Trauma&sme)thoracique)

Mdecin)Principal)LACROIX)Guillaume)FARU))HIA)Sainte)Anne)D)TOULON)

Epidmiologie)civile) 30)%)des)admissions)en)

traumatologie)

Contexte)de)trauma&smes)mul&ples)dans)2/3)des)cas)

45##65%#des#ISS>15#[Hildebrand+2005]+

Type)de)lsions!:)Trauma&sme)ouverts)(30%)!(Carli.1997))Trauma&sme)ferms)(70%)!(Carli.1997))68%#=#traumatisme#ferm#[Michelet+2010]+Associa&ons)lsionnelles)(30%)!(Carli.1997))

E&ologies)) Mcanisme):)

AVP)60%)Agression)30%)Chute)10%)

Carli, Gandjbakhch, Jancovici,Ollivier.1997.)

Traumatologie)de)guerre) Traumatisme*thoracique*:* 10%#des#blesss#de#guerre#[Keneally+2013]+

62%#=#trauma#pntrant#[Senanayake+2014]+

Gravit)du)trauma&sme)thoracique)

Gravit(ini*ale(:(Seconde)cause)de)mortalit)en)traumatologie)(Sauaia)A.)J!Trauma!1995)))Cause)du)dcs)dans)20))25%)des)cas)(Livingston,!Trauma!to!the!Chest!Wall!

and!Lung,!Trauma,!McGraw!Hill!Eds,!2004)!)

Gravit(secondaire(:(Responsable)de)syndrome)de)dfaillance)mul&viscrale)

Adnet)F.!Rev!du!Prat!2003))

Reten*ssement((long(terme(:(Impact)sur)la)qualit)de)vie)et)la)fonc&on)respiratoire)des)survivants.)

Lone)M.)Anesthesiology!2008))

Rappels)anatomique)TRACHEE)D)BRONCHES)

POUMONS) PLEVRE)

VAISSEAUX)

MYOCARDE)

PAROI)

Prise)en)charge)prhospitalire)

Evalua&on)prhospitalire)

Caractris*ques(du(trauma*sme(

Cin&que) tat)du)vhicule) Type)de)vhicule)(VL,)2R)) DCD)dans)laccident) Trauma&sme)pntrant)ou)

non)

Evalua*on(clinique(

Neurologique):) Glasgow! pupilles!

Respiratoire):) Examen!clinique!+++! Frquence!respiratoire! SpO2!

Hmodynamique) Pression!artrielle! Frquence!cardiaque)

Recherche)de)lsions)associes)

Examen)

Suture)des)Plaies)(agrafes)))

Pansement)Hmosta&que)type))Quickclot)Combat)Gauze))

1. Martenelli!et!al.!J!trauma!2010.!

Hmostase)saignement)paroi)thoracique)

Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate)

Obstruc&on)des)voies)ariennes)Posi&on)demi)assis))Libra&on)voies)ariennes)suprieures)Evacuer)les)dbris)au)doigt)Canule)de)Guedel)+/DO2) IOT)si)ncessaire)coniotomie)

Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate)

Pneumothorax)compressif:)Dtresse)respiratoire)+/D)hmodynamique)(tamponnade)gazeuse))

Turgescence)jugulaire)malgr)le)choc)

Emphysme)sous)cutan)(inconstant))

Asymtrie)du)thorax)et)ausculta&on)

Exsuffla&on))laiguille)

Cathter)14)G)(orange))Longueur!5!cm!

Laisser)le)cathter))en)place)

Solu&on)temporaire)

Exsuffla&on)(kit)MiniTrach)2))

1 2

3 4

Thoracotomie)au)doigt)

Maintenir(ouvert(avec(une(canule(de(Guedel(

Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate)

Tamponnade):))Choc)Signes)droit)contrastants)avec)le)choc)

Assourdissement)des)bruits)du)cur)

Pouls)paradoxal) Diagnos&c)par)chographie)

Ponc&on)pricardique)

ACR)post)trauma&que)

Ranima&on)classique)de)lACR) Eliminer):)

Pneumothorax)suffocant)=>)ouverture)des)plvres)bilatrale)

Tamponnade):)chographie)+/Dponc&on)Thoracotomie)de)rescussita&on):)Pas)en)prhospitalier)

Intrt)de)lchographie)

Protocole)FAST) Explora&on)protocolise)

Recherche)panchements)

Pas)de)recherche)de)lsions)organiques)

Doit)tre)ralis)par)un)pra&cien)expriment)et)ne)doit)pas)retarder)la)prise)en)charge)

Intrt)de)lchographie)

Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)

Intrt)de)lchographie)

Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Pricarde)

Intrt)de)lchographie)

Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Pricarde)Pritoine)

Disponible(dans(les(ambulances(de(ranima*on(du(BMPM(

Contrle)hmodynamique)

Dans)le)mme)temps,)par)IDE):)2)voies)veineuses)priphriques)Remplissage)vasculaire)Noradrnaline)si)remplissage)suprieur))1500ml)

Contrle)respiratoire)

Eviter)lintuba&on)si)possible) Masque)haute)concentra&on) Intuba&on)si):)

Glasgow)30;)SpO2

Analgsie)Sda&on)

Urgence):)permet)au)pa&ent)de)ven&ler) En)prhospitalier):)

Analgsie)mul&modale):)Paractamol,)nefopam)Titra&on)morphine)Ktamine)

Luye)contre)lhypothermie) An&bioprophylaxie)(trauma&sme)ouvert):)Augmen&n)ou)Clindamycine)+)aminoside))pendant)48)heures)

Quand)drainer)en)prhospitalier)?)

Epanchements)compressifs)meyant)en)jeu)le)pronos&c)vital)

Pa&ent)exsuffl)avec)modalits)de)transport)ne)permeyant)pas)la)surveillance)(hlicoptre))

Penser))lautotransfusion)

Trauma&sme)pntrant)en)prhospitalier)

E&ologies):) Plaie)par)arme)blanche) Plaie)par)arme))feu) AVP)

Plaie)avec)corps)tranger):) Ne)pas)enlever)!)

No&on)daire)cardiaque) Doit)faire)suspecter)une)plaie)du)cur)

PLAIE)SOUFFLANTE)

Signe)une)brche)pulmonaire)ou)une)plaie)des)voies)ariennes)

Risque)de)pneumothorax)suffocant)si)occluse)

Si)diamtre)suprieur))1/3)du)diamtre)de)la)trache)=>)difficults)respiratoire.)

Pansement)3)cts)

EXPIRATION( INSPIRATION(

Pansement)3)cts)

Ven&ler)un)trauma&s)thoracique)

Pa&ent)intub) Ven&la&on)protectrice)Pe&ts)volumes)PEP)Frquence)plus)leve)

Drainer)les)pneumothorax)

VT(=(9((10ml/kg(((((VT(=(6((7ml/kg(

Fiche)rflexe)prhospitalier)

Eliminer)dtresse)vitale)immdiates):) Obstruc&on)des)voies)ariennes)suprieures) Pneumothorax)suffocant) Tamponnade)

Stabilisa&on)hmodynamique) Stabilisa&on)respiratoire):)ven&la&on)mcanique)en)dernier)recours,)ven&la&on)protectrice)

Intrt)de)lchographie) Contrle)de)la)douleur) Drainage)des)panchements)compressifs) Bilan)au)rgulateur)pour)place)en)trauma)center)

Tout(le(temps(pass(en(pr(hospitalier(sera(perdu(pour(la(suite(

Orienta&on)par)le)rgulateur)

Elments!!prendre!en!considraTon!:)Capacits!Hospitalires!Locales!Critres!de!ViXel!

Critres)de)Viyel) Variables(physiologiques(:(

Score)de)Glasgow))65)ans) Insuffisance)cardiaque)ou)coronarienne) Insuffisance)respiratoire) Grossesse)(2)et)3me)trimestre)) Troubles)de)la)crase)sanguine)

1(seul(critre((hors(terrain)((

=(trauma*s(grave(

Orienta&on)par)le)rgulateur)

Elments))prendre)en)considra2on):( Capacits!Hospitalires!Locale! Critres!de!ViXel!

Critres)de)gravit):) 2!fractures!de!ctes!ou!plus!(surtout!si!>!65ans)! Dtresse!respiratoire!clinique!(FR>25/min!et/ou!hypoxmie!:!SpO2!trauma!center! Ferm!avec!critre!de!ViXel!et/ou!de!gravit!=>!trauma!center!

Nathens)JAMA)2001)MacKenzie.)N)Engl)J)Med)2006)

le)pronos&c)des)trauma&ss)les)plus)graves)est)amlior)sils)sont)pris)en)charge)dans)des)centres)experts))

Accueil)en)SAUV)

Un)lieu)daccueil)quip):)la)SAUV)

)Laccueil)du)trauma&s)svre)se)fait)le)plus)souvent)en)SAUV))(confrence)dexpert)SFMU)SFAR)SRLF))

Equipement)prt)(chographie,)radiographie,)perfusion))=)trauma&s)svre)

Equipe)complte)prsente))larrive) TDM)prvenu,)libre)et)prt)

LE)PATIENT)EST)ATTENDU)ET)NE)DOIT)PAS)ATTENDRE)

A)larrive)en)SAUV)

Trauma)leader)=)Relve)avec)le)mdecin)du)SMUR) R)valua&on)des)urgences)vitales):)

Hmorragie)extriorise)Dtresse)neurologique)Dtresse)respiratoire)Dtresse)hmodynamique)

Mise)en)condi&on)de)scurit):)arrt)hmorragie,)exsuffla&on)pneumothorax,)IOT,)remplissage,)amines)

Thoracotomie)de)sauvetage))

Pa&ent)en)ACR)post)trauma&que)

Inu&le)si):)ACR)>)10)min)(trauma)ferm))

ACR)>)15)min)(trauma)ouvert))

Asystolie)sans)tamponnade) Taux)de)survie):)

8,8%)trauma)pntrant) 1,4%)trauma)ferm)

Rhee)PM)et)al.)Journal)of)the)American)College)of)Surgeons)2000)Moriwaki)Y)et)al.)World)Journal)of)Surgery)2011))

Examens)de)dbrouillage)

Radiographie)thoracique)de)face)

Recherche):) Pneumothorax) Hmothorax) Pneumo)mdias&n) Rupture)diaphragma&que)

Pneumothorax)=>)Exsuffla&on)et/ou)drainage)en)SAUV)

FAST)chographie) Recherche)dpanchements):) Pritoine) Plvres) Pricarde)

Pas)de)recherche)de)lsions)anatomiques)

Bilan)sanguin )) GDS)artriel)(hmatose)+)lactates)+)

iono)) Groupage)+)RAI)AVANT)TOUTE)

TRANSFUSION) NFP) Coagula&on) Ionogramme,)ure,)cra&ninmie) Bilan)hpa&que)et)pancr&que) Troponine,)myoglobine,CPK) Bilan)toxicologique) HCG)pour)les)femmes)en)ge)de)

procrer) Test)rapide)dimmunisa&on)

an&ttanique)

Droulement)des)examens)Mise)en)condi&on)de)scurit):)Installa&on)sur)le)brancard)Monitorage)(SpO2,)ECG,)PNI))

+/D)IOT)et)ven&la&on)mcanique)

Radiographie)thoracique)Radiographie)de)bassin)

FAST)chographie)DTC) Bilan)sanguin)

Examen)clinique)de)dbrouillage))(interne)de)chirurgie))

Rcupra&on)de)la)gazomtrie)et)des)radiographies)

1)

2)

3)

4)

H)+)10)min)

RP)+)Rx)bassin)+)Echographie)FAST)Ranima&on)

Stabilit)hmodynamique)?)

65)

RP)+)Rx)bassin)+)Echographie)FAST)Ranima&on)

Stabilit)hmodynamique)?)

65)

Indica&on)de)drainage)thoracique)

Sans)dlai):) Pneumothorax)complet) Tout)panchement)responsable)dun)reten&ssement)respiratoire)et/ou)hmodynamique)

Hmothorax)>)500ml) A)discuter):)

Pneumothorax)bilatral)peu)abondant) Ven&la&on)mcanique)invasive)et)pneumothorax)

Pneumothorax)minime):)surveillance)

Modalit)du)drainage)

Creux)axilaire) Drain)non)trauma&sants):)

Bout)mousse) Sans)trocards)(notamment)ceux))bouts)tranchants)

Drain)de)joly) Diamtre):))

Pneumothorax)isol):)18))24F) Hmothorax):)28))36F) Drains)type)queue)de)cochon)pour)pneumothorax)isols)(possible))

Autotransfusion)

Hypotension(Artrielle(Contrle( Respect)des)objec&fs)tensionnels) No&on)de)pression)de)reprise)du)saignement)

Limita*on(du(Remplissage((small(volume(resucita*on)( Dilu&on/Coagulopathie)HEA)induite) Amines)vasopressives)

Correc*on(Triade(Ltale( HypoT) Acidose)mtabolique) Coagulopathie)(CGR/PFC/CUP/Fibrinogne/Facteur)VII)ac&v)) (+)HypoCa++)) ) ) ) ))))))

Hmostase(Prcoce(

Damage)control)resuscita&on)

1.)Vivien)et)al.)Crit)Care)Med)2.)Beekley)AC.)Crit)Care)Med)2008)

Ges&on)de)la)transfusion)Transfusion(et(coagulopathie(

Ra&o)CGR)/)PFC)))1/1) Plaqueyes) Fibrinogne) Facteur)VII)ac&v)

Acide)tranexamique) Calcium)

Seuils((respecter(

Hmoglobine)>)7))9)g/dL) Plaqueyes)

>50)000/mm3)) >100)000/mm3)si)TC)

TP)>)40%) Fibrinogne)>)1g) Ph)>)7,2) Normocalcmie) Temprature)>)34C)

ANTICIPER(LES(BESOINS(AVEC(LEFS((plaque[es(en(par*culier)(

Orienta&on)

Aprs)ranima&on)ini&ale)le)trauma)leader)doit)orienter)le)pa&ent):)Groupe)I):))

Bloc)opratoire) Ou)thoracotomie)de)ressuscita&on))si)ACR)

Groupe)II):)Bloc)ou)TDM)selon)rsultats)des)examens)de)dbrouillage)

Groupe)III):)TDM)corps)en&er)(dlai)

Scanner)thoracique)inject) Pa&ents)stables)ou)

stabiliss) Protocole)prdfini) Fait)par&)du)scanner)

corps)en&ers)des)trauma&ss)svres)

Permet)un)bilan)complet)des)lsions)

Examens)spcialiss)

Fibroscopie)bronchique):)Suspicion)rupture)tracho)bronchique)Hmoptysie)Toileye)bronchique)pour)inhala&on)massive)

ETO):))quipes)entraines)Dtec&on)des)dissec&ons)aor&ques)

Principales)lsions)et)orienta&ons)thrapeu&ques)

Trauma&smes)cardiaque)et)vasculaire)

Traitement)endovasculaire):) Isthme)aor&que)Lsions)des)gros)vaisseaux)

Trauma&sme)cardiaque)ferm):)Contusion)myocardique)Ranima&on)spcialise)ECMO)?)

Plateau)technique)spcialis)

Epanchements)pleuraux)

Hmothorax) Pneumothorax) Chilothorax)(rare))

Indica&ons)de)drainage)et)de)chirurgie)expliques)plus)haut.)

Thoracotomie)dhmostase)

IndicaTons!:! Instabilit!hmodynamique!et!saignement!intrathoracique!acTf.)

stabilit!hmodynamique!si!le!dbit!du!drain!thoracique!est!:!) suprieur!!1500!ml!d'emble!avec!une!poursuite!du!dbit!du!drainage!suprieur!!200!ml/h!ds!la!premire!heure.)

Infrieur!!1500!ml!avec!poursuite!du!dbit!du!drainage!suprieur!!200!ml/h!pendant!3!heures.)

Plaies)trachoDbronchiques)

Diagnos&c)sur):)Emphysme)sous)cutan)expansif)Pneumothorax)avec)bullage)persistant)

Examens)complmentaires):)TDM)Fibroscopie)bronchique)+++)Savoir)aussi)voquer)plaie)sophage)=>)FOGD)

Contusion)pulmonaire)

Trs)frquente)mme)sans)ayeinte)de)la)paroi)

Pas)dindica&on)chirurgicale)

Traitement)par)ven&la&on)mcanique)(VNI,)IOT)):) No&on)de)zone)dombre) PEP)pour)recruter)

Sige)de)pneumopathie)et)de)SDRA)

Trauma&sme)de)la)paroi)thoracique)

Trauma&sme)ouvert) Volet)costal) Fractures)de)ctes)

Gravit)des)trauma&smes)de)la)paroi)

Sur)mortalit)lie)aux)fractures)costales):)OR)=)1,4)(groupe)18))45)ans))OR)=)2,5)(groupe)plus)de)45)ans))

55%)des)pa&ents)de)plus)de)60)ans)dcds)aprs)un)trauma&sme)thoracique)navaient)que)des)fractures)de)ctes.)

Prise)en)charge)

Orienta&on)vers)trauma)center) Analgsie(pridurale(:)Gage!et!al.!J!Trauma.!2014!Jan;76(1):

39g46)

Diminu&on)de)la)mortalit):!Diminu&on)des)pneumopathies)Permet)la)kinsithrapie)respiratoire)

Bloc)para)vertbral)si)unilatral) Ven&la&on)non)invasive) Discuter)prise)en)charge)chirurgicale)

Traitement)chirurgical)des)fractures)de)ctes)

Avantages):)Diminu&on)de)la)dure)de)ven&la&on)mcanique)(4,5)versus)16)jours)):)Doben!et!al,!J!Crit!Care!2014!!

Diminu&on)des)dures)de)ranima&on)et)dhospitalisa&on.)Granetzny!2005;!Marasco!2013!

Diminu&on)des)pisodes)de)pneumopathies)Granetzny!2005!

Amliora&on)du)pronos&c)fonc&onnel)respiratoire)(valu)par)EFR))Granetzny!2005!

conomie)financire)(14000$/pa&ent))Marasco!2013!

Traitement)chirurgical) IndicaTons!:!

volet!thoracique!(si!chec!de!sevrage!rapide!de!venTlaTon!mcanique))

Tout!fracas!costal!dplac!ou!complexe!(avis!spcialis))

Conclusion)

Trauma&sme)thoracique)=)trauma&sme)grave) Critres)de)gravit)=>)trauma)center)(augmente)la)survie))

Ayeinte)de)la)paroi)peut)aussi)tre)grave) Importance)de)la)prise)en)charge):)

Analgsie):)pridurale) Support)respiratoire):)VNI)

Importance)de)lorienta&on)ini&ale)) Indica&ons)chirurgicales)=>)plateau)spcialis) RFE)SFAR)SFMU)pour)bientt)