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Jérôme-Olivier Jutras MD CCFP UMF Jardins –Roussillon 5 oct 2011

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Jérôme-Olivier Jutras MD CCFPUMF Jardins –Roussillon

5 oct 2011

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Objectifs• Comprendre les implications légales tournant

autour du concept d’inaptitude• Connaître les composantes du concept

d’inaptitude• Connaître les éléments du consentement

éclairé• Connaître les évaluations de l’inaptitude

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Considérations légales1- Nous vivons dans une société de droiti)Au Québec: le Code Civil du Québecii)Au Canada: le Common Law

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2- Titre premier- De la jouissance et de l’exercice des droits civils article 4 :

«  Toute personne est apte à exercer pleinement ses droits civils. Dans certains cas, la loi prévoit un régime de représentation ou d’assistance »

Titre quatrième- De la capacité des personnes article 154 : « La capacité du majeur ne peut être limité que par un disposition expresse de la loi ou par un jugement prononçant l’ouverture d’un régime de protection »

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3- Choc entre 2 valeurs

i) Droit au respect de son autonomieii) Droit à la protection, à l’intégrité,

à la santé

4- Il existe un biais favorable à l’autonomie dans notre société. Donc:

i) Toute personne est présumée apte à moins que ne soit démontré le contraire.

ii) Déclarer une personne inapte ouvre la porte au processus de protection et de facto diminue grandement l’autonomie.

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5- La question est donc:

À partir de quand le patient a-t-il tant besoin de protection qu’on est justifié de lui enlever son autonomie ?

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6- Le besoin de représentation n’est pas déterminé par les choix que pose une personne mais par ses capacités à faire un choix.

7- Les juges qui doivent trancher sur l’inaptitude ne sont nullement formés pour évaluer l’inaptitude. Leur décision statuera sur la capacité de la personne à prendre des décisions et les actualiser. Et cela, après avoir pris connaissance des informations pertinentes des cliniciens.

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8- Définition légale de l’inaptitude

Titre quatrième- De la capacité des personnes article 258« Il est nommé au majeur, un curateur ou un tuteur pour le représenter, ou un conseiller pour l’assister, dans la mesure ou il est inapte à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens, par la suite notamment, d’une maladie, d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à l’âge qui altère ses facultés mentales ou son aptitude physique à exprimer sa volonté. 

Il peut aussi être nommé un tuteur ou un conseiller au prodigue qui met en danger le bien-être de son conjoint ou de ses enfants mineurs. »

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Erreurs courantes sur le concept d’inaptitude

• Confondre diagnostic et inaptitude (il faut plutôt analyser l’impact de la maladie sur la capacité à prendre des décisions)• Généraliser l’inaptitude à toutes les situations (peut être apte à prendre des décisions sur son bien-être mais inapte pour ses biens, etc.)• Décréter l ’inaptitude permanente (réaliser que les personnes peuvent changer)

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Composantes du concept d’inaptitude

1. Composante fonctionnelle

• évaluation cognitive MMS PECPA (attention faux-positifs/faux-

négatifs) • Évaluation directe AVQ/AVI

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2. Composante causale

? Problème clinique/fonctionnel relié à une pathologie (rechercher autre explication: fatigue, amotivation, communication) ? Traitement ou amélioration possible ? Pronostic

• Causes possibles:

-retard intellectuel-maladie psychiatrique-troubles cognitifs

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Normalitéfonctionnelle

Déficits fonctionnels

Normalité cognitive

- Chercher une autre cause

Déficits cognitifs Ne peut être:-jugé inapte-fragilité-compensation-support entourage

Pourrait être jugé inapte

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3. Composante systématique

• l’impact des déficits du patient sur son environnement:

-famille/amis-milieu de vie physique-finance-possibilité d’abus

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4. Composante décisionnelle

Appréciation de la pertinence d’une déclaration d’inaptitude

droit à l’autonomie

besoin de protection

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Forte probabilité

Faible probabilité

Conséquences graves

Seuil bas Seuil majeur

Conséquences légères

Seuil moyen Seuil élevé

Ajustement du seuil d’inaptitude en fonction de l’estimation des

conséquences, de leur gravité et probabilité

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Aptitude à consentir à un soinÉvolution du concept de consentement éclairé

1. Consentement implicite

1767 Slater V. Baker et Stapleton

On ne traite pas quelqu’un qui refuse peu importe les

conséquences

Donc, traiter malgré refus = voie de fait2. Consentement simple

Le patient doit consentir au traitement• pas d’obligation de discuter les risques (pour ne pas briser son moral)

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3. Consentement éclairé

Remplace le consentement simple depuis une série de

jugements entre 1952 à 1977

• Du droit à refuser un traitement on est passé au droit de

choisir et prendre une décision autonome

3 conditions

• communication de l’information

• choix libre et volontaire

• aptitude à décider

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Évaluation fonctionnelle de l’inaptitude à consentir à un soin

1. Habileté à exprimer un choix

i) Incapable d’exprimer = inapte

ii) Inversement, si capable d’exprimer, cela n’égale pas

nécessairement aptitude

2. Habileté à comprendre l’information

i)La plus importante

ii)Peut être limité par des déficits

iii)Mémoire immédiate = important / long terme = moins

important

iv)Besoin d’évaluer compréhension de ce qui a été présenté

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3. Apprécier l’information sur un plan personnel

• doit admettre qu’il a la maladie

• doit admettre les conséquences de la maladie et des

traitements

• l’appréciation peut être diminuée par déni, agnosognosie,

délire, faible

autocritique

• un patient ne peut apprécier l’information en raison de

croyances très

irrationnelles et/ou d’une distorsion importante de la réalité

• les croyances sont en lien avec un déficit cognitif ou un affect

perturbé

• on ne peut protéger un patient des conséquences d’un choix

qui est bas sur

des croyances personnelles, non reliées à un désordre mental

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4. Raisonner l’information

• Mettre l’emphase sur le problème

• Évaluer toutes les options

• Considérer et imaginer les conséquences

• Demander au patient de raisonner à haute voix

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Références

BOIVIN, Marie, L.L.M. L’évaluation de l’aptitude chez la personne âgée: ses perspectives et enjeux en droit québécois, Conférence colloque Association des médecins psychiatres du Québec, Novembre 2001.

GENEAU, Daniel, M.A. L’évaluation clinique de l’inaptitude, Document d’accompagnement, 15 décembre 2000.