Indications de l’oxygénothérapie hyperbare dans les intoxications au CO:Beaucoup d’incertitudes !!

Jihad YOUSSEFDESC réanimation médicaleDécembre 2008 

Indications de l’oxygénothérapie hyperbare dans les intoxications au CO .J.Y. 

PlanIntroduction: 

Bases physiologiques

l’OHB (revue de la littérature) :Efficace?Pour Qui ?

Recommandations

conclusion

IntroductionLe CO a 250 fois plus d’affinité que l’O2 pour l’hémoglobine.

Une diminution de la délivrance tissulaire en oxygène

Effet tissulaire direct:Myoglobine (myocarde), cytochrome (hypoxie cytotoxique)inhibition de la chaîne respiratoire mitochondriale.

L’hémoglobine fœtale a plus d’affinité pour le CO que l’hémoglobine adulte.

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IntroductionElimination du CO:

Élimination pulmonaire sous forme inchangée.

Dissociation Hb‐CO.

Pour obtenir une réduction de 50 %, il faut environ :5 heures 20 minutes à 21 % d’O2 (air ambiant)1 heure 20 minutes à 100 % d’O223 minutes à 100 % d’O2 et à 3 atmosphères (hyperbare)

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Pace N, Strajman E, Walker EL. Acceleration of carbon monoxide elimination in man by high pressure oxygen. Science 1950;111:652-4.

Clinique polymorphe

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Clinique

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Clinique Le syndrome post‐intervallaire

Symptômes neuro‐psychiatriques dans les 2 à 3 semaines après exposition

Lésions démyélinisantes, d’œdème.

Facteurs de risquePerte de connaissance initialepH < 7,40, hypotension durant la phase hypoxique.Sujet âgé.Durée d’exposition.

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Indications à l’OHB

Taux d’HbCO:  délai?

Durée d’exposition: difficile à évaluer  ?

Femme enceinte: risque fœtal?

Clinique:  subjectif?

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l’oxygénothérapie hyperbare

utile?

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Oxygénothérapie hyperbare

Première utilisation en 1962Smith Ann Occup Hyg 1962

Standard de traitement depuis la première conférence de consensus européenne en 1994.

Peu d ’étude randomisées contrôlées.

Protocoles de traitement développés de manière empirique.

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OHB : premières étudesGoulon Ann Med Intern 1969 :

Mortalité des patients traité dans les 6 heures par OHB, de 13,5% versus 30,1%.

Myers Ann Emerg Med 1985 : Syndrome post intervallaire : 8,5% dans le groupe non traité vs 0%.

Gorman Anaesth Intens Care 1992 :ONB vs OHB vs multiple OHB. Amélioration de scores neuropsychiques dans le groupe multiples OHBPSI respectivement à 67%, 50% et 13% à un mois.

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OHB : Les études randomisées contrôlées

Raphael, The Lancet 1989Pas de différence entre ONB et OHB

Thom, Ann Emerg Med 1995Efficacité de l ’OHB sur le syndrome post-intervallaire

Scheinkestel, Med J Austral 1999Evolution clinique plus défavorable dans le groupe OHB

Weaver, N Engl J Med 2002Réduction des séquelles neurologiques dans le groupe OHB

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OHB utile?

Probablement oui mais pour qui?

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Indications à l’OHBle but principal de l’OHB est de tenter de limiter la fréquence et/ou la gravité des manifestations neurologiques secondaires. (effet sur la mortalité?)

Toutes les intoxications graves ( à haut risque?) doivent recevoir de l'OHB.

Toutes les femmes enceintes quelle que soit la symptomatologie doivent bénéficier de l’OHB.

Les critères de sélection sont empiriques (pas d’études randomisés).

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Indications à l’OHB

La biologie:Taux d’HbCO (>25%)

Séquelles cognitives chez 25 à 50%??

Acidose métabolique:base excess <‐2 mmol/liter

Lactates: case report, 

>2.5 mmol/liter

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Indications à l’OHBLes critères d’inclusion:

une exposition au CO documentée (elevation of the carboxyhemoglobin level >25% or the ambient carbon monoxide concentration) 

Les anomalies cliniques suivantes:Troubles de la conscience, confusion, céphalées, malaise, fatigue, troubles de la mémoire, vertige, troubles visuels. nausées, vomissements.Ischémie myocardiqueAcidose métabolique (lactates >2.5; ou base excess >‐2)  

Si l’HbCO est bas (<10%) le patient est inclus si l’intoxication au CO est le seul diagnostic possible.

Délai<24 h  Weaver, N Engl J Med 2002

We reasoned that if we could identify available clinical criteria that were linked with higher risk for poisoning-related cognitive sequelae, and if HBO2 reduced that risk, then we could use that information to make recommendations regarding who should receive HBO2.

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7th EUROPEAN CONSENSUS CONFERENCEON HYPERBARIC MEDICINECarbon Monoxide (CO) Intoxication

* Les intoxications au CO doivent bénéficier d’une oxygénation normobare comme mesure de 1ère urgence. (Type 1 recommendation, level C)

* l’OHB est recommandée chez les malades qui sont à haut  risque de complications immédiates ou à long terme(Type 1 recommendation)

Les patients à haut risque inclus:‐ Troubles de la conscience avant ou après admission (level B)‐ Symptomes ou signes neurologiques, cardiaques, respiratoires ou psychologiques (level B)‐ Femme enceinte(level C)

* le traitement n’est pas recommandé après 24 h de la dernière exposition si le patient est asymptomatique. (Type 3 recommendation, level C)

* Chez les patients qui ne sont pas à haut risque, le choix entre l’ONB et l’OHB est optionnel en attendant d’autres études randomisées.(Type 3 recommendation, level C).

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Conclusion

L’OHB est probablement utile dans le traitement de l’intoxication au CO

Les critères posant l’indication de l’OHB restent à définir.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier les malades pouvant bénéficier de l’OHB.

Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning : a systematic review and critical analysis of the evidence. Toxicol Rev. 2005;24(2):75-92

OHB au CHU de Bordeaux…

Indications non modifiées par rapport au consensus 1994.Administration précoce une fois l’indication posée (< 6 h)Séance de 2,5 ATA, 90 mn + 2 séances complémentaires.

Séances supplémentaires en cas de persistance de la symptomatologie initiale.Signalement à la DDASS.

Réévaluation clinique à 4‐6 semaines.

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Patients présentant des signes neurologiques subjectifs : céphalées simples ??

Modalités des séances à déterminer (durée, profondeur).

Nombre optimal de séances à fournir.

Disponibilité des centre d ’oxygénothérapie hyperbare compte tenu de la population potentielle à traiter

Les incertitudes…

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At 1 month after mild carbon monoxide intoxication, victims who presented with dizziness before hospital admission or headaches upon admission have an increased risk of minor persistent neurological symptoms, but almost all patients could resume their former occupation.

Prognostic factors in unintentional mild carbon monoxide poisoning

Intensive Care Med. 2001 Nov;27(11):1776-81. Epub 2001 Oct 16