produit de santé doit en
faire la déclaration à l ’autorité administrative
compétente »
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Résultats Etude ENEISDensité d ’incidence (pour 1000 jours d ’hospitalisation)
Total EIG
p. 1000 jH [IC à 95 % ]
% EIG évitables
Médecine 6,2 [4,9 ; 7,5] 43,4
Chirurgie 7,0 [5,8 ; 8,3] 32,9
Total 6,6 [5,7 ; 7,5] 37,2
ENEIS: enquête nationale des évènements indésirables liés aux soins
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Part des principaux mécanismes et expositionsétude ENEIS
Part du total des EIG Part des EIG évitables
Interventionschirurgicales
49 % 31 %
Médicament 20 % 42 %
Infections 22 % 30 %
22
James Reason, 1990 :
« L ’ erreur médicale ne peut et ne doit être rattachée aux
seuls individus mais au fonctionnement du système
entier qui favorise la survenue d ’erreurs humaines »
Analyse systémique des accidents médicaux
Principes de base
« Errare humanum est » :
Impossibilité de supprimer l’erreur du fonctionnement humain…donc, il faut intégrer au système de soins des mécanismes de lutte contre l’erreur…
23
Dynamique de survenue d ’un EIG
Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
24
Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Contexte réglementaire, contraintes financièresrestructuration, liens avec autres organisations
25
Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Organisation et gouvernance, moyens humainshiérarchie, ressources humaines, gestion des risquesculture qualité et sécurité
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Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Matériels, locaux, maintenance, charge de travailconditions de travail, ergonomie
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Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Procédures opérationnelles, lisibilité des tâcheset activités à effectuer, acceptabilité des procédures
28
Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Communication orale et écrite, supervision,transmission des infos, leadership, interaction entre les personnes, manque de consensus
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Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Facteurs individuels, capacités techniques,compétence, formation, motivationstress, fatigue, état physique ou psychologique
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Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
Antécédents, traitement, gravité, complexité,urgence, personnalité, environnement social et familial, difficultés de compréhension
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• Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l ’EIG
Évènement
Inévitable ?Évitable ?
Caractère évitable de l’évènement indésirable
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Définitions des IN
Infection acquise dans un ES :
Ni en incubation
Ni présente
Secondaire ou non à un acte invasif
Délai :
Habituel : > 48 h
Plaie opératoire : jusqu’ à 30 j
Prothèse et implant : jusqu’ à 1 an
33
Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006
34
Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006
35
Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006
36
Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006
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Les BMR
• Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance aux antibiotiques, naturels ou acquis• Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs
Risque d’Échec Thérapeutique
Réservoir = Patients infectés et/ou colonisés
Principal mode de transmission = MANUPORTAGE
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Les IN virales
Gastro-intestinales et respiratoires ++++
Principaux virus en cause : VRS, adenovirus, rhinovirus, influenza, rotavirus…
VRS et rotavirus sont responsables d’épidémies d’IN parallèlement à leur pic d’incidence dans la communautéL’ infection asymptomatique existe source de cas nosocomiaux
Surtout en pédiatrie !
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Le VRS
Problème majeur : touche 50 % des nourrissons < 1 an pendant la saison froide
Incubation 3 à 6 jours, infectiosité : 7 jours
Transmission : toux, rhinorrhée, rhinite des soignants, mains, objets souillés
Survie dans l’environnement : jusqu’à 30 h sur les surfaces, 2 h sur les gants
Prévention : isolement type « gouttelettes », lavage des mains (Bétadine, SHA ++), masque, nettoyage quotidien et méthodique des surfaces, matériel médical et jouets spécifiques, cohorting….
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Le Rotavirus
Principal agent des diarrhées épidémiques hivernales et des hospitalisations pour diarrhée
Incubation 2 à 3 jours, infectiosité : 2-3 j avant la diarrhée et 5 j après la guérison
Transmission : oro-fécale, manuportée
Survie : plusieurs semaines dans les selles et des mois dans l’environnement (résistant +++)
Prévention : isolement type « contact » : lavage des mains (Bétadine, SHA ++), gants si contact avec les selles, nettoyage quotidien et méthodique des surfaces, matériel médical et jouets spécifiques, cohorting….
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La grippe
Virus pandémique
Incubation 1 à 2 jours
Transmission : gouttelettes de Pflügge
Prévention : vaccination, isolement type « gouttelettes »
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Les mesures de prévention des IN
HYGIENE DES MAINS +++++
Isolement technique et géographique (si possible cf problèmes logistiques pendant les mois d’hiver) ou «cohorting» sur la base du tableau clinique (en attendant le « statut » du patient)
Port de gants, surblouses, masques ?
Entretien des locaux
Statut vaccinal du personnel
Ratio soignants/patients adéquat
Législation
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Le risque en ambulatoire
• Patient non hospitalisé• Patient en hospitalisation incomplète• Peu de données
– Ambulatoire en développement– Patients moins « lourds »– Actes moins « à risque »– Infections moins fréquentes– Moins de BMR
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Les définitions
La prévention
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Les Précautions Standard pour tout patient, en toutes circonstances
Les précautions complémentaires (aux précautions standard) si besoin
La maîtrise de la contamination de l’environnement
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Hygiène des mains
Port raisonné des gants
Port des Equipements de Protection Individuels
Bionettoyage
Gestion du matériel souillé
Transport examens, linge, déchets
Prévention des AES
Les précautions standard
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Empreinte de main sur boite de Pétri
Conclusion
N ’oubliez jamais ceci !
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Lavage des mains
Faites souvent cela !
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Friction des mains avec SHA
Ou bien mieux cela !